Текст книги "Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда"

Автор книги: Елена Каменева

сообщить о нарушении

Текущая страница: 11 (всего у книги 16 страниц)

Однако такое отображение в бредовом синдроме психогенного фактора, предшествующего развитию параноидной формы шизофрении, не является обязательным. Так, нами были собраны наблюдения 35 больных (женщин) параноидной формой шизофрении, причем особенно обращалось внимание на психогенные факторы в анамнезе, которые предшествовали развитию заболевания и бредового синдрома. У 18 больных можно было установить отчетливую связь содержания бреда с психотравмами, которые отмечались у них в недавнем или более отдаленном прошлом и оставили след в их нервной деятельности в виде «больных пунктов». У 5 больных хотя и отмечались в прошлом психотравмы, но эта связь выступала менее отчетливо. У остальных ее совсем нельзя было установить.

Не все психотравмы, предшествовавшие развитию заболевания, играли роль в бредообразовании. Конфликтные ситуации и сверхценные переживания, нашедшие свое отражение в содержании бреда, часто носили давний, «хронический» характер, касались жизненно важных для больного вопросов. Большей частью они были связаны с личными переживаниями больных. Клинические особенности бреда соответствовали основным разновидностям шизофренического бреда – преследования, отношения, воздействия, ипохондрический – и их вариантам.

Механизмы развития параноидного синдрома, так же как и начала или обострения шизофрении вообще после психогении, стали в настоящее время понятными с позиции физиологического учения И. П. Павлова. Последний не раз подчеркивал роль «жизненных трудностей» в патогенезе шизофрении. Под влиянием этих неблагоприятных факторов обладатели хрупкой коры головного мозга становятся уже «настоящими шизофрениками»[46]46
  Цитировано по А. С. Чистовичу. «О патофизиологии и патогенезе некоторых форм бреда», 1939, стр. 38.


[Закрыть]). Таким образом, можно думать, что хрупкость, слабость коры при шизофрении имеет место еще до явного развития симптоматики, в данном случае бреда. Психогения (сверхсильный раздражитель) при наличии слабости коры больших полушарий может вызвать нарушение ее деятельности – неполное торможение с фазовыми состояниями и очаги застойного возбуждения, также переходящего иногда в застойное торможение в патодинамических структурах, отображающих конфликтные ситуации. Иногда еще до психогении у больных появляется настороженность, недоверие к людям. Однако процессуальное расстройство выражено недостаточно интенсивно, чтобы само по себе обусловить выраженный параноидный синдром, и требует добавочного внешнего фактора.

Приводим историю болезни больной, у которой на фоне вяло текущего процесса, нарастающего за последнее время, психическая травма, действующая наподобие аффективного шока, обусловила кратковременное психотическое состояние с преобладающим параноидным синдромом, импонирующим как чисто психогенный.

Больная К., 32 лет. Поступила в 1-ю Московскую психиатрическую больницу 10/IV.43 года. Выписана 14/V.43 года. Доставлена санитаром диспансера. При поступлении напряжена, недоступна, сидит в однообразной позе, на вопросы не отвечает; по сообщению санитара, по дороге пыталась убежать.

Объективные сведения со слов знакомой: знает больную три года. Больная работала товароведом, была очень хорошей работницей; по характеру молчаливая, замкнутая, разговаривала, не глядя на собеседника. Несколько лет назад развелась с мужем, имеет двоих детей. 30/III вечером была задержана с унесенной бутылкой водки и направлена в бюро хищений; после расследования была отпущена домой до суда. 2/IV пришла к соседке, просила посмотреть за ее детьми и ушла неизвестно куда. 10/IV неожиданно вернулась к дому соседки грязная, оборванная, полураздетая, собрала около себя толпу, выкрикивала отдельные слова, была задержана и направлена домой.

Больная в дальнейшем сообщила о себе, что выросла в деревне; была нервной, раздражительной. Имела 6 беременностей. В 1937 году лечилась у районного психиатра; в этот период были страхи, оклики, головные боли, казалось, что о ней говорят, следят за нею. Последние годы не лечилась, но состояние стало ухудшаться; иногда слышит голос сына, часто бывают головные боли, тяжесть, стянутость в голове. О событиях, предшествующих поступлению, сообщила не сразу, потом сказала, что водку действительно взяла, не сообразив, что ее могут задержать. После того, как была задержана, сильно испугалась; ночью дома показалось, что идут для проверки документов; в страхе убежала из дома, казалось, что должны придти за нею; 8 дней скиталась по городу, пряталась в подъездах; казалось, что ее преследуют по пятам, временами казалось, что ее кто-то хватает, чувствовала прикосновение к своему телу.

Соматически и неврологически без отклонений.

Психический статус: вначале малоподвижна, недоступна, сидит в однообразной позе, несколько растеряна. На вопросы не отвечает. Импульсивно стремится выбежать из кабинета. По отдельным обрывкам фраз можно предполагать об имеющихся бредовых идеях: «обманывают». Имеются суицидальные намерения, выражаемые в отрывочных высказываниях: «скорее топиться» и т. п. В отделении все время проводит в постели с закрытыми глазами. На консультации дает более связные ответы. Не помнит, когда поступила в больницу, считает себя нервно-больной с 1937 года; сообщила некоторые анамнестические сведения, приведенные выше. Считает, что ее дело прекращено, неадекватно улыбается.

13/IV сообщила, что в настоящее время август 1941 года. Считает, что только сегодня поступила в больницу, пришла сюда якобы добровольно, хотя психически больной себя не считает. Здесь над больными, по ее словам, производятся эксперименты; у ее брата, лежавшего где-то в больнице, 2 раза «вынимали и меняли мозги;» она этого не позволит над собой делать. В кабинете сидит в напряженкой позе, смотрит вниз. Мимика вялая. В отделении все время лежит в постели, глаза чаще закрыты; когда видит, что за нею не наблюдают, открывает глаза, но как только замечает обращенные на нее взоры, отворачивается, закрывая глаза. 18–21/IV настойчиво просит о выписке, раздражительна, пытается сбросить со стола тарелки, отказывается от еды.

1–5/V спокойна, вежлива, адекватна, на вопросы отвечает правильно, но все время продолжает оставаться в постели.

9/V подозрительна, тревожна, думает, что ее могут арестовать; не верит, что ее неприятности ликвидированы; пребыванием в больнице не тяготится. В последующие дни больная делается спокойнее, контактнее (ей сообщено, что послано заключение о ее болезни и что ее судить, повидимому, не будут), все же несколько опасается будущего, иногда плачет. Отпущена в отпуск в удовлетворительном состоянии: из отпуска не вернулась, так как чувствовала себя хорошо.

Таким образом, мы видим, что у больной с диагнозом «шизофрения» психогенный фактор явился добавочным моментом, обусловившим появление параноидного синдрома (бреда преследования) при имевшейся уже готовности к нему в виде слабости, ломкости коры и измененного отношения к людям. Быстрое обратное развитие этого параноидного синдрома и всего психотического состояния и «функциональный» отпечаток последнего говорит в данном случае против нового процессуального обострения, совпавшего по времени с психогенией.

Помимо таких истинных психогений, мы нередко наблюдали у больных развитие бреда после незначительных психогенных поводов, не играющих для судьбы больного значительной роли, например, после вызова в суд в качестве свидетеля, после каких-нибудь незначительных замечаний и др. Все же и в этих случаях нельзя говорить о простом совпадении; можно думать, что и эти незначительные внешние моменты являются сверхсильной нагрузкой для слабой коры головного мозга больных.

Интересны случаи возникновения параноидов у больных шизофренией после смерти близких родственников. У подобных больных возникает и укрепляется стойкое убеждение в том, что умерший родственник жив и находится где-то вдали, что схоронили кого-то другого. Это убеждение влияет часто и на поведение; больные ходят на кладбище, требуют, чтобы гроб выкопали из земли. Иногда присоединяются галлюцинаторные или иллюзорные восприятия: больные встречают умершего среди людей, слышат его голос и т. п. Этот параноид возникает у больных иногда без всяких предшествующих признаков развивающегося психического заболевания. Психическая травма, действующая наподобие шока, сразу включает, таким образом, процессуальные механизмы с появлением гипнотического состояния в коре с фазовыми явлениями.

Приведем соответствующее наблюдение.

Больная П., 28 лет. Находилась в 1948 году в 3-й Московской психоневрологической больнице (клиническое отделение института).

Со слов больной и ее родных известно, что заболела впервые несколько месяцев тому назад после неожиданной смерти мужа. До замужества была веселой, жизнерадостной. Училась мало, малограмотна. Была замужем два года, имеет двоих детей. Четыре месяца назад муж, выйдя из дома, чтобы купить что-то для больной, попал под автомашину и умер. Когда его вносили, потеряла сознание, кричала, плакала. Плохо помнит похороны. После ходила на кладбище, требовала, чтобы разрыли могилу, не верила в то, что муж умер, сидела у окна и ждала его. Была увезена в деревню, где пробыла два месяца. По возвращении жаловалась на головную боль, месяца полтора назад стала видеть умершего мужа по ночам, он приходил, разговаривал с нею, имела якобы с ним половые сношения, один раз вышла за ним на улицу в одной рубашке. Уверена была, что он жив. Стала безразличной к детям.

Со стороны соматической и неврологической сферы особых уклонений нет.

Психический статус: больная ориентирована, доступна, несколько растеряна, отвечает с некоторым замедлением, смотря перед собой. Кажется вялой, безразличной. Жалуется на головную боль, что-то переворачивается в голове, испытывает тяжесть в груди, «там что-то скребет». Настроение подавленное, «ничего не мило», к детям безразлична, не хочется вспоминать о них. Не верит, что муж умер, считает, что он жив, хотя гроб его стоял 7 дней в комнате. Кажется, что он находится дома или на службе, и когда она вернется домой, у них начнется прежняя жизнь. Иногда приходит в голову мысль: «ведь я его похоронила», а потом снова мысль: «он жив». Слышит оклики, шаги мужа, иногда чувствует запах керосина. Кажется, что на нее смотрят, о ней говорят. По ночам муж подходит к окну или входит в палату, говорит: «я жив, пойдем, меня ненадолго отпустили» и т. п. Ведет беседы с ним, кажется, что имеет сношения. В отделении больная малозаметна, малоподвижна. Лечилась инсулином (25 шоков). После проведения инсулинотерапии зрительные и слуховые галлюцинации прошли, но остается подавленной, вялой. Сообщает, что ко всему охладела. Иногда понимает, что муж умер, но тут же появляется мысль, что он дома; сама не понимает, как это происходит: «умер», а в голову стукнет: «не может быть!». Было чувство, что он сидит в груди, теперь там «точно доска». Состояние больной заметно не меняется на протяжении четырех месяцев вплоть до выписки; остается неуверенность в смерти мужа.

От реактивного состояния истерической структуры данный параноидный синдром (так же как и другие этой категории) отличается длительностью, стойкостью бредового убеждения больной, полным отходом ее от реальной действительности. О шизофрении говорят и другие процессуальные симптомы. Мощный, психологически трудно переносимый даже и здоровой психикой, фактор смерти неожиданно вторгся в мирное течение повседневной жизни больной, оказавшись сверхсильным раздражителем для хрупкой коры ее головного мозга, в результате чего в ней возникло, повидимому, гипнотическое состояние (фазовые явления) с очагом застойного возбуждения в «больном пункте». Этот механизм патологической инертности раздражительного процесса и его роль в стойкости бредового убеждения выступают у данной больной особенно ясно. Успех проведенного лечения оказался незначительным – исчезли галлюцинации, но неуверенность в смерти мужа осталась.

Наблюдения реактивного внезапно развивающегося в определенной ситуации и иногда быстро проходящего при изменении этой ситуации «психологически понятного» бреда у больных шизофренией представляют теоретический и практический интерес, так как эти состояния часто расцениваются неправильно, как реактивные параноиды. В иностранной литературе они часто трактуются с точки зрения ложных фрейдистских положений при помощи понятий вытеснения, осуществления бессознательных желаний и т. п. Тем не менее, роль личности в целом, роль жизненной ситуации, среды, в которой находится больной, в генезе бредообразования при шизофрении безусловно велики, являются факторами, обусловливающими формирование патодинамической структуры и пускающими в ход патофизиологические механизмы, лежащие в основе бреда.

Близкое отношение к реактивным параноидам у больных шизофренией имеет симптом так называемого бредового восприятия, встречающийся также в клинической картине различных других параноидных синдромов; мы раньше касались его вскользь. В предыдущих главах уже было указано не раз, что бред нельзя рассматривать только как следствие расстройства мышления, что в начальных своих стадиях он опирается на более элементарные ступени познавательной деятельности – восприятие, ощущение. Роль обманов восприятия в виде слуховых галлюцинаций в бреде известна давно, но сравнительно меньше освещен вопрос об иллюзорных восприятиях (слуховых и особенно зрительных), играющих также большую роль в клинике шизофренического бреда.

Под бредовым восприятием мы понимаем симптом, заключающийся в том, что больные видят в окружающей действительности нечто иное, чем это имеет место на самом деле, что стоит в близкой связи с их бредовыми переживаниями, без того, чтобы можно было говорить о галлюцинациях, а также убедить больного в неправильности воспринятого. Бредовое восприятие является, таким образом, патологическим вариантом иллюзорного, но по сравнению с простой иллюзией оно носит более диффузный, тесно связанный со всем бредовым содержанием характер.

Элементарные бредовые восприятия заключаются в том, что больные в поведении окружающих видят относящиеся к ним проявления недоброжелательности, отвращения, угрозы и т. п. Например, больные утверждают, что люди на улице собираются в группы, смотрят на больного, показывают на него, делают угрожающие жесты и т. п. В отношении слухового восприятия мы встречаемся с аналогичным явлением: больные слышат свое имя в разговорах окружающих, отдельные фразы, подкрепляющие их бредовые идеи, однако о бредовом восприятии говорят чаще по отношению к искажениям зрительного восприятия в указанном выше смысле. Сюда относятся явления так называемой бредовой дезориентировки, когда больные, например, утверждают, что находятся в другом месте, а не в больнице, а также ложные узнавания – больные принимают окружающих за других лиц: знакомых, родных, исторических лиц, политических деятелей и т. п. или не узнают близких людей, заявляя, что они подменены, что под них загримированы другие и т. п. Психопатологическая симптоматика здесь выходит за пределы собственно нарушений восприятия, она распространяется и на более сложные интеллектуальные процессы, например, понимание воспринятого, хотя эти интеллектуальные процессы тесно связаны с восприятием, неотделимы от него, совершаются одномоментно с ним, в противовес бредовым построениям, которые, хотя и исходят также из воспринятого, но могут сформироваться спустя некоторое время с участием и патологического фантазирования.

Для иллюстрации приведем соответствующие примеры.

Больной Г., 23 лет, студент исторического факультета. Болен несколько лет. Постепенно снижалась успеваемость, стал странным «чудачливым», неправильно себя вел, высказывал идеи преследования. Незадолго до поступления в больницу стал обнаруживать любовь к студентке К., всюду искал ее, дал вспышку возбуждения с агрессивными проявлениями, в связи с чем стационирован. В больнице ориентирован во времени, поведение часто неправильное, манерен, не знает точно, где находится, думает, что это исторический факультет. Среди персонала и больных видит много знакомых лиц. Одну няню считает переодетой студенткой К., лечащего врача принимает за ее подругу Ольгу, тоже студентку. Другие врачи «может быть, врачи, может быть, тоже студенты и студентки истфака». Во время беседы больной колеблется в своих высказываниях, иногда внимательно рассматривает врача, просит показать руки, потом со смехом говорит: «Ну вот теперь все в порядке, а иногда кажется, что вы Орлова…». Через некоторое время он снова называет ее тем же именем. Себя считает необыкновенным человеком. Он бог, которому вскоре будут подчиняться законы природы и которого знает весь мир. Все газеты пишут о нем. Припоминает, что и в прошлом учитель в школе говорил о его блестящих способностях. Он учился 420 лет, но с ним боролись его политические противники. Студентка К. добивалась его любви. На истфаке происходили непорядки от любовной борьбы за него между К. и ее подругой Ольгой. Слышит голоса на татарском языке с фантастическим содержанием. Высказывает идеи отравления, воздействия и значения: больной болтает ногой, значит думает о нем хорошо. Все подстроено для него. Мысли свои выражает неясно, многословно, не заканчивает фраз, перескакивает с одной темы на другую.

Здесь мы видим, что у больного с давним шизофреническим процессом в течение пребывания его в больнице развертывается пышный бред величия и другая симптоматика, говорящая о парафреническом синдроме. При этом имеет место бредовая дезориентировка, отмечаются ложные узнавания со своеобразными нарушениями восприятия, тесно связанными с переживаниями больного.

Бредовое восприятие является частым симптомом в различных бредовых синдромах, иногда нося кратковременный изолированный характер, иногда будучи тесно связанным с общей бредовой системой больного. Типично для бредового восприятия то, что оно носит как бы избирательный характер: содержание воспринятого тесно связано с аффективными переживаниями больного и с содержанием доминирующих аффективных представлений. Эти субъективные аффективно окрашенные переживания как бы внедряются в восприятие и искажают его смысл.

Приведем еще несколько примеров.

Больная А., 27 лет. Диагноз: кататоническая форма шизофрении. Незадолго до поступления в больницу поссорилась со своим женихом и порвала с ним. В больнице тянется к лечащему врачу, пытается его обнять, принимает его за своего жениха.

Больная К., 38 лет. Диагноз: шизофрения, галлюцинаторно-параноидный синдром. Слышит голоса, говорящие о сексуальной жизни ее дочери. Уверяет в больнице, что больная Л. является ее мужем, пропавшим без вести на войне несколько лет тому назад.

Больная С., 49 лет. С мужем в разводе. Больна свыше 10 лет. Диагноз: шизофрения. Заболевание развивалось постепенно. Несколько лет назад стало казаться, что ее насилуют зять и ее собственная дочь по ночам. Последнюю считала подмененной и превращенной в мужчину. По вечерам замечала, что дочь исчезает и вместо нее появляется другое лицо, похожее по виду и по походке на мужчину, хотя и в платье дочери. Видела других мужчин. В больнице малодоступна, отгорожена, в течение ряда месяцев продолжает высказывать один и тот же бред. Уверена, что дочь, зять и другие мужчины продолжают ее насиловать. По ночам ее увозят в загородные местности. Помнит, что была где-то на рынке, в колбасной, видела перевернутые телеги, ее возили также по различным притонам. Уверяет, что в больнице ее окружают не женщины, а мужчины, своего лечащего врача женщину считает также мужчиной. Словесный эксперимент обнаружил 60 % низших реакций, свидетельствующих часто о торможении коры.

Учение И. П. Павлова позволяет нам в настоящее время приблизиться к пониманию данного сложного симптома, который также рассматривался раньше часто в свете порочных фрейдовских положений с точки зрения осуществления бессознательных желаний, вытеснения и т. п. Именно, можно думать, что в основе этого симптома лежит состояние парциального сна с фазовыми явлениями, на значение которого в отношении бреда указали А. Г. Иванов-Смоленский[47]47
  А. Г. Иванов-Смоленский. О нейро-динамической структуре эйдетического и вербального бреда. Архив биологических наук, том 36, в. 1, 1934, стр. 156.


[Закрыть]) и А. С. Чистович.[48]48
  А. С. Чистович. О патофизиологии и патогенезе некоторых форм бреда. 1939.


[Закрыть]) При этом «сонное торможение как бы „застревает“ в патодинамической кортикальной структуре, деятельность которой продолжает носить характер сновидений и в состоянии общего бодрствования мозговой коры» (А. Г. Иванов-Смоленский). Если в одних случаях имеют место при этом зрительные галлюцинации, отражающие в своем содержании трудную ситуацию, то в других, как можно думать, при меньшей глубине сонного торможения наступает лишь искажение зрительного восприятия в определенном направлении. При наличии парадоксальной фазы слабые раздражители – черты отдаленного сходства, а также представления, мысли и другие субъективные переживания больных получают доминирующее значение, искажая восприятие. Это искаженное (бредовое) восприятие касается прежде всего «больных пунктов»; однако при большей глубине или диффузности торможения оно может касаться и более безразличного содержания. Так, например, в онейроидных состояниях могут иметь место множественные иллюзорные искажения реальной действительности с элементом фантастики, черпающейся из прочитанного или других случайных впечатлений. Многие острые бредовые состояния по своей психопатологической структуре являются переходом к онейроидному состоянию. В делириозных состояниях (например, профессиональный делирий), при которых имеет также место диффузное торможение коры, помимо галлюцинаций бывают также иллюзорные искажения окружающего, ложные узнавания и т. п. То, что данный симптом связан с состоянием торможения, близким к сонному, особенно ясно у описанной больной С., у которой по ночам возникали выраженные онирические переживания с явлениями, напоминающими сноподобный делирий. Предположение о наличии у больной торможения в коре больших полушарий подтверждается приведенными выше данными словесного эксперимента. Патологические ощущения в половой сфере, отчасти связанные с климаксом, находят выражение не только в бредовой уверенности в насилии, но и в образном восприятии насилующих мужчин. Необычность содержания бреда (насилие со стороны наиболее близких людей – дочери и ее мужа) может быть объяснена наличием ультрапарадоксальной фазы в коре головного мозга.

Своеобразным вариантом, интересным в плане патофизиологического рассмотрения, являются некоторые смешанные клинические картины, в которых при наличии бредово-ипохондрических переживаний, формирующихся на основе измененной интерорецепции, имеются также галлюцинаторно-параноидные явления другого характера, тесно связанные с первыми, а также с патологическими ощущениями, исходящими из висцеральной сферы.

Приведем наблюдение:

Больной К., 53 лет, рабочий. Болен шизофренией больше 20 лет. За три года до начала заболевания начал злоупотреблять алкоголем. Заболел впервые в возрасте 29 лет. Пропал интерес к жизни, стал другим, «что-то точно оборвалось», появился страх, бессонница, ослабел, стал подозрительным. Находился в психиатрической больнице. В дальнейшем несколько раз находился в психиатрических больницах в связи с обострением заболевания. Особенно тяжелое состояние было в возрасте 42 лет; были идеи преследования, особого значения, сильный страх. Нанес себе ранение ножом в живот и в грудь. После этого несколько лет не работал, потом приступил снова к работе. Перед последним поступлением перенес гепатит, от которого лечился в соматической больнице, после чего обострилось психическое заболевание.

Со стороны соматической и неврологической сферы особых уклонений не отмечено, но кривая сахара в крови обнаруживает некоторые отклонения.

Психический статус. Больной доступен, высказывается охотно, обнаруживает известную эмоциональную сохранность. Высказывает бредовые идеи преследования, отношения, воздействия, самообвинения: кажется, что на него смотрят, за ним следят, вкладывают ему мысли гипнозом; обвиняет себя в различных преступлениях. Испытывает неприятные ощущения в животе: «сжатие», «сдавленность», «как будто ткани в животе разрываются» и пр.; от этого «одни чувства приходят, другие уходят». Чувствует, что в животе находится какая-то «преграда», которая мешает есть. Отказывается от еды и часто кормится через зонд. Из этой же преграды исходят голоса, которые запрещают есть. Если поест, «пища ложится на сердце», и появляются образы знакомых и ответственных людей, иногда в голове «глазами внутрь», иногда в животе в области преграды. Кроме того, если поест, то должен что-то рассказать о них. Иногда эти образы как-то «входят в зрение» помимо его воли. Ощущает также, что свет от электрической лампочки проникает внутрь в виде огня. Испытывает сжатие в сердце, затруднение дыхания, но особенно мучительны для больного «образы» и «преграда». Когда они появляются, «мыслей не собрать». Преграда – бывает то светлее, то темнее, и так же бывает в это время во внешнем мире и «на душе». После еды в голове или в животе проносятся образные воспоминания из прошлой жизни.

В дальнейшем больной жаловался, что все стало каким-то чужим, туманным, «как будто опутан чем-то». «Появляются какие-то мысли и идут целый день одна за другой». Около глаз видит людей; когда глотает, они «проваливаются внутрь». Точно так же проваливается вниз, в преграду образ врача, который часто стоит перед глазами, кажется, что «поедает» ее. Испытывает ощущение, что у него нет крови в организме, нет пищевода, пища как будто идет не в желудок, а мимо него. «Все перепуталось в голове, в груди и в животе». Вся указанная симптоматика носит стойкий характер и длится в течение ряда месяцев. Наряду с этим больной продолжает также высказывать бредовые идеи преследования, которым сопутствуют слуховые псевдогаллюцинации (голоса в «преграде», лишенные звучности), кажется, что его считают преступником, хотят уничтожить и пр.

В клинической картине данного больного имеется галлюцинаторно-параноидный синдром с преобладанием бредово-ипохондрических переживаний и псевдогаллюцинаций. В меньшей степени выражены явления деперсонализации и расстройства мышления в форме ментизма, а также другие бредовые идеи. Не подлежит сомнению, что в основе жалоб больного, относящихся к соматической сфере, лежат патологические ощущения. Интерес представляет тот факт, что зрительные и слуховые псевдогаллюцинации испытываются больным в соматической сфере – в брюшной полости, в месте нахождения воображаемой «преграды». Там возникают также воспоминания и отражается эмоциональное состояние больного. Галлюцинаторные образы тесно связаны с актом глотания и претерпевают пространственное изменение при этом акте.

В патофизиологическом плане можно думать в данном случае прежде всего о патологическом состоянии внутреннего анализатора, являющегося корковым представительством внутренних органов. Эта патология могла быть приобретена частично после ранения, нанесенного себе больным в область живота, но особая роль принадлежит заболеванию печени, перенесенному незадолго до развития данного психотического состояния. В связи с застойным возбуждением в данном анализаторе, к нему притягиваются раздражения, адресующиеся к другим анализаторам – зрительным и слуховым, устанавливается взаимодействие между ними. Патологические импульсы, исходящие из внутренних органов, иррадиируют в другие анализаторы и обратно. В силу этого у больного иногда нарушается дифференцировка между собственными психическими переживаниями и соматическими ощущениями, как это имеет место нередко при шизофрении («все перепуталось в голове, в груди и в животе», говорит больной). Наряду с патологической инертностью во внутреннем анализаторе, в нем имеют место, повидимому, и фазовые состояния, вследствие чего слабые раздражения (нерезкие патологические ощущения, связанные с некоторыми непорядками в соматической сфере) приобретают особенно интенсивный характер.

Вследствие указанных выше соматогенных факторов в анамнезе у данного больного, местом, с которым связаны психопатологические переживания, является главным образом брюшная полость – желудочно-кишечный тракт; в других случаях основную роль играет грудная клетка – легкие; бредовые переживания связываются с актом дыхания. Так, больной У. с бредом отношения и особого значения кажется, что она как-то связана с окружающими посредством дыхания: «дыхание и уши связаны с тем, что здесь происходит, не могу примениться как дышать; от дыхания зависит многое, что происходит в коридоре», говорит больная.

Точный патофизиологический анализ подобных клинических наблюдений может быть дан только после детального патофизиологического исследования больных.

К своеобразным вариантам параноидного синдрома относится и так называемый «архаический» бред. Под этим названием мы совместно с А. И. Кудиновым[49]49
  См. историю болезни больной К., приведенную в главе об ипохондрическом бреде.


[Закрыть]) выделили бредовые синдромы, при которых в формировании бреда принимают участие суеверие и религиозные верования, присущие человечеству в стадии его недостаточного культурного развития и сохранившиеся у некоторых малокультурных людей до настоящего времени. Однако с повышением культурного уровня населения эти формы бреда встречаются все более и более редко. Сюда относится бред колдовства, одержимости нечистой силой или животным, проникнувшим внутрь тела (бред внутреннего существа), преследование животными, превращение в животных и т. п.

У некоторых больных при этом речь идет лишь о своеобразном оформлении тех же бредовых переживаний, которые лежат в основе обычного бреда воздействия, ипохондрического бреда или бреда отравления (например, вместо гипноза больные говорят о колдовстве). Однако часто дело обстоит сложнее, так как с самого начала возникают своеобразные бредовые переживания, тесно связанные с этого рода суеверными или магическими представлениями, иногда не укладывающиеся в обычные формы бреда. У некоторых больных при этом можно убедиться, как тесно форма этого бреда слита с его содержанием. Таковы, например, случаи бреда зооантропии, а также «внутреннего существа», где неясные ощущения и их оформление в своеобразное представление с самого начала тесно слиты и выступают как единство.

Основные закономерности «архаического» бреда заключаются, во-первых, в том, что он, как отмечается в литературе и как можно было установить и на наших наблюдениях, чаще встречается у дебильных социально отсталых личностей, однако иногда и у лиц с достаточным уровнем развития; так один больной, утверждавший, что в его теле находится мышь, являлся интеллектуально полноценным художником.

Другой особенностью его является то, что бредовые переживания чаще возникают по ночам, во сне, при засыпании или пробуждении, т. е. в состоянии промежуточном между сном и бодрствованием или даже в состоянии, близком к онейроидному, в дальнейшем иногда фиксируясь уже в бодрствующем состоянии и подкрепляясь последующими таковыми же состояниями.