Текст книги "Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда"

Автор книги: Елена Каменева

сообщить о нарушении

Текущая страница: 10 (всего у книги 16 страниц)

У некоторых больных с наличием бредово-ипохондрических синдромов патологические ощущения в дальнейшем выражаются в зрительных образах – иллюзиях или галлюцинациях. Так, например, один больной, убежденный, что болен раком, увидел в супе живого рака. Больная, опасавшаяся в связи с имеющимися у нее расстройствами мышления стать «кретином», почувствовала, что у нее меняется форма черепа, и «увидела в зеркале, что на лбу появился выступ и лоб сузился».

Значительно большую закономерность и частоту, чем зрительные галлюцинации или иллюзии, представляют в синдроме ипохондрического бреда обонятельные галлюцинации (или иллюзии) в виде неприятных запахов – гнили и др., исходящих от собственного тела и как бы подтверждающих происходящие в теле процессы разложения, гниения и т. п. Несомненно, что они не являются просто продуктом воображения больных. Их можно считать закономерным явлением в синдроме ипохондрического бреда в виду филогенетически древнего характера этого анализатора (обонятельного), имеющего наиболее близкое отношение к интерорецепции.

Механизмы ипохондрического бреда до последнего времени не находили удовлетворительного объяснения, в лучшем случае имелась упрощенная формулировка: «интерпретация патологических ощущений». В настоящее же время многое стало понятным в свете физиологического учения И. П. Павлова и его учеников: К. М. Быкова, А. Г. Иванова-Смоленского и др. И. П. Павлов связывал в некоторых случаях ипохондрический бред с изменением рецепции в коре головного мозга (цитировано по Чистовичу)[41]41
  А. С. Чистович. О патофизиологии и патогенезе некоторых форм бреда. 1939 стр. 23.


[Закрыть]). Более точно патофизиологические механизмы этого бреда становятся понятными из следующей цитаты: «Как ненормальное развитие, так и временное обострение одной или другой из наших эмоций (инстинктов), так же как и болезненное состояние какого-нибудь внутреннего органа или целой системы, могут посылать в соответствующие корковые клетки, в определенный период времени или постоянно, беспрестанное или чрезмерное раздражение и таким образом произвести в них наконец патологическую инертность – неотступное представление и ощущение, когда потом настоящая причина уже перестала действовать»[42]42
  И. П. Павлов. Полное собрание сочинений, том 3. кн 2, стр. 260, 1951.


[Закрыть]). Таким образом, патологическая инертность раздражительного процесса в коре больших полушарий, которая по Павлову лежит в основе бреда, может быть обусловлена постоянными потоками патологических раздражений, идущих из внутренних органов (из внутренней среды организма) к коре.

Патологическое состояние «внутреннего анализатора», являющегося корковым представительством внутренних органов, играющее существенную роль в генезе ипохондрических состояний при шизофрении, может быть обусловлено и самим шизофреническим процессом.

Роль коры, а именно ее «слабость», ведущую к фиксации патологических рефлексов, а также нарушение нормальных взаимоотношений интеро-и экстероцептивных рефлексов, являющееся, источником невротических, в частности ипохондрических синдромов подчеркивает К. М. Быков. Ипохондрические синдромы, по Быкову, «клинически характеризуются назойливыми и навязчивыми интероцептивными сигналами, которые, „прорвавшись“ в сферу сознания, извращают весь ход нормального функционирования организма»[43]43
  К. М. Быков. Предисловие к книге А. Т. Пшоника. Кора головного мозга и рецепторная функция организма. 1952, стр. 5.


[Закрыть]). Этот «прорыв», так же, как и фиксирование патологических рефлексов обусловлены «слабостью» нервных клеток коры больших полушарий.

Все вышеприведенные положения имеют прямое отношение и к параноидно-ипохондрическому синдрому при шизофрении. Указанная выше легкость, с которой к возникающим у больного идее, или представлению собственных телесных изменений присоединяются ощущения и обратно, их зачастую неотделимый друг от друга характер заставляют думать об особой легкости формирования у больных патологических кортико-висцеральных связей. Кроме того, если значительная часть ощущений, исходящих из внутренних органов, в норме задерживается, чем обеспечивается более свободное функционирование коры, ослабление последней в силу торможения обусловливает их «прорыв».

В ряде случаев все эти процессуально обусловленные нарушения в течение некоторого времени остаются латентными, пока какое-нибудь психогенное переживание не выявит данное расстройство, вместе с тем сосредоточивая его в определенных участках тела. Приведенные выше клинические наблюдения подтверждают это предположение.

Понятна также в свете вышеизложенного и роль соматогений, часто предшествующих ипохондрическим синдромам.

Параноидно-ипохондрические синдромы, так же как бред физического воздействия, связанные преимущественно с нарушением интероцептивных связей, чаще, чем другие синдромы сочетаются с нарушением функции сна – носят «онирический» характер (в таком состоянии, промежуточном между сном и бодрствованием, возникла, например, у приведенной выше больной мысль, что в ней находится крыса). Подобные мысли нередко возникают после сна или в сноподобном состоянии в сочетании с зрительными галлюцинациями, что указывает на большую в этих случаях диффузность или глубину торможения коры. Наличие фазовых состояний объясняет тот факт, что в содержании бреда часто находят отражение в норме не актуальные для больного опасения или желания (слабые раздражители) или представления и идеи, даже противоречащие его убеждениям и установкам его личности, например, появляется бред колдовства у несуеверных до того людей. То же можно сказать и относительно эротических представлений.

Древность интероцептивных безусловных рефлексов заставляет думать об участии не только коры, но и подкорки в данном расстройстве (в частности таламуса); отсюда мощный характер аффектов в данном синдроме, их тесная связь с инстинктом самосохранения и нарушение последнего – преувеличенный страх за свое здоровье и жизнь, а в дальнейшем суицидальные тенденции или агрессивные тенденции, приводящие иногда даже к убийству в качестве защитной реакции. Стойкий, инертный характер интероцептивных рефлексов, на который указал К. М. Быков, объясняет слабый эффект терапии ипохондрического бреда, при котором формируются патологические интероцептивные связи.

Глава десятая
Бредовые варианты и атипичные бредовые синдромы

В настоящей монографии не ставилась задача дать анализ всех своеобразных бредовых синдромов, встречающихся при шизофрении. Задачей ее было осветить сущность и генез основных и типичных, наиболее частых форм бреда, что и было сделано в предыдущих главах. Этими основными формами далеко не исчерпываются все разновидности бреда при шизофрении. Кроме того, указанные бредовые синдромы могут комбинироваться друг с другом, как чаще всего и бывает; при этом приходится говорить об основном бредовом синдроме. Они могут сменять друг друга в ходе развития заболевания. При этом можно усмотреть известную последовательность. Так, в ранних стадиях заболевания обычно имеет место бред отношения при общей параноидной настроенности в сторону преследования, несистематизированные идеи преследования, тогда как бред воздействия развивается в более поздних стадиях заболевания. Он связан, повидимому, с более глубокими нарушениями корковой деятельности. Парафренические синдромы выступают обычно в поздних стадиях заболевания. Им предшествуют чаще всего бред отношения и преследования. Бредовые синдромы могут по-разному комбинироваться между собой, но те бредовые синдромы, в основе которых лежат нарушения экстероцептивных связей, чаще комбинируются между собой, чем с теми, в основе которых лежит патологическое восприятие своего тела (патология интерорецепции). Слуховые галлюцинации, как нарушение специфически человеческой сигнализации, чаще сочетаются с первыми, а обонятельные галлюцинации со вторыми. К бредовым синдромам, связанным с изменением интерорецепции (ипохондрический бред, бред физического воздействия) следует отнести и бред отравления, с которым они часто комбинируются. В отличие от бреда физического воздействия здесь это патологическое воздействие совершается через пищу или другим специальным способом, например, посредством газов.

Необходимо также хотя бы вкратце остановиться на более редких формах бреда, но все же имеющих особые названия.

Большинство из них имеет ту же структуру, что и выделенные типичные формы; только новые привходящие моменты, зависящие от ситуации («жизненные трудности»), или от личности больного, или от других причин, вносят в них новые черты. Отсюда и проистекает своеобразие бредового оформления.

