Текст книги "Детские инфекционные болезни. Полный справочник"

Автор книги: авторов Коллектив

сообщить о нарушении

Текущая страница: 52 (всего у книги 54 страниц)

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИФИЛИСА У ДЕТЕЙ

Для лечения детей также с успехом используют препараты пенициллина. Детям младше двух лет предпочтительнее назначать внутримышечно натриевую и новокаиновую соли бензилпенициллина в дозе 100 000 ЕД на килограмм для детей младше шести месяцев, далее с увеличением возраста на каждые шесть месяцев, доза пенициллина на килограмм массы тела уменьшается на 25 000 ЕД. Обычный пенициллин вводят шесть раз в сутки, дозу новокаиновой соли пенициллина разделяют на два приема.

Детям старше двух лет можно назначать бициллины–1, 3, 5, которые назначают по 300 000 ЕД в сутки однократно. Если при этом препарат переносится хорошо, то вскоре рекомендуют переходить на внутримышечное введение 600 000 ЕД (причем по половине дозы вводят в обе ягодицы) через день. В случае если ребенок не переносит пенициллины, можно использовать ампициллин или оксациллин.

Превентивное лечение проводят в течение двух недель, продолжительность профилактического лечения составляет как правило 2–4 недели. В случае раннего врожденного сифилиса назначается специфическое лечение длительностью около одного месяца, если у ребенка выявлен поздний врожденный сифилис, то в течение месяца ему будет назначаться терапия антибактериальными препаратами в комбинации с висмутовыми препаратами. В течение двух недель лечат детей со свежими формами приобретенного сифилиса. Рецидивы и латентные формы следует лечить как минимум месяц. Оксациллин назначают внутримышечно в следующих суточных дозах: новорожденным – 240 мг/кг массы тела, детям в возрасте до 3 месяцев – 200 мг/кг, от 3 месяцев до 2 лет – 1,0 в сутки, от 2 лет и старше – 2,0 г в сутки.

Возможно применение оксациллина внутрь, за 1 ч до еды или через 2–3 после нее в следующих суточных дозах: новорожденным 90—150 мг/кг, в возрасте до 3 месяцев 200 мг/кг, от 3 месяцев до 2 лет и старше 2,0 г в сутки.

Ампициллина натриевую соль применяют внутримышечно в следующих дозах: новорожденным – 100 мг/кг, остальным детям – 50 мг/кг, максимально – 2,0 г в сутки. Суточную дозу делят на 4–6 инъекций.

Суточную дозу таблетированных форм ампициллин разделяют на несколько приемов, которые не обязательно должны быть связаны с приемом пищи.

В случае непереносимости полусинтетических пенициллинов возможно использование эритромицина детям в возрасте от 1 года до 3 лет – в дозе 0,4 г в сутки, 3–6 лет – 0,5–0,75, 6–8 лет – 0,75, 8—12 лет до 1,0 г всутки. Препарат дают равными дозами 4–6 раз в сутки.

Обязательным компонентом терапии должны быть противоаллергические препараты (кестин, супрастин, тавегил, лоратадин, цетрин, ксизал и другие) во избежание развития аллергических реакций на антибактериальные препараты. Желателен также прием препаратов кальция.

Превентивное лечение. Если установлена возможность заражения детей от пораженных сифилисом людей при бытовом контакте, либо по прошествии не более трех месяцев после последнего контакта зараженным сифилисом, проводится превентивное лечение.

Если срок, прошедший с момента контакта, превышает три месяца, то ребенку необходимо пройти детальное обследование на выявление сифилиса. В том случае, если признаки заболевания у ребенка отсутствуют, то ему назначается повторное обследование через полгода после последнего контакта с больным, и лечение не проводится.

Если ребенку перелита кровь, содержащая бледную трепонему, то в течение трех месяцев с момента трансфузии ему проводят лечение по всем стандартам, соответствующим лечению первичного периода серопозитивной формы сифилиса, и подлежат диспансерному наблюдению в течение последующих двух лет.

Профилактическое лечение. Если мать ребенка болеет, или перенесла сифилис ранее, либо контактировала с зараженными сифилисом будучи беременной, то ребенок в первые три месяца жизни должен находиться под пристальным медицинским контролем, ему должны быть проведены все доступные методы исследования и консультации специалистов на предмет выявления сифилиса его осложнений. По показаниям необходимо выполнение люмбальной пункции.

Как вариант профилактического лечения можно использовать пенициллин или в случае противопоказаний оксациллинн, ампициллин, препараты группы макролидов, цефалоспоринов III поколения. Если же мать получала адекватное лечение до беременности и в течение ее с профилактической целью, то ее ребенку профилактическое лечение не проводят. Как и в случае, если мать до беременности получила полноценное специфическое лечение, а у родившегося ребенка отсутствуют клинические, рентгенологические и серологические проявления заболевания. Если же мать не получала адекватного лечения во время беременности и до нее, то ребенку необходимо провести лечение согласно курсу, положенному при раннем врожденном сифилисе.

Длительность профилактического лечения детей, матери которых не получали такового, составляет 15 дней, каждый день ребенку назначается по 100 000 ЕД антибактериального препарата пеницилинового ряда на 1 кг массы тела ребенка, прием лекарства шестикратный, строго через каждые 4 ч.

Детям, матери которых получили профилактическое лечение не в полном объеме, с положительными результатами сывороточных реакций, назначают профилактическое лечение на 21–й день в той же терапевтической дозе. Если клинические и лабораторные признаки, говорящие за наличие сифилиса у ребенка сомнительны, то проводится курс антибиотикотерапии в течение двух недель с последующим проведением детального медицинского контроля.

Специфическое лечение детей, больных врожденным сифилисом, проводится стационарно в течение четырех недель с использованием бензилпенициллина в форме его натриевой или новокаиновой солей.

Детям с поздним врожденным сифилисом назначают также пенициллин в комбинации с препаратами висмута. Лечение начинают бийохинилом или бисмоверолом, которые вводятся внутримышечно два раза в неделю в возрастной дозировке: для детей до 3 лет – бийохинолы в разовой дозе 0,5 мл, 12,0—15,0 мл на курс; бисмоверол в разовой дозе 0,2–0,4 мл, по 4,0–4,8 мл на курс. Для детей 3–5 лет – бийохинол 1–1,5 мл, по 15,5—20 мл на курс и бисмоверола в разовой дозе 0,4–0,6 мл по 8 мл на курс. Для детей от 6 до 10 лет бийохинолы назначаются в разовой дозе 1–2 мл по 20–25 мл на курс лечения, бисмоверол в разовой дозе 0,4–0,8 мл до 10 мл на весь курс лечения. Для детей в возрасте 11–15 лет бийохинолы назначают в дозах 1–2 мл на один прием с курсовой дозой 30 мл, бисмоверол 0,6–0,8 мл с курсовой дозой 10–12 мл.

ГЛАВА 3. ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызывается специфическим возбудителем – микобактериями туберкулеза.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Различается несколько видов микобактерий – человеческий, бычий, птичий, которые патогенны для человека и при заражении ими могут вызвать туберкулез. Имеется также большая группа микобактерий, которые принято называть атипичными, они условно патогенны для человека. При заражении ими и развитии заболевания его называют микобактериозом.

Основным источником заражения микобактериями туберкулеза является больной человек, выделяющий в окружающую среду возбудителя болезни при кашле, чихании, разговоре, плевках и др. Определенную опасность для человека представляет больной туберкулезом крупный рогатый скот, в меньшей мере – другие животные, в том числе домашние; заражение в этих случаях наступает микобактериями бычьего вида. Куры изредка также могут быть источником заражения человека птичьим видом микобактерий; болезнь характеризуется тяжелым прогрессирующим течением. Заражение происходит чаще всего аэрогенным путем, возбудитель проникает через бронхиальное дерево в легкие. Возможно также заражение алиментарным путем – через желудочно—кишечный тракт и редко – контактным путем. Постепенно развивается аллергия; от момента заражения до ее появления проходят 4–6 недель, иногда больше.

Совокупность развивающихся изменений аллергического характера принято называть термином «повышение чувствительности замедленного типа». Это состояние характеризуется, в частности, наличием антител.

Первичное заражение может наступить в детстве, чаще – в подростковом возрасте. При неосложненном первичном туберкулезе при лечении наступает заживление с минимальными остаточными изменениями, при осложненном и прогрессирующем течении также может наступить заживление, но с уже более выраженными остаточными изменениями.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация туберкулеза сложна и неоднородна, учитывает наряду с легочными и внелегочные проявления инфекции. Следующие признаки были взяты в основу клинической классификации туберкулеза: клинико—рентгенологические особенности клинических форм туберкулеза, его течение, т. е. фазы, бактериовыделения, протяженность (локализация) процесса.

Клиническая классификация туберкулеза

А. Основные клинические формы.

Группа 1 – туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

Группа 2 – туберкулез органов дыхания.

1. Первичный туберкулезный комплекс.

2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

3. Диссеминированный туберкулез легких.

4. Очаговый туберкулез легких.

5. Инфильтративный туберкулез легких.

6. Туберкулема легких.

7. Кавернозный туберкулез легких.

8. Фиброзно—кавернозный туберкулез легких.

9. Цирротический туберкулез легких.

10. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).

11. Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.

12. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких.

Группа 3 – туберкулез других органов и систем.

1. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы.

2. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов.

3. Туберкулез костей и суставов.

4. Туберкулез мочевых, половых органов.

5. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки.

6. Туберкулез периферических лимфатических узлов.

7. Туберкулез глаз.

8. Туберкулез прочих органов.

Б. Характеристика туберкулезного процесса. Локализация и протяженность: в легких по долям и сегментам, а в других системах – по локализации поражения. Фаза течения туберкулезного процесса:

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

По наличию возбудителя в мокроте (бацилловыделению):

а) больные с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);

б) больные без выделения микобактерий туберкулеза (БК-).

В. Осложнения.

Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно—сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

Г. Остаточные изменения после извлеченного туберкулеза.

а) по системе органов дыхания: фиброзные, фиброзноочаговые, буллезные изменения, наличие кальцинатов в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, бронхоэктатические явления, состояния после хирургического вмешательства и др.;

б) по другим системам: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествления, состояние после оперативных вмешательств.

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Туберкулез органов дыхания включает поражения легких, внутригрудных лимфатических путей, плевры и перикарда, крупных и мелких бронхов, трахеи, гортани.

При изучении анамнеза особое внимание следует уделить выявлению контакта с больными туберкулезом, а также указаниям на заболевание туберкулезом членов семьи и ближайших родственников.

Специфических симптомов, типичных только для туберкулеза, нет. Тем не менее необходимо обратить внимание на синдром интоксикации (повышение температуры тела, слабость, снижение аппетита) и «грудные симптомы»: кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боли в груди, одышка. Также на притупление перкуторного звука, измененное дыхание, хрипы в легких.

Наиболее важным методом является рентгенологическое исследование: рентгенография и томография органов грудной клетки в прямом и боковом положении больного. Поражение трахеи и крупных бронхов выявляется при бронхоскопии. Бронхологический метод позволяет получить материал из легких и внутригрудных лимфатических узлов для последующего цитологического исследования.

Из лабораторных методов наиболее важным и информативным является микроскопическое и бактериологическое исследование материала на наличие микобактерий туберкулеза.

Туберкулиновые пробы: внутрикожный тест Манту или градуированная накожная проба с различными концентрациями туберкулина имеет очень большое значение в детской практике и при дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями в любом возрасте.

Противотуберкулезные препараты

Палочка Коха (микобактерия туберкулеза) чувствительна к большому числу антибактериальных препаратов. Все они имеют разное химическое строение, фармакокинетику и фармакодинамику. Для клинических специалистов наиболее приемлемой является градация данных препаратов по выраженности терапевтического эффекта, в соответствии с которой выделяют противотуберкулезные препараты первой линии (в России к ним относят изониазид, этамбутол, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, а в других странах еще и амикацин, капреомицин, рифабутин и препараты группы налидиксовой кислоты II и III поколений) и препараты второй линии (фторхинолоны, протионамид, рифабутин, циклосерин, канамицин, этионамид, амикацин, капреомицин).

По рекомендациям международного общества борьбы с туберкулезом в зависимости от степени эффективности противотуберкулезные препараты разделяют на III группы.

I группа антибактериальных средств с высокой степенью эффективности: изониазид, рифампицин.

II – антибиотики средней степени эффективности: стрептомицин, протионамид, канамицин, циклосерин, этамбутол, этионамид, флоримицин (виомицин), пиразинамид.

III – препараты с наименьшей эффективностью при клиническом применении: парааминосалициловая кислота, тиоацетазон.

