Текст книги "Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда"

Автор книги: Елена Каменева

сообщить о нарушении

Текущая страница: 12 (всего у книги 16 страниц)

Именно этот факт заставляет думать, что подобные бредовые представления не являются всегда только своеобразной «патопластикой», зависящей от низкого культурного уровня больного, а что в основе их лежат особые патофизиологические механизмы. Этот бред соответствует сноподобному (онейроидному) по А. Г. Иванову-Смоленскому, связанному с явлениями инертности, застойности торможения. Он может быть, согласно этому автору, и диффузным и заключаться в рамки той или другой патодинамической структуры (парциальный сон). Возможно, что у некоторых больных это торможение носит более диффузный или более глубокий характер, чем обусловлен сказочно-магический характер переживаний, которые имеют место нередко в этом синдроме. У отдельных больных можно наблюдать даже такое кратковременное внедрение указанных сновидно-магических переживаний в психическую жизнь с последующим восстановлением критики.

Приведем одно наблюдение.

Больная К., 33 лет, домработница. Окончила 7-летку, уровень развития достаточен, не суеверная. В течение некоторого времени обнаруживает банальный параноидный синдром: идеи отношения, значения, преследования. Ей кажется, что ее преследует группа лиц, связанных с соседями по квартире; над нею издеваются, намекают на ее работу, например, с этой целью ей дали фартук, в больнице подали к обеду свинину, с которой она имела дело раньше и т. п. Помимо этого, сообщила, что один раз в больнице ночью, лежа без сна, услышала гудок и вдруг показалось, что это бог, больная, лежащая рядом, показалась колдуньей, другая больная – ее судьбой, третья больная – ее матерью. Услышала, как завизжала кошка, и она также показалась колдуньей. Голос бога ей сказал «можешь умереть». Испытывала страх, болела голова, просила у сестры лекарства. Рассказывая об этом единичном ночном эпизоде, обнаруживает критику, понимает болезненный характер этих переживаний; к другим бредовым переживаниям (преследования, отношения, отравления) некритична, верит в их реальность.

Здесь можно думать также и о роли фазовых состояний; давно когда-то в детстве слышанные и забытые сказки, поверья, легенды всплыли у больной при развитии шизофренического процесса в связи с гипнотическим состоянием коры, пересиливая приобретенные знания и жизненный опыт (парадоксальная фаза).

Не выделяя специально сноподобного (онейроидного) бреда (так как мы исходим в нашей классификации больше из основного клинического синдрома), мы полагаем, что онейроидный компонент в виде нарушения функции сна и наличия его патологических вариантов в той или другой пропорции имеет место почти во всех бредовых синдромах. В некоторых случаях бред сначала носит характер ярких фантастических сновидений, в дальнейшем фиксирующихся и принимающих для больных характер реальности. Особенно часто играет роль патология функции сна в тех формах бреда, где имеет место нарушение телесного восприятия: ипохондрический бред, бред воздействия, архаический бред, указанный выше.

Говоря о вариантах основных бредовых синдромов, следует коснуться хотя бы вкратце также и некоторых видов бреда, нередких, как в качестве добавочных проявлений в основных бредовых синдромах, описанных выше, так и в виде самостоятельных синдромов. Это паранояльные синдромы – бред кверулянства и изобретательства.

Сущностью синдрома кверулянства является не столько бред как таковой, т. е. неправильное суждение, сколько вторичное неправильное поведение у больного с сверхценной идеей. И в том и в другом синдроме (кверулянства и изобретательства) мы чаще всего имеем сверхценные идеи, развивающиеся иногда на основе бреда, например кверулянство как борьба с преследованием, или в целях реализации бреда у личностей с своеобразным преморбидным складом, близко стоящим к сильному неуравновешенному типу высшей нервной деятельности. Эти аффективно насыщенные сверхценные идеи, к которым склонны стенические настойчивые личности, с чертами фанатизма, благодаря процессу и дефекту, обусловленному им, принимают особо прочный, окаменелый характер, не поддаваясь никакой коррекции. У некоторых больных бред изобретательства бывает процессуально обусловлен, о чем указывалось в главе о парафренических синдромах.

