Текст книги "Тело танцора"
Автор книги: Джозеф Хавилер
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 2 (всего у книги 14 страниц)
Возрастное развитие и разрушения костей могут быть вызваны внутренними метаболическими нарушениями или внешними – случайными травмами или продолжительной нагрузкой. Я бы хотел остановиться на этом подробнее.
Метаболические нарушения (osteoporosis – остеопороз)
Существует состояние, при котором рассасывание кости происходит быстрее, чем формирование. Они вызывают как уплотнение, так и утончение кости. Такое состояние называется остеопороз. Кость теряет прочность и становится хрупкой. Существует много причин остеопороза. Самая распространенная – гормональные изменения у женщин после менопаузы, недостаточное употребление кальция, нехватка витамина Д, гиперпаратиреоз или долгое лечение кортикостероидными препаратами. Хронические нарушения пищеварения могут осложнить или сделать невозможной абсорбцию остеогенных веществ. Несбалансированная диета также может повлиять на процесс регенерации. Поэтому сбалансированная диета важна для всех, а особенно для танцоров. Им важно понимать, что недостаточное количество упражнений и обездвиживание подобно состоянию нахождения в гипсе и ведет к декальфикации и уменьшению костного вещества.
Остеопороз у молодых спортсменок и танцовщиц
Многие молодые танцовщицы страдают от нарушений менструального цикла, которые проявляются в задержке первой менструации (менархе), отсутствии менструации в течение 6 месяцев и более (аменорея). Все это часто свидетельствует о недостатке гормонов или других метаболических нарушениях, сопряженных с потерей костного вещества и возрастанием хрупкости кости. В некоторой степени это схоже с состоянием женщины в менопаузе.
Основные факторы, которые могут вызвать остеопороз у молодых танцовщиц:
– раннее занятие танцами (до полового созревания).
– продолжительные тренировки.
– пониженная масса тела, жир занимает малое количество обшей массы тела (вероятно, этот фактор и является главным).
Даже незначительное похудение для поддержания идеального веса путем частых голоданий может вызвать нарушения менструального цикла. Они могут происходить незаметно, так как ежемесячные кровянистые выделения не исчезают (ановуляция или цикл без овуляции). Важно знать, что беременность у девушек-спортсменок, ведущих половую жизнь, не исключается даже при аменорее. Из-за того, что физические нагрузки и ежедневный ритм жизни молодой танцовщицы не может быть изменен в корне, основное лечение, направленное на укрепление костей, – гормональные препараты. Само собой разумеется, что назначению такого лечения предшествует детальное диагностирование у специалиста-медика. Кроме этого, должны быть приняты во внимание влияние гормональных препаратов и последствия лечения.
Серьезные повреждения
Кость может получить непредвиденное наружное повреждение – случайный несчастный случай. Возможны перелом, скол и трещина…
Нарушения, вызванные физической нагрузкой
Серьезные повреждения менее часты, чем те, которые вызваны долгой возрастающей локализованной нагрузкой или неправильным распределением веса. Такие травмы особенно опасны, так как в основном остаются незамеченными. Они происходят, когда ткань нормально не приспосабливается к повторяющимся нагрузкам. Кость – это активная ткань, которая уплотняется и перестраивается, реагируя на нагрузку. Каждое растяжение неблагоприятно влияет на ткань. Это называется микротравма (от гр. micro – маленький и trauma – повреждение). Единичные микротравмы не опасны. В случае единичной микротравмы у поврежденной ткани есть время к восстановлению. Если растяжение не превышает силу заживления, микротравма не причиняет вреда.
Однако все обстоит иначе, если танцор в результате неправильных тренировок постоянно старается заставить тело превзойти его возможности. Когда ежедневно случается много микротравм, тело не может их залечивать. Это приводит к вероятности типичных и очень серьезных нарушений костного скелета. Чаще всего повреждениям подвергаются плюсна, большеберцовая кость, шейка бедра.
Нарушения могут иметь две различные формы: трещины, вызванные чрезмерной нагрузкой, и те, что возникают от усталости.
Трещины, вызванные чрезмерной нагрузкой, и те, что возникают от усталости
Эти травмы проявляются в болевых ощущениях в пораженной кости. Медицинский осмотр обнаруживает, что даже если кость не сломана, на ней образуется тонкая трещина. Танцор немедленно должен прекратить работать, чтобы кость, могла срастись.
