Текст книги "Детские болезни. Полный справочник"

Автор книги: авторов Коллектив

сообщить о нарушении

Текущая страница: 49 (всего у книги 50 страниц)

Закрытая травма органов брюшной полости встречается у детей в 3 % случаев обычно при падении с большой высоты, столкновением с крупным тяжелым объектом, сильном ударе по животу. Такое повреждение при несвоевременной диагностике может стать причиной нарушения функционирования жизненно важных органов, развития перитонита, возникновения внутреннего кровотечения с последующим развитием шока, и привести к летальному исходу. Повреждения могут встречаться в форме: подкапсульных и капсульных разрывов, внутриорганных гематом, размозжения или отрывов органов частично или целиком. Ведущим клиническим симптомом является боль, которая может быть разлитой в случае кровоизлияния в брюшную полость (такое состояние называют гемоперитонеум) или локализованной (в этом случае по ее проекции можно косвенно определить пораженный орган). Для повреждения того или иного органа характерна соответствующая картина: при поражении поджелудочной железы боли носят опоясывающий характер, положителен симптом Мюсси-Георгиевского слева, при разрыве желчного пузыря этот симптом наблюдается справа, возникает болезненная рвота с примесью желчи, при поражении селезенки имеет место признак Вейнерта (локальная болезненность и ригидность мышц в левом боку), при повреждении печени надавливание на пупок резко болезненно из-за натяжения в этот момент круглой связки печени (симптом пупка), при внутреннем кровотечении отмечается бледность кожных покровов, прогрессирующее снижение артериального давления, учащение пульса, сухость языка, при нарушении целостности брюшины и развитии гемоперитонеума отмечаются перитонеальные симптомы (положительный симптом Щеткина-Блюмберга), притупление тонов в отлогих местах живота во время перкуссии, отсутствие перистальтических шумов. Частым общим признаком является снижение подвижности грудной клетки при дыхании и принятие ребенком положения, в котором наименее выражена боль. Необходимо проведение рентгенологического исследования органов брюшной полости с целью определения локализации и характера повреждения, данные лабораторных анализов в первые часы после травмы малоинформативны. Если конкретный диагноз не оставляет сомнений, то незамедлительно проводят оперативное вмешательство. В случае необходимости уточнения диагноза пациент остается под наблюдением, во время которого проводятся противошоковые мероприятия, на живот помещается грелка со льдом.

Реже при падениях и столкновениях встречаются повреждения почек, они могут быть проникающими (с разрывами чашечно-лоханочной системы, паренхимы и капсулы), в этом случае моча изливается в прилежащее к поврежденной почке пространство, и непроникающими (капсула не повреждается). Поражение почек характеризуется тремя основными симптомами: болью тупого приступообразного характера по типу колики, появлением крови в моче (гематурия), что может сохраняться до полутора недель после травмы, и припухлость области поясницы. Как можно быстрее при подозрении на повреждение почек следует выполнить внутривенную урографию, почечную ангиографию, если эти методы оказались неинформативными, выполняют ультразвуковое исследование почек. В общем анализе крови в первые часы можно обнаружить увеличение количества лейкоцитов, которое значительно увеличивается при развитии урогематомы (излитии мочи и крови в близлежащие ткани). При непроникающих травмах с сохранением целостности капсулы почки лечение консервативное с назначением постельного режима, проведением гемостатической терапии и применением антибактериальных препаратов для предупреждения присоединения инфекции. При проникающих повреждениях почек необходимо хирургическое вмешательство с целью ликвидации урогематомы, иссечения нежизнеспособных тканей и ушивания органа с обязательным дренированием паранефральной клетчатки.

При разрывах мочевого пузыря мочеиспускание чаще отсутствует, больной испытывает сильнейшую боль. При внебрюшинных разрывах, возникающих в основном вторично при переломах костей таза, может наблюдаться выбухание над лоном и в паху, обусловленное излитием мочи в полость малого таза и забрюшинное пространство. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря, встречающихся чаще при столкновениях и падениях и полном пузыре, к боли присоединяются явления перитонита: напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Перед операцией проводят цистографическое исследование; после ушивания стенки пузыря и санации брюшной полости (если имелся перитонит) проводят постановку уретрального катетера для отвода мочи или накладывают цистостому.

Разрывы уретры случаются чаще у мальчиков, когда сила удара или столкновения приходится на область промежности. Если произошел разрыв только слизистой оболочки, а внешние слои уретры не повреждены, то такой разрыв называют непроникающим, для него характерны частые позывы к мочеиспусканию, которое сопровождается болью; при нем показано консервативное лечение: постельный режим и пункционное опорожнение пузыря, либо капиллярная цистостомия. Для проникающих повреждений уретры, когда разрыв происходит по всей толщине ее стенки, кроме сильной боли, типично выделение крови из нее (уретроррагия), наличие гематомы в промежности и задержка мочи. Излитие мочи в клетчатку малого таза чревато развитием флегмоны. Для предотвращения этого осложнения после ушивания уретры и наложения цистостомы проводят дренирование близлежащих клетчаточных пространств.

ОТМОРОЖЕНИЯ

Поражения, обусловленные воздействием низких температур, могут встречаться не только в северных районах и не только зимой, но и в другие времена года и в южных широтах (например, при воздействии сухого льда).

Ведущую роль в процессе развития отморожений играет продолжительный спазм артериол вследствие воздействия низких температур, затем в них развивается тромбоз, что усугубляет тяжесть нарушения местного кровообращения в тканях и может привести к некрозу.

Изменения в тканях под влиянием холода носят неравномерный характер: участки некроза чередуются с зонами относительно неизмененных тканей, это обуславливает мраморный оттенок поверхности кожи.

Только спустя некоторое время после согревания можно определить глубину и площадь поражения тканей. Это приводит к необходимости выделения в развитии отморожений II периодов.

I – латентный (дореактивный) – для этого периода поражения характерно побледнение кожи, снижение температуры (гипотермия) части тела, наиболее подвергшейся воздействию низкой температуры, вследствие прекращения кровообращения и нарушения обменных процессов в пораженных тканях теряется их тактильная и температурная чувствительность, значительно притупляется болевая. Тяжесть описанных проявлений тем выше, чем больше продолжительность действия поражающего фактора.

II – реактивный – этот этап начинается после согревания тканей и сопровождается возникновением отеков пораженных участков, довольно быстро там развивается воспаление и может присоединиться вторичная инфекция, тяжесть состояния при отсутствии своевременной помощи быстро нарастает. По характеру ответных патофизиологических процессов в отмороженных тканях при согревании можно более точно судить о глубине и площади повреждений. После согревания клиническая картина может проявляться по-разному, и степень ее варьирует в соответствии с продолжительностью тканевой гипотермии.

Отморожения классифицируют в соответствии с характером вызвавшей их причины на 4 класса, каждый из них имеет свои клинические особенности.

1. Отморожение, развивающееся при воздействии сухого мороза: при этом страдают преимущественно открытые или периферические участки тела, где происходит застывание клеточной протоплазмы, а затем развивается некроз или дегенерация тканей.

2. При долговременном воздействии чередования сухого тепла и влажного холода возможно развитие повреждений тканей по типу «траншейной стопы», в таких условиях из-за нескоординированных сосудистых реакций значительно увеличивается отдача тепла, и происходит отморожение тканей даже при температуре воздуха выше нуля. Такой феномен встречается в весеннее время при прогулках в легкой непрочной обуви по еще не прогревшейся сырой почве, длительной работе в саду и т. д. При этом вазомоторные и нервно-трофические расстройства способны привести к развитию некроза тканей, влажной гангрены и сепсиса.

3. При локальном воздействии на тело предметов с низкой температурой имеют место контактные отморожения, возникающие во время непосредственного контакта с различными металлическим предметами: инструменты, ключи, замки, трубы, полозья саней, пряжки на одежде и т. д., поражаются в основном покровы верхних конечностей, но возможны и контактные отморожения других участков и даже слизистых (например, языка).

4. Синдром ознобления. Он подразумевает под собой совокупность симптомов хронического отморожения в основном открытых частей тела (пальцы кистей рук, щеки, нос, губы, уши), возникает часто в ходе систематического непродолжительного воздействия нерезких охлаждении. Основные проявления этого синдрома – отеки, синюшность, чувство покалывания, зуда, бегания мурашек на участке пораженной кожи. В далеко зашедших, запущенных вариантах течения на коже развиваются трещины и язвы, присоединяется вторичная инфекция. Часто ознобление развивается у людей, уже перенесших отморожения в прошлом.

Классификация отморожений по степеням

I степень: при непродолжительном воздействии низких температур вследствие нарушения кровоснабжения изменяется активность метаболических процессов в тканях, происходит нарушение иннервации и чувствительности, однако явления эти выражены умеренно, и омертвения тканей не происходит. Из-за поражения нервных окончаний больные часто ощущают покалывание, жжение, зуд, возможны колющие боли в участках, подвергшихся поражению, эти участки становятся мраморно-белыми и холодными из-за нарушения притока крови. Описанные явления при своевременном согревании быстро подвергаются обратному развитию и проходят через несколько дней, более длительно сохраняется расстройство чувствительности в пораженных зонах по типу гиперестезии.

II степень: типично развитие отека и омертвения кожи вплоть до росткового слоя. На синюшной коже прогрессируют отечные явления, которые позже преобразуются в пузыри, заполненные прозрачной или белесоватой жидкостью. Чем больше выраженность отеков, тем более сильные боли испытывает пострадавший. Лечение отморожений II степени длится не менее трех месяцев.

III степень: в ходе продолжительного воздействия низких температур на ткани в них происходят необратимые изменения, разрушаются клеточные структуры и стенки сосудов, развивается омертвение всех слоев дермы и подкожно-жировой клетчатки. При этом содержимое пузырей на коже принимает геморрагический характер, болевая симптоматика менее выражена по силе и продолжительности из-за быстрого отмирания нервных окончаний. Кроме того, омертвевшие участки тканей могут вторично инфицироваться и нагнаиваться, что значительно утяжеляет состояние пострадавшего. Дефекты тканей при некротизации заживают в течение 1–2 месяцев.

IV степень: в ходе чрезвычайно длительного воздействия очень низких температур необратимые разрушения тканевых структур затрагивают не только все покровные слои, но и подлежащие ткани и кости. В основном отмораживаются периферические части тела, в которых негусто развита сеть кровеносных сосудов, небольшое содержание жировой ткани, но высокое содержание воды (лицо, стопы, уши, нос и т. д.). Отморожения I пальца стопы занимают первое место в списке холодовых повреждений по частоте, за ними следуют отморожения пальцев кисти.

К факторам, способствующим развитию отморожений и увеличивающим их тяжесть, следует отнести:

1) продолжительность действия холода;

2) повышенная влажность воздуха;

3) ветреная погода в холодное время года;

4) промокшая одежда и обувь;

5) повышенная потливость ног;

6) наличие кровоостанавливающего жгута, перетягивающего конечность;

7) сдавливание тесной обувью (одеждой) конечностей, что ведет к нарушению кровообращения в них;

8) истощение;

9) физическое утомление;

10) нервно-психическая подавленность;

11) кровопотеря;

12) шок.

Диагностика. Диагностика глубины и площади поражения в реактивный период представляет значительные трудности. Более точный диагноз возможен только после появления демаркационной полосы, однако ее можно наблюдать не ранее 10-12-го дня. Для ранней диагностики возможно удалить пузырь: в случае, если раневая поверхность остается нечувствительной к болевым раздражениям и не кровоточит при уколе и насечке, значит, уже развился некроз всех слоев кожи.

Поздним признаком глубоких степеней отморожения считается наличие рентгенологических признаков различных форм остеопороза, фаз секвестрации кости и изменений в суставах.

Первая помощь. Основное мероприятие первой помощи при отморожениях в скрытом периоде – незамедлительное восстановление температуры и кровообращения в подвергшихся поражению тканях, согревание пострадавшего; необходимо снять влажную одежду в утепленном помещении и заменить сухой. При этом не стоит торопиться, чтобы вторично не травмировать ткани вследствие отрывания примерзшей одежды от кожи пострадавшего. Затем незамедлительно проводят мероприятия по согреванию тела больного как снаружи (прикладывание грелок, укутывание пледами, включение обогревательных приборов), так и изнутри (прием теплой пищи и жидкости).

Для того чтобы восстановить кровообращение в пораженных зонах, их растирают ватой со спиртом или сухими руками, сочетая с осторожным массажем этой области. Когда кожа потеплеет и примет розовую окраску, следует наложить спиртовую или асептическую повязку с толстым слоем ваты. Ни в коем случае нельзя растирать пораженные участки тела снегом, так как из-за этого тело дополнительно охлаждается, кроме того, возможно нанесение микротравм.

Активное согревание отмороженной конечности в воде проводят постепенно, погружая ее в воду не теплее 24 °C, затем в течение 20–30 мин температуру повышают до 36–40 °C, массируя конечность от периферии к центру и проводя активные движения в пострадавшей конечности. После отогревания и восстановления кровообращения на конечность накладывают утеп-ленную асептическую повязку. Применение настойки йода, красящих веществ, жиров и мазей противопоказано, так как это представляет трудности при осуществлении местного наблюдения за кожей и осложняет обработку отмороженной поверхности.

Врачебная помощь. Оказывается в основном в реактивном периоде и заключается в наложении спиртовых или спиртоглицериновых, асептических повязок, иммобилизации конечности, введении столбнячного анатоксина и антибиотиков.

Основная задача, преследуемая при оказании помощи в скрытом периоде – остановить воздействие низких температур, поэтому лечение носит неотложный характер и сводится к сочетанию местного и общего согревания. Операции и местные методы лечения не применяются из-за неопределенности глубины, распространенности отморожения. Чаще всего после отогревания применяют спиртовые и сухие асептические утепленные повязки. Хорошо зарекомендовало себя применение футлярных новокаиновых блокад конечностей по Вишневскому, они благотворно влияют на восстановление кровообращения и улучшают питание тканей.

В реактивном периоде возможно сочетание как местного лечения, так и хирургического. На гранулирующие поверхности накладывают мазевые повязки (в том числе масляно-бальзамическую повязку по Вишневскому), которые способствуют регенерации и благоприятствуют разрастанию эпителия. Если пузыри не загрязнены и не повреждены, то их не прокалывают.

Оправдано применение в ранние периоды внутривенного или внутриартериального введения спазмолитических средств, а также антикоагулянтов и декстранов.

Консервативное лечение отморожений представляет собой комплекс тепловых воздействий физиопроцедур: применяют грелки и водяные ванны, электросветовые ванны, дарсонваль, индуктотерапию, электрофорез, ультрафиолетовое облучение, парафин в сочетании с лечебной физкультурой и массажем.

При отморожении IV степени и иногда и при отморожении III степени основным методом лечения является хирургическое вмешательство: выполняется рассечение, иссечение нежизнеспособных тканей. Иссечение производят с небольшим отступом от демаркационной линии. Иногда при отморожении IV степени для того, чтобы сохранить конечность или увеличить длину культи при ампутации, предварительно применяют тангенциальную остеонекрэктомию (по плоскости). Первичные ампутации при отморожениях противопоказаны. Экстренные ампутации проводят лишь тогда, когда развились тяжелые осложнения: анаэробная инфекция, сепсис. При необходимости в целях укорочения сроков лечения раневую или гранулирующую поверхность закрывают местными тканями, свободным кожным лоскутом или лоскутом на питающей ножке. При развитии гнойно-воспалительных процессов в отмороженном участке и интоксикации их лечат по общим правилам гнойной хирургии.

К местным часто встречаемым осложнениям относятся лимфадениты, лимфагиты, абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление, тромбофлебиты, невриты, остеомиелиты и др., их лечение проводят согласно общепринятым хирургическим методам.

Общими осложнениями являются сепсис, столбняк, анаэробная инфекция и др., все эти осложнения нередко приводят к летальным исходам.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УКУСАХ ЗМЕЙ

Несмотря на то, что количество пострадавших от укусов змей у нас невелико, необходимо принимать определенные меры предосторожности, следует тщательно следить за обувью, избегать хождения босиком в районах, где водятся ядовитые змеи, ибо чаще всего укус наносится в ногу. Нужно уметь отличать ядовитых змей от безвредных, уметь оказывать при необходимости пострадавшим первую помощь. Отличить ядовитую змею от неядовитой можно не только по внешнему виду пресмыкающегося, но и даже по характеру нанесенного укуса. Ядовитая змея оставляет на коже след в виде двух крупных округлых ран, куда был впрыснут яд, между которыми в два ряда располагаются маленькие точки – следы от мелких зубов. В отличие от ран, оставленных ядовитой змеей, отметины после укусов неядовитых змей (полоза, удавчика) выглядят как четыре ряда очень мелких точек.

Все яды змей по механизму действия разделяют на 2 группы:

1) яды, действующие на кровь (щитомордник, степная гадюка, гюрза) – возникает сильная боль, пораженный участок тела краснеет, развивается отек, повышается или понижается температура, может отмечаться лихорадочное состояние, в моче, кале появляется кровь, больного мучают приступы рвоты. В тяжелых случаях пострадавший надолго лишается трудоспособности, а иногда и гибнет;

2) яды, действующие на центральную нервную систему (кобра): острой боли и отечности на месте укуса не наблюдается. Вскоре наступает слабость, развивается ригидность мышц, парализуются конечности, мышцы губ и горла; отнимается язык, затрудняется дыхание, возможна потеря зрения.

Укусы ядовитых змей сопровождаются различными последствиями: решающими факторами, определяющими тяжесть состояния, являются состав яда и его количество, попавшее в ткань. Часто после укуса на месте поражения образуются глубокие, трудно поддающиеся заживлению раны, края которых позже изъязвляются. Кроме того, даже через несколько месяцев после выздоровления человек может испытывать сильные боли в пораженном месте.

Имеет значение и место укуса. Опасно, если укус нанесен в грудь или лицо. Серьезную опасность представляет попадание яда прямо в крупный кровеносный сосуд, так как в этом случае скорость распространения яда по организму возрастет в несколько раз, и состояние больного резко ухудшится.

Главное средство в лечении укусов змей – введение специальной сыворотки, которую приготавливают из крови лошади. Однако далеко не всегда есть возможность ее использования, поэтому первостепенную важность принимает первая помощь:

1) перетянуть жгутом пораженную руку или ногу, жгут накладывается значительно выше места укуса, необходимо успеть поизвести его наложение максимум за 20 мин, в противном случае эффективность его резко уменьшается;

2) промыть рану, смыть яд на ее краях спиртом, водкой или водой, рассечь место укуса крестообразным разрезом для того, чтобы яд вышел из раны, предварительно следует прокалить на спичке лезвие бритвы или перочинного ножа;

3) отсосать кровь, выдавить яд путем сжимания краев раны между пальцами. Не следует отсасывать кровь из ранки в том случае, если во рту имеются какие-либо ранки, царапины, язвочки, повреждения слизистой и т. п., так как в этом случае сам пострадавший или человек, пришедший ему на помощь, отравится ядом;

4) забинтовать рану, снять жгут.

Затем пострадавшему следует обеспечить полный физический и эмоциональный покой. Для того чтобы удалить из организма остатки яда, следует поить больного чаем или кофе, это поддерживает также деятельность сердца.

В лечебном учреждении необходимо как можно скорее ввести пострадавшему антизмеиную сыворотку, ее инъекция эффективна в течение 8 ч с момента укуса. Медикаментозная терапия включает в себя поддержание работы сердца, дыхания. Проводят подкожные инъекции 0,1 %-ного раствора адреналина с 1 %-ным раствором новокаина. Иногда применяется для подкожного впрыскивания 5 %-ный раствор эфедрина. Возможно также введение внутривенно 1 %-ного раствора пилокарпина, 10 %-ного раствора хлористого кальция.

При тяжелом отравлении змеиным ядом показано проведение гемотрансфузии. Исследователь Г. И. Ишунин сообщает, что, помимо указанных выше лекарственных средств, под кожу или внутривенно нужно ввести 500-1000 кубических сантиметров изотонического раствора хлористого натрия – это будет способствовать усилению мочеотделения и, следовательно, удалению яда из организма. Большое значение при лечении укушенных ядовитыми змеями имеет и своеобразная психотерапия, заключающаяся в успокоении больного и заверении в благоприятном исходе.