В предыдущих главах уже были высказаны предположения о генезе бреда величия в рамках параноидной формы шизофрении, как расстройства, выступающего большей частью в более поздних стадиях процесса или при более глубоком поражении. В виде отдельных высказываний бред величия может встречаться при кататонической форме шизофрении, а также при гебефренической; в этой последней он иногда вследствие своей нелепости дает повод к ошибочному диагностированию прогрессивного паралича. Выступая при гебефренической форме на фоне эмоционального уплощения, иногда и эйфории, он действительно представляет сходство с паралитическим и, может быть, не только по своим психопатологическим особенностям, но и по механизмам, являясь выражением фабулирования, концентрирующегося вокруг собственной личности.

Приведем одно наблюдение такого рода.

Больной Н., 21 года. Сообщает, что он только что вернулся с Дальнего Востока, куда был направлен на завод «для поднятия рабочего уровня»; он вывел завод из «аварийного положения», зарабатывал много, не знал, куда девать деньги, у него текущий счет в банке. «Получил орден Ленина, выбран депутатом в Верховный Совет». Теперь ему дали отдых, как крупному лицу, он приехал в Москву «по важным делишкам». Он крупный общественный деятель. В Москве для него устроили «бесшумные трамваи», его чествовали, устроили ему товарищескую встречу, отдавали ему честь; в предыдущие дни ему пришлось «кое в чем принять участие», но это не подлежит оглашению. Он лежал в госпитале, там было к нему особое внимание, его лечили лучшие врачи. На улице слышал лестные замечания на свой счет. Больной несколько манерен, дурашливо смеется, склонен к резонерству, но речь связная. Других бредовых идей не высказывает, определенной бредовой системы нет. По словам матери, по характеру раньше был замкнут, но особых странностей не обнаруживал, несколько месяцев тому назад привезен домой из Красной Армии; лежал в госпитале; дома высказывал нелепые идеи величия, смеялся, целые дни сидел дома и слушал патефон. Соматически и неврологически без отклонений от нормы. Ликвор и кровь без изменений. После проведенной инсулинотерапии параноидный синдром хотя и побледнел, но критики больной не обнаруживает.

Бреду самообвинения в рамках шизофрении была посвящена нами специальная работа[50]50
  Е. Н. Каменева. Бред самообвинения при шизофрении. Труды 1-й Московской психиатрической больницы, вып. 3, 1940.


[Закрыть]. Этот бред не может быть причислен к основным формам шизофренического бреда и выступает в депрессивно-параноидном синдроме на фоне пониженного настроения, большей частью в сочетании с бредом отношения и преследования. Бред самообвинения имеет предпосылкой глубокое процессуально обусловленное торможение инстинкта самосохранения и сопровождается тенденцией к самоубийству, что необходимо всегда иметь в виду.

В противоположность бреду величия, развертывающемуся большей частью в поздних стадиях выраженного процесса, бред самообвинения появляется в рудиментарной форме часто в самых начальных стадиях заболевания, а также при благоприятно текущих ее формах в виде смутного неоформленного переживания какой-то собственной виновности перед людьми. По мере прогрессирования процесса и нарастания новых психопатологических явлений бред самообвинения обычно исчезает или заменяется другими формами бреда. Мы редко встречаем его в развернутых стадиях шизофренических параноидов с систематизированным бредом. Однако у некоторых больных можно наблюдать также особо стойкую фиксацию его и резистентность при проведении всякой терапии.

Глава одиннадцатая
Бред при шизофрении и бред иного происхождения, их общность и отличия

Как уже было сказано, симптом бреда, взятый в отрыве от клинической картины в целом, не имеет абсолютного диагностического значения и не говорит бесспорно за шизофрению. Он указывает только на болезненный процесс вообще или на патологическое состояние головного мозга, чаще всего токсически обусловленное. Бред почти идентичный или даже полностью идентичный по своей структуре с шизофреническим встречается при различных других заболеваниях: при эпилепсии, эпидемическом энцефалите, прогрессивном параличе, особенно леченном малярией, сифилисе головного мозга, артериосклерозе с добавочной интоксикацией соматогенного происхождения, при алкогольных и других интоксикационных психозах. Укажем на его общие в этих случаях черты с таковыми при шизофрении, преимущественное преобладание тех или других его форм, а также дифференциально-диагностические отличия.

Наименее патогномоничными для шизофрении являются бред ревности, встречающийся при различных органических заболеваниях (он иногда с трудом отличим от сверхценной идеи), и острый бред преследования, встречающийся и при интоксикационных психозах алкогольного, кокаинового и другого происхождения.

Медленно развивающийся по типу хронического бреда Маньяна систематизированный бред преследования в сочетании с бредом отношения типичен для шизофрении. Наиболее патогномоничным для шизофрении является бред воздействия, касающийся не соматической сферы больных (бред физического воздействия), а интимных субъективных переживаний больного, именно процессов его мышления и волевой сферы – внедрение чужих мыслей, угадывание мыслей больного, захват его воли и пр., отображающий таким образом нарушение цельности личности, типичное для шизофрении.

Типичным для шизофрении является также бред значения, восприятие окружающего в ином значении (и бредовое восприятие вообще) – иносказательное понимание слов, жестов, движений и пр. Что касается бреда физического воздействия с сопутствующими патологическими телесными ощущениями – воздействие аппаратами, токами, жжение лучами, то он встречается не так уж редко при эпилепсии в неглубоких сумеречных состояниях, при некоторых органических заболеваниях головного мозга (например, сифилисе головного мозга), а также иногда при алкогольных психозах в течение короткого времени на высоте остроты состояния.

Ипохондрический бред с идеями наличия живого существа в теле или другими мы наблюдали также при эпилепсии и эпидемическом энцефалите. При последнем различные бредовые идеи – отношения, воздействия, особенно ипохондрические, – не являются редкостью. Так, один больной эпидемическим энцефалитом утверждал, что в теле у него находится солитер, который вызывает боль в животе, шевелится, мешает половым сношениям. Этому же больному казалось, что люди читают его мысли, следят за ним, «провожают злыми глазами», подкладывают ему особую пищу, чтобы выгнать солитера. В личности больного отмечались изменения, типичные для эпидемического энцефалита. Нередки также при эпидемическом энцефалите у малокультурных больных идеи колдовства, порчи с трактовкой за счет порчи своего заболевания. В отличие от шизофрении, бред при эпидемическом энцефалите проще, конкретнее, в личности отмечаются черты, характерные для этого заболевания: при полной доступности настойчивое желание лечиться от своей болезни, вязкость, «приставучесть». При эпилепсии бред, в основном характеризующийся по сравнению с шизофреническим также большей простотой и конкретностью, чаще наблюдается в состояниях легкого изменения сознания – неглубокие сумеречные (особые) состояния.

«Архаическое» (в форме суеверных представлений) оформление бреда различного характера (бред порчи, колдовства, одержимости животными и др.) нередко имеет место при органических заболеваниях, особенно при эпидемическом энцефалите и эпилепсии. В отличие от них и здесь для шизофрении характерна большая вычурность словесного стиля бредовых высказываний.

Наиболее частыми видами бреда, встречающимися при органических (токсико-органических) заболеваниях головного мозга, являются ипохондрический бред, имеющий в основе патологические ощущения – «катестезический» по терминологии В. А. Гиляровского, а также «фантазирующий», к которому относится главным образом бред величия, богатства, всевозможных путешествий. Так, при различных органических заболеваниях головного мозга, чаще с добавочным токсическим фактором, мы встречали отдельные бредовые высказывания, касающиеся собственного тела: «Нет желудка, потерял его», «желудок остался в ванной», «легкие куда-то унесли», «врач отрезал пальцы рук», «соседи меняют ноги», «тело сделано из гипса», «из пальцев выделяется картофельная мука», «в животе находится кошка», «кости алмазные» и пр.

В отличие от соответствующих ипохондрических бредовых высказываний при шизофрении, бред при органических заболеваниях головного мозга построен более элементарно, носит более бедный, однообразный, отрывочный характер. Он менее стоек, не систематизирован, мало связан с интимными тенденциями личности больного. Дело ограничивается одной или несколькими бредовыми идеями, остающимися неизменными в течение некоторого времени, а в дальнейшем исчезающими, не сохраняющимися даже иногда в памяти больного или сменяющимися другими.

В происхождении бредовых идей у больных с органическими заболеваниями головного мозга, так же как и при интоксикационных психозах, часто играют роль изменения сознания различной глубины. У больных шизофренией при тех же формах бреда мы находим более богато разработанные и сложные бредово-мыслительные продукции, большую вычурность бредовых высказываний, иногда употребление своеобразных выражений, неологизмов. Более разнообразно и вычурно бывает и описание патологических ощущений. Следует, однако, отметить, что эти отличия в отношении шизофрении не носят абсолютного характера. Так, некоторые больные шизофренией в течение длительного промежутка времени могут высказывать одну и ту же ипохондрическую бредовую идею, например, о заражении сифилисом, болезни раком или другую, без какой-либо систематизации и присоединения других бредовых идей, обнаруживая известную сохранность личности.

С другой стороны, мы наблюдали больных прогрессивным параличом со своеобразным вычурным бредом: один больной говорил о вытягивании его мыслей и наматывании их на электрическую лампочку; другой больной также с прогрессивным параличом, леченным малярией, говорил о двух женщинах, которые стараются «дозвониться», «докричаться» до его тела, «смотрят его глазами» и пр. В этих случаях трудно бывает иногда исключить комбинацию органического заболевания головного мозга с шизофренией. Критерием при диагносцировании является вся клиническая картина – тот фон, на котором развивается бред, личность больных и форма высказывания бреда.

Следует остановиться также на бредообразовании при сифилисе головного мозга. Вопрос о нем тесно связан с вопросом отграничения шизофрении, именно, отграничения ее от сифилитических психозов. Многое в этом отношении остается неясным, и больные, относящиеся к этой категории, диагносцируются различными врачами по-разному.

Необходимо прежде всего указать на частоту параноидных синдромов, близких к таковым при шизофрении, при бесспорно установленном сифилисе головного мозга. Органическое поражение в этих случаях не носит массивного характера. На существование параноидных форм мозгового сифилиса мы имеем указание у различных авторов, как русских, так и зарубежных. Помимо бреда величия, характеризующего псевдопаралитические картины сифилиса головного мозга, мы можем иметь у этих больных бредовые идеи преследования в сочетании со слуховыми галлюцинациями и бредом отношения, бред самообвинения, отравления, физического воздействия, а также парафренические синдромы. Отличием этих психотических картин от таковых при шизофрении является, как принято считать, тот психический фон, на котором развивается бред – изменение личности по органическому типу, отсутствие типичных шизофренических симптомов – расстройств мышления, вычурности, негативизма. Самый бред носит чаще отрывочный характер, проще, элементарнее в своей структуре. Однако это не всегда бывает так, и дифференциальный диагноз между параноидной формой шизофрении и сифилисом головного мозга с параноидным синдромом бывает иногда затруднительным в тех случаях, где неврологические симптомы выражены нерезко, а серологические данные не дают вполне определенных результатов.

С другой стороны, имеется большое количество наблюдений, когда при типичной во всех отношениях клинической картине параноидной формы шизофрении отмечаются также неврологические симптомы и изменения в спинномозговой жидкости различной степени выраженности, заставляющие с большой долей вероятности, а иногда и с полной достоверностью диагносцировать сифилис головного мозга. Имеется ли во всех этих случаях комбинация двух заболеваний, или сифилис головного мозга, иногда в сочетании с висцеральным (у большинства этих больных отмечаются те или другие соматические отклонения), может обусловить клинические картины, не отличимые от шизофрений. Возможность комбинации шизофрении с сифилисом головного мозга отрицать нельзя, однако количество таких наблюдений чересчур велико, чтобы думать каждый раз о комбинации К тому же имеется также довольно большое количество больных параноидной формой шизофрении, у которых помимо отдельных нередко выраженных неврологических симптомов, иногда с нерезкими изменениями в спинномозговой жидкости (цитоз или зубец в реакции Ланге, положительные глобулиновые реакции и др.), отмечаются также различные признаки дистрофии – неправильное развитие костной системы и др., заставляющие предполагать врожденный сифилис. На этиологическую роль его при параноидной форме шизофрении не без основания было указано А. С. Чистовичем[51]51
  Не исключается также, что у части этих больных имеется какая-то другая неизвестная, хронически протекающая инфекция.


[Закрыть]).

Можно допустить, таким образом, что сифилис головного мозга давнего происхождения, особенно врожденный, вызывая не только в головном мозгу, но и во всем организме ряд изменений, связанных с нарушением эндокринно-вегетативной системы и обмена веществ, может обусловить в некоторых случаях картину, не отличимую от шизофрении с соответствующими бредовыми синдромами. О дифференциально-диагностических отличиях бреда в этих случаях от такового при шизофрении говорить не приходится. Из бредовых синдромов с предполагаемой сифилитической этиологией заболевания чаще всего мы наблюдали в этих случаях бред физического воздействия с патологическими ощущениями, обонятельными и слуховыми галлюцинациями, ипохондрический, иногда парафренические синдромы, но могут быть и другие бредовые синдромы.

Приведем наблюдение больной, у которой при типичной картине шизофрении очень вероятна этиологическая роль сифилиса в генезе психоза.

Больная Л., 40 лет, 1913 года рождения находилась несколько раз в психоневрологической б-це им. Кащенко, начиная с 1945 г., последний раз в 1953 г. Из анамнеза известна, что отец болел прогрессивным параличом, один брат страдает шизофренией. Больная в детстве была «хрупкой», чувствительной, замкнутой, но с хорошими способностями. Окончила какое-то техническое учебное заведение и работала механиком. Менструации начались с 18 лет. Была замужем, мужа покинула, потом вернулась к нему, были случайные связи, имела два выкидыша, двое детей здоровы. В 1945 году, когда впервые поступила в психиатрическую больницу, была формально доступна, обнаруживала резонерство, высказывала бредовые идеи преследования, величия и воздействия. Казалось, что от нее исходит какая-то энергия, поэтому у мужа появляются искры в глазах, говорила о существовании вредительской организации, препятствующей соединению душ. Был поставлен диагноз параноидной формы шизофрении. В дальнейшем поступала еще несколько раз в 1946 г. и позднее; высказывала любовный бред к одному ответственному работнику, преследовала его своей любовью, испытывала его влияние на расстоянии – он дал ей знать, что она его «жена особого назначения». В больнице излагала многословно и с элементами резонерства свою теорию любви. Высказывала также другие бредовые идеи. Реакция Вассермана в крови давала положительный результат (4+) с самого начала. В промежутке между поступлениями часто меняла места работы, вела себя неправильно. В последнее время говорила о каком-то открытии, за которое ее «озолотят».

При последнем поступлении 25/III—53 г. со стороны соматической сферы особых уклонений нет, кровяное давление не повышено. Аорта в пределах нормы. Клинический анализ крови и мочи без особых отклонений. Нервная система – зрачки: левый больше правого, зрачковая реакция отсутствует на свет и на конвергенцию. Коленные рефлексы; справа выше, чем слева. Патологические рефлексы отсутствуют. Спинномозговая жидкость: цитоз 18/3. Белок 0,231 ⁰/₀₀. Реакция Ланге и другие реакции – норма. Р. В. – отрицательная. В крови Р. В. 4+.

Психическое состояние. Больная ориентирована в месте и времени, манерна. Вначале была злобна, агрессивна, высказывала идеи отравления, плевала в лицо больным. В дальнейшем стала спокойнее, но держится высокомерно, формально. Негативистически относится к обследованиям. Самооценка повышена. Эмоционально холодна, неконтактна. Сообщила, что испытывала любовные чувства сначала к одному ответственному лицу, потом к другому, он отвечал ей взаимностью и «вся природа расцвела», но ему «запретили» ее любить. По временам слышала голоса, испытывала влияния – «электрический заряд, точно ветер». Создала, по ее словам, теорию любви, бессмертия и энергии, в которую включила и религиозные идеи, всюду добивалась, чтобы ей разрешили сделать доклад на эту тему. Речь формально связная, но с выраженным резонерством и элементами иронии. Память и счет грубо не нарушены.

Клиническая картина в данном случае полностью соответствует параноидной форме шизофрении с синдромом близким к парафреническому. Налицо симптомы наиболее типичные для нее: эмоциональная выхолощенность, расстройства мышления, манерность, вычурность, особенно нашедшая выражение в ее нелепой бредовой системе. Диагноз шизофрении, который ставился ей, таким образом, был вполне обоснован. Вместе с тем не вызывает сомнения также в данном случае наличие сифилиса головного мозга. В анамнезе обращает на себя внимание тот факт, что отец больной умер от прогрессивного паралича. Это ставит вопрос о сифилитической этиологии психического заболевания у данной больной.

Приведем еще одно наблюдение:

Больная Б., 43 лет. Находится в психоневрологической больнице им. Кащенко с июля 1955 года. Из анамнеза известно, что брат больной страдает какими-то припадками. У больной тоже в раннем детстве были судорожные припадки, в возрасте 1–2 лет «отнимались ноги», долго не ходила. В школе училась с большим трудом, были плохие способности. С 16 лет появились головные боли, после исследования крови у нее обнаружили венерическое заболевание (сифилис) и лечили уколами в ягодицы. Работала рабочей, последнее время сторожем. Половой жизнью не жила. По характеру была замкнутой и молчаливой. С 1948 года появились резкие головные боли, повысилось кровяное давление, лечилась от гипертонической болезни. 2 месяца назад появились галлюцинации перед засыпанием, видела каких-то мужчин и женщин, казалось, что они жгут ей лучами половые органы, испытывала в них жар, стала слышать также голоса. В общежитии и на работе проявляла повышенную раздражительность, считала, что ее преследуют.

Физическое состояние. Больная инфантильна, выглядит моложе своего возраста. Зубы неправильные, неровные, приближаются к Гутчинсоновским. Отмечается двусторонний слипчивый плеврит, бурсит подколенной ямки. Кровяное давление ¹⁶⁰₉₀ Со стороны неврологической сферы – резкое повышение коленных рефлексов, заметно перетягивает левый угол рта, язык слегка уклоняется вправо. Ликвор – цитоз 6/3 (из них 5 лимфоцитов). Белок—0,264 ⁰/₀₀. Реакция Ланге – норма. Реакция Вейхброда 2 + Р. В. – отрицательная. Кровь и моча в пределах нормы.

Психическое состояние: ориентировка в месте и времени сохранена; больная манерна, малодоступна, отвечает односложно, проявляет негативизм, по временам злобна, возбуждается, в связи с чем переведена в беспокойное отделение. Удается выяснить, что у нее бывают головные боли; слышит голоса каких-то людей, которые бранят ее неприличными словами. Голоса «лезут в глаза, уши», иногда говорит, что их «напускают» на нее. Чувствует также, что ей жгут лучами половые органы, ощущает неприятные запахи. После лечения биохинолом и инсулином, а в дальнейшем сульфозином состояние ее несколько улучшается, уменьшаются патологические ощущения, но голоса продолжаются, остается малодоступной, манерной.

Признаки неполноценности и болезненные явления, отмечаемые у больной с раннего детства, заставляют думать, что сифилис, обнаруженный у нее в 16 лет, является врожденным. Картина психоза, в котором основным является галлюцинаторно-параноидный синдром (бред физического воздействия) при малой доступности, негативизме и склонности к состояниям возбуждения, соответствует шизофрении. Однако напрашивается предложение, что мы здесь имеем не комбинацию двух заболеваний, но, что сифилис, обусловивший нерезко выраженное органическое поражение головного мозга или просто токсическую энцефалопатию, за что говорят изменения в спинномозговой жидкости, является в данном случае этиологическим фактором психоза. Развитию его в сравнительно позднем возрасте способствуют, повидимому, инволюционный период, а также сосудистые нарушения, связанные с гипертонической болезнью.

Независимо от этиологического фактора, характер бреда в подобных случаях полностью соответствует признакам и закономерностям, установленным для такового при шизофрении.