Как видно из представленных данных, наиболее выраженным бактерицидным эффектом и, следовательно, наибольшей эффективностью при лечении среди всех противотуберкулезных препаратов обладают изониазид и рифампицин, отнесенные к первой линии. В свете этого на сегодняшний день тактика лечения больных основывается на применении в первую очередь противотуберкулезных препаратов в сочетании с антибиотиками I и II групп. Такой подход в абсолютном большинстве случаев высокоэффективен и приводит к излечению 90–95 % больных. За рубежом существуют сложные препараты, имеющие в своем составе II–III антибиотика с обязательным наличием рифампицина или изониазида, заменяющие сложные многокомпонентные схемы. Опыт их использования в России пока недостаточен.

Противотуберкулезные средства второй линии являются препаратами резерва и используются при непереносимости пациентами антибиотиков первой группы, при их неэффективности, а также для лечения особых, так называемых полирезистентных, форм туберкулеза. Режим их применения основывается на клиническом варианте туберкулеза у данного пациента, чувствительности выделенного штамма, предшествующей медикаментозной терапии, длительности течения заболевания.

Выбор режима терапии

Основным ориентировочным фактором в выборе режима противотуберкулезной терапии имеют особенности выделенного штамма микобактерии туберкулеза и длительность ее персистирования в организме. На основе этих критериев всех больных разделяют на следующие группы.

1. Больные, у которых туберкулез обнаружен в первый раз, впервые зарегистрированные случаи вновь развившегося туберкулеза легких, при которых анализ мазков на кислотоустойчивые бактерии оказался положительным, больные с тяжелыми формами легочных и внелегочных вариантов туберкулеза.

2. Ко второй группе следует причислять пациентов с рецидивирующим течением заболевания, пациентов, не ответивших на проводимую терапию адекватной положительной динамикой, больных, курс терапии которых не был завершен. Если после проведения курса противотуберкулезной терапии отмечается положительная динамика, а анализ мазка мокроты на кислотоустойчивые микобактерии отрицателен, то проводят лечение по второй ступени терапии, в остальных случаях первоначальный курс лечения назначается еще на месяц.

3. Больные с вялотекущими внелегочными формами туберкулеза и отграниченными участками поражения в легких, имеющие отрицательный анализ мокроты на палочку Коха. В основном эту категорию составляют дети и подростки.

4. К четвертой категории относят пациентов, длительно страдающих хроническими формами туберкулеза, с высокой степенью устойчивости к антибактериальным препаратам первой линии. В этих случая используются препараты группы резерва в различных сочетаниях, длительность применения определяется индивидуально для каждого пациента. Ведение таких пациентов представляет значительные трудности как для врача, так и для самого больного, так как высок риск развития осложнений, а характер прогрессирования инфекции зачастую сложно предугадать.

Схемы терапии

Весь курс противотуберкулезной терапии состоит из двух фаз: начальной – с применением высокоэффективных препаратов первой линии для эрадикации микобактерий туберкулеза, и поддерживающей – предотвращения рецидивов, реинфекции. Назначенная схема лечения отражается шифром с указанием продолжительности курса данной фазы в месяцах, первых букв названия препарата, кратности приема препарата в сутки или в неделю, если он назначается менее чем раз в сутки. После проведения первой фазы лечений проводят анализ на кислотоустойчивые бактерии и в случае его отрицательного результата переходят к лечению согласно второй фазе химиотерапии. После ее завершения анализ мазка на кислотоустойчивые бактерии проводится повторно. Если же после проведенного лечения первой фазы анализ мокроты положителен, то первую фазу лечения продлевают еще на месяц.

Для удобства ориентирования и оценки исследований, адекватного и унифицированного подхода к пациентам практикующих врачей ВОЗ предложены единые критерии для оценки результатов анализов на кислотоустойчивые бактерии и разработки дальнейшей тактики ведения больных. Согласно этим критериям:

1) анализ мокроты на кислотоустойчивые бактерии считается положительным, если: при ее микроскопическом исследовании палочки Коха определяются как минимум двукратно; либо если кислотоустойчивые бактерии выявляются в мокроте однократно, а на рентгенограммах органов грудной клетки имеются признаки, характерные для активно протекающего процесса легочного туберкулеза; или в том случае, если при микроскопии мокроты как минимум одна проба оказывается положительной, и микобактерия туберкулеза высевается при микробиологическим исследовании;

2) анализ мокроты больного отрицателен, если при микроскопии мазков мокроты не менее двух раз регистрируется отрицательный результат, а при рентгенографии органов грудной клетки выявляются признаки, свойственные активной форме туберкулеза; либо если микроскопически как минимум однократно в мокроте не выявлены микобактерии, но при посеве высевается палочка Коха.

