Текст книги "Тело танцора"
Автор книги: Джозеф Хавилер
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 11 (всего у книги 14 страниц)
Стопа состоит из 28 костей (ил. 76). Они делятся на:
а) предплюсневые.
б) плюсневые.
в) фаланги и пальцы.
К первой группе относится таранная, пяточная, ладьевидная, кубовидная и три клиновидные кости. Ко второй – пять плюсневых костей, к третьей – пальмы. У большого пальца две фаланги. У четырех остальных по три. Под базальным суставом большого пальца, в сухожилии длинного сгибателя большого пальца залегают две сезамовидные кости в форме чечевиц. Все 28 кистей стопы соединены между собой связками и суставами. Такая конструкция делает стопу крепкой, чтобы можно было стоять, но в то же время оставляет возможность для свободы движений.
Ил. 76. Кости стопы (вид сверху):
а) Тарзальные кости.
1. Пяточная кость.
2. Таранная кость.
3. Ладьевидная кость.
4. Кубовидная кость.
5. Клиновидные кости (медиальная, промежуточная, латеральная).
6. Поперечно тарзальный сустав.
7. Клиновидно плюсневый сустав.
б) Кости плюсны.
в) Пальцы.
У тарзальных костей три суставные поверхности, образованные несколькими костями, которые важны в танцах. Во-первых, это таранно-пяточный сустав, у которого несколько суставных поверхностей. В образовании передней части сустава также участвует ладьевидная кость. Таранно-пяточный сустав должен выдерживать большую нагрузку при ходьбе, но еще большую в танце. Поэтому он защищен короткими сильными связками и укреплен рядом мышц (ил. 77).
Пяточно-ладьевидная связка играет здесь очень важную роль: она располагается от одного из отростков пяточной кости до отростка ладьевидной кости. Верхняя поверхность покрыта волокнисто-хрящевым образованием, что помогает формированию суставной ямки. Её значение в соприкосновении с головкой таранной кости. Если эта важная связка ослабевает, головка таранной кости соскальзывает, вызывая плоскостопие. Связка поддерживается сухожилием задней большеберцовой мышцы.
Сейчас мы поговорим о суставах, участвующих в разных движениях стоп. Поперечный тарзальный сустав вместе с пяточно-ладьевидным суставом образуют функциональное единство, состоящее из двух частей: таранно-ладьевидного сустава с медиальной стороны стопы и пяточно-кубовидного сустава с латеральной стороны стопы. Вместе они обеспечивают следующие латеральные движения стопы:
– поднятие медиального края стопы на 30°.
– поднятие латерального края стопы на 20°.
– повороты пальцев, направленные вовнутрь и наружу.
Кроме названных, существует несколько типичных сочетаний движений. Их количество достаточно велико из-за большого количества вращательных движений (поднятие края стопы, направленное вовнутрь и наружу) и поворотов (пальцев). Функционирование двух различных суставных систем делает возможным движения стопы во всех направлениях. Поднятие и опускание происходит в голеностопном суставе, латеральные движения в таранно-ладьевидном и поперечном тарзальном суставах. Вместе с голеностопным эти суставы образуют шаровидные соединения, позволяющие совершать движения во всех направлениях.
Ил. 77. Пяточно-ладьевидная подошвенная связка
Эта связка поддерживает головку таранной кости и окружена сухожилиями задней большеберцовой мышцы.
1. Пяточно-ладьевидная подошвенная связка, покрытая хрящом.
2. Сухожилие задней большеберцовой мышцы.
3. Головка таранной кости.
4. Ладьевидная кость.
5. Медиальный отросток пяточной кости (sustentaculum tali calcanei).
Клиновидно плюсневый сустав между предплюсной и плюсной позволяет совершать движения плюсневых костей, а именно поднятие и опускание головок 1-й и 5-й плюсны и латеральное смещение до 10°. Передняя часть стопы при этом распрямлена, свод стопы изогнутый или плоский. Вторая плюсна самая длинная. Она практически неподвижна и образует ось латерального движения других костей плюсны. Поэтому на неё ложится наибольшая нагрузка. Под воздействием сильного давления и натяжения у 2/3 танцоров поверхность диафиза 2-й и 3-й плюсны утолщаются в полтора раза (ил. 78).
Ил. 78. Утолщение диафиза 2-й плюсны
Утолщение диафиза 2-й и часто 3-й плюсны происходит у 2/3 танцоров обоих полов.
Сверху: рентгеновский снимок правой стопы 15-летней профессиональной танцовщицы: типичное расширение компактного слоя кости 2-ой плюсны. Медуллярная полость сужена. Самое сильное утолщение – в середине кости. Контур кости не отображает патологических изменений. Их нет в суставных поверхностях головки и основания плюсны. Плюсны нормального размера. Внизу: соответствующее схематическое изображение.
Это случается в одинаковой степени и с танцорами, и с танцовщицами, но не имеет отношения к пуантам. Такое утолщение – природная реакция на повышенное и разнообразное использование стопы в танце и ни в коем случае не служит симптомом болезни. Для выполнения необходимых движений стопой важно помнить, что релеве, опускание стоны, совершается в основном голеностопным суставом, а движения поперечно тарзального и клиновидно-плюсневого суставов на 10 – 15° используется минимально.
Для достижения равновесия в профессиональных занятиях танцами базальный сустав большого пальца имеет такое же значение, как главные суставы тела.
Фаланги
Как мы уже знаем, большой палец состоит из двух фаланг, а остальные – из трех фаланг каждый. Под головкой 1-й плюсны находятся две сезамовидные кости. В базальных суставах пальцы могут подниматься на 70 – 80° и опускается на 35°, Кроме того, базальный сустав большого пальца может совершать круговые движения. У танцоров базальные суставы должны быть приспособлены к поднятию (пассивно) на 80°. Здесь подвижность базального сустава большого пальца опасна. При неправильном выполнении происходит растяжение и искривление в деми плие (ил. 79).
Ил. 79. Неправильное положение стопы в деми пуантэ
Если подвижность базальных суставов других пальцев недостаточная, в большинстве случаев это может быть исправлено. Подвижность базального сустава большого пальца является анатомической. Ее нельзя изменить упражнениями.
Положение стопы
Гравитационное притяжение или вес тела передается к стопам через нижнюю часть ног. В непринужденной позе весь вес тела лежит на ступнях ног перед серединной линией, таким образом, не давая телу упасть назад. Падения вперед легко избежать визуальным контролем. Вес тела распределяется по стопе в трех направлениях (ил. 80):
– к пятке;
– вдоль медиального края стопы к головке 1-й плюсны и большому пальцу;
– вдоль латерального края стопы к головке 5-й плюсны.
Ил. 80. Распределение силы, передаваемой из нижней части ноги к таранной кости
1. к пяточной кости.
2. к головке первой плюсны, базальному суставу большого пальца.
3. к головке пятой плюсны, базальному суставу мизинца.
При неправильном положении базального сустава большого пальца танцору приходится неверно поднимать переднюю часть ноги, поднимая приводящий и медиальный край, «искривляя».
Стопу можно сравнить с мостом с продольными и поперечными сводами для аккумулирования влияния гравитации с помощью гибкости (ил. 81). Продольный свод стопы образуется таранной костью с опорой на пяточную кость. У этого свода есть медиальный и латеральный своды. Тремя точками крепления обоих сводов является пяточная кость, головка 1-й и 5-й плюсны. Пальцы, как продолжение костей плюсны, служат для облегчения их ноши.
Медиальный свод проходит от пяточной кости к головке 1-й плюсны. Он состоит из пяти костей (пяточной, таранной, ладьевидной, клиновидной и 1-й плюсневой). Самое высокое место свода образуется ладьевидной костью. Медиальный продольный свод выше, длиннее, подвижнее и эластичнее латерального. Однако он менее стабилен. Его функция – аккумулировать влияние силы толчка при ходьбе и прыжках.
Латеральный свод проходит от пяточной кости к головке 5-й плюсны. Этот свод образован тремя костями (пяточной, кубовидной и 5-й плюсневой). Самая высокая точка свода образуется кубовидной костью, которая аккумулирует почти всю силу толчка, влияющую на пяточную кость. Латеральный свод более плоский, чем медиальный, а значит и более стабильный. Этот свод контактирует с землей по всей длине подошвы стопы (ил. 82).
Линия, проходящая через таранную, ладьевидную и 1-ю клиновидную кости, медиально образует острый угол вместе с линией, проходящей через кубовидную и пяточную кости латерально.
Вес тела делает своды стоп более плоскими. Продольные своды стопы поддерживаются не только костной конструкцией, но и крепкими продольными связками и сильными короткими внутренними мышцами стопы, и флексорами стопы. Они образуют многослойную мышечную связку в подошве стопы.
Среди мышц, поддерживающих продольный свод, две заслуживают особого внимания: мышца, отводящая большой палец стопы и мышца, отводящая мизинец стопы. Первая располагается вдоль медиального края стопы, от пяточной кости к медиальной сезамовидной и основанию большого пальца. Вторая проходит по латеральному краю стопы и тоже начинается в пяточной кости. Они присоединены к головке 5-й плюсны и основанию мизинца (ил. 83).
Эти мышцы намного сильнее, чем нужно для отвода второго пальца. Их главная задача – подтверждение продольных сводов стоп.
Ил. 81. Строение сводов стопы:
а) Места распределения веса на подошве стопы.
1. Возвышение большого пальца.
2. Возвышение мизинца.
3. Пятка.
б) Костное строение.
между 1 и 2: поперечный свод.
между 1 и 3: медиальный продольный свод.
между 2 и 3: латеральный продольный свод.
Передний поперечный свод образуется головками 5 плюсневых костей, 1-я и 5-я кости плюсны – главные точки опоры передней части стопы. Головка 1-й плюсны покоится на двух сезамовидных костях. Передний свод, образованный головками пяти костей плюсны, невысокий, он контактирует с землей мягкой подошвой по всей ширине передней части стопы.
Передний свод поддерживается не костной конструкцией и связками, а мелкими поперечными мышцами (а именно: поперечным брюшком мышцы, приводящей большой палец стопы). Часто у городских жителей встречается расширенная стопа из-за опускания переднего поперечного свода. Это может стать причиной проблем.
В деми пуантэ плюсны расширяются, образуя широкую площадь контакта с полом, что делает поперечный свод более плоскими. Поперечный свод проходит от костей плюсны к таранной кости, контактируя с землей только на внешней стороне стопы (ил. 84). Поддержка поперечного свода стопы – «стременное» образование, в котором самой главной является малоберцовая мышца. Сухожилие мышцы косо проходит от латеральной стопы к подошве и дистально к месту прикрепления к медиальной клиновидной кости. На внутренней поверхности стопы передняя большеберцовая мышца, которая тоже крепится к клиновидной кости, образует медиальную часть стремени.
Ил. 82. Демонстрации медиального продольного свода стопы и поперечного свода, используя метод Мойре: в этой технике топография тела фиксируется с помощью стробического света.
Продольные своды (слева): В передней части стопы медиальный продольный свод проходит мимо середины подошвы. Латерального продольного свода не заметно, т. к. мягкая часть подошвы стопы соприкасается с землей по всей длине внешнего края стопы. Поперечный свод (справа): проходит почти до пятки.
Различные формы стопы.
При «нормальной» стопе передняя ось таранной кости проходит до центра головки первой плюсны. Ладьевидная кость, самая высокая точка медиального продольного свода, находится примерно в 15 мм над землей. Медиальный свод виден на отпечатках ног. В своей наивысшей точке он составляет половину ширины стопы (ил. 85 a, 87 а).
Искривленную стопу (pes valgus) можно узнать по изогнутой наружу угловатости ладьевидной кости (ил. 86 б). Такая деформация результат слабости связок и мышц – часто случается у детей и во время второго рывка роста. Главная причина искривления стопы – несоответствие между весом тела и силой внутренних мышц стопы. Это может сопровождаться общим нарушением телосложения или полнотой. Серьезная форма заболевания возможна после соблюдения долгого постельного режима, особенно впоследствии инфекционной болезни. Искривление происходит, прежде всего, в таранно-пяточном суставе, оно необязательно связано с опусканием продольного свода; бывает это и при высоком своде.
Ил. 83. Короткие мышцы стопы, проходящие по продольным сводам
1. мышца, отводящая большой палец стопы.
2. мышца, отводящая мизинец.
Эти очень сильные мышцы проходят от пяточной кости к базальным суставам пальцев.
Ил. 84. «Стременная» поддержка поперечного свода стопы (вид правой стопы снизу)
1. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы.
2. Сухожилие передней большеберцовой мышцы.
Места прикрепления сухожилия расположены на медиальной ладьевидной кости и в основании первой плюсны.
При плоскостопии медиальный продольный свод плоский или отсутствует. Медиальная часть лодыжки выступает, а ладьевидная кость, как самая высокая точка свода, ниже, чем при нормальной стопе (ил. 85 в. 86 а, б). На отпечатках стоп видна разная степень уменьшения продольного свода. Плоскостопие может быть врожденной деформацией, а может быть и результатом ослабления поддерживающих мышц и связок. Растяжение суставов при занятии танцами, спортом или просто работе соответствующего одновременного укреплении мышц стопы может вызвать опускание свода. Плоская стопа мало эластична. В растянутых суставах таранной кости, а именно таранно ладьевидном суставе, могут произойти артрозные изменения.
При искривлении стопы (pes cavus) медиальный продольный свод очень высокий. Он может варьироваться от нормального высокого подъема красивой «стопы танцора» до чрезвычайно высоких медиального и продольного сводов. Для танцев непригодны следующие типы (ил. 85 б, 87 б, в).
Здесь мы выделяем две формы искривленной стопы: с передним и задним искривлением. При стопе с передним искривлением передняя часть стопы наклонена вперед в области поперечно тарзального сустава. Такая угловатость в отношении подошвы стопы в основном влияет на медиальный продольный свод. Головка первой плюсны находится под давлением, стопа повернута вовнутрь. При заднем искривлении подъем начинается с пятки. Пяточная и, возможно, таранная кости расположены вертикально.
Искривление вызывает деформации в передней части стопы (выбитые пальцы, растяжение переднего поперечного свода) На отпечатках стоп видны разные уровни поднятия медиального продольного свода при искривлении. В основном это наследственное. В редких случаях искривления в период взросления вызывают нервные расстройства, в таких случаях следует обращаться к невропатологу.
Чрезмерно анатомически поднятый свод является аномалией, которую ни в коем случае нельзя рассматривать как преимущество в танцевальной карьере! Врожденное искривление, которое было у ребенка до начала занятий танцами, нельзя путать с поднятым продольным сводом, развившимся во время занятий танцами или развития мышц ступни.
Ил. 86 Плоская стопа
Плоский медиальный свод в положении стоя. Стопа теряет вогнутую форму, становится плоской или выпуклой.
а) Головка таранной кости и ладьевидная кость (отмечена кружком) опускается.
б) Направленные наружу углы пяточной кости (pes valgum).
в) Часто передняя часть стопы смещена наружу. Плоскостопие в начальной стадии не является помехой. Однако с уменьшением гибкости заниматься танцорам становится все сложней.
Ил. 85. Отпечатки стопы:
а) Нормальная стопа.
б) Искривленная стопа.
в) Плоская стопа.
При другом виде искривления – серповидной стопе передняя часть стопы, особенно 1-я плюсна и большой палец, обращены вовнутрь. Это врожденная деформация, которая часто встречается у маленьких детей, проходит со временем. Если же деформация остается, вопрос о танцевальной карьере не стоит, т. к. форма стопы очень некрасивая и едва ли может быть исправлена хирургическим путем.
Даже средняя степень искривления ставит танцевальную карьеру под вопрос.
Виды передней части стопы
Существуют разные виды передней части стопы (ил. 88):
а) греческая стопа – большой палец короче второго, но длиннее третьего пальца;
б) египетская стопа – длина пальцев уменьшается от большого к третьему:
в) квадратная стопа – первые три пальца примерно одной длинны.
При определении формы передней части стопы во внимание принимается не только соотношение длинны пальцев. Существует две причины, почему второй палец длиннее большого в греческой стопе. Симптомы травм, связанных с занятиями танцами, отличаются в каждом случае.
1. Сам палец, т. е. все фаланги слишком длинные. Во время танца, особенно в пуантах, палец изгибается до так называемого «шарнирного» положения, вызывая натоптыши и мозоли (ил. 89 а).
2. Вторая плюсна длиннее, чем соседние. Она не может двигаться, вызывая не только давление на вторую плюсну, а также растяжение таранно-плюсневого сустава (ил. 89 б, 90 а).
3. Возможна патология, которая ограничит занятия. Из-за боли в области плюсны танцор не сможет принять положение пуант или деми пуантэ, т. е. не сможет работать. При этом влияние на Походку отсутствует, либо является незначительным. От боли, продолжающейся месяцами, можно избавиться, но причина останется. При возобновлении ежедневных тренировок боль возвращается – не сразу, а по мере нарастания нагрузки. Срыв обычно случается при чрезмерной нагрузке, например, по окончании балетной школы или перед премьерой. Ситуация усложняется тем, что патология вообще хорошо не изучена и не видна на рентгене. Только сцинтосканирование показывает увеличивающиеся изменения в костном метаболизме вызванные нагрузкой. Сцинтосканирование или «сканирование» кости схематическое изображение распределения радио нуклеинов в тканях тела. Этот метод исследования позволяет диагностировать главные структурные изменения в ткани (ил. 90 а, б, в).
Это болезненное препятствие для занятий танцами может быть устранено с помощью тесного сотрудничества между врачом и преподавателем, когда тщательно спланированная программа реабилитации предусматривает постепенное включение костей стопы в работу. Естественно первоочередным требованием остается подходящий пол.
Самым распространенным видом деформации передней части стопы является смещение большого пальца или опухоль. Шаровидная часть шарнирного сустава большого пальца медиально выступает и палец латерально смещается к базальному суставу. Первая плюсна смещена медиально и остается подвижной, вызывая изменение положения сезамовидных костей. Нарушение баланса мышц и сухожилий влечет за собой нарушение равновесия большого пальца.
Важная для танцора способность поднимать большой палец на 80° не ограничивается опухолью. Если опухоль возникает в 12-летнем возрасте, это свидетельствует о серьезном ослаблении соединительных тканей. Студента следует отговорить от занятий танцами. Однако если такое случается к концу обучения в балетной школе или в профессиональной карьере, становится удивительно, как редко случаются артритные изменения в суставах у танцоров. Во многих случаях танцевальную карьеру продолжали, несмотря на сильную опухоль в большом пальце ноги. Усиление симптомов обычно происходит из-за воспаления сумки вокруг большого пальца. При таких симптомах продолжение карьеры очень рискованно. Существуют различные хирургические методы исправления положения большого пальца. Хотя операция – не выход для танцора. Даже при успешном исходе операции сила большого пальца значительно уменьшается и во многих случаях движения базального сустава ограничены. В некоторых случаях к улучшению может привести хирургическое удаление хронически воспаленной сумки, вокруг смещенной шаровидной части шарнирного сустава большого пальца.
а)
б)
в)
Ил. 87. Искривление стопы. Измерение угла на латеральном рентгеновском снимке
а) «Нормальный» медиальный продольный свод. Обычно ладьевидная кость и кость, первой плюсны составляет линию с головкой и шейкой таранной кости. При искривлении образуют угол, обращенный вниз.
б) Переднее искривление стопы. Угловатость в поперечно тарзальном суставе.
в) Заднее искривление стопы. Высоко поднятый продольный свод вызван вертикальным положением пяточной или таранной кости.
1. Ладьевидная кость.
2. Клиновидная кость.
3. Плюсна.
4. Таранная кость.
5. Поперечно тарзальный сустав.
6. Пяточная кость.
Ил. 88 Виды передней части стопы:
а) Греческая стопа – большой палец короче второго, но длиннее третьего пальца.
б) Египетская стопа – длина пальцев уменьшается от большого к третьему.
в) Квадратная стопа – первые три пальца примерно одной длины.
а)
б)
Ил. 89. Длинный второй палец
а) Все три фаланги слишком длинные. Это вызывает появление болезненных зон давления на пальцы.
б) Вторая плюсна слишком длинная в сравнение с соседними. Это может привести к чрезмерному давлению на вторую линию (вторую плюсневую и промежуточную клиновидные кости) и, возможно, перейдет на третью.
Чаще деформация врожденная, но ее могут вызвать и неправильные инструкции, и слишком рано начатые танцы на пуантах. Деформация большого пальца, практически постоянно встречающаяся у танцовщиц, – это смещение дистальной фаланги большого пальца (см. ил. 97). Это вызывает неправильное положение в пуант, если большой палец находится под давлением и сгибается в базальном и промежуточном суставах. Это необратимый процесс, вызывающий проблемы в дальнейшем. Мне бы хотелось добавить, что при выраженном смещении шаровидной части шарнирного сустава большого пальца следует носить фиксирующие ботинки с длинным передком, чтобы край передка не давил на пораженную область.
Самая распространенная деформация 2-го – 5-го пальцев – «скрюченный палец». Один или больше суставов фиксируются в согнутом положении. В зависимости от того, какие суставы поражены, могут появиться зоны болезненных ощущений. Чаще, чем неправильное положение стопы, боль вызывают мозоли. В этом случае тоже возможно воспаление. Временное улучшение достигается регулярным педикюром. Сама танцовщица должна решить, как лучше поступить в такой ситуации. Иногда подходящие вставки в туфли помогают решить проблему. Изобретательность танцовщиц в этой области не знает предела! Хирургическое укорачивание пальца повышает риск того, что крепость сустава не восстановится.
Дополняет опухоль большого пальца смещение мизинца. Шаровидная часть шарнирного сустава мизинца выступает латерально, и мизинец смещается медиально (ил. 98 а). Симптомы дают о себе знать только при хроническом воспалении сумки. В отличие от проблем с большим пальцем, эта проблема может быть успешно устранена хирургическим путем даже у танцоров. Двухмесячный перерыв для восстановления требуется и после маленькой операции.
Сама по себе система связок, удерживающая 28 костей, не может обеспечить поддержку стопы во всех позициях от деми плие до пуант. При стойке или движении положение стопы, а именно сводов, должно поддерживаться мышцами и сухожилиями нижней части ноги или стопы. Это главная причина, почему студентам не стоит вставать на пуанты до того, как мышцы будут окончательно готовы к таким нагрузкам.
а)
б) и в)
Ил. 90 а, б, в Повреждение плюсны правой стопы, вызванные чрезмерной нагрузкой в а ля секонде
Когда вторая и, возможно, третья плюсневые кости слишком длинные, возникает чрезмерное давление на промежуточную и, возможно, латеральную клиновидные кости.
а) На рентгеновском снимке стопы 22-летней танцовщицы видно, что вторая и третья кости плюсны слишком длинные. Такая ступня вызывает проблемы уже в 22 года.
б) и в) Сцинтиграмма той же стопы показывает заметное возрастание в костном метаболизме на уровне второй и третьей плюсны и их оснований.