Таким вариантом бреда преследования и отношения является, например, бред ревности; при этом переживание недоверия к людям и ожидание враждебных действий с их стороны, в силу либо характерологических особенностей личности и ее предшествующих переживаний, либо экзогенных факторов (например, хронический алкоголизм), либо соматогенных (понижение потенции, иногда обусловленное процессуально, иногда другими факторами) детерминирует именно такое оформление основных бредовых переживаний и их сначала избирательную направленность на одного человека. Основное переживание недоверия к супруге, стоящее на первом плане, в отличие от бреда ревности алкоголиков, обычно возникает на первичном фоне параноидной настроенности и в дальнейшем распространяется на других людей, втягиваемых в общее бредовое переживание. Так, у больных с бредом ревности часто возникают подозрения на возможность отравления или другого способа убийства их неверною женой или ее любовником. Самый бред ревности (так же как и бред преследования) подкрепляется иллюзорными восприятиями особого поведения жены по отношению к подозреваемому мужчине, ее жестов и мимики по отношению к другим мужчинам.

Близко к бреду ревности стоит «любовный бред», встречающийся в настоящее время не часто. В центре его лежит переживание любви к определенному лицу с бредовой убежденностью во взаимности. Существенную роль в формировании этого бреда, повидимому, играют особенности личности: впечатлительность, чувствительность и соответствующие переживания. Эти моменты патопластически детерминируют содержание и избирательную направленность бреда. Структура его у большинства больных соответствует общей структуре процессуального бреда: бреда отношения, преследования и воздействия. Именно, мы имеем здесь также переживания отнесения к себе, преследования и воздействия, но они вначале связываются преимущественно с определенным лицом, направляются аффективными переживаниями, чем маскируется их процессуальная природа; в дальнейшем, однако они распространяются и на других людей.

Приведем историю болезни, иллюстрирующую эти положения.

Больная К., 46 лет, находилась в психиатрической больнице им. Ганнушкина в 1942 году. Отец в шестидесятилетнем возрасте отравился; по характеру был решительный, властный. Матери не помнит.

Анамнез: с детства была замкнутой, грустной, «прибитой», росла в тяжелых условиях, так как воспитывалась сестрой, властной, деспотичной; не видела ласки, терпела суровые наказания. Училась в гимназии, только там чувствовала себя свободно и спокойно, но была необщительной, подруг не имела, любила фантазировать, была религиозна. Имела хороший голос, «болезненно» любила пение, с напряжением ждала этих уроков. С 1-го класса уже выступала на концертах. В возрасте 18 лет сорвала голос. Это подействовало тяжело: «готова была на все». Училась отлично. По окончании школы училась на агрономическом факультете, который окончила. Два года училась также в консерватории по классу пения. Последние годы работала не по специальности с перерывами по семейным обстоятельствам.

Менструации с 13 лет. 18 лет вышла замуж; до этого ни в кого не влюблялась (в детстве влюбилась в учительницу русского языка). Семейная жизнь не удовлетворяла, к мужу была холодна, он по характеру не подходил к ней, половая жизнь всегда очень тяготила. Имеет сына 19 лет, к которому очень привязана, любовь к нему, «заполнила ее всю». Из-за него училась с перерывами, все же часто приходилось оставлять его на попечение работницы. Лет 10 назад, когда оканчивала вуз, очень уставала, стала очень раздражительна, все время испытывала тревогу за сына. Иногда заставала дома нетронутой еду, приготовленную для него, и сгоряча несколько раз побила его. Вскоре появился страх, что соседи могут донести о ее плохом обращении с сыном и его могут у нее отнять.

Часто разговаривала с соседями, выпытывала у них их мнение о ней, спрашивала у них, как они поступили бы с матерью, которая обижает ребенка. Страх нарастал, пугалась шагов в коридоре, прятала ребенка, услышав шум или шаги. Была помещена в нервную клинику, где пролежала больше двух месяцев. Выписалась с улучшением, но остался страх перед всем новым, неуверенность в себе; например, боялась поступать на работу, боялась, что ничего не сумеет делать и над нею будут смеяться.

Восемь лет назад переехала в Москву. Услышала как-то по радио пение известного певца Л., голос показался очень задушевным, глубоким, и она решила, что голос принадлежит очень хорошему человеку. Того же мнения был и ее сын, который в то время учился в драматической студии. Стала вместе с сыном посещать все концерты и оперы с участием этого певца, потом начала писать ему общие письма с сыном, три раза получала ответы. Стала считать его самым близким и родным человеком – «роднее мужа». Начало казаться, что часто по вечерам он поет исключительно для нее, что в концертах он поет именно так, как она указывала ему в письмах; начала слышать его пение на работе, дома по ночам в постели, когда в действительности этого не могло быть. Около года поняла, что любит его, как мужчину, перестала жить с мужем. Появилась уверенность, что и он ее любит, хотя убеждала себя, что она не молода и неинтересна, но эти сомнения держались недолго. Перестала работать, так как была уверена, что он этого хочет. Полагала, что он руководит всеми ее поступками, что у нее не стало своей воли. Вместе с тем казалось, что все знают о ее любви, намекают на это, смеются над ней, показывают на нее.

Объективные сведения со слов мужа в основном совпадают с сообщенными больною.

Физически: больная небольшого роста, выглядит моложе своих лет. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Неврологически: знаков органического поражения центральной нервной системы не обнаружено.

Психический статус: больная ведет себя правильно, в отделении малозаметна, тиха. Отвечает сначала несколько уклончиво, потом делается доступнее, контактнее, охотно рассказывает о своих переживаниях. Речь связная, настроение несколько пониженное. Считает себя психически здоровой. Сообщает, что в ней как будто два мира: один – внешний, это дом, семья, другой – внутренний, который глубоко захватил ее, это «он – певец Л.». Чувствует себя тесно спаянной с ним, он ее знает, любит, заботится о ней и сыне, поет исключительно для нее, все его поведение и мимика показывают это; когда она входит в зал, он в упор смотрит на нее. Он знает все ее мысли, руководит ее поступками.

Иногда кажется, что через Л. ею руководит кто-то другой. Вообще в последнее время появилось ощущение, что ею руководят окружающие люди, знакомые действуют на нее через Л. или другими способами. Они копаются в ее душе, искажают ее слова, разбирают ее поступки, знают о ней все, делают намеки; когда приезжала к знакомым они работали и этим хотели заставить и ее работать. Все ее письма к нему им знакомы. Он тоже действует через них. Он поет в «Пиковой даме» и «должен узнать процесс безумия по ней». Есть смутная мысль еще и о какой-то другой, более общей связи между ними; их война должна кончиться вместе с общей войной; они как-то связаны; в газетах замечала намеки, относящиеся к себе. Пьеса, в которой он участвует, идет в октябре, «а, октябрь – это перерождение (месяц революции)», значит она должна переродиться, стать хорошей, как он.

В больнице кажется, что все знают о ее любви, о ее письмах, говорят ее словами; здесь переодетые артисты, играют какую-то роль, происходит какая-то комедия, окружающие как будто разделились на две группы: одни хотят сохранить ее семейную жизнь с мужем, другие хотят, чтобы она написала Л. Все как будто на нее сердятся, и вместе с тем замечает особое внимание к себе – трубы отопления стали теплее для нее.

Галлюцинаций у больной не отмечается, формальные способности не расстроены. В дальнейшем состояние заметно не меняется, но бредовые идеи развертываются. После того, как муж сообщил ей, что уходит от нее, настроение стало более подавленным, уверяла, что его уход подстроен, чтобы она стала свободной; вспоминает, что после ее поступления в больницу, т. е. отделения от мужа, Л. как-то особенно хорошо пел по радио. Относит к себе объявления о спектаклях в газетах. Они ставятся специально для нее; она – героиня, Анна Каренина; хотят, чтобы она поступила так же. За стенами больницы происходит какой-то спор из-за нее. Есть какая-то группа лиц, которая ее преследует и играет роль в ее жизни; они хотят отделить ее от него, но чувствует, что он все время здесь, около нее; когда поет, то с особыми интонациями, относящимися к ней, «от всей души»; он как-то экспериментирует над нею, ему интересно, как действует на нее его голос. Все здесь кругом исходит от него; когда холодно в палате – это он наказывает ее; как-то увидела мышь и подумала, что врач намеренно оставила ее в палате, чтобы показать, что он играет с нею как кошка с мышью.

Проведенная сульфозинотерапия, улучшив общее самочувствие больной, на ее бредовую систему заметного влияния не оказала.

Диагноз: параноидная форма шизофрении с любовным бредом, развивающимся с участием кататимных механизмов.

Новое в понимании этого бреда вносит учение И. П. Павлова. Больная относится к категории людей со слабым типом нервной системы, еще более ослабленным различными «жизненными трудностями». В этих случаях «больные пункты» в коре головного мозга возникают особенно легко. Такой «больной пункт» сформировался у больной еще в молодости, под влиянием ее переживаний, связанных с невозможностью отдаться искусству при страстном влечении к нему. Он носил особо стойкий (патологически инертный) характер. Однако рождение сына создает новый мощный, аффективно окрашенный фактор в жизни больной, временно заслонивший первый и обусловивший тоже вскоре формирование «патодинамической структуры» в коре головного мозга. В это время разыгрывается первое, нерезко выраженное психотическое состояние больной, отображающее указанные аффективные переживания.

В дальнейшем, как можно думать, в связи с тем, что выросший сын уже не требовал прежних забот, а приближающийся климакс создавал новые физиологические импульсы, идущие из подкорки к коре, бред, появившийся на фоне обостряющегося шизофренического процесса, принимает характер «любовного», но тесно связанного вместе с тем с прежним, вновь «ожившим» больным пунктом. Так в бредовых переживаниях больной уверенность в любви к ней певца Л. тесно связана с ее любовью к искусству и тем удовольствием, которое доставляло ей его пение, вместе с сожалением о погибнувшем в ней таланте. В этих патодинамических аффективно заряженных структурах появляется сначала застойное возбуждение, а затем неполное торможение с фазовыми явлениями: у больной быстро развиваются бредовые идеи отношения, сначала связанные с Л., а потом распространяющееся и на других людей.

В дальнейшем можно было наблюдать генерализацию бреда, в который втягиваются все впечатления повседневной жизни. Она понятна с точки зрения положения И. П. Павлова, согласно которому «очаг большой деятельности» в центральной нервной системе (иначе говоря доминанта, которую здесь составляет любовный бред к Л.) притягивает к себе все новые раздражения, падающие на головной мозг[44]44
  И. П. Павлов, 20-летний опыт. 1951, т. 3, кн. 1, стр. 198–199


[Закрыть]). В данном случае особенно демонстративно это постепенное притягивание к основному содержанию бреда всех впечатлений сначала текущей жизни, а потом и общественных событий (война и др.).

Приведем еще одно аналогичное наблюдение, в котором роль «больных пунктов» для формирования бреда выступает особенно ясно.

Больная К., 37 л., подсобная рабочая. Находилась в Московской психоневрологической больнице им. Кащенко в 1952 г. По сведениям, сообщенным с работы, больная живет в общежитии. До последнего времени вела себя правильно. Приблизительно с полгода стала утверждать, что выходит замуж за молодого человека В., который работает в том же учреждении, хотя он не собирается жениться на ней. Готовится к замужеству, даже назначила день записи в ЗАГС’е. Уходит с работы раньше времени и сидит в конторе, готовит справки для ЗАГС’а. Приглашает всех к себе на свадьбу, ходит к своему предполагаемому жениху в разное время. Один раз пришла к нему в 11 ч. вечера с требованием немедленно совершить свадьбу. На работе вдруг начала петь и плясать. Вызывала к себе насмешки товарок. То и дело обращалась к главному бухгалтеру, секретарю партийной организации, заведующей кадрами с требованием содействовать скорейшей регистрации ее брака.

Анамнез со слов больной: родилась и провела детство в деревне. Окончила два класса сельской школы, не продолжала учиться из-за плохих материальных условий. В возрасте 17 лет переехала в Москву к брату, жила в его семье, ухаживала за его детьми. С 19 лет начала работать в учреждениях, была весовщицей, официанткой, работала и на других должностях. В 1948 году была уличена в краже посылки у соседей, наказание отбывала вне Москвы. Там получила известие о смерти матери; после этого в течение нескольких месяцев лежала в больнице, не ходила, плохо ела, почти не разговаривала. Ее считали помешанной. Поправившись, вернулась в Москву, но комнату потеряла, брат не захотел ее больше принять к себе; поселилась в общежитии производства, на которое поступила.

По характеру была веселой, общительной, любила петь, плясать. Среди других девушек «выделялась своим развитием и хорошим поведением», за это они ее не любили. Половой жизнью не жила, имела предложения вступить во внебрачные отношения, но отказывалась от этого (позднее сообщила, что «отбоя не было» от мужчин). С 1951 года стала замечать, что один рабочий В. производства, на котором она работала, влюблен в нее. Он выражал свою любовь намеками, но близко подойти и объясниться якобы не решался. Стала писать ему письма, на которые он отвечал, что живет с другой, но она находила в этих словах другой, противоположный смысл. Приходила к нему на квартиру. Один раз он обратился даже в милицию, чтобы ее выпроводить, но и этот факт она поняла в положительном для нее смысле, как желание испытать ее. Все убеждения и насмешки подруг считала результатом зависти.

Со стороны соматической и неврологической сферы особых уклонений нет. Имеются единичные неврологические микросимптомы. Спинно-мозговая жидкость без отклонений.

Психический статус: больная ориентирована в месте и времени. Доступна, приветлива, несколько манерна. На лице постоянная улыбка. Уделяет большое внимание своей наружности, делает тщательно прическу с лентами и локонами. По предложению врача работает без особой охоты, остальное время много лежит. Скучает, по ее словам, о своем женихе. Свое поступление в больницу объясняет как проверку здоровья перед вступлением в брак. В любви к ней В. не сомневается, задержку с браком объясняет тем, что у него плохая квартира в подвальном этаже и он, а также производство хлопочут о возвращении ей комнаты, потерянной ею вследствие выезда из Москвы. Считает, что имеет на нее право и что она должна быть ей возвращена. Тот факт, что «жених» ее не посещает, объясняет тем, что он хочет притти за нею, когда все будет готово и повести ее в ЗАГС. Просит все же позвонить по телефону в отдел кадров своего учреждения, чтобы ускорить дело с ее свадьбой. Все убеждения в том, что В. ее не любит или забыл о ней, выслушивает совершенно спокойно, потом невозмутимо, с улыбкой отвечает, что этого не может быть. Уверена в себе. Считает себя красивой, доброй, умной, ее любят все. В. не говорил ей ничего о своей любви потому, что «об этом не говорят». В письмах он писал ей, что она ему нравится и что он хочет жениться на ней. Она «почувствовала» это.

Интеллект невысок. Речь конкретная, обстоятельная.

Пословицы объясняет многословно, конкретно, смысла их большей частью не понимает. Например, пословицу «не все то золото, что блестит» объясняет следующим образом: «подразумеваю человека, бывает бедный, но достойный, он сам добился того, чтобы иметь деньги и даже золото, а богатство может быть добыто неправильным путем».

Словесный эксперимент обнаружил значительное замедление латентного периода – до 8 секунд. В 16 случаях из 50 репродукция отсутствует. Слово-раздражитель повторяется 19 раз. 5 раз повторяется слово «хорошо», 4 раза реакции носят бессмысленный или своеобразный характер, например: «кровь – слезы», «крест – радость», «интерес – можно». Есть реакции, носящие общий, приблизительный характер, например: «сон – природа». В одном случае реакция отсутствует (на слово-раздражитель – работа). Аффективная задержка отмечается один раз на слово «конец». Через 25 секунд наступает реакция: «нет!»

Повторение эксперимента после проведенной терапии улучшения не обнаруживает. Латентный период сократился до 5 секунд, но участилось стереотипное повторение одних и тех же слов. Так, слово «человек» повторяется 8 раз, слово «действие» 7 раз, слово «природа» – 4 раза – в эксперименте из 35 предложенных слов. Много бессмысленных или почти бессмысленных реакций, например: «тихо – природа».

При словесном эксперименте по другой модификации обнаруживается много образных реакций и ярких воспоминаний, относящихся к прошлой жизни больной.

По двигательной методике с речевым подкреплением условного рефлекса выработать не удалось.

Больная лечилась инсулином (25 шоков) и сульфозином, но без эффекта. Продолжала по-прежнему ждать своего жениха. К выписке не стремилась. Работа на производстве и проживание в общежитии не привлекали ее. Говорила, что «надо как-то устроиться», подразумевая под этим замужество. Через 4 месяца пребывания в больнице была переведена в другую, откуда через 3 месяца вернулась в прежнем состоянии, но стала вялее, однообразнее. Ждала по-прежнему прихода жениха и возвращения ей комнаты. Те же переживания и почти тот же статус сохранились и спустя четыре года.

Психопатологическая картина у данной больной напоминает так называемую «параною желания», но вместе с тем на этом примере ясно видна неправомерность понимания бреда только под углом зрения тайных аффективных желаний больного без учета тех патофизиологических механизмов, благодаря которым собственно желания и сверхценные идеи больной переходят в бред. Диагноз шизофрении у больной не подлежит сомнению. Процесс начался, повидимому, несколько лет назад во время отбывания больною наказания за кражу, когда после смерти матери окружающие, по ее словам, считали ее помешанной. Обострение началось за несколько месяцев до поступления в больницу, когда у больной развернулся любовный бред – бредовая уверенность в том, что один товарищ по работе ее любит и хочет на ней жениться.

Несомненно, что любовный бред в данном случае, как и в предыдущем, нераздельно связан с личностью больной, ее желаниями и неудовлетворенностью сложившейся жизненной ситуацией (безбрачие, проживание в общежитии). Он как бы идет навстречу ее желаниям, но вместе с тем мы здесь видим полное несоответствие этого бреда с реальной действительностью (В. выгонял больную, обращался в милицию), чего больная упорно не замечает. Упомянутые отрицательные действия В. по отношению к себе больная толкует в ином, противоположном значении. Это убеждает нас в том, что любовный бред в данном случае носит процессуальный характер. Можно думать, что сильные, аффективные заряженные импульсы, идущие из подкорки, иррадиируя в кору, создают в ней очаги застойного возбуждения с отрицательной индукцией на периферии (отсюда с самого начала полная некритичность больной). Этому способствует малая сопротивляемость положительного тонуса коры, ослабленной в силу шизофренического процесса[45]45
  Так трактует И. П. Павлов некоторые истерические состояния. Однако нужно думать, что те же механизмы могут иметь место при шизофрении И. П. Павлов. Полное собрание сочинений, 1951, т. 3, кн. 2. стр. 206–216.


[Закрыть]). В дальнейшем могут возникнуть фазовые явления, хотя первый механизм в данном случае преобладает.

В клинической картине у больной не отмечалось других бредовых идей или галлюцинаций, нельзя было уловить явных признаков заторможенности. Все же, повидимому, имелась какая-то «дымка» торможения, которая может объяснить слабую замыкательную функцию коры, выявленную экспериментально, и значительное удлинение времени реакции при словесном эксперименте. Особая интенсивность застойного возбуждения в патодинамической структуре в силу аффективной заряженности ее из подкорки в этих случаях, близких к так называемому кататимному бреду, объясняет особую резистентность этих больных к активной терапии.

К вариантам шизофренического бреда по характеру своего возникновения следует отнести и значительную часть наблюдений реактивного бредообразования. Общим для ряда подобных больных является внезапность возникновения бреда вслед за психогенным фактором, связь с этим фактором по содержанию и нередко обратное развитие по истечении некоторого времени вслед за минованием психогенного фактора, т. е. как раз те признаки, которые характеризуют вообще реактивные состояния.

Подобные наблюдения являются нередкими в клинике шизофрении. Иногда процесс дебютирует впервые параноидным синдромом, развившимся после психогении, или параноидный синдром возникает уже на фоне дефекта. И в тех и в других случаях роль экзогенных (психогенных) факторов в виде каких-либо «жизненных трудностей» для развития бреда при шизофрении особенно демонстративна.

Психогенные факторы могут носить различный характер: сексуальные травмы, служебные неприятности, судебные дела, смерть близких и пр. Иногда характер бреда соответствует психогенному фактору. Так, мы наблюдали многих больных с бредом преследования, который развивался после психогенных факторов, создающих как бы угрожающую ситуацию для больного (судебные дела, крупные служебные неприятности и др.). Развивающийся бред того или другого характера, а также сопутствующие галлюцинации в своем содержании отображают часто психогению – больные испытывают преследование или являются объектом разговоров, взглядов, намеков, насмешек или воздействия со стороны лиц, которые участвовали в конфликтной ситуации, нередко видят их около себя (зрительные галлюцинации или иллюзорные восприятия). В этих случаях в клинической картине особенно часто имеют место так называемые бредовые восприятия (об этом симптоме будет подробно сказано ниже).