Текст книги "Детские болезни. Полный справочник"

Автор книги: авторов Коллектив

сообщить о нарушении

Текущая страница: 50 (всего у книги 50 страниц)

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Глаза в силу своего поверхностного расположения чрезвычайно уязвимы, а тяжесть их поражения во многом определяется потребностью их постоянного функционирования. Если у пострадавшего имеется большое количество различных повреждений, но ни одно их них не может быть признано непосредственно угрожающим жизни, травмы, потенциально влекущие за собой потерю зрения, определяются как основные ввиду того, что слепота – наиболее тяжелая форма инвалидности.

Повреждения глаз по степени тяжести разделяются на три категории.

К поражениям легкой степени относятся:

1) попадание инородного тела на конъюнктиву или в поверхностные слои роговицы;

2) ожоги век и глазного яблока I–II степеней;

3) гематомы и несквозные ранения век (без повреждения свободного края);

4) миотическая форма легкого поражения ФОВ;

5) нерезко выраженный конъюнктивит после действия отравляющих или радиоактивных веществ;

6) временное ослепление или офтальмия при воздействии светового излучения ядерного взрыва, лазерных дальномеров.

Поражениями средней тяжести считают:

1) поражения отравляющими веществами с явлениями резко выраженного конъюнктивита и незначительным помутнением роговицы;

2) разрыв или частичный отрыв века без большого дефекта ткани;

3) непрободное ранение глазного яблока;

4) ожоги век и глазного яблока II–IIIА степени;

К категории поражений тяжелой степени относят:

1) прободное ранение глазного яблока;

2) контузия глазного яблока со значительным повреждением (более 50 %), понижением зрения (из-за повреждения хрусталика, разрывов внутренних оболочек, отслойки сетчатки, внутриглазных кровоизлияний);

3) ранения век со значительным дефектом ткани;

4) ранение глазницы с повреждением костей и экзофтальмом;

5) ожог глазного яблока со значительным помутнением роговицы (по типу матового стекла, фарфоровой пластинки) или поражением дренажной системы глаза и глазного дна;

6) тяжелое поражение роговицы отравляющими веществами;

7) ожог век и конъюнктивы IIIБ-IV степеней.

Первая медицинская помощь

1. При поражениях глаз различными отравляющими веществами, техническими жидкостями необходимо быстро, обильно промыть глаза водой. Во время промывания необходимо раскрыть глазную щель.

2. При механических повреждениях на раненый глаз следует наложить повязку. Если имеет место прободное ранение либо тяжелое поражение глазного яблока, то с помощью повязки необходимо закрыть не только пострадавший, но и здоровый глаз. Подобная бинокулярная повязка, которая выключает из зрительного процесса здоровый глаз, обеспечивает покой поврежденному глазу.

Врачебная помощь

1. Необходимо определить, нет ли деформации глазного яблока, кровоизлияний по конъюнктиву, раневых дефектов в роговице или склере, измельчения или углубления передней камеры, примеси крови к камерной влаге, деформации зрачка; если такие повреждения есть, необходимо незамедлительное оперативное лечение, которое заключается в устранении обнаруженных дефектов, устранении из глаза и полости глазницы инородных тел, некротизированных тканей (размозженный хрусталик, полувытекшее стекловидное тело), ушивании дефектов склеры и роговицы микрошвами, накладываемыми через всю их толщу. Ни в коем случае нельзя вправлять оторванные внешние оболочки в глаз спустя 6 ч после их отрыва и более – эти ткани не приживутся, кроме того, это утяжелит состояние пострадавшего из-за присоединения вторичной инфекции. Для предотвращения инфекционных осложнений целесообразно как можно более раннее местное применение антибактериальных средств, для рационального выбора препарата с учетом чувствительности к нему микроорганизмов желательно выполнение посевов из раны в ранние сроки. Эти мероприятия предотвратят нагноительные явления и будут способствовать заживлению ран.

Основным методом лечения при ожогах глазного яблока является удаление нежизнеспособных тканей, в случае тяжелых ожогов – скорейшая операция по пересадке роговицы, склер или выполнение пластики собственными тканями. Отечные явления при ожоговом хемозе снимаются при надсечении конъюнктивы по косым меридианам. Неотъемлемой составляющей лечения больных с поражениями глазного яблока является терапия антибиотиками.

В силу сложностей строения и функционирования зрительного анализатора, тяжести возможных последствий, ведение больных с различными травмами глазного яблока представляется нелегкой и ответственной задачей, поскольку необходимо учитывать множество факторов. Поэтому для совместного ведения пациентов целесообразно приглашать оториноларингологов, неврологов и челюстно-лицевых хирургов.

2. Для извлечения инородного тела после капельной анестезии 0,25 %-ным раствором дикаина хирург пробует снять инородное тело тампончиком, смоченным 0,2 %-ным раствором левомицетина, а если это не удается, подкапывается под него иглой от шприца. Если в роговице имеются множество инородных тел, то удаляют только самые поверхностные. После извлечения инородных тел закладывают 5 %-ную левомицетиновую мазь. Делают монокулярную повязку на 1–2 дня.

3. В случае попадания в глаза различных химических веществ тактика будет меняться в зависимости от агента по принципу нейтрализации: ожоги кислотами промывают не менее получаса с помощью 2 %-ного раствора бикарбоната натрия, при попадании в глаза щелочи пользуются 2 %-ным раствором борной кислоты. Если в глаза попали частицы фосфора, их удаляют с помощью пинцета или вымывают струей воды, затем в конъюнктивальный мешок закапывают несколько капель 1 %-ного раствора медного купороса, а примочки из его 5 %-ного раствора прикладываются на кожу век. Запрещается наложение мазей при ожогах фосфором. Для повышения эффективности промываний после предварительной капельной анестезии (0,25 %-ным раствором дикаина) веки разводят, а струю воды (или нейтрализатора) из резинового баллона или шприца направляют поочередно то в верхний, то в нижний свод конъюнктивы.

4. В случае поражения органа зрения ультрафиолетовой радиацией (офтальмии) для устранения светобоязни в глаза закапывают 0,25 %-ный раствор дикаина или 1–2%-ный раствор новокаина, процедуру повторяют несколько раз, на веки накладываются примочки с холодной водой, на 1–2 дня больному выписываются темные очки для защиты от ультрафиолетовых лучей. По истечении этого срока при правильном лечении зрение нормализуется.

ОЖОГИ

Термические поражения – довольно частое явление в детском возрасте, нередко они приводят к инвалидности и смертельным исходам. Ожоги составляют 1/5 среди всех бытовых травм, требующих лечения в условиях стационара. Наиболее часто ожоги у детей встречаются вследствие воздействия жидкостей высокой температуры (горячая вода, молоко, суп), ожоги от пламени встречаются реже, еще реже – химические ожоги. Чаще термические поражения получают дети в возрасте до 3 лет. Тяжесть состояния после получения ожога зависит от нескольких факторов: степени ожога – чем выше степень, больше площадь ожоговой поверхности и меньше возраст, тем тяжелее будет состояние пострадавшего и тем хуже прогноз. В клинике ожоговой болезни принято выделять IV фазы.

I – фаза ожогового шока длится у детей несколько часов, возможно ее продление до двух суток. В случае, если ребенок возбужден, активно предъявляет жалобы, остро реагирует на боль, кричит, говорят об эректильной фазе течения; в противном случае, если ребенок заторможен, адинамичен, почти не реагирует на внешнюю обстановку и не жалуется, констатируют торпидную фазу. Ведущий симптом – боль, вследствие потери жидкости уменьшается объем циркулирующей крови и развиваются явления шока: понижается артериальное давление, пульс учащается, нитевидный, ребенок бледнеет, испытывает сильную жажду, снижается количество выделяемой мочи, присоединение тошноты и рвоты говорит о тяжелой интоксикации продуктами распада. Остро развившиеся явления шока при несвоевременном проведении лечебных мероприятий быстро прогрессируют и приводят к смерти в первые же сутки.

II – фаза острой токсемии: ведущую роль играют признаки отравления продуктами распада поврежденных тканей, нарушения белкового и водно-солевого обменов, характерна гипертермия, типично увеличение гематокрита, повышение вязкости крови за счет потери жидкости.

III – фаза септикопсемии: характеризуется тем, что к явлениям интоксикации присоединяются признаки присоединения вторичной инфекции, ожоговые поверхности нагнаиваются из-за снижения защитных сил организма, все регенеративные процессы затормаживаются, может развиться сепсис.

IV – в фазу реконвалесценции начинают преобладать процессы заживления и восстановления, ожоговые раны рубцуются.

Классификация ожогов по степеням

I – выраженная гиперемия, отечность и болезненность кожи в месте поражения, первые два признака исчезают, если на пострадавший участок надавить пальцем.

II – появление на коже пузырей с прозрачной жидкостью, плотных, напряженных, болезненных.

IIIА – наблюдается коагуляция белков и гибель сосочкового слоя в верхних отделах.

IIIБ – полное омертвение всего эпителиального слоя, дермы и росткового слоя.

IV – глубокие поражения, обугливание мягких тканей и костей.

Для определения площади ожоговой поверхности существует много методов, наиболее распространен метод девяток, согласно которому, площадь поверхности головы ребенка равна 9 %, руки – 9 %, площадь поверхности ноги равняется 18 %, спины – 18 %, груди и живота вместе – 18 %, половых органов – 1 %.

Неотложные мероприятия, проводимые на догоспитальном этапе

1. Прекратить воздействие поражающего фактора (вытащить пораженного из огня или отвести подальше от источника распространения высокой температуры, потушить горящую одежду, удалить ее с поверхности тела осторожно, чтобы вторично не повредить ткани, не причинить боль.

2. На ожоговые поверхности необходимо наложить стерильные повязки, чтобы предотвратить попадание в пораженные ткани микроорганизмов, в особенности гноеродной микрофлоры, – присоединение бактериального компонента не только ухудшает состояние больного, но и затрудняет и замедляет процесс его лечения и реабилитации. Повязка может быть пропитана растворами антисептиков, например, спиртовым раствором, раствором марганцовки или риванолом, раствор фурацилина уступает им по антисептическим свойствам, но тоже может быть применен.

4. Во избежание вторичного инфицирования раневых поверхностей, нельзя прокалывать пузыри, пытаться промывать раны и смазывать пораженные участки мазями, маслами и жирами – это осложнит течение посттравматического периода.

5. Учитывая значительные потери жидкости при получении ожогов, необходимо восполнить их, до прибытия специалистов пострадавшему следует обеспечить питье (простая вода, крепкий чай, кофе).

6. Важным мероприятием в оказании помощи пострадавшему с ожогами тела является профилактика болевого шока, а именно обезболивание. С этой целью в первые минуты после получения ожогов оправдано применение наркотических анальгетиков, таких как промедол, стадол, морфин, трамал, омнопон.

7. При транспортировке пораженного следует учесть необходимость фиксации его конечностей, в особенности обожженных частей его тела во избежание их излишней травматизации и для предупреждения образования стяжек на раневых поверхностях, что в дальнейшем может стать причиной разрывов, нарушения подвижности, образования грубых рубцов, шрамов. Для этого конечности иммобилизуются в положении максимального разгибания поврежденной поверхности.

Противошоковые мероприятия в условиях больницы

1. Проведение наркоза смесью кислорода и закиси азота.

2. Инфузионная терапия введением внутривенно растворов поли– или реополиглюкина из расчета 10–15 мл/кг массы тела.

3. Введение анальгина: 50 %-ный раствор 0,2 мл/кг.

4. Промедол 1 %-ный раствор 0,1 мл/кг (не более 1 мл).

5. Дроперидол 3 мг/кг/сутки, доза разделяется на 4 приема.

6. Супрастин 2 %-ный раствор 2 мл/кг.

В дальнейшем продолжают инфузионную терапию, исходя из состояния пострадавшего. Показано введение глюкозоновокаиновой смеси от 100 до 200 мл в эректильную фазу и применение полиглюкина в торпидную фазу. При необходимости в тяжелых случаях лечение дополняют оксибутиратом натрия, глюконатом кальция, витаминами, кардиотониками, гепарином, антигигистаминными препаратами, анальгетиками, эуфиллином. Постоянно должен проводиться контроль кислотно-основного и водно-электролитного балансов. Все многообразные методы местного лечения ожогов можно разделить на 4 группы:

1) закрытые;

2) открытые;

3) смешанные;

4) оперативные.

При избрании врачебной тактики ведения больных с ожогами тела руководствуются многими факторами: это и сроки получения травмы, и тяжесть поражения, и площадь обожженной поверхности кожи, и объем и качество оказания первой помощи, и возможности лечебного учреждения.

Существует два основных метода ведения пораженных с ожогами тела: открытый и закрытый. Закрытый метод ведения предполагает наложение на ожоговые поверхности антисептических повязок с различными лекарственными препаратами, например, синтомицина в эмульсии, диоксидиновой мази и других, или закрытие дефектов на коже специальными инертными или фибриновыми пленками, под которые вводятся антибактериальные вещества широкого спектра действия. Такой способ лечения удобен тем, что может проводиться в учреждениях практически любого уровня, вероятность попадания в рану инфекционных агентов невелика, однако перевязки при этом болезненны, а постоянный визуальный контроль за состоянием ран невозможен.

