Текст книги "История груди"
Автор книги: Мэрилин Ялом
Жанры:
Культурология
,сообщить о нарушении
Текущая страница: 16 (всего у книги 21 страниц)
Фанни Бёрни прожила еще почти тридцать лет после этой операции. Но это не было дано другой жертве рака груди, которая пережила мастэктомию в Америке всего через несколько дней после операции Фанни и умерла меньше чем через два года. История болезни Эбигейл Адамс Смит была блестяще воссоздана в недавней биографии ее матери Эбигейл Адамс, жены второго президента США [339]339
Edith Gelles, Portia: The World of Abigail Adams.Приведенные цитаты взяты со стр. 161, 163 и 168.
[Закрыть] . В ней мы находим письмо, которое Эбигейл Смит написала знаменитому доктору Бенджамину Рашу (тому, кто подписал Конституцию, а также врачу и социальному реформатору). В нем она так описала симптомы болезни:
Я впервые почувствовала уплотнение в моей правой груди непосредственно над соском, которое иногда причиняло мне неприятные ощущения, появлялось чувство жжения или зуд. Иногда острая боль пронзает всю грудь, но никакого обесцвечивания нет. Грудь продолжала сжиматься и вскоре стала намного меньше, чем была. Теперь опухоль имеет размер [шапки] и, кажется, она не прилегает, а движется свободно…
Раш ответил, но не Эбигейл Смит, а ее отцу Джону Адамсу, и сообщил, что считает ее опухоль готовой «для ножа». Смит поверила пятидесятилетнему опыту Раша и через несколько недель легла на операцию. Месяцем позже Эбигейл Адамс написала своему сыну Джону Квинси Адамсу, что его сестра «чувствует себя хорошо, насколько это возможно после операции, во время которой была удалена вся грудь». В первый год после операции Эбигейл верила, что все позади, но следующей зимой ее здоровье начало ухудшаться, и в августе она тихо скончалась. Рядом была ее мать. Эбигейл-старшая была безутешна после смерти единственной дочери. Она изливала свою печаль в многочисленных письмах, отличавшихся необычной откровенностью, так как речь шла о теме, всегда тщательно скрываемой. «Рану, рассекшую мою грудь, невозможно залечить», – писала она, и это была метафорическая идентификация с ее дочерью.
В этот период операции начали все чаще проводить в амфитеатрах – ради обучения врачей. Доктор Джон Браун так и не смог забыть мастэктомию, которую он видел еще будучи студентом, в переполненном хирургическом театре в Эдинбурге в 1830 году. Двадцать восемь лет спустя в книге «Рэб и его друзья» Браун рассказал историю крестьянки по имени Эли. Она вошла в театр в своей обычной одежде, вместе с мужем Джеймсом и собакой по кличке Рэб. Пока главный хирург работал очень быстро, Рэб рычал при виде крови своей хозяйки, а Эли стоически переносила боль. Когда все закончилось, она «осторожно и пристойно спустилась со стола и поискала взглядом Джеймса. Затем, повернувшись к хирургу и студентам, она присела в реверансе и низким чистым голосом попросила у них прощения, если она вела себя плохо» [340]340
Цитируется по Owen Н. Wangensteen и Sarah D. Wangensteen, The Rise of Surgery,c. 455–456.
[Закрыть] . Эта извиняющаяся и скромная манера поведения была характерна для раковых больных, особенно из бедных слоев, которые выражали тревогу о том, что доставили врачу неудобства, не думая о собственном благополучии. К несчастью, эта смелая женщина умерла от сепсиса несколько дней спустя.
Хотя лечение рака груди оставалось, по нашим меркам, жестоким, наука в начале XVIII века уже делала первые шаги к пониманию фундаментальной структуры болезни. В Германии Маттиас Шлейден и Теодор Шванн описали клетки как базовый элемент растений и животных. Иоганнес Мюллер установил, что патологические ткани состоят из таких же клеток, что и остальные ткани. Герман Леберт подтвердил существование особых раковых клеток, описал их как маленькие и круглые, с хорошо заметным овальным ядром [341]341
Цитата из de Moulin, с. 58–61.
[Закрыть] . Альфред Вельпо в своем «Трактате о болезнях груди» 1854 года представил обширный обзор современных ему научных исследований груди, которые существенно продвинулись вперед с начала века благодаря использованию микроскопа. Вера в чудеса науки открыла новую эру медицинского позитивизма, которая все сильнее будет влиять на жизнь женщин.
К XVIII веку светила медицины исполняли роль социальных стражей женского тела. Вспомните доктора Уильяма Кэдогана и его влиятельное «Эссе о грудном вскармливании», адресованное медицинскому сообществу. Следом за ним появились похожие труды на различных европейских языках. Новым трендом XIX века стало обращение непосредственно к женщинам. И женщины привыкли обращаться к мужчинам-экспертам за руководством и советом, а не к повитухам и знахаркам, которые помогали им в прошлом. Любовный союз с наукой, установившийся в XVIII веке, начал соперничать с религией в качестве понятного руководства к жизни.
Посмотрите, например, на весьма популярную книгу доктора Нэфиза «Физическая жизнь женщины» (1860). В разделе, посвященном материнству, Нэфиз заявляет, что его правила грудного вскармливания принесут пользу каждой матери. Ребенка следует прикладывать к груди сразу после рождения, так как «всегда есть первые выделения из груди, которые желательно дать ребенку» [342]342
Geo. H. Napheys, A.M., M.D., The Physical Life of Woman: Advice to the Maiden, Wife, and Mother,третье канадское издание. Цитаты взяты со страниц 186 и 196.
[Закрыть] . Медики, наконец, поняли ценность молозива.
Они смогли получить статистические данные, подтверждавшие преимущества материнского грудного вскармливания по сравнению с молоком кормилицы или кормлением из бутылочки, в которой использовалась полужидкая смесь. Нэфиз писал, что в таких европейских городах, как Лион и Партенэ, где подкидышей кормили кормилицы, уровень смертности малышей составлял 33,7 и 35 процентов. В Париже, Реймсе и Эксе, где найденышей кормили из бутылочки, смертность возрастала до 50,3, 63,9 и 80 процентов. В Нью-Йорке, где подкидышей также кормили из бутылочки, их смертность достигала почти 100 процентов. Данные статистической науки того времени превращали материнское грудное вскармливание почти в медицинское предписание. Из груди матери младенцу «следует получать его единственное питание в первые четыре-шесть месяцев и во многих случаях в течение первого года жизни». Материнский «долг по отношению к ее младенцу не только не уменьшается, а возрастает. Она обязана кормить его своим молоком». Теперь врачи заговорили языком «долга» и «обязанности», как министры или священники.
На рубеже веков от услуг кормилиц постепенно отказываются и чаще используют стерилизованное молоко животных, обычно коровье, иногда козье. И кормление из бутылочки становится основной альтернативой грудному вскармливанию. Старое противостояние матери и кормилицы уступило место противопоставлению груди и бутылочки. Хотя большинство людей все же верили, что молоко матери – это наилучший вариант, лишь немногие считали его необходимым для выживания младенца. С точки зрения медицины большинство младенцев, родившихся на Западе, не подвергалось риску смерти из-за кормилиц или нестерилизованного молока животных.
Но, к сожалению, этого нельзя было сказать о раке груди. К концу XIX века люди стали жить дольше и число случаев рака достигло больших статистических величин, его различные формы превратились в проклятие подобно чуме в Средние века, сифилису в эпоху Возрождения и туберкулезу в XIX веке [343]343
За это и другие наблюдения я благодарна французскому онкологу доктору Maurice Tubiana, La Lumière dans l’Ombre: Le Cancer Hier et Demain,c. 33–34.
[Закрыть] . И среди этих видов рака только рак груди «достиг размеров эпидемии» [344]344
Dr. Cathy Read, Preventing Breast Cancer: The Politics of an Epidemic,c. 1.
[Закрыть] . Такое положение дел удивляло и заботило несколько поколений врачей и ученых, которые до сих пор не могут точно назвать причину возникновения рака груди.
Нам известно лишь одно: рак груди начинается с развития раковых клеток в слизистой оболочке молочных протоков. Эти злокачественные клетки растут, их число увеличивается, и вскоре они заполняют протоки. Доктор Сьюзен Лав (Susan Love)сравнивает эти разрастания с «ржавчиной в трубе». [345]345
New York Times,June 29, 1994.
[Закрыть] В конце концов злокачественные клетки прорывают ткани протоков и заполняют ткани груди. Если рак не лечить, появляются метастазы, которