Текст книги "Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда"

Автор книги: Елена Каменева

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 16 страниц)

Экспериментально-психологическому исследованию больных первичным помешательством посвящена работа К. Н. Завадовского, в которой он отмечает ряд особенностей ассоциаций у бредовых больных: эгоцентрические, бредовые ассоциации, многословные рассуждения и пр.

С. С. Корсаков подчеркивал отличие бредовых идей от заблуждений и возможность их дифференцирования при выяснении условий их развития. В основе бреда он усматривает «патологическую связь между суждениями», а «напряженность болезненного сочетания мыслей» придает им характер «непреложной истины»[7]7
  С. С. Корсаков. Курс психиатрии. Москва, 1904, стр. 180.


[Закрыть]). В качестве одного из источников бреда он указывает на патологические ощущения – парестезии, болевые ощущения и прочее, при наличии у больного тенденции к их аллегоризации. Учение о мономании, как бредовом заболевании с частичным нарушением в форме единичной нелепой идеи, он категорически отвергал. Внимательный анализ клинической картины, по его мнению, всегда показывает, что наряду с бросающейся в глаза нелепой идеей существуют другие нарушения психики. Описывая бред значения при первичном помешательстве, С. С. Корсаков подметил также склонность параноика видеть во всем окружающем символы, и то, что бред вообще имеет эгоцентрический характер. Среди различных форм паранои С. С. Корсаков впервые описал своеобразную ее разновидность – paranoia hyperphantastica, при которой бред связан главным образом с продуктами фантазии, противопоставляя ее другой форме помешательства, которая связана с болевыми ощущениями и различными парестезиями – paranoia neuralgica paraesthetica.

В учебнике психиатрии И. Г. Оршанского мы также находим интересные замечания, предваряющие воззрения, высказанные позднее зарубежными авторами. Разделяя неправильную точку зрения многих авторов своего времени, отрицавших принципиальное отличие бреда от предрассудков здорового человека, и подчеркивая в происхождении бреда роль «течения представлений», он тем не менее отмечает своеобразие этого течения как основу бреда, именно «судорожную фиксацию» какого-нибудь представления, получающего особую прочность в сознании. Самое определение бреда у И. Г. Оршанского, так же, как и у других отечественных авторов, свидетельствует о неудовлетворенности его обычными формальными определениями, принятыми в то время, и попытках к более углубленному пониманию этого явления. Так, помимо несоответствия бредовой идеи с действительностью, он отмечает также в качестве одного из ее признаков несоответствие ее с положением больного, а также с его мыслями, поступками и целями. Бред, по И. Г. Оршанскому, сводится к «диссоциации нормального строя, к внутренней и внешней дисгармонии, к расстройству внутренней и внешней причинности»[8]8
  И. Г. Оршанский. Учебник общей психиатрии. Харьков, 1910. стр. 270


[Закрыть]). Автор отмечает также влияние социальных факторов на формирование бреда, рассматривая его с точки зрения «расстройства приспособленности психической жизни к среде как физической, так и социальной». Это, в свою очередь, привело автора к понятиям «расстройства психической координации», «психической атаксии», вылившимся впоследствии в понятие об «интрапсихической атаксии», введенное Штранским для характеристики основного расстройства при шизофрении. Атаксия мышления, на которой автор подробно останавливается, как своеобразное расстройство с нарушением ассоциаций и логической сферы, присуща хроническому параноику, способствует формированию бредовой системы и ведет даже к формированию особого атактического бреда.

Интересно также указание у И. Г. Оршанского, как и у многих отечественных авторов, на связь бреда с патологическими ощущениями; бред рассматривался им как «логическое приспособление к ненормальным ощущениям, которые больной получает как от своих телесных органов, так и от внешнего мира». «Содержание мысли уклоняется от своего нормального пути, но зато этой ценой достигается некоторое соответствие и устанавливается равновесие между логикой больного и его ощущениями»[9]9
  И. Г. Оршанский. Учебник общей психиатрии. Харьков, 1910, стр. 272.


[Закрыть]). Хотя это понимание бредовой идеи как логического объяснения и нельзя считать правильным, однако признание какой-то роли патологических соматических ощущений в происхождении бреда для начала XX столетия нужно считать прогрессивным. Существенным в его воззрениях, так же как и у многих других названных выше отечественных авторов, является четкое указание на ошибочность толкования бреда только как симптома расстройства логических суждений больного, а также трактовка его как симптома, указывающего на общее нарушение всей психической жизни больного, «тесно связанного со всей его личностью, претерпевающей при этом тотальные изменения со стороны интеллектуальной, аффективной и волевой сферы». Автор указал также и на иллюзорное восприятие окружающего у бредового больного. В. П. Сербский также категорически подчеркивал связь бредовой идеи с личностью больного в целом; возможность существования бредовой идеи при нормальной в остальном умственной деятельности он считал заблуждением.

Несколько в стороне от других стоит вышедшая в 1890 г. классическая монография В. X. Кандинского, посвященная в основном проблеме псевдогаллюцинаций; однако автор подходит в ней вплотную также и к проблеме бреда, именно бреда воздействия. Сегла, Клерамбо и другие зарубежные авторы значительно позднее пытались описать различные галлюцинаторные явления и объяснить их анатомо-физиологическую основу. В. X. Кандинский в этой работе впервые четко различает и описывает истинные галлюцинации с характером объективной действительности, псевдогаллюцинации как субъективные восприятия чувственного характера, и ложные идеи, к которым он относит такие явления как «мысленные внушения», «мысленная индукция», «насильственное мышление» и прочие явления, которые можно отнести к бреду воздействия. Четко и образно он описывает симптом «насильственного говорения» – внутреннего и действительного, также относящийся к бреду воздействия, а также «чувство внутренней раскрытости», симптом, вошедший впоследствии в синдром психического автоматизма Клерамбо.

В работе В. X. Кандинского имеется и ряд общих положений, касающихся бреда. Так, он ставит вопрос о причине высокой степени убедительности и несомненности «первичных ложных представлений, в силу которой продукты деятельности представления моментально и неизбежно приобретают для больного значение, одинаковое с совершившимися фактами». Эти мнимые истины (бредовые – Е. К.), по его мнению, «суть результат бессознательного умозаключения, причем остающиеся неосознанными посылки создаются болезненно расстроенной деятельностью головного мозга».[10]10
  В. X. Кандинский. О псевдогаллюцинациях. Медгиз. 1952, стр. 74.


[Закрыть]) Принципиально важное значение имеет его деление бреда на чувственный бред, опирающийся преимущественно на патологические ощущения, различные изменения восприятия и галлюцинаторные явления, и интеллектуальный бред, причем значение первого и тех чувственных восприятий, на которые он опирается, им особенно подчеркивается.

Подробно останавливается В. X. Кандинский также на псевдогаллюцинаторных воспоминаниях, заключающихся в том, что «какой-нибудь измышленный факт, т. е. какое-нибудь представление, созданное фантазией больного, мгновенно становится псевдогаллюцинацией, зрительной или слуховой, и эта псевдогаллюцинация ошибочно принимается сознанием больного за живое воспоминание действительного факта, совершившегося в далеком или недавнем прошлом»[11]11
  Там же, стр 116–117.


[Закрыть]). Это четкое описание псевдогаллюцинаторных воспоминаний имеет существенное значение для понимания парафренических синдромов, В основе которых именно лежат такого рода псевдогаллюцинаторные фантазии. Из всего вышеприведенного видно, что монография В. X. Кандинского построена на материалистическом мировоззрении, в ней также имеется тенденция к физиологическому освещению психопатологических явлений; она сохранила свое значение и интерес до настоящего времени.

Четкое клиническое описание бреда воздействия в его различных выражениях (вербальном, сенсорном и моторном) мы находим также в работе В. М. Бехтерева «О бреде гипнотического очарования». Хотя автор в соответствии с взглядами того времени (1905 г.) и считал возможным относить эту форму бреда к истерическим и истеро-неврастеническим психозам, тем не менее он указал на их близкое отношение к параное, а также тонко подметил и описал различные стороны синдрома бреда воздействия, как-то: отсутствие сложной систематизации, точки соприкосновения его с бредом порчи или одержимости и др.

Заслуживает внимания также монография П. Б. Ганнушкина «Острая параноя», вышедшая в 1904 г. Хотя большая часть больных, приведенных в ней, согласно настоящей классификации должна быть отнесена к шизофрении с ремиттирующим течением, тем не менее это не умаляет ее значения. Острая параноя рассматривается автором как симптомокомплекс, имеющий, наряду с хронической параноей, самостоятельное значение или имеющий вторичное происхождение. Основным симптомом в нем является бредовое толкование действительности, связанное со своеобразным расстройством мышления и носящее не хаотический, а закономерный характер, причем галлюцинации, часто включающиеся в данный симптомокомплекс, по автору, лишь детализируют, разрабатывают бред, но не являются его причиной. П. Б. Ганнушкин, таким образом, не повторил ошибок Вернике и ряда других авторов, склонных упрощенно рассматривать в галлюцинаторно-параноидных синдромах бред как следствие галлюцинаций, как результат их объяснения.

С. А. Суханов в своей работе, вышедшей несколько позднее (1908 г.) делает уже значительный шаг вперед в трактовке бредовых психозов, со всей категоричностью относя хроническую параною к раннему слабоумию, а острую параною – к маниакально-депрессивному психозу или к интоксикационным психозам.

Большой интерес представляют воззрения Я. А. Анфимова, посвятившего в 1913 г. бреду при первичном помешательстве ряд статей. Работы эти были весьма прогрессивными, так как проникнуты материалистическим мировоззрением. Автор близко подошел к пониманию патофизиологических механизмов бреда, сближая его со сновидениями. Возражая против названия «sine materia» по отношению к заболеваниям без ясного патоанатомического субстрата, автор искал материальную основу бреда. Он полагал, что у бредовых больных имеются иные материальные психофизиологические основы мышления или иная «биофизическая формула логики». Останавливаясь на общих условиях, нарушение которых ведет к душевным расстройствам, автор указывает на нарушение внутричерепного давления, изменения обмена веществ в мозгу, нарушение оптимума психического напряжения. «Больной биохимизм» мозга немедленно отражается, по автору, на психическом напряжении, а с ним меняется и чувство реального в восприятии, суждения утрачивают логическую ценность и создается канва для бредовых построений мышления. В качестве источника бреда большое значение автор придает нарушению общего чувства – «сенестезиопатии», следствием чего являются различные патологические ощущения. Эти измененные ощущения телесной жизни, по его мнению, чисто автоматически облекаются в форму неполных и ложных суждений, например при ипохондрическом бреде.

В советской психиатрии в связи с углублением и расширением научной и практической работы в данной специальности, а также разработкой других медицинских дисциплин, мы находим уже попытки, с одной стороны, углубить психопатологическое изучение структуры и механизмов различных форм бредообразования при различных заболеваниях, и в частности при шизофрении, с другой стороны, определить патофизиологические механизмы разных форм бреда.

Так, П. А. Останков различал содержание бреда и его конструкцию и на основе этого принципа отграничивал параноический бред от парафренического. Если в первом случае, по автору, бред преследования проистекает из борьбы за те или другие идеи (изобретательство и т. п.), то во втором случае бред развивается не логически, а интуитивно и имеет в основе органический анатомический процесс, обусловливающий явления психического автоматизма, играющего роль в механизмах этого рода бреда.

Бреду воздействия посвящена работа В. Н. Мясищева, вышедшая из Патологорефлексологического института, руководимого В. М. Бехтеревым. Хотя не со всеми положениями, развиваемыми в этой работе, можно согласиться, но существенно в ней то, что автор не говорит о феномене бреда вообще, как мы имели это у зарубежных авторов, но выделяет различные его разновидности (невропатический, параноический и параноидный типы) и соответствующие механизмы в зависимости от характера основного заболевания. Он устанавливает также связь бреда с преморбидной личностью больных и их предшествующими переживаниями, не выводя его вместе с тем целиком из этих переживаний.

Специально шизофреническому бреду посвятил в 1936 году монографию В. И. Аккерман. Бред в ней трактуется психопатологически (феноменологически) с позиций работ зарубежных авторов, преимущественно французских, как продукт расстройства мышления и механизмов «присвоения». Эти механизмы присвоения выдвигаются в качестве дифференциально-диагностических критериев отграничения шизофренического бреда от бреда иного происхождения. Механизмы присвоения кажутся автору более надежными дифференциально-диагностическими критериями, чем механизмы отчуждения. Патофизиологические механизмы бреда автор не рассматривает.

Попытку изучения механизмов некоторых видов шизофренического бреда мы встречаем в работе А. А. Меграбьяна «Синдром отчуждения и бред», хотя в основном эта работа посвящена синдрому деперсонализации («отчуждения» по автору). Бред, по автору, является следствием тех же нарушений, которые лежат в основе синдрома отчуждения, а именно «дезинтеграции» аффективности и обусловленного ею расстройства мышления, вследствие выпадения его чувственного тона. Существенным в данной работе является то, что автор пытается наметить некоторую связь между болезненным процессом и его механизмами, с одной стороны, и основными психопатологическими явлениями при синдроме отчуждения, с другой стороны. Таким образом, эти психопатологические явления не рассматриваются им в отрыве от болезненного шизофренического процесса, как в работах многих зарубежных авторов, касавшихся этой темы.

На современном этапе развития психиатрии четкие положения, касающиеся бреда и охватывающие большой клинический опыт, мы имеем в работах В. А. Гиляровского, особенно в его последней работе, посвященной учению о галлюцинациях. В ней дана критика теорий бреда зарубежных авторов (в первую очередь Груле), оставляющих без рассмотрения реальную материальную основу этого симптома. В противовес этому В. А. Гиляровский подчеркивает, что в основе бреда лежат патофизиологические механизмы. Особенно большое значение в возникновении бреда он придает измененным ощущениям и восприятиям. Бред, связанный с патологически измененными ощущениями, выделен автором под названием «катестезического» бреда.

Новое понимание бреда с освещением его патофизиологических механизмов – нарушений высшей нервной деятельности – дано в работах И. П. Павлова и его учеников и последователей. Важно прежде всего основное положение И. П. Павлова, вносящее ясность в понимание некоторых механизмов бреда при шизофрении, которую он охарактеризовал как хроническое гипнотическое состояние. Основные идеи о бреде изложены им в двух статьях: «Чувство овладения и ультрапарадоксальная фаза» и «Проба физиологического понимания навязчивого невроза и паранои». Ряд замечаний к проблеме бреда высказан был им также на его «Средах».

В первой из этих статей И. П. Павлов подробно останавливается на «чувстве овладения», которое он, в противовес психологической трактовке Жане, пытается объяснить физиологически. При данном симптоме, по его мнению, имеет место ослабление категории противоположения, которая «есть одно из основных и необходимых общих понятий, облегчающее упорядочивающее и даже делающее возможным вместе с другими общими понятиями наше здоровое мышление».[12]12
  И. П. Павлов, Полное собрание сочинений, т. 3, книга 2, 1951 стр. 245–7, 251, 339.


[Закрыть]) В основе этого нарушения он усматривает патофизиологические сдвиги, а именно, ультрапарадоксальную фазу, т. е. неполное торможение клеток коры больших полушарий головного мозга, при котором корковые клетки дают эффекты не соответственно раздражающим агентам, как это бывает в норме, а обратные характеру последних; именно, тормозные раздражители дают положительный эффект, а положительные – отрицательный. Вследствие этого смешиваются такие категории, как «оскорблять и быть оскорбляемым», «говорить и Вам говорят», «я и не я и др.». Наличием ультрапарадоксальной фазы в коре головного мозга И. П. Павлов объяснял тот факт, что «больной считает реально существующим то, чего он боится, или то, чего он не хочет». Он приводит примеры: человек желает иметь тайные мысли, а ему кажется, что они постоянно открываются, ему хочется быть одному, а его мучает мысль, что в комнате кто-то есть, и др.

Другим патофизиологическим механизмом бреда, который хорошо объясняет стойкость бредовых идей, а также ту настойчивость и упорство, с которыми больные отстаивают свои бредовые убеждения, является механизм патологической инертности раздражительного процесса, на котором И. П. Павлов подробно останавливается в другой из указанных статей. Хотя Павлов касается в ней бреда при параное, однако большинство случаев крепелиновской паранои должно быть отнесено к шизофрении, поэтому эти высказывания И. П. Павлова представляют большую ценность для понимания систематизированного бреда при шизофрении. Как показывает заглавие, И. П. Павлов сближает навязчивые явления с бредом, так как в основе того и другого лежит один и тот же механизм патологической инертности раздражительного процесса, различающийся по интенсивности. Инертный раздражительный процесс значительной силы по закону отрицательной индукции производит на периферии сильное торможение, благодаря чему исключаются влияния на него остальной коры полушарий (т. е. у больных: отмечается неспособность к критике).

Эти свои положения И. П. Павлов иллюстрирует наглядными примерами, а также описанием больных из психиатрической литературы. Явления патологической инертности раздражительного процесса И. П. Павлов кладет и в основу «умственного автоматизма», описанного Клерамбо.

Таким образом, в основе бреда, по И. П. Павлову, лежат нарушения высшей нервной деятельности – патологическая инертность раздражительного процесса и ультра-парадоксальная фаза, то существующие врозь, то выступающие рядом, то сменяющие друг друга. В зависимости от наличия одного или одновременно этих двух патологических сдвигов в высшей нервной деятельности И. П. Павлов различал две формы бреда. Однако сильное и длительное патологическое возбуждение тех или других динамических структур коры может привести к развитию в ней ультрапарадоксальной фазы. Тогда одна форма бреда перейдет в другую.

Помимо этих основных положений и других замечаний И. П. Павлова о бреде, которые мы находим в «Средах», представляет особый интерес определение бреда как искаженного неправильного отношения к действительности[13]13
  Павловские «Среды», том III, 1949 г., стр. 152, 316, 318, 319.


[Закрыть]). Бред преследования, по И. П. Павлову, является скорее бредом чувств, чем мыслей. Его можно свести к искаженному процессу торможения, так как физиологическая основа страха, играющего в нем большую роль, есть торможение. В вопросе о «бреде умственном, о бреде мыслей надо сопоставить, в каком соотношении находятся первая и вторая сигнальные системы». «Основные законы раздражительного и тормозного процессов должны оставаться целиком значимыми для обеих сигнальных систем»[14]14
  Там же, стр. 316, 318, 319.


[Закрыть]).

Анализируя патофизиологические механизмы бреда при прогрессивном параличе, И. П. Павлов указывал, что больной прогрессивным параличом подобен человеку, видящему сны. При этом ослаблена вторая сигнальная система, общие понятия не действительны, он опирается на ощущения, идущие от первой сигнальной системы. Отсутствует регулирующее влияние второй сигнальной системы, образуются «фантастические связи», возникающие в первой сигнальной системе. Может быть, при прогрессивном параличе оживляются следы прошлых впечатлений.

Все эти основные положения И. П. Павлова имеют прямое отношение к шизофреническому бреду. Эти основные положения о патофизиологических механизмах бреда и другие высказывания И. П. Павлова легли в основу работ его учеников и последователей. Среди этих работ в первую очередь следует указать на работу А. Г. Иванова-Смоленского, посвященную изучению нейродинамической структуры эйдетического и вербального бреда. Пользуясь методикой ассоциативного эксперимента и считая ее пригодной для исследования патофизиологических механизмов бреда, он провел патофизиологическое и клиническое исследование двум больным с параноидными психозами (в одном случае – с диагнозом шизофрении, в другом – парафрении). На основании полученных данных он выделил, в зависимости от преобладания в бредовых концепциях эйдетического или чисто вербального компонента, две формы бреда: эйдетическую и вербальную. У первой больной галлюцинаторные и бредовые переживания были насыщены яркими зрительными образами, носящими характер кошмаров. В ассоциативном эксперименте отмечено увеличение скрытого периода, зрительный характер ассоциаций с обилием цветовых образов. При ассоциативном эксперименте были выявлены также и патодинамические структуры, являющиеся кортикальным отражением конфликтных ситуаций. Анализируя полученные данные ассоциативного эксперимента, А. Г. Иванов-Смоленский высказал предположения, что в длительно возбужденной патодинамической структуре, отражающей трудную ситуацию, наступает частичный сон, являющийся выражением охранительного торможения и ограничивающий деструктивный процесс. Автор указывает что при пробуждении больной сонное торможение застревает в патодинамической кортикальной структуре; при адекватных реакциях больной во всех других отношениях активирование патодинамической структуры вызывает к жизни образные, напоминающие сновидения, бредовые концепции больной.

У другого больного отмечался пышный бессвязный бред, преимущественно космического характера в сочетании с псевдогаллюцинациями (мысли передаются на расстояние и звучат в голове больного). При этом особенностью больного в противоположность первому наблюдению явилась необычайная бедность зрительными образами его бредовых высказываний, их чисто вербальный характер. В ассоциативном эксперименте преобладали речедвигательные реакции. В преморбидной личности больного отмечались психастенические черты. Больной относится к «умственному» типу по И. П. Павлову. Автор пришел к выводу, что защитное торможение в данном случае «прорвано», и патологическая кортикальная структура находится в состоянии распада, за что говорят нелепый бессвязный бред и явления «мозгового автоматизма» (звучание мыслей и др.). Последние автор рассматривает как результат деструктивных центральных раздражений в речевой области коры.

Систематизируя свои наблюдения, А. Г. Иванов-Смоленский различает: а) бред инертного возбуждения с явлениями длительной и высокой возбудимости в пределах какой-либо системы или структуры кортикальных связей, б) бред деструктивного происхождения и в) сноподобный бред, связанный с явлениями инертности, застойности торможения. При этом в течение одного и того же заболевания возможны переходы одной формы в другую. Патодинамическая структура, представляющая собой кортикальное отражение трудной конфликтной ситуации, в зависимости от характера заболевания может стать источником бреда по любому из вышеописанных патофизиологических механизмов. Бредовые концепции могут носить то преимущественно образный, то вербальный характер в зависимости от преимущественного поражения то систем первичной, то вторичной сигнализации. Тип высшей нервной деятельности влияет как на механизм возникновения бреда, так и на его форму. В своей монографии А. Г. Иванов-Смоленский на основе физиологического учения И. П. Павлова четко формулирует ряд положений, касающихся патофизиологии шизофрении и ее симптоматики, имеющих для нас большое принципиальное значение.

Проблеме бреда посвящена монография А. С. Чистовича, («О патофизиологии и патогенезе некоторых форм бреда»), в которой приводятся также данные ассоциативного эксперимента и развивается концепция, близкая к концепции, А. Г. Иванова-Смоленского. С одной стороны, подчеркивается роль парциального сна для возникновения бреда – гипнотическое состояние с фазовыми явлениями, с другой стороны – подчеркивается и роль психогенных факторов в этиопатогенезе бреда. Среди этих факторов особенно подчеркивается роль «сексуально-этических конфликтов», обусловливающих формирование функционально-патологического очага в коре головного мозга (патодинамическая структура). Последняя вызывает патологические нарушения в коре – картину фазового переходного от сна к бодрствованию состояния; отсюда фантастичность бреда, его противоречие с реальностью. Патодинамическая структура, выявившаяся в ассоциативном эксперименте в особых экстрасигнальных ответах, проявляется на фоне приторможенной остальной корковой деятельности. Бред преследования, по мнению автора, возникает вследствие положительной индукции с сексуального инстинкта на оборонительный рефлекс. Среди многообразных причин «слабости мозга», являющихся по автору необходимым условием для возникновения бреда, он подчеркивает роль сосудистых нарушений, связанных с врожденным сифилисом.

Данная монография является первой крупной работой, в которой автор делает попытку осветить сложную психопатологическую проблему с точки зрения физиологического учения И. П. Павлова. Некоторые положения в данной работе вызывают сомнения, как-то акцентуирование роли сексуальных травм в патогенезе бреда, а также утверждение общности механизмов психогенного и процессуального бреда без указания на их отличие. Однако эта работа, так же как и другие попытки советских авторов вплотную приблизиться к выяснению патогенеза психопатологических симптомов, в том числе и бреда, с точки зрения патофизиологических механизмов не только представляют большой интерес, но и открывают новый этап в психопатологии. Они обещают, благодаря растущим достижениям павловской школы, в ближайшем будущем дать понимание патофизиологических механизмов многих психопатологических явлений[15]15
  О значении работ К. М. Быкова для понимания механизмов некоторых форм бреда будет указано в соответствующих главах.


[Закрыть]).

Говоря о работах представителей павловской школы, следует упомянуть также о работе Л. А. Орбели «О физиологических основах бреда»[16]16
  Лекция по вопросам высшей нервной деятельности. Изд. Ак. наук СССР, 1945, стр. 160.


[Закрыть]). Рассматривая бред в основном с позиций павловских положений о патологической инертности раздражительного и тормозного процессов и ультра-парадоксальной фазы, автор не соответственно с взглядами Павлова оторвал субъективное наблюдение, которое он относит к психологии, от объективного исследования условно-рефлекторной деятельности, считая их различными и равноценными методами исследования. При изучении бредовых состояний его внимание больше всего привлекла «изолированность» больного от внешнего мира. Он полагал, что в основе бреда лежат изолированные очаги, возбуждения и торможения. Аналогией в нормальной физиологической деятельности низших животных он признавал, например, «дежурство» – отсутствие сна одной конечности у моллюсков при общем сонном их состоянии. Однако это указание на «очаговость», физиологическую изолированность бреда, которую подчеркивает автор, не исчерпывает его клинической сущности и не вполне характеризует этот симптом, который нельзя рассматривать как что-то абсолютно отграниченное, изолированное, независимое от деятельности всей коры и личности больного в целом.

В последние десятилетия в советской литературе появилось много работ, посвященных проблеме бредообразования как при шизофрении, так и при других психозах. Кроме указанных выше работ, мы имеем монографию А. З. Розенберга «Бредовые психозы позднего возраста», в которой он подвергает заслуженной критике концепцию пресенильных (или так называемых инволюционных) параноидов и на основании ряда наблюдений доказывает, что больные, относимые к этой категории, в действительности должны быть отнесены к другим нозологическим формам (шизофрении, церебральному артериосклерозу и др.). Далее, мы имеем монографию С. Г. Жислина «Об острых параноидах», монографию Я. М. Когана «О структуре парафренических заболеваний», ряд статей о бреде М. И. Вайсфельда, Е. А. Шевалева, A. Л. Эпштейна и других.

Многие из этих работ заслуживают критических замечаний. Так, у Я. М. Когана мы видим чрезмерное расширение круга заболеваний, при которых встречается парафренический синдром (маниакально-депрессивный психоз, пресенильные и даже алкогольные психозы). Неправомерно также деление бреда на первичный и вторичный и совсем неубедительна связь парафренического синдрома с преморбидным характером – «конституцией». Агностически звучит в наше время понятие первичного бреда, отстаиваемое М. И. Вайсфельдом. Работы последнего, хотя и богаты тонкими наблюдениями, но носят чисто феноменологический характер (автор является психологом). Солидаризируясь в основном с развенчанной даже в Германии концепцией сензитивного бреда отношения Кречмера, С. Г. Жислин в этиопатогенезе бреда приписывает чрезмерно большую роль психогенным факторам, вынося такой бред за рамки шизофрении и какого-либо процесса вообще. Присоединение к психогенному фактору соматогенных факторов различного происхождения (астения, хронический алкоголизм, пресениум и др.) не объясняет также происхождения бреда как такового. А. Л. Эпштейн в статье, посвященной синдрому душевного автоматизма, без достаточной критики использует неясное понятие протопатической чувствительности и аффективности в представлениях зарубежных авторов, оставляя без должного внимания работу о псевдогаллюцинациях В. X. Кандинского. Трудно согласиться с выводом, к которому он приходит, что «синдром душевного автоматизма есть лишь одна из разновидностей редуцированных форм психической жизни», что мы имеем в нем «сдвиг в сторону более древней системы освоения окружающей среды»[17]17
  А. Л. Эпштейн. О протопатической природе душевного автоматизма. Невр. и Псих., 1937, № 5, стр. 31–32.


[Закрыть]). Е. А. Шевалев в своих работах касается главным образом динамических сторон бредообразования в психопатологическом плане – его экспансии, затухания и т. п. Большое внимание уделил проблеме бредообразования в своей монографии, посвященной острой шизофрении, О. В. Кербиков. Он пытается разрешить эту проблему с точки зрения некоторых положений марксистско-ленинской философии. За последнее время появились новые работы, освещающие отдельные формы бреда с позиций физиологического учения И. П. Павлова (С. З. Пащенков «Об ипохондрическом бреде», Н. П. Татаренко «Влияние глубины торможения 2-й сигнальной системы на бредовые переживания у шизофреников», Ю. Е. Сегаль и др.).