Текст книги "Детские инфекционные болезни. Полный справочник"

Автор книги: авторов Коллектив

сообщить о нарушении

Текущая страница: 53 (всего у книги 54 страниц)

ЧАСТЬ X
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

ГЛАВА 1. ИММУНОПРОФИЛАКТИКА

Иммунная система человека выполняет важную функцию: осуществляет защиту от чужеродных агентов. Это происходит при помощи разнообразных неспецифических и специфических механизмов.

Противоинфекционный иммунитет представляет собой приобретенную защитную реакцию, возникшую против определенного возбудителя инфекционного заболевания, основной целью которой является выведение инфекционного агента из организма.

Существует следующая классификация противоинфекционного иммунитета.

I. По своему развитию:

1) естественный иммунитет:

а) естественный пассивный, т. е. иммунитет, который передается пассивно, от матери плоду во время беременности через плаценту. Ребенок получает иммунитет только от тех болезней, которыми переболела сама мать за свою жизнь или против которых осуществлялась иммунизация. Необходимо помнить о том, что ребенок получает защитные антитела не только во время внутриутробного развития, но и в процессе вскармливания грудным молоком (он получает иммуноглобулины А);

б) естественный активный иммунитет возникает после перенесенного самим ребенком заболевания. Развивается он не сразу, а через 1–3 недели после начала заболевания, сохраняется от нескольких месяцев до нескольких лет и даже пожизненно;

2) искусственный иммунитет:

а) искусственный пассивный иммунитет образуется после введения готовых защитных антител. Формируется сразу, продолжается от двух до пяти недель;

б) искусственный активный иммунитет возникает в результате введения вакцин (антигены инфекционных возбудителей).

II. По взаимодействию с возбудителем:

1) стерильный или постинфекционный иммунитет, возникающий после перенесенной инфекции. Сохраняется после удаления инфекционного агента из организма (корь, дифтерия);

2) нестерильный или инфекционный иммунитет действует только тогда, когда в организме имеется возбудитель заболевания (туберкулез, сифилис).

III. По охвату организма:

1) общий иммунитет – проявляется в защите всего организма;

2) местный иммунитет – характеризуется защитой определенного органа.

IV. По механизму возникновения:

1) гуморальный иммунитет;

2) клеточный иммунитет;

3) смешанный (основной) иммунитет.

V. По направленности действия:

1) антитоксический иммунитет направлен против токсинов возбудителя. В основе лежит гуморальный иммунный ответ. Выведение токсина осуществляется благодаря взаимодействию защитных антител с токсином, их обезвреживанию, изменению свойств (токсин не может прикрепиться к клетке – мишени), осаждению;

2) антибактериальный иммунитет проявляется формированием защитных антител против всех антигенов бактерий;

3) противовирусный иммунитет возникает против различных вирусов;

4) антигрибковый (против антигенов грибков) – близок к антибактериальному.

В результате взаимодействия организма с микробными агентами развивается временный или постоянный иммунитет к ним. Иммунопрофилактика позволяет выработать иммунитет до того, как произойдет естественный контакт с возбудителем.

Иммунопрофилактика представляет собой способ индивидуальной или массовой защиты людей от инфекционных заболеваний, который осуществляется благодаря созданию или повышению искусственного иммунитета.

Существует несколько видов иммунопрофилактики.

1. Специфическая – проводится против определенного инфекционного агента.

2. Активная – определяет развитие иммунитета благодаря введению вакцин.

3. Пассивная – развитие иммунитета обусловлено введения сывороток и иммуноглобулина.

4. Неспецифическая – осуществляется в результате усиления собственной иммунной системы организма.

Повсеместное внедрение иммунопрофилактики инфекций способствует снижению или даже ликвидации инфекционных заболеваний.

Основной задачей иммунопрофилактики является формирование у детей невосприимчивости к инфекциям. Индивидуальный иммунитет защищает определенного ребенка, а коллективный способствует нормализации эпидемиологического процесса.

Одним из основных компонентов иммунопрофилактики является создание у ребенка искусственного активного иммунитета, для чего используются вакцины и анатоксины.

К средствам, способствующим возникновению искусственного активного иммунитета, относятся вакцины. Благодаря созданию вакцин стала возможной профилактика многих инфекционных болезней. Вакцины представляют собой антигены инфекционных возбудителей. При введении их в организме формируется иммунный ответ, благодаря которому человек невосприимчив к данной инфекции. Возникающий иммунитет по своей стойкости различный у каждого ребенка. Это объясняется особенностями генетической структуры.

По механизму образования выделяют следующие типы вакцин:

1) живые – создаются из ослабленных микробов, потерявших свои вредные свойства, реально существующих в природе. К ним относятся вакцины против оспы, полиомиелита, туляремии, а также специально выведенные вакцины – БЦЖ, гриппозная. Ослабленные вакцинные микроорганизмы размножаются в организме, в результате чего формируется невосприимчивость;

2) убитые – делаются из возбудителей, обладающих выраженным патогенными свойствами, путем их уничтожения физическими (температура, радиация, ультрафиолетовый свет) или химическими (спиртовые растворы, формальдегид) методами. К таким вакцинам относятся коклюшная и против гепатита А, однако они применяются мало, так как часто вызывают патологические реакции;

3) химические – создаются из клеток бактерий, выделенных химическим методом – это брюшнотифозная и менингококковая вакцины;

4) анатоксины – являются наружными токсинами микробов, обработанных раствором формалина в термостате в течение месяца, благодаря чему токсические свойства теряются, но сохраняются иммуногенные;

5) синтетические – искусственно образованные вакцины, несущие антигенные особенности микроорганизмов;

6) рекомбинантные – образованные с помощью генной инженерии. В основе этого метода лежит встраивание генов патологического микроорганизма в геном (генетическую структуру) обезвреженного возбудителя, который при размножении образует и накапливает необходимый, определенный антиген.

По своему составу вакцины могут быть:

1) моновакцинами, т. е. содержать патологические факторы одного микроорганизма;

2) ассоциированные, т. е. вакцины, в составе которых имеется несколько компонентов.

В практике используются только вакцины, соответствующие предъявляемым требованиям:

1) иммуногенность является способностью создавать иммунный ответ;

2) безопасность;

3) ареактогенность, т. е. отсутствие возникновения побочных проявлений;

4) стабильность, проявляющаяся отсутствием изменения свойств вакцинального микроба;

5) стандартность, характеризующаяся определенным структурным составом;

6) возможность ассоциирования, т. е. соединение нескольких микроорганизмов в одну вакцину.

ПОСТВАКЦИНАЦИОННЫЙ ИММУНИТЕТ

Поствакцинационный иммунитет представляет собой иммунитет, возникающий после введения вакцины. Формирование поствакцинационного иммунитета зависит от следующих причин:

1) качества и чистоты самой вакцины;

2) продолжительности действия антигена;

3) дозы введенной вакцины;

4) присутствия защитных антигенов;

5) количества и кратности введенной вакцины;

6) состояния организма ребенка (наличие хронических или острых инфекционных заболеваний и другие факторы);

7) функционирования иммунной системы, иммунной реактивности;

8) возрастного периода, в который проводят вакцинацию;

9) наличия иммунодефицитных состояний;

10) факторов внешней среды, социальных и экономических факторов;

11) качества питания, условий труда и быта;

12) климатогеографических особенностей места проживания.

Основные положения об организации и проведении профилактических прививок из приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации 18.12.97 № 375.

1. Проведение профилактических прививок разрешено только в государственных медицинских и муниципальных учреждениях, а также в частных системах здравоохранения.

2. Отвечают и контролируют организацию и проведение прививок руководитель медицинского учреждения и люди, занимающиеся частной медицинской практикой, осуществляющие проведение прививок. Глава медицинского учреждения устанавливает порядок проведения профилактических прививок с распределением обязанностей медицинских работников, участвующих в планировании и проведении прививок.

3. Для проведения профилактических прививок на территории Российской Федерации используют вакцины, зарегистрированные в Российской Федерации и имеющие сертификат Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов – ГИСК им. Л. А. Тарасовича.

4. Перевозка, хранение и применение вакцин должно соответствовать требованиям.

5. Перед проведением профилактических прививок медицинская сестра в устной или письменной форме оповещает детей, их родителей или лиц, их заменяющих, подлежащих иммунизации.

6. Проведению профилактической прививки должен предшествовать тщательный медицинский осмотр, измерение температуры тела. Информация о проведении прививки записывается врачом в специальных медицинских документах.

7. Профилактические прививки проводят в соответствии с показаниями и противопоказаниями, строго по инструкции, имеющейся с каждым вакцинным препаратом.

8. Проводиться прививки должны в строго отведенных местах (прививочных кабинетах поликлиник, детских дошкольных образовательных учреждений, медицинских кабинетах общеобразовательных учебных, здравпунктах предприятий) при обязательном соблюдении необходимых санитарно—гигиенических условий. По решению органов управления здравоохранением прививки могут делаться на дому или по месту работы.

9. В комнате, где проводятся профилактические прививки, должны находиться холодильник, шкаф для инструментов и лекарственных средств, биксы со стерильным материалом, пеленальный столик, кушетка, столы для приготовления вакцин, стол для хранения документации, посуда с дезинфицирующим раствором.

Для каждой проводимой прививки необходимо наличие инструкции. Проведение профилактических прививок в помещениях, не имеющих должного оснащения, запрещается.

10. Каждому ребенку вакцину вводят отдельным шприцем и отдельной иглой (одноразовыми шприцами). При подкожном введении вакцины прививка проводится в разгибательную или наружную поверхность плеча, при внутрикожном – во внутреннюю поверхность предплечья. При внутримышечном – укол делается в переднебоковую поверхность верхней части бедра или дельтовидную область. При одновременном применении нескольких вакцин их вводят в разные участки тела.

11. Прививки против туберкулеза и туберкулинодиагностика должны осуществляться в специальных комнатах или на отдельном столе. Для размещения шприцев и игл, применяемых для БЦЖ—вакцины и туберкулина, используют отдельный шкаф.

В день проведения вакцинации БЦЖ любые другие манипуляции ребенку не проводятся.

12. Осуществляется проведение профилактических прививок медицинским персоналом, обученным правилам организации и техники проведения прививок, а также приемам неотложной помощи в случае возникновения отрицательных реакций и осложнений.

13. Обучение врачей и среднего медицинского персонала проводится территориальными органами управления здравоохранением не реже одного раза в год с выдачей сертификата.

14. После проведения профилактической прививки должно быть обеспечено медицинское наблюдение в течение срока, определенного Инструкцией по применению соответствующего вакцинного препарата.

15. Запись о проведенной прививке делается в рабочем журнале прививочного кабинета, истории развития ребенка, карте профилактических прививок, медицинской карте ребенка, посещающего дошкольное образовательное учреждение, общеобразовательное учебное учреждение, в сертификате о профилактических прививках. Указывается вид препарата, доза, серия, контрольный номер.

17. Если имели место общие и местные реакции, то их характер и сроки отмечаются в специальных медицинских документах.

18. О возникновении нетипичной реакции или осложнения на вакцинацию немедленно информируется руководитель медицинского учреждения или лицо, занимающееся частной практикой.

19. Отказ от прививок регистрируется медицинским работником.

Проводятся профилактические прививки в строго установленные сроки, определенные календарем профилактических прививок, совмещая указанные для каждого возраста вакцины. Возможно одновременное проведение и других прививок, но отдельными шприцами в разные участки тела. Последующие прививки делают не раньше, чем через четыре недели.

Нельзя совмещать в один день прививки против туберкулеза с другими внутривенными процедурами.

Если о предшествующей иммунизации ничего не известно, ребенка считают неиммунизированным и проводят иммунизацию по обычной схеме.

В случае отсроченного введения вакцины повышать дозу или проводить дополнительную вакцинацию не требуется, так как иммунный ответ не снижается. В то же время нет нужды давать и сниженную дозу, так как возможен недостаточный иммунный ответ или снижение устойчивости к инфекции.

Любая вакцина имеет побочные действия, вакцинацию используют только в том случае, когда ожидаемый эффект значительно превосходит риск осложнений.

Имеются противопоказания к проведению профилактических прививок:

1) абсолютные и постоянные – злокачественные новообразования, аллергическая реакция на вакцину, врожденные иммунодефицитные состояния;

2) относительные и временные – острая респираторная вирусная инфекция (две недели). Медицинский отвод от проведения прививок дает участковый педиатр.

Имеется особенность противопоказаний к введению живых противовирусных вакцин (полиомиелитная вакцина, вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи):

1) иммунодефициты, как первичные (врожденные), так и вторичные (в результате проведения лучевой или химиотерапии, лечения кортикостероидами). Больным ВИЧ—инфекцией вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи применяется в связи с тем, что само заболевание для них опаснее, чем вакцинация;

2) беременность;

3) ложными противопоказаниями являются: детский церебральный паралич, перинатальная энцефалопатия, болезнь Дауна, тимомегалия, бронхиальная астма, недоношенность, болезнь гиалиновых мембран, гемолитическая болезнь новорожденных.

У некоторых детей, относящихся к группе повышенного риска, перед проведением профилактических прививок необходимо проводить медицинскую подготовку в виде применения противосудорожных и антигистаминных (противоаллергических) препаратов.

К ним относятся:

1) дети первой группы риска – в анамнезе имеется поражение центральной нервной системы;

2) дети второй группы риска – склонные к аллергическим заболеваниям;

3) дети третьей группы риска – относящиеся к группе часто болеющих детей;

4) дети четвертой группы риска – дети, ранее имевшие нетипичные реакции на проводимые прививки.

ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ, ИМЕЮЩИХ ОТКЛОНЕНИЕ В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

Вакцинация детей, имеющих отклонение в состоянии здоровья, имеет следующие особенности.

I. Группа детей, имеющих неврологическую патологию:

1) проведение вакцинации не рекомендуется проводить на фоне стимулирующего и рассасывающего лечения;

2) если ребенок получает противосудорожные средства, то на фоне введения вакцины их дозу нужно увеличить на треть или добавить второй препарат;

3) наличие у ребенка в анамнезе судорог на фоне повышенной температуры тела (фебрильные судороги) требует применения жаропонижающих препаратов накануне и в день вакцинации;

4) если отмечается судорожный синдром, то дается отвод на один месяц от момента приступа;

5) при наличии серозного менингита прививки откладываются на один месяц АДС, корь, полиомиелит и на шесть месяцев паротит, при гнойном менингите – на один месяц АДС, на три месяца – корь и на шесть месяцев – паротит.

II. Аллергические заболевания:

1) локальные формы атопического дерматита не являются противопоказанием.

2) при распространенной форме атопического дерматита за один день до вакцинации и в течение трех дней после дают антигистаминные средства (кларитин, цетрин, супрастин и другие).

3) при наличии у ребенка бронхиальной астмы, в день прививки за 20–40 мин. до нее дают b 2–агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол и другие).

III. Дети с хроническими заболеваниями:

1) проведение прививок разрешено, однако в период подготовки рекомендуется применение профилактического противорецидивного лечения.

2) при хроническом гломерулонефрите дается медицинский отвод на 3–5 лет.

IV. Дети, у которых возникли осложнения на введение предыдущей вакцины.

Решение о проведение профилактических прививок возможно только после консультации с врачом—иммунологом.

Разработка прививочного календаря основывается на оценке эпидемиологической обстановки в стране.

Введенная вакцина может оказывать различные влияния на органы и системы организма ребенка. Родителям следует разъяснить, что побочные эффекты иммунизации гораздо менее опасны, чем заболевания, которые она предупреждает.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ (РЕАКТОГЕННОСТЬ) ВАКЦИН

Побочная реакция – это способность продуцировать функциональные и клеточные изменения в организме, выходящие за пределы нормальной жизнедеятельности организма и не связанные с формированием иммунитета.

Побочные реакции при вакцинации могут быть 4 типов.

I тип – реакция, вызванная непосредственно вакциной.

II тип – реакция, спровоцированная вакциной.

III тип – побочная реакция, обусловленная ошибкой при вакцинации. Вакцина может попасть под кожу, введение ошибочно большей дозы, чем указано в инструкции.

IV тип – побочная реакция, формирующаяся при случайном совпадении вакцин.

ПОСТВАКЦИНАЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ

Поствакцинальная реакция представляет собой небольшие временные нарушения в организме, возникающие после иммунопрофилактики.

Поствакцинальные реакции по распространенности могут быть:

1. Местными, проявлениям которых является покраснение и инфильтрация (уплотнение):слабые – покраснение и инфильтрация до 2,5 см в диаметре на месте покраснения;

1) средней интенсивности – покраснение и инфильтрация в диаметре от 2,1 до 5 см;

2) сильные – покраснение и инфильтрация более 5 см с присоединением отека;

3) необычно сильные – покраснение и инфильтрация более 8 см.

2. Общими:

1) слабые – повышение температуры тела до 37,5—38 °C.

2) средней интенсивности – повышение температуры тела от 38 до 38,5 °C;

3) сильные – повышение температуры тела от 39 до 39,5 °C;

4) необычно сильные – повышением температуры тела до 40 °C и выше.

Однако при любой интенсивности поствакцинальной реакции симптомов интоксикации нет либо они кратковременные.

Поствакцинальные осложнения являются клиническими проявлениями стойких патологических изменений в организме. Возникает симптоматика, которая не укладывается в рамки постпрививочных реакций.

1. Энцефалические реакции: повышение температуры тела, судороги (даже на фоне нормальной температуры), необычно длительный плач (более трех часов).

2. Аллергические реакции (немедленного и замедленного типов):

1) анафилактический шок;

2) крапивница;

3) отек Квинке;

4) обморочные состояния.

3. Токсические реакции – у 85 % детей проходят в первые сутки, у 10 % – на вторые сутки, у 5 % – третьи сутки.

В ряде случаев может отмечаться осложнение поствакцинального периода, проявляющееся обострением хронического или присоединением острого заболевания.

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Иммунизация против туберкулеза осуществляется вакциной БЦЖ, которая относится к живым, ослабленным вакцинам. Вводится вакцина внутрикожно. Доза БЦЖ составляет 0,05 мг. Выделяют также вакцину БЦЖ—М, которая содержит половинную дозу антигенов (0,025 мг). Готовится она непосредственно перед уколом. Перед применением препарат необходимо встряхнуть, так как бактерии оседают. Укол делают в верхнюю треть плеча левой руки. Затем ежемесячно проверяют местную реакцию на прививку. Через шесть месяцев на месте введения вакцины остается рубчик 5–7 мм в диаметре.

Противопоказания к введению вакцин БЦЖ и БЦЖ—М:

1) вес ребенка при рождении менее 2000 г;

2) наличие у ребенка внутриутробной инфекции;

3) гемолитическая болезнь новорожденного;

4) гнойно—воспалительные заболевания, в том числе кожные;

5) травма ребенка, возникшая во время родов;

6) острые заболевания;

7) распространение инфекции БЦЖ у других членов семьи. Противопоказаниями к ревакцинации (повторной вакцинации) являются положительная реакция Манту (говорит о наличие иммунитета против туберкулеза), обострение хронических или возникновение острых заболеваний, возникновение келоидных рубцов.

Осложнениями вакцинации БЦЖ может быть увеличение подмышечных и шейных лимфатических узлов, подкожный холодный абсцесс, возникновение язвы, келоидный рубец, реже – распространение инфекции.

Иммунопрофилактика коклюша, дифтерии и столбняка.

Иммунопрофилактика осуществляется:

1) АКДС – адсорбированной коклюшно—дифтерийной—столбнячной вакциной, которая включает в себя убитые бактерии коклюша и два анатоксина – дифтерийный и столбнячный;

2) АДС—анатоксином – адсорбированным дифтерийно—столбнячным анатоксинами АДС—М–анатоксином (содержит половину дозы АДС—анатоксином);

3) Для прививок только от дифтерии применят АД—анатоксин (адсорбированный дифтерийный анатоксин) и АД—М–анатоксином.

АКДС вводят внутримышечно в количестве 0,5 мл в верхний наружный квадрант ягодицы. Анатоксины дошкольникам вводят внутримышечно, а школьникам подкожно, в подлопаточную область.

Ребенок, который переболел дифтерией, все равно должен прививаться, так как при вакцинации он получает противотоксический иммунитет.

Противопоказания к введению АКДС—вакцины:

1) острые и обострения хронических заболеваний;

2) наличие нетипичных реакций или осложнений от предшествующей вакцинации (нарушение функционирования головного мозга (энцефалопатия), возникающее через неделю после введения АКДС, появление судорожных припадков в течение трех суток после первого использования АКДС);

3) непрерывно прогрессирующее заболевание центральной нервной системы;

4) тяжелые аллергические заболевания;

5) наличие гипертензионно—гидроцефального синдрома;

6) эпилептические припадки в анамнезе, особенно если они появились недавно или эффекта от лечения не наблюдается. Однако наличие припадков в семейном анамнезе не является противопоказанием.

АКДС—вакцина часто приводит к развитию побочных действий:

1) местные реакции проявляются в виде формирования крупного очага уплотнения (более 25 мм в диаметре), как правило, проходит через один месяц и развития аллергической реакции;

2) общие реакции:

а) токсическая – повышение температуры тела, вялость, беспокойство, снижение аппетита, рвота появляются через несколько часов или суток поле вакцинации;

б) поражение нервной системы – упорный пронзительный крик (на протяжении трех часов и более или необычный крик, возникшие в течение 48 ч после первого введения вакцины), судороги, режепотеря сознания, развитие энцефалита;

в) аллергические реакции.