3) внелегочный туберкулез регистрируется тогда, когда имеется гистологическое заключение, подтверждающее наличие микобактерии туберкулеза и активного специфического воспалительного процесса, либо выраженные клинические признаки, говорящие в его пользу, либо комбинация первого и второго условий; или те случаи, когда хотя бы один посев материала, взятого из внелегочного очага поражения, позволяет выделить культуру микобактерии туберкулеза;

4) как новый случай расценивается вариант, когда пациент никогда не лечился противотуберкулезными лекарственными средствами более 1 месяца;

5) рецидив – случай заболевания, развившийся после того, как ранее фтизиатром было констатировано полное излечение;

6) неудача при лечении – вновь выявленный случай заболевания, при котором больной остается резистентным к проводимой терапии, а анализы мазков мокроты на кислотоустойчивые бактерии сохраняются положительными на протяжении пяти месяцев и более после проведения терапии противотуберкулезными препаратами первой линии; либо пациент, который с положительными реакциями мазков на кислотоустойчивые бактерии после назначения терапии не получал препараты более двух месяцев, но менее пяти;

7) излечение констатируется в тех случаях, если мазки мокроты минимум дважды оказываются отрицательными после проведенного двухфазного лечения;

8) возобновленное лечение после перерыва – больной снова получает противотуберкулезные препараты по прежней схеме после перерыва в проведении химиотерапии продолжительностью более двух месяцев;

9) курс лечения считается выполненным тогда, когда больной получил более 80 % прописанных ему противотуберкулезных лекарственных средств;

10) перерывом называют промежуток более двух месяцев, в течение которого больной по каким—либо причинам не получает назначенной ему терапии;

11) хронический случай – больной, анализы мазков мокроты которого остаются положительными после по окончании повторного курса лечения, проводимого под контролем медицинского персонала.

Стандартный девятимесячный режим терапии Пациент принимает по 0,3 г изониазада и по 0,3 г рифампицина в день в таблетированной форме утром натощак. Длительность такой схемы лечения составляет примерно девять месяцев. Эффективность такого курса высока в отношении легочных форм и при внелегочных локализациях специфического воспалительного процесса. Если к одному или обоим указанным препаратам имеется резистентность, то к этой схеме следует добавлять пиразинамид в дозе 0,025 г на килограмм массы тела, 1 г стрептомицина или этамбутол в дозе 0,025 г на килограмм массы тела. Эта схема лечения на сегодняшний день пользуется меньшей популярностью у врачей в силу наличия более коротких по продолжительности курсов терапии.

Шестимесячный режим терапии

В настоящее время более эффективной считается так называемая квадротерапия в течение полугода: назначение четырех мощных антибактериальных препаратов одновременно – рифампицин, стрептомицин, изониазид, пиразинамид. Применение этих препаратов составляет первый этап лечения (интенсивную фазу), который продолжается в течение двух месяцев. Основными здесь являются рифампицин и изониазид, стрептомицин при его отсутствии может быть заменен на этамбутол. При эффекте от проведенного лечения переходят ко второй фазе, ее основу составляет прием рифампицина и изониазида в течение следующих четырех месяцев. Общая продолжительность курса лечения может быть увеличена, если у данного штамма возбудителя имеется устойчивость к рифампицину: в этом случае длительность лечения составит 1,5–2 года. При этом наличие устойчивости возбудителя к изониазиду не влияет на клинический эффект квадротерапии в значительной степени и не является поводом к увеличению продолжительности курса лечения.

Лечение проводится под непосредственным контролем медицинского персонала.

По результатам некоторых исследований, было замечено, что причиной неудач в лечении туберкулеза в большинстве случаев является не резистентность возбудителя к каким—либо препаратам, а в большей степени нарушение режима назначенной терапии: нерегулярность приема лекарственных средств, несоответствие принимаемых доз препаратов. Причинами несоблюдения больными схем лечения могут быть как отсутствие заинтересованности и веры у больного и его близких в успех лечения, так и забывчивость больных в тех случаях, когда им предписаны новые курсы лечения, предусматривающие прием препаратов реже чем один раз в сутки. Лечение под контролем медицинского персонала предусматривает контроль за своевременным приемом больным всех назначенных ему препаратов, такой подход значительно повышает эффективность проводимой терапии и уменьшает вероятность развития резистентности к компонентам терапии.

Курсы химиотерапии туберкулеза с продолжительностью менее 6 месяцев

Несмотря на полученные данные об эффективности новых схем лечения продолжительностью менее полугода (двух– и четырехмесячные курсы) применительно к некоторым легким формам туберкулеза, лидирующим постулатом в лечении туберкулеза остается проведение химиотерапии в течение как минимум шести месяцев.

Терапия множественнорезистентного туберкулеза Безусловно, желательным мероприятием, которое следует провести до назначения больному лечения, является определение чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам у каждого отдельно взятого больного. В случае наличия устойчивости микроорганизма к какому—либо противотуберкулезному препарату первой линии следует заменять их резервными средствами, к которым относятся фторхинолоны, представленные офлоксацином, спарфлоксацином, ципрофлоксацином и др., аминогликозиды (амикацин, канамицин), циклосерин, капреомицин, этионамид.

В случае развития рецидива назначается повторный курс лечения. Однако чтобы правильно избрать наиболее подходящую тактику терапии, необходимо проанализировать возможные причины рецидивирования инфекции. Так, скорое проявление рецедива после получения отрицательных результатов на микроскопии мокроты несколько раз подряд, как правило, указывает на преждевременную отмену препаратов. В этом случае необходимо возобновить прием лекарственных средств в прежних дозах, так как чувствительность микроорганизмов к препаратам еще остается, и при своевременном возвращении к проводимой терапии отмечается положительный эффект.

Если причиной рецидивирования инфекционного процесса явилось приобретение возбудителем резистентности к изониазиду, то больному назначается новый курс лечения с обязательным приемом рифампицина и еще двух противотуберкулезных препаратов, к которым еще не приобретена резистентность. Длительность нового курса лечения составляет два года.

Часто причиной развития рецидива инфекции является появление у возбудителя устойчивости к назначенным препаратам из—за несвоевременного их приема и несоблюдения предписанной схемы лечения в целом. При этом нужно провести анализ на чувствительность микроорганизма к антибактериальным препаратам и на основании этих результатов назначить больному новые противотуберкулезные средства с учетом чувствительности к ним выделенного штамма.

В редких случаях отмечается поливалентная устойчивость возбудителя ко всем основным противотуберкулезным препаратам, о которых сказано выше. В таких ситуациях прибегают к назначению резервные препараты: парааминосалициловая кислота, циклосерин, капреомицин, этионамид. Используют одновременно четыре лекарственных средства. Возможно дополнительное назначение изониазида в высоких дозах даже при наличии к нему резистентности.

Терапия туберкулеза у ВИЧ—инфицированных

Поскольку многие антиретровирусные препараты взаимодействуют с препаратами группы рифампицина, следует уделять внимание профилактике взаимоослабления лекарственных средств при назначении лечения. Не следует одновременно принимать ингибиторы протеаз и рифабутин и его аналоги. При необходимости лечения одновременно инфекции ВИЧ и туберкулеза необходимо не только разделять по времени прием отдельных препаратов, но и корректировать режимы терапии. Возможно увеличение количества средств в курсе противотуберкулезной терапии и увеличение продолжительности его до года при обязательном приеме препаратов в течение еще шести месяцев после отрицательных результатов при анализе мокроты на кислотоустойчивые бактерии.

Терапия туберкулеза при беременности

Беременность является абсолютным противопоказанием к назначению стрептомицина в силу его токсичности для плода (возможно развитие патологии слухового анализатора у ребенка вплоть до полной глухоты) и пиразинамида, который может приводить к уродствам ребенка. В остальном тактика лечения туберкулеза у беременных не отличается от стандартной вышеописанной терапии.

Терапия туберкулеза при выраженной почечной недостаточности и уремии

Основная масса противотуберкулезных препаратов не влияет на почки. Однако если у больного почечная недостаточность выражена значительно, то дозы пиразинамида и этамбутола следует несколько уменьшить, а при назначении аминогликозидов отслеживать уровень их концентрации в сыворотке крови. Необходимо также учитывать, что изониазид и рифампицин больным, находящимся на диализе, нужно принимать после проведения этой процедуры, так как они выводятся при проведении этой манипуляции.

Терапия туберкулеза при патологии печени

В основной массе случаев при заболеваниях печени нет необходимости изменять дозировку противотуберкулезных препаратов или продолжительности курса лечения. Однако не рекомендуется проведение химиотерапии во время стадии обострения хронических гепатитов.