Ил. 4. Трещина третьей плюсневой кости
На костной ткани заметна тонкая трещина. Вокруг трещины видно мозолистое утолщение, которое указывает на срастание.
У молодых танцоров такие травмы возникают из-за неправильного распределения веса в технике исполнения или при неблагоприятных внешних условиях – жесткий пол. Поэтому, необходимо, чтобы после срастания кости танцор выявил и устранил причину травмы до возвращения к обычной работе.
Если травмированная подобным способом кость получит такую же перегрузку в дальнейшем, трещина перерастает в перелом (ил. 4).
На рентгеновском снимке трещина, возникшая в результате нагрузки, отличается от обычной трещины. При продолжительном срастании трещины, вызванной чрезмерной нагрузкой, образуется утолщение кости, которое, однако, не исключает возможные переломы.
Медиальный синдром нагрузки большеберцовой кости (МСНБК)
МСНБК – одна из самых распространенных причин боли в ногах, вызванной упражнениями. Это – специфическая травма, причиняющая боль в основании и середине большеберцовой кости, у танцоров, бегунов и тех, кто много прыгает. «Расколотая голень» – часто употребляемый, но не современный и не подходящий термин в данном контексте.
Проявление синдрома и его прогрессирование
Танцоры время от времени жалуются на боль в верхней части или средней трети передней большеберцовой кости. Это место становится горячим, вспухает и болит при нажиме. Боль может появляться во время совершения движений и просто ходьбы. Простая рентгенограмма обеих ног (спереди, сзади и сбоку) во время травмы практически всегда показывает нормальный результат. Редко фиксируется постереальная (задняя) гипертрофия, которая считается совместимой с реакцией надкостницей. Это часто встречается у танцоров из-за возрастающей постоянной нагрузки на кости. Пациентам с типичными симптомами и этиологией не нужны другие диагностические исследования.
Этиология и биомеханика
МСНБК – это не просто износ ткани или деформация костных структур. Клинические исследования показали, что во многих случаях МСНБК встречается при пронации ног. Мой собственный опыт свидетельствует о том же. Искривление стопы ведет к чрезмерной пронации, при движении, направленном вовнутрь к середине. Гиперпронация стоп компенсируется супинацией мышц ног. Икроножная мышца является самой сильной. М soleus. глубокорасположенная часть икроножной мышцы, содержит 80 % тонких волокон, которые перенапрягаются при пронации ног (см. иллюстрацию).
Обследования пациентов с МСНБК с помощью компьютерной и ультразвуковой томографии часто выявляют развивающиеся изменения М soleus и его фасций в большеберцовой кости при нагрузке. Именно поэтому возник термин Soleus Syndrome (синдром солеус).
Схематическое изображение бокового рентгеновского снимка нижней части ноги: тонкое утолщение компактного костного вещества в середине кости. Компактное костное вещество тонкое, а в сложных случаях в верхней части утолщения может быть зона дистрофии. После срастания утолщение остается и может в дальнейшем привести к неправильному диагнозу.
Ил. 5 а. Синдром перегрузки большеберцовой кости
Ил. 5 б.
Ил. 5 в.
1. Большеберцовая кость.
2. Малоберцовая кость.
3. Зона дистрофии.
4. Камболовидная мышца.
5. Пяточная мышца.
6. Пяточный свод.
7. Пяточное (ахиллесово) сухожилие.
8. Место прикрепления пяточной мышцы.
Лечение
Высказывания врача, до сих пор встречающиеся сегодня, о том, что, если на рентгеновском снимке не видно изменений, можно возвращаться к работе, – ошибка! Временное прекращение занятий танцами необходимо как студентам, так и профессиональным танцорам для восстановления костной ткани. Необходимо избегать любых движений, причиняющих боль при ходьбе. Если ходить больно, нужно временно прибегнуть к костылям, чтобы избежать переноса веса тела. Этих мер следует придерживаться до полного исчезновения боли. Обычно это происходит в течение недели. Полезны занятия без переноса массы тела, например, водная гимнастика, при которой танцор может защищаться от анаэробного состояния. Танцоры с начальной формой МСНБК смогут возобновить занятия через 2–3 недели, а более серьезной – через 4–6. Танцору необходима следующая реабилитационная программа, которая должна контролироваться опытным педагогом:
1. Занятия танцами должны быть прекращены на несколько недель.
2. Ошибки в технике исполнения танцев должны быть выявлены и исправлены не во время группового занятия.
3. Необходимо также устранить и другие факторы, вызывающие чрезмерную нагрузку – неподходящие полы, быстрый темп занятий, недостаточный отдых. В противном случае МСНБК может вызвать перенос нагрузки на кость, что в свою очередь станет причиной перелома.
Замечание лично от себя: появившееся после МСНБК утолщение большеберцовой кости не исчезает и после лечения. Во избежание возможных недоразумений в определении диагноза при костных нарушениях и ненужной биопсии в дальнейшем, я обычно даю пациенту ксерокопию рентгеновского снимка.
2. Гиалиновый хрящГиалиновый хрящ выполняет функцию сустава. Во многом от него зависит продолжительность карьеры балетного танцора.
Гиалиновый хрящ не связан с кровеносной или нервной системой.
Питание и освобождение от ненужных веществ тут происходит иначе, чем в костях. Эту функцию выполняет суставная жидкость, называемая синовиальной жидкостью (synovia). Получается, что массажный эффект, который движение оказывает на сустав, необходим для здоровья сустава. В то же время очевидно, как долгий период иммобильности (обездвиживания), например нахождение в гипсе, вреден для сустава.
Ил. 6. Диаграмма разреза гиалинового хряща под микроскопом (выделена, чтобы волокна были видны)
1. Хрящевые клетки.
2. Территориальный матрикс.
3. Межтерриториальный матрикс.
4. Коллагеновые волокна.
Гиалиновый хрящ состоит из:
– хрящевых клеток;
– коллагеновых волокон, которые образуют крепкую поддерживающую структуру: вещества (матрикса или межклеточного материала), которое содержит 75 % воды в форме плотного коллоидного геля.
Ни хрящевые клетки, ни коллагеновые волокна не могут обновляться сами. Получив повреждение, они такими и остаются. Но основное вещество обновляется при помощи хрящевых клеток и может абсорбировать большое количество воды. Основное вещество генерирует давление силой от 2 до 3 атмосфер в сети коллагеновых волокон. Этим давлением и обеспечивается эластичность гиалинового хряща. Он не должен подвергаться чрезмерному давлению. Если давление на 1 см2 превышает определенный предел, происходит повреждение хряща. Плотная сеть волокон теряет твердость и вызывает размягчение хряща. Движения суставов вызывают счес и разрыв хряща, что позднее ведет к эрозии. Это приводит к хроническому заболеванию суставов артрозу (arthrosis). Боль и опухоль сустава появляется при напряжении, изменениях погоды.
Причина повреждения сустава – его механическая перегрузка. У хряща есть определенный предел выносливости. Необходимо учитывать, что бедренный и коленный суставы не только выдерживают массу тела, но и сохраняют натяжение мышц. В прыжке к этому добавляется эффект ускорения и гиалиновый хрящ подвергается давлению, превышающему вес тела.
Тело имеет два способа защиты ценного, не восстанавливающегося хряща: большая площадь поверхности хряща и баланс мышц.
Площадь поверхности сустава большая – для равномерного распределения веса. Например, в коленном суставе противоположные поверхности суставов не соприкасаются. Между ними находятся два полулунной формы хрящевых диска (menisci – мениски). (См. также «Анатомию коленного сустава») Они состоят из волокнистого хряща, отличающегося от Гиалинового. Они увеличивают площадь соприкосновения и уменьшают локализированное давление. Коленный сустав, из которого мениск был удален, подвержен травмированию гиалинового хряща вследствие чрезмерных нагрузок. При этом существует угроза артроза. Для некоторых танцоров такая операция сдала концом карьеры. Современная хирургия против удаления поврежденного мениска. В зависимости от типа разрыва целый мениск оставляют, сшивая разрыв, или удаляют как можно меньшую его часть.
Другой способ защиты хряща в организме – баланс мышц. Это делает возможным распределение веса по всей поверхности сустава. Я поясню на примере коленного сустава. Баланс мышц играет важную роль в походке человека, когда в одной фазе ходьбы вес всего тела ложится на одну ногу. Для танцора это особенно важно в позе ретире, когда весь вес ложится на опорную ногу.
На фотографии (ил. 7) видно, что линия расположения веса на опорной ноге постепенно переходит из центра головки бедренной кости через колено к стопе. Хотя только внутренняя половина поверхности коленного сустава удерживает вес, со временем произойдет перенапряжение и исчезнет только при равномерном распределении веса на коленный сустав. Это становится возможным благодаря распределению натяжения прямой мышцы бедра, мускульной связки.
Ил. 7. Деми плие а ля секонде (во втирай позиции): распределение натяжения важно для переноса веса на коленный сустав при переходе одной ноги в ан деор.
Этот механизм так хорошо отработан у танцоров, что, если мениски здоровы, артроз медиального колена не происходит.
Растяжимость достигается соединением мускульной связки с обеими большими ягодичными мышцами и тензором мышц натягивающими широкую фасцию, которые начинаются в передней части таза.
Прямая мышца бедра дистально прикреплена к внешнему бугорку большеберцовой кости (ил. 8 и 9). Если распределение натяжения происходит в нужный момент движения, то вес перераспределяется на коленный сустав.
Ил. 8. Распределение натяжения:
а) хорошее распределение натяжения: тензор мышцы натягивающей широкую фасцию (1) и его сухожилие; прямая мышца бедра (2) должна уменьшить давление на медиальный коленный сустав.
б) плохое распределение натяжения: медиальный отдел коленного сустава перенапряжен и возникает повреждение гиалинового хряща в медиальном колене (артроз). Линия показывает распределение веса тела (3).
Вес постепенно перемещается со второго шейного позвонка в коленный сустав не только при стойке на одной ноге, но и при согнутых ногах. Это ведет к давлению на гиалиновый хрящ в медиальном колене. У танцоров исходным движением часто бывают согнутые ноги, так как еще в 1759 г. Ж.-Ж. Новер в одиннадцатом из своих «Писем о балете» написал, что такое положение ног подходит для исполнения батмана. У таких танцоров не всегда бывают ожидаемые болезни и травмы медиальной части сустава.
Результатом ежедневных разработок вышеупомянутого сухожилия и связанным с ним мышц является их сила и хорошая способность координирования. Тогда вес переносится на максимально большую площадь коленного сустава. Тренировки включают не только укрепление связанных с сухожилием мышц, а и определенное управление механизмом распределения напряжения через нервную систему, так как действие должно совершаться мгновенно. Однако единственным исключением является неправильный поворот коленного сустава.
Законы балета бережно относятся к балансу мышц, ведь это необходимо для защиты хряща (ил. 10).
Прямая мышца бедра, расположенная в области таза, действует в полную силу при горизонтальном и прямостоячем положении таза. Такое положение таза – одно из главных требований классического балета. Этому должны научиться все начинающие. Техника исполнения в классическом багете тоже нацелена на бережное отношение к гиалиновому хрящу и избежание ненужной нагрузки на суставы. Каждая серия движений, и прежде всего каждый прыжок, заканчивается деми плие. С медицинской точки зрения это означает амортизацию улара голеностопного сустава.
Биомеханика человеческого тела и техника исполнения – не все, что нужно для балета. Кроме этого необходимо, чтоб полы в балетной студии были гнущиеся и имели достаточную упругость для амортизации ударов при приземлении после прыжка. Таким образом, тело и хрящ в особенности будут защищены.
Каковы последствия того, что хрящевая ткань не восстанавливается? Начиная с ранних лет, будущий танцор должен избегать тех видов спорта, которые связаны с высоким риском получения травм (например, лыжный спорт, верховая езда, виндсерфинг и т. д.). Более того, у некоторых людей отдельные суставы имеют такое строение, что вполне вероятно локальное давление на хрящ и преждевременный его износ. Могут быть поражены задняя поверхность коленной чашечки и тазобедренного сустава. В случае с такими отклонениями нужно тщательно обдумать, браться ли за профессиональную карьеру. Танцор должен понимать, что такое строение суставов может помешать ему соответствовать высоким требованиям и стать причиной травм (см. также отбор тазобедренного и коленного суставов).
Ил. 9. Тензор мышцы, натягивающей широкую фасцию и сухожилие:
1. Тензор мышцы натягивающей широкую фасцию.
2. Нижние две трети большой ягодичной мышцы. Две эти мышцы вместе составляют дельту.
3. Прямая мышца бедра.
4. Место крепления прямой мышцы бедра к большеберцовой кости ниже коленного сустава.
Ил. 10. Неправильное внутреннее вращение коленного сустава
Неправильное внутреннее вращение коленного сустава происходит, когда межмышщелковая бедренная ось повернута вовнутрь. Угол между межмышщелковой бедренной осью и наружной плоскостью больше обычного. Коленная чашечка обращена вовнутрь (1), головка малоберцовой кости смещена вперед и заметна (2). Нижняя часть ноги присогнута. Это отклонение нужно отличать от присогнутых ног с боковым большеберцовым наклоном. Сильные внутренние движения коленного сустава предрасполагают к неправильному расположению коленной чашечки. Отклонение даже в мягкой форме ведет к повреждению хряща суставчатой поверхности коленной чашечки (Chondropathia patellae).
3. Эпифизарные пластинкиСтроение длинной кости показано на примере бедренной кости. Длинные кости (например, большеберцовая, бедренная, плечевая) имеют хрящевые пластинки роста, называемые эпифизарными возле обоих концов, там, где кость растет в длину. У человека, который больше не растет, эпифизарные пластинки растворяются в кости (ил. 11). Утолщение кости обеспечивается клетками во внутреннем слое надкостницы.
Эпифизарные пластинки расширяются в период роста. Процесс контролируется гормоном роста, который вырабатывается в гипофизе (hypophysis). Второй рывок роста происходит до и в начале периода полового созревания. Гормоны половых желез контролируют смыкание эпифизарных пластинок. Перед и во время полового созревания эпифизарные пластинки менее крепкие. Это нормально. Если баланс гормонов нарушен, ослабление эпифизарных пластинок может стать патологическим, и произойдет их отделение. В случае с бедренной костью, это означает, что головка бедренной кости смещается книзу и назад. Эта проблема часто не имеет особых симптомов и может остаться незамеченной. Однако результатом является деформация бедренной кости и преждевременная дегенерация.
Ил. 11. Продольный разрез нижнего конца бедренной кости в юности
1. Эпифизарная хрящевая пластинка (гиалиновый хрящ).
2. Компактное костное вещество.
3. Губчатое костное вещество.
4. Костномозговая полость.
5. Суставный хрящ.
6. Надкостница.
Для занятий танцами важно знать, что ослабление эпифизарных пластинок происходит во время интенсивных тренировок. До и во время полового созревания молодому телу требуются особенно осторожные упражнения на растяжку и укрепление, чтоб предотвратить травмы в области ослабленных эпифизарных пластинок.
Кроме того, преподаватель танцев и студенты должны следить за областью тазобедренного сустава. До конца периода полового созревания в этой области происходят изменения, которые позволяют молодым танцорам выполнить сложные повороты. В этот период следует избегать исполнения ан деор.
В 1760 г. Ж.-Ж. Новер в 12-м из своих «Писем о балете» предупреждал о вреде использования особого приспособления, называемого «тур шенс» для отработки поворотов. Он писал:
Приспособление так плохо разработано и сконструировано, что вместо пользы приносит вред».
Даже когда это приспособление уже не используется, в балетной студии можно наблюдать сцену похожую на «тур шенс»: один студент лежит на спине в позе лягушки, а на его колене стоит другой! Именно таким грубым упражнением и вызывается смещение эпифиза головки бедренной кости. Если головка бедренной кости делается плоской в результате дефектного роста или неправильных тренировок, происходит преждевременная дегенерация гиалинового хряща, вызывающая боль и ограничения движений. Заметьте, что люди, у которых не стоит диагноз «смещение эпифиза», могут выполнять очень хорошие повороты ног. Их великолепным ан деор часто завидуют! Однако, несмотря на временное преимущество, эти танцоры не смогут продолжать карьеру, т. к. повреждение сустава неизбежно даже после операций на бедре.
Эти разрозненные факты свидетельствуют о том, насколько важно медицинское обследование перед тем, как посвятить себя карьере танцора, и во время тренировок. Это в интересах танцора и говорит об ответственности преподавателя!