Целью ведения больного открытым методом является создание условий для формирования на коже струпа, под которым заживление будет протекать более физиологично. Для этого пострадавшего помещают на кровать под каркас из простыней, все белье должно быть стерильно. Специальными лампами температура воздуха под каркасом поддерживается в пределах 23–25 °C выше нуля. Если при этом вместо струпа на раневой поверхности развиваются нагноительные процессы, больного переводят на закрытый метод ведения. В случае значительной плазмопотери открытый метод лечения дополняется применением дубящих или коагулирующих растворов, например, 3 %-ный раствор марганцовки или 10 %-ный раствор нитрата серебра. Возможен переход от открытого метода к закрытому при развитии нагноительных явлений и от закрытого к открытому для ускорения и улучшения течения восстановительного процесса. При наличии глубоких, но небольших по площади поверхности ожогов в ходе лечения необходимо также выполнить иссечение нежизнеспособных тканей (при неосложненном течении и относительно удовлетворительном состоянии пациента эта процедура проводится на 4-й день), затем показано проведение пересадки на пораженный участок собственных тканей.

Наряду с местными лечебными мероприятиями, проводится и общая терапия, включающая обезболивание, восполнение объема жидкости инфузиями плазмы, коллоидных и кристалловидных растворов, проведение кислородотерапии, введение седативных и антигистаминных препаратов.

В случае развития шока любой степени, при признаках недостаточности функционирования систем организма, резко сниженном парциальном давлении кислорода в крови показана назотрахеальная интубация с искусственной вентиляцией легких и проведение кислородотерапии. Режим проведения искусственной вентиляции легких и объем дополнительных исследований выбирается врачом в каждом конкретном случае в зависимости от состояния больного и сопутствующих осложнений.

При развитии шока инфузионная терапия проводится по схеме Паркланда: при шоке I степени – внутривенное введение солевых растворов и 10 %-ного раствора глюкозы в соотношении 1: 1. При шоке II и III степени, при осложненном течении проводят инфузии из расчета 30 % – солевые растворы, 30 % Ч раствор глюкозы, 40 % – плазмозаменяющий раствор. Общий объем регидратации может определяться различными формулами, наиболее распространен метод определения, согласно которому количество жидкости рассчитывается как 20 мл на килограмм массы тела пострадавшего. По данным некоторых исследований, объем инфузионной терапии должен быть равен двойному объему потери жидкости. Профилактика инфекционных осложнений проводится антибактериальными препаратами в зависимости от площади поврежденной поверхности тела. При поражении менее 2/5 площади поверхности, неосложненном течении и сроке менее суток с момента поражения предпочтительнее назначать вначале антибиотики пенициллинового ряда, защищенные клавулоновой кислотой, например амоксиклав, затем при определении чувствительности присоединившегося штамма применяют соответствующий препарат. Если поражено более 2/5 площади поверхности, сразу назначают антибиотики широкого спектра действия, например, тиенам, затем переходят на применение препаратов согласно чувствительности высеянного штамма. Нерационально применение антибиотиков класса цефалоспоринов первого и второго поколений, а также гентамицина из-за высокой вероятности развития резистентности к ним.

ЭЛЕКТРОТРАВМЫ

Электротравма – это поражение человека электрическим током, вызывающее глубокие функциональные изменения центральной нервной системы, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что сочетается с местным повреждением.

Поражение электрическим током напряжением выше 50 В провоцирует тепловой и электролитический эффект.

Чаще всего оно появляется вследствие несоблюдения ребенком техники безопасности при работе с электрическими приборами как в быту, так и на производстве.

Тяжесть и исход поражения во многом определяются сопротивлением тела и предметов, находящихся между пострадавшим и источником электрического тока, а также общим состоянием организма (утомление, истощение, возраст). Наиболее электроуязвимы дети с хроническими заболеваниями нервной, эндокринной (гипертиреоз) и сердечно-сосудистой систем. Особенности расстройств при электротравме зависят от характера тока (постоянный, переменный), величины напряжения в точках контакта, силы тока, сопротивления кожи пострадавшего в зоне контакта, пути прохождения электрического тока в организме (петля тока) и длительности его воздействия, метеорологических (влажность воздуха) и гигиенических факторов.

Электропроводность кожи имеет основное значение в механизме поражения электрическим током.

Она выявляется ее целостью, толщиной, влажностью, кровоснабжением, количеством сальных и потовых желез.

Наиболее уязвимыми частями тела являются лицо, ладони, зона промежности, наименее уязвимыми – поясничная область, область голеностопного сустава.

Контакт при царапинах, ссадинах повышает электроуязвимость ребенка. Местно электрический ток обычно вызывает повреждения в виде «меток тока», имеющих вид беловатых или коричневых пятен, на месте которых формируется плотный струп.

Особенностью электроожогов является некроз тканей по ходу прохождения тока.

Постоянный ток напряжением до 40 В не вызывает смертельных поражений. При воздействии тока напряжением 220–380 В частота смертельно опасных поражений увеличивается до 20–30 %, при 1000 В – до 50 %.

Воздействие тока напряжением 3000 В и более практически всегда смертельно. Переменный ток напряжением 127-220-380 В и частотой 50 Гц более опасен, чем постоянный. Наиболее опасны верхние петли тока (рука – рука, рука – голова) или полная петля (две руки – две ноги), но электрический ток может фатально воздействовать на жизненно важные органы и рефлекторным путем.

Паралич жизненно важных центров продолговатого мозга может наступить не сразу, а вследствие так называемого электрического шока в течение ближайших 2–3 ч после получения травмы.

В остром периоде после электротравмы отмечается резкое похолодание, синюшная окраска, пятнистость кожных покровов.

При продолжительном воздействии электрического тока, не приводящем вначале к расстройству дыхания и сердечной деятельности, возможны разрывы легочных сосудов, пер-форация полых органов желудочно-кишечного тракта.

Симптомы

Чем выше напряжение и продолжительнее действие тока, тем тяжелее поражения, вплоть до летальных исходов. В местах входа и выхода тока (чаще всего на руках и ногах) наблюдаются тяжелые электроожоги вплоть до обугливания. В более легких случаях имеются так называемые метки тока – округлые пятна от 1 до 5–6 см в диаметре, темные внутри и синеватые по периферии.

В отличие от термических ожогов волосы не опалены.

Большое значение имеет то, через какие органы проходит ток, что можно выявить, соединяя мысленно места входа и выхода тока.

Особенно опасно прохождение тока через сердце, головной мозг, так как это может вызвать остановку сердца и дыхания.

Вообще, при любой электротравме имеется поражение сердца.

В тяжелых случаях формируется картина, напоминающая кардиогенный шок. При этом отмечается частый мягкий пульс, низкое артериальное давление, ребенок бледен, испуган, отмечается одышка. Нередко наблюдаются судороги, остановка дыхания.

Диагноз основывается на факте контакта с электротоком, метках тока, общих явлениях поражения электротоком, последствиях электрического разряда в окружающей среде (повреждение проводов или кабелей, оборудования, запах гари).

Неотложная помощь

Прежде всего пострадавшего освобождают от контакта с электротоком (если это не сделано ранее), соблюдая при этом правила безопасности.

Ликвидируют источник электропитания, а если это невозможно, то сбрасывают оборванный провод деревянной сухой палкой.

Если оказывающий помощь одет в резиновые сапоги и резиновые перчатки, то можно оттащить пострадавшего от электропровода.

Накладывают стерильную повязку на электроожоговую рану.

Лечебная тактика зависит от характера поражения электрическим током. Необходимо немедленно определить наличие дыхания и кровообращения.

При остановке дыхания проводят искусственную вентиляцию легких изо рта в рот или изо рта в нос, вводят сердечные и сердечно-сосудистые средства (0,1 %-ный раствор адреналина – 1 мл, 10 %-ный раствор кофеина – 1 мл подкожно), средства, стимулирующие дыхание (1 %-ный раствор лобелина -1 мл внутривенно медленно или внутримышечно). В случае прекращения кровообращения помимо искусственной вентиляции легких проводится наружный массаж сердца.

Искусственное дыхание не прекращают в течение продолжительного времени. При внезапной смерти здорового человека, как это часто бывает при случайном поражении электрическим током, реанимационные мероприятия могут оказаться эффективными даже спустя 8-10 мин после наступления остановки сердца и дыхания.

Если самостоятельное дыхание не восстанавливается в течение 30 мин, по прибытии бригады скорой помощи интубируют трахею и продолжают искусственную вентиляцию легких, отсасывают содержимое дыхательных путей и транспортируют ребенка в стационар.

Транспортировка осуществляется в положении лежа на носилках в ожоговое или хирургическое отделение.