Текст книги "Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда"

Автор книги: Елена Каменева

сообщить о нарушении

Текущая страница: 1 (всего у книги 16 страниц)

Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда

Предисловие

Проблема шизофрении изучается в течение десятков лет и все же она далека от своего разрешения. Успехи биологии в разработке явлений наследственности и в особенности большие возможности, которые открывает овладение павловским учением, стимулируют психиатров к более активным стремлениям выяснить патогенез шизофрении и разработать патогенетическую терапию. Разрешение этой задачи требует участия больших коллективов научных работников с привлечением не только психиатров, но и представителей других специальностей.

В основе шизофрении лежит мозговой процесс, но поскольку мозг держит в своем ведении не только собственно психические, но и все соматические процессы, она в то же время – общее заболевание, приводящее к нарушениям во всех системах организма. У многих больных первыми проявлениями болезни оказываются не симптомы психического порядка, а нарушения деятельности сердца, легких или какого-либо иного органа. Поэтому первые проявления болезни нередко наблюдаются не психиатром, а невропатологом, терапевтом, педиатром, равно как врачами других специальностей. С другой стороны первыми проявлениями болезни могут быть странности поведения, неправильное отношение к другим. По всем этим причинам больные шизофренией в начальной стадии обычно попадают не к психиатру, а к врачам других специальностей.

Между тем психиатру с самого начала очень важно выяснить истинный характер наблюдаемых изменений в личности, чтобы установить правильное отношение к их носителю и вовремя начать лечение.

При таком условии понятно, как важно, чтобы врачи, независимо от их специальности, имели достаточно полные сведения и о характере этой болезни, и о ее проявлениях.

Естественно, что знакомство с нею, и возможно более полное, необходимо прежде всего для психиатра. За последнее время наша медицинская литература пополнилась рядом руководств по психиатрии, но ощущается потребность в специальных монографиях, в которых можно было бы найти более полное и стоящее на высоте современных требований изложение той или другой большой проблемы.

Монография Е. Н. Каменевой предназначена восполнить этот пробел, и мы думаем, что автор выполнила поставленную перед собой задачу успешно. В монографии излагается как будто узкая и очень специальная проблема – бредообразование при шизофрении, но бред, являющийся результатом расстройства мышления, занимает центральное место в проблеме шизофрении.

Бред – это то, что изменяет отношение больного к другим, это то, от чего больной сам страдает и заставляет страдать других и становится нередко для них опасным.

Профессор Е. Н. Каменева опытный клиницист, много работавший в области шизофрении и особенно по вопросу бредообразования. Это дало ей возможность полно осветить клинику различных картин бреда при шизофрении, дать яркие иллюстрации картин бредообразования.

Ценным нужно считать также хорошее освещение литературы вопроса. Следует отметить, что при освещении механизмов бредообразования, она стремится основываться на концепции бреда, данной И. П. Павловым. Правда, эти физиологические положения не внесены полностью во все части книги, не охватывают, в частности, всех сторон бредообразования, но это дело будущего.

Проблема шизофрении занимает центральное место в психиатрии; предстоит еще очень много работы над ней и книга Е. Н. Каменевой несомненно будет полезна и не только для психиатра. Каждый врач в ней может найти много полезного в своей научной и практической работе.

Действительный член Академии медицинских наук СССР профессор В. А. Гиляровский.

Введение

Проблема шизофрении является наиболее актуальной проблемой психиатрии. Это обусловливается главным образом тем, что, несмотря на большое распространение этого заболевания, этиология и патогенез его остаются неясными. Точно так же остаются неясными и его границы. Одни авторы преувеличенно расширяют, другие чрезмерно суживают эти границы, а некоторыми авторами даже и самое понятие шизофрении как отдельного заболевания ставится под сомнение. Однако, несмотря на ряд нерешенных вопросов, касающихся этой проблемы, клиника шизофрении – характерные особенности ее симптоматики, а также течения с тенденцией к своеобразному дефекту – до окончательного выяснения вопроса об ее этиологических факторах заставляет смотреть на нее, как на единства в клиническом смысле и диагносцировать ее как таковую среди других психических заболеваний.

В основе шизофрении, как считает большинство советских авторов, лежит токсико-дегенеративный процесс при наличии врожденной слабости клеток коры головного мозга. Процесс этот на раннем этапе своего развития обусловливает преимущественно функциональные патофизиологические сдвиги в высшей нервной деятельности, лежащие в основе многих из ее клинических проявлений.

Подробное изучение с различных сторон характерных симптомов шизофрении необходимо, во-первых, для точного своевременного распознавания этого заболевания, во-вторых, оно представляет и исследовательский интерес для выяснения основных нарушений при шизофрении и соответствующих патофизиологических механизмов, показателями которых многие из этих симптомов являются.

Среди различных симптомов шизофрении симптом бреда является одним из наиболее сложных. Накопившаяся обширная литература, посвященная изучению бредообразования, свидетельствует об особом интересе исследователей к этой проблеме. Не случайно среди всех психопатологических симптомов бред вызывает наибольший интерес. Представляя собой психопатологическое явление, он вместе с тем на первый взгляд кажется ближе всего стоящим к явлениям нормальной человеческой психики; он часто отражает повседневные переживания, желания и опасения, внешне представляя видимость количественного усиления отдельных сторон психической жизни. Эта, с одной стороны, кажущаяся простота построения бреда, с другой – часто занимательность его содержания издавна привлекали к нему внимание исследователей. Однако обширная литература, посвященная проблеме бреда, почти до последнего времени была загромождена ложными психологическими воззрениями и идеалистическими теориями, и сама проблема остается неразрешенной до настоящего времени. Многие исследователи рассматривали бред не как симптом психического заболевания, а как «феномен патологической душевной жизни», беря его в отрыве от клинической картины психического заболевания и патофизиологических основ.

Успешное развитие, особенно за последние годы советской психиатрии, твердо вставшей на материалистические позиции в связи с решением Объединенной сессии Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР о перестройке советской медицины на основе физиологического учения И. П. Павлова, побуждает к пересмотру проблемы бреда при шизофрении с новых позиций. На протяжении последних десятилетий учение И. П. Павлова уже являлось твердой основой ряда исследований (А. Г. Иванов-Смоленский и его сотрудники, А. С. Чистович, К. М. Быков и др.).

Учение И. П. Павлова и его школы об условных рефлексах, о второй сигнальной системе и ее взаимодействии с первой сигнальной системой, об охранительном торможении в коре больших полушарий головного мозга и фазовых состояниях, учение К. М. Быкова об интерорецепции помогают более глубоко изучить проблему шизофрении и объяснить ряд ее проявлений, которые до сих пор не находили научного материалистического понимания. В данной работе сделана попытка осветить некоторые стороны бредообразования при шизофрении под этим новым углом зрения. Полагая, что любой симптом, в том числе и бред, не может рассматриваться изолированно, в отрыве от других клинических проявлений, мы будем трактовать его вместе со всем психопатологическим синдромом, в который он включен, и в тесной связи с шизофреническим процессом в целом.

В настоящей монографии подытоживается опыт наших многолетних наблюдений больных шизофренией, находившихся в 3-й Московской психоневрологической больнице (раньше называвшейся 1-й Московской психиатрической больницей), а также в Институте психиатрии МЗ СССР на базе больницы им. Кащенко. У большинства больных отмечалась выраженная картина шизофрении и не возникало сомнения в диагнозе. Многие из них многократно поступали в больницу, что давало возможность проследить динамику развития симптома бреда и всего бредового синдрома.

Помимо теоретического интереса, стимулом к разработке этой трудной проблемы явилось и практическое ее значение, так как в настоящее время имеется еще мало обстоятельных работ с освещением патогенеза шизофренического бреда как процессуального симптома в патофизиологическом аспекте и подробным клинико-психопатологическим анализом. А между тем этот симптом является одним из основных и наиболее частых в клинике шизофрении и имеет диагностическое значение. Поэтому знание всех его особенностей и умение его выявить чрезвычайно важно для врача-клинициста. Врачи, работающие в области научной и практической психиатрии, испытывают потребность ознакомиться с литературой по данному вопросу, встречаясь с ним постоянно в своей повседневной работе. Знакомство с нею необходимо и для врачей других специальностей (терапевтов, невропатологов и других), так как в связи с системой диспансеризации, существующей в советском здравоохранении, к ним прежде всего попадают больные с начинающимися и еще нераспознанными психическими заболеваниями.

Все эти соображения и побудили нас к опубликованию данной работы, хотя она и не исчерпывает всех сторон этой сложной проблемы и не ставит своей задачей дать полную развернутую теорию бредообразования при шизофрении.

Глава первая
Обзор основных направлений в изучении бреда

Хотя задача автора и ограничивается только изучением шизофренического бреда, тем не менее при обзоре литературы приходится останавливаться и на работах, касающихся проблемы бреда при других психозах. Это тем более необходимо, что ряд вопросов, существенных для понимания шизофренического бреда, ставился при изучении бреда как симптома, наблюдающегося при разных заболеваниях. Однако обширность литературы о бредообразовании делает невозможным приведение ее целиком, а также подробное изложение содержания отдельных заслуживающих внимания работ. Кроме того, подробные обзоры этой литературы уже имеются в ряде работ как русских (А. С. Чистович, В. И. Аккерман и другие), так и зарубежных (Шмит и другие) авторов. В настоящей работе будут приведены данные лишь из некоторых работ, давших основные направления в развитии учения о бредообразовании. Кроме того, оригинальные взгляды отдельных авторов будут приведены в последующих главах.

На первом этапе развития психиатрии как медицинской науки (вторая половина XIX века), когда впервые появились крупные работы, касающиеся бредообразования, симптом бреда еще не являлся предметом самостоятельных исследований. Определяя собой на этом симптоматологическом этапе психиатрии, так же как и другие симптомы, все заболевание, бред изучался лишь в тесной связи с заболеванием – параноей. После признания возможности «первичного помешательства» были впервые поставлены вопросы, касающиеся генеза бреда при параное (вернее, самой паранои). При общей тенденции к наивной психологизации, присущей этому этапу психиатрии, симптом бреда при параное рассматривался как явление, представляющее собой лишь количественное, а не качественное отличие от заблуждений или ошибок, свойственных психике здоровых людей. Генез этого явления усматривался либо в нарушении деятельности интеллекта – расстройство течения представлений (А. И. Ковалевский, С. С. Корсаков, Вестфаль, Крамер), либо в нарушении со стороны аффективной сферы (Зандберг, Шпехт и другие). Это нарушение аффективной сферы понималось либо как своеобразное аффективное состояние страха, напряженного ожидания, недоверия, которое обусловливало появление соответствующих бредовых идей, либо, позднее, как доминирующая роль аффективно-окрашенных переживаний (Блейлер, Майер).

Однако уже в 1847 году в противовес психологическим концепциям русский психиатр П. П. Малиновский в своей книге «Помешательство» выступил с материалистическим пониманием психических заболеваний, в том числе и протекающих с бредовыми идеями. Помешательство, по Малиновскому, есть нервная болезнь, в которой отправление мозга прямо или сочувственно изменяется так, что при кажущемся телесном здоровье душевные способности долгое время проявляются неправильно.[1]1
  П. П. Малиновский – Помешательство. С.-Петербург. 1855 г., стр. 8.


[Закрыть]) В другом месте этой книги Малиновский указывает на то, что бред в помешательстве есть выражение сущности болезни, но предмет бреда – обстоятельство случайное. Отсюда становится ясным, что П. П. Малиновский считал бред также продуктом измененного отправления мозга.

Значительно позднее, а именно в 1872 году, Гризингер опубликовал статью, в которой он подчеркивал первичный (примордиальный) характер симптома бреда, причем в основу его он клал нарушения функций клеток коры больших полушарий, чем обусловливалось неправильное течение представлений. Все же основным направлением в изучении бреда на этом этапе развития психиатрии, если судить по зарубежной литературе, было психологическое направление. Оно сохранилось и в последующие годы и нашло свое отражение в дискуссии, развернувшейся вокруг крепелиновской паранои, в которой косвенно была затронута проблема бреда и, в частности, пределы возможности психологического понимания его.

С появлением «Общей психопатологии» Ясперса, в которой он пытался построить психопатологию (и феноменологию как основную часть ее) как обособленную науку, ничего не имеющую общего с психиатрией как медицинской наукой, отрывая ее целиком от соматики, в немецкой литературе изучение проблемы бреда вступило в новый этап. Представители этого феноменологического направления в изучении бреда, следуя указаниям Ясперса, ставили себе задачей лишь детальное описание психопатологических симптомов в так называемом «поперечном разрезе», в качестве феноменов патологической душевной жизни, игнорируя связь их с болезненным процессом. Симптомы душевного заболевания не только отрывались от заболевания в целом, его закономерностей и его соматической основы, но рассматривались как что-то постоянное, раз навсегда данное, законченное и лишенное всякого развития. Бред рассматривался в том же аспекте, то есть в качестве «феномена» патологической душевной жизни, без всякой связи с болезненным процессом и без всякой попытки выяснения его патогенеза, что отнимало у него присущее ему значение симптома болезни.

Это феноменологическое направление не смогло разрешить проблемы процессуального бреда, а остановилось в лице Груле у порога этой проблемы. Удовлетворившись одним лишь описанием бреда как чистой функции и лишь указав на связь его с органическим процессом как первичного симптома, Груле отказался от каких-либо попыток объяснить его с точки зрения процессуальных механизмов, обнаружив, таким образом, свои агностические позиции, присущие также всему этому направлению[2]2
  Попытка критики некоторых сторон учения Ясперса и феноменологического направления уже была сделана автором в работе «К проблеме так называемых понятных связей». Журнал Невроп. и Психиатр. 1938 г., № 3.


[Закрыть]).

Справедливо отказавшись от психологического понимания процессуального бреда, углубив его психопатологическое изучение, представители феноменологического направления не смогли, таким образом, выдвинуть теорию, освещающую его патогенез, оставив феномен бреда как бы висеть в воздухе, оторванным и от клинико-нозологических рамок и от своих патофизиологических основ. В этом проявилась вся слабость этого направления в изучении проблемы бреда, его общая методологическая недостаточность.

Следует упомянуть также о работах Шторха, которые примыкают к феноменологическому направлению, но отличаются своеобразием. Ставя перед собой задачу описать особенности переживаний больных шизофренией «видеть их в их мире», Шторх обнаружил сходство мышления больных шизофренией и тесную связь их бредовых переживаний с мышлением отсталых народов, описанным Леви-Брюлем. Эта теория, ставящая знак равенства между проявлениями нормального мышления отсталых народов и симптомами душевного заболевания, многократно подвергалась справедливой критике. Кроме того, работы Шторха загромождены мистическими понятиями и поэтому не могут представить какой-либо ценности в качестве материалов научного исследования. Симптоматика шизофрении в этих работах отрывается от шизофренического процесса, внешнее сходство между поведением больных шизофренией и поведением «примитивных народов» отождествляется без указаний на их безусловное различие.

Наряду с феноменологическим направлением в изучении бреда в тот же период времени в западноевропейских странах выдвигается и другое направление, берущее начало из психоанализа Фрейда и близкого к нему учения Адлера. Примат жизни влечений, главным образом сексуальных, и различных перверзий этих влечений, находящих убежище в бессознательном и прорывающихся иногда в форме патологических симптомов, – вот в общих чертах основные положения учения Фрейда и Адлера, игнорирующего роль социального фактора в формировании человеческой личности и церебральную основу болезненных явлений и заменяющего объективное изучение механизмов психопатологических явлений произвольными псевдонаучными построениями.

Представители этого направления (Шильдер, Кант, Кан, Юнг и другие) рассматривают всякий бред, в том числе и процессуально-шизофренический, как своеобразную компенсаторную реакцию заболевшей личности. Она имеет целью либо осуществление особым путем в символической форме вытесненных сексуальных влечений (большей частью гомосексуальных) или влечения к власти при одновременном наличии чувства малоценности, либо носит характер возмещения личности психологических ущербов, обусловленных процессом. Так, по Кану, бред является попыткой выйти из переживания «витальной угрозы и обособления», по Отто Канту – «восстановить утерянную связь с коллективом».

Это стремление обязательно найти конечный («финальный») смысл бреда при одностороннем неправильном акцентуировании значения в его генезе сексуальных влечений или чувства малоценности с волей к власти, а также мистически приписываемая роль «бессознательному», привели к тому, что это направление в изучении бреда стало совершенно неприемлемым для исследователей, стоящих на материалистических позициях. Представители этого направления на основании своих исследований процессуального брела приходили к произвольным, подчас абсурдным выводам. Не отрицая формально процессуальной основы бреда при шизофрении и оперируя на первый взгляд такими биологическими понятиями, как влечение, инстинкт, представители этого направления выдвигали на первый план все же психологические механизмы – психогенез вместо патогенеза, кладя в основу возникновения бреда осуществление аффективных потребностей, проявление вытесненных желаний и прочее. Изучение бреда как процесс-симптома заменялось, таким образом, психологическим пониманием его смысла, смазывалась несомненно существующая резкая грань между процессуальным шизофреническим бредом и психогенным[3]3
  Сказанным не исчерпываются критические замечания, которые можно было бы сделать фрейдизму, но здесь мы касаемся его лишь в плане проблемы бредообразования.


[Закрыть]).

Все это только затуманивает понимание сущности процессуального бреда и препятствует правильному его диагносцированию. Показательна в этом отношении работа Блейлера «Аффективность, внушаемость, параноя», в которой автор явно процессуальный шизофренический бред трактует как результат патологического развития личности (паранои), как результат удовлетворения аффективных потребностей, становясь, таким образом, на позиции авторов психоаналитического направления. Не меняет этих позиций и допускаемая автором возможность наличия в прошлом у параноиков шизофренического сдвига и отнесение этих случаев паранои к симптомокомплексам, так как самый бред все же рассматривается им как психогенный (вторичный), а не процессуальный. Впрочем, согласно взглядам Блейлера и некоторых других представителей этого направления, бред является всегда вторичным и не представляет принципиального отличия от заблуждений здорового человека. Это утверждение возвращает нас к наивным воззрениям авторов конца XIX столетия.

Наряду с этими двумя направлениями в изучении бреда многие исследователи (П. Б. Ганнушкин, Т. А. Гейер, А. Н. Молохов, Ланге, Кречмер, Гаупп, Клод, Монтассю и другие) разрабатывали и обсуждали традиционное учение о параное и близких к ней параноических реакций с акцентуированием внимания на особенностях преморбидной личности и на характере столкновения ее с социальной средой (Кречмер, Сензитивный бред отношения).

Это учение о параное, понимавшейся сначала в немецкой литературе чрезмерно широко, у позднейших немецких авторов претерпевает некоторый сдвиг в сторону признания возможности процессуальной обусловленности бреда. Так, Крепелин, вначале давший широкие контуры паранои, в дальнейшем, на основании наблюдения течения и исхода, принужден был чрезвычайно сузить ее рамки, но и эта небольшая группа в дальнейшем практически оказалась почти неуловимой и в немецкой психиатрии свелась к нескольким казуистическим случаям, тщательно каждый раз описываемым и цитируемым в различных работах, авторы которых то присоединялись к этому диагнозу, то отвергали его. Эта редкость крепелиновской паранои заставила в дальнейшем уже более осторожно говорить о параноических реакциях, развивающихся у своеобразных психопатических личностей, и даже о параноическом синдроме, возникающем на основе шизофренического дефекта или мягко протекающей шизофрении (Блейлер, Кречмер, А. Н. Молохов и другие).

Дискуссия, развернувшаяся вокруг паранои Крепелина, считавшего ее бредовым развитием психопатической личности, и дальнейший путь развития учения о параное – последнего убежища учения о «первичном помешательстве», представляет интерес с точки зрения проблемы бредообразования, показывая всю несостоятельность трактовок в психологическом плане бредовых, прогредиентно текущих психозов. Эта тенденция, унаследованная от старой психиатрии, а именно психологизирование бреда, до известной степени сохранилась и в современной психиатрической литературе в концепции некоторых авторов о реактивных параноидах, явно переоценивающих роль психогенного фактора в возникновении бреда.

В Западной Германии и в послевоенные годы разработка проблемы бреда в основном опирались все на тот же описательно-феноменологический принцип. Однако этот принцип в настоящее время используется в Западной Германии для разрешения клинико-диагностических вопросов в большей степени, чем это имело место раньше. Это мы находим, например, у Курт-Шнейдера. Последний детально останавливается на различных проявлениях бреда. Он призывает к осторожности в оценке состояний, импонирующих как бредовые, в смысле их отнесения к шизофреническому бреду, и к осторожности в диагносцировании бреда вообще. Он указывает, что нередко имеет место не бред, а бредоподобное состояние, обусловленное ситуационно и психологически понятное. Такие бредоподобные реактивные состояния, в основе которых лежат эмоции, могут иметь место у психопатов и у здоровых. Особенно подробно автор останавливается на симптомах «бредового восприятия» и «бредовых выдумок». Первый он считает специфичным для шизофрении, второй, по его мнению, может встречаться при различных других заболеваниях. В основу бредового восприятия он кладет «„непонятные“ патологические переживания».

На симптоме «бредового восприятия» при изучении бреда подробно останавливается также Матуссек, подвергая этот симптом детальному анализу. Критикуя положение Ясперса о том, что восприятие в этих случаях не изменено, он находит ряд особенностей, характеризующих бредовое восприятие в отличие от нормального: «прикованность» больного к объекту восприятия, выделение отдельных его частей, чаще частей лица, нарушение «ранга» элементов восприятия, при котором несущественное выступает на первый план, разрыв нормальных связей между элементами восприятия и формирование новых патологических связей. Мы видим, что Матуссек ограничивается феноменологическим описанием данного симптома, не делая попыток изучить механизмы его возникновения.

Современное учение о бреде во французской литературе отражает две тенденции, справедливо отмеченные Кронфельдом: тенденцию к психологизированию, с одной стороны, и механицизм – с другой. Образцом механистического понимания бреда в сочетании с изучением его в психологическом плане являются работы Клерамбо, а также Миньяра. Бред по Клерамбо является реакцией рассуждающего больного, часто сохранившего интеллект, объяснением, истолкованием патологических явлений, вызываемых органически обусловленным «психическим автоматизмом». Таким образом, бред рассматривается как вторичное явление. У других авторов, сторонников механистического понимания галлюцинаций в качестве «неврологических автоматизмов», а также у авторов, разрабатывающих учение Дюпре и Камю с сенестопатиях, мы видим такое же понимание бреда как вторичного явления, возникающего вследствие интерпретации галлюцинаций и патологических ощущений.

Особое место в современной французской литературе занимают работы парижской школы, возглавляемой Клодом (Эй, Руар, Нодэ), в которых делается попытка построить учение о бреде на основе концепции Джексона. Нодэ в монографии, посвященной критике хронических галлюцинаторных психозов Баллэ, описывает различные бредовые синдромы (паранояльный, параноидный и парафренический), полагая, что они возникают на различных уровнях «психической активности» при ее деградации в зависимости от основного заболевания, могущего иметь различные причины. Для этой школы является характерным то, что бред, не отличаемый принципиально по своим механизмам от галлюцинаций, рассматривается в качестве патологического «верования», имеющего корни в аффективности и питающегося желаниями и надеждами или возникающего на основе «интуиции», происходящей из «бессознательного».

В этой концепции, которую авторы называют динамической, построенной, по их заявлению, на основе учения Джексона, мы находим мало продуктивного в отношении понимания собственно процессуального (шизофренического) бреда. Многие положения авторов относятся скорее к паранояльному, бреду или к сверхценным идеям. Вызывает сомнение также понятие «психической активности», употребляемое авторами, и правомерность идентифицирования ее с понятием активности (низших центров) в понимании Джексона. Концепция авторов близка к положениям фрейдизма в смысле акцентуирования роли бессознательных аффектов и желаний и их привлечения для объяснения различных форм бреда. Положительной стороной в работах о бреде как указанных, так и многих других французских авторов, помимо яркого клинического описания и углубленного психопатологического анализа бредовых синдромов, является справедливое указание на роль патологических вариантов сна в генезе бреда («гипноидное», «онироидное» состояние, «ониризм»), хотя патофизиологические механизмы их остаются нераскрытыми.

Особняком стоят работы Жанэ, посвященные различным вопросам психологии, в том числе бреду и галлюцинациям. Жанэ пытается в основу бреда положить «чувства», которые он почему-то понимает как нечто промежуточное между элементарным актом и верованием. В картине бреда он выделяет всевозможные патологические чувства, как, например, «чувство захвата», «чувство внедрения», «чувство воздействия» и другие, которые по существу своему являются бредовыми переживаниями, подлежащими объяснению. Оригинальным, но мало убедительным является его воззрение на бред с точки зрения «двойных форм социального поведения», как, например, «дарить и получать», «показывать и прятать» и т. п., которые он пытается восстановить в истории развития человечества. Бредовым механизмам он дает психологические объяснения. Так, например, он вводит понятие «социальной объективации», как тенденции, присущей детям и «примитивным» людям, перекладывать свою вину на других.[4]4
  Проблема бреда подробно обсуждалась на Интернациональном конгрессе психиатров, состоявшемся в Париже в 1950 году. В докладах и прениях выявились различные направления изучения бреда – чисто психопатологическое (феноменологическое), экспериментальное, психоаналитическое и их разновидности. Преобладающим явилось феноменологическое направление и «экзистенциальное», выявившееся главным образом в послевоенные годы и являющееся разновидностью феноменологического. Не ограничиваясь описанием переживаний больных, сторонники его ставят своей задачей «интуитивное познание» нового патологического «бытия» больного, обусловленного болезненным процессом, широко привлекая при анализе его различные философские теории. Направление это, не соответствующее задачам психиатрии как медицинской науки, имеет ясно выраженную идеалистическую окраску. На конгрессе обсуждались различные стороны проблемы бреда: вопрос первичного или вторичного его происхождения и правомерности этого разделения, нозологической принадлежности его, в частности парафренического и параноического бреда и пр. Попытки патофизиологического (нейрофизиологического) понимания бреда предпринимались в аспекте концепции Джексона, а также учения о хронаксии без приведения каких-либо экспериментальных данных. Представитель экспериментального направления – Морзелли ссылался на опыт психохирургии, а также на данные применения мескалина в экспериментальных целях.


[Закрыть])

Попытки освещения бреда в патофизиологическом плане в основном мы имеем в советской психиатрии. Прежде чем остановиться на работах советских авторов, приведем некоторые данные, касающиеся развития учения о бреде в отечественной литературе вообще, внесшей свой значительный вклад в изучение данной проблемы.

Начиная с конца XIX столетия, мы имеем в русской литературе как монографические работы, относящиеся так или иначе к проблеме бреда, так и ряд оригинальных и справедливых высказываний, касающихся как симптома бреда, так и бредовых психозов вообще. В этих работах отражается ясность мышления, присущая представителям русской психиатрии на раннем этапе ее развития, со способностью к критическому отношению к неправильным точкам зрения зарубежных авторов. Некоторые из этих работ мало известны, хотя представляют не только исторический интерес, но и большую ценность по существу вопроса. В некоторых из них мы находим высказывания, предвосхитившие сходные точки зрения, высказанные позднее зарубежными авторами. Так, например, в 1881 году П. И. Ковалевский опубликовал монографию «Первичное помешательство», в которой четко отграничивает это заболевание от аффективных психозов (мании и меланхолии)[5]5
  Цитировано по работе К. Н. Завадовского.


[Закрыть]). Сущность «первичного помешательства» он усматривает в «первичном поражении мыслительной области». В своем общем руководстве по психиатрии (1885) он подвергает критике точку зрения Вестфаля, а также Снелля, которые полагали, что при бредовых психозах имеют место изолированные нарушения интеллекта. Вопреки этому П. И. Ковалевский справедливо указывал на диффузный характер слабоумия у этих больных, общее ослабление их «мыслительной деятельности» с изменениями в общей структуре их личности, приводящими к общей деградации.

Такое же категорическое отрицание точки зрения на бред как изолированное расстройство (мономанию), разделявшейся многими зарубежными авторами, мы находим и у Н. М. Попова, С. С. Корсакова, а в дальнейшем у В. П. Сербского, В. Ф. Чижа и у других отечественных авторов. «Бредовая идея, – писал Н. М. Попов,[6]6
  Н. М. Попов. Лекции по общей психопатологии. Казань, 1897, стр. 65.


[Закрыть] – лишь одно из проявлений болезни… внимательное исследование больного всегда укажет еще на иные уклонения от нормы, так как при душевном заболевании поражается весь психический орган, изменяются хотя в весьма различной степени все важнейшие его функции». В этом труде мы находим и другие весьма тонкие и прогрессивные для того времени идеи, касающиеся бреда, как, например, указание на связь бреда с нарушением «я» и единства личности, на роль патологии внутренних органов для возникновения бредовых идей, указание на «неудержимую тенденцию к аллегоризации», присущую бредовым больным, и другое. Так же, как и других представителей отечественной психиатрии (В. П. Сербский и другие), его не удовлетворяет формальное определение бреда в немецкой психиатрии, как «ложной идеи, не соответствующей действительности» и сопровождающейся глубокой убежденностью больного. Он считал, что основным критерием при изучении бреда должен быть «способ возникновения бредовой идеи». Останавливаясь подробно на способах возникновения бреда у параноиков (по существовавшей тогда терминологии), он тонко описывает состояние этих больных в период формирования бреда, высказывая идеи, близкие к которым были развиты впоследствии в немецкой литературе. Так, он отмечает первичное тревожное и напряженное состояние бредовых больных с переживанием какой-то внутренней перемены, а в качестве второй особенности – их «неудержимое стремление аллегоризировать» – во всем видеть «символы, знаки, какой-то таинственный смысл». На этой основе, по автору, рождается бредовая идея, которая указывает на нарушение единства личности – новое «я». Обманы чувств только облегчают формирование бреда. В этом описании возникновения бреда мы находим указание на своеобразное настроение бредового больного и его своеобразное восприятие окружающего (бредовое восприятие) с переживанием особого значения, а также указание на самостоятельное, независимое от галлюцинаций, возникновение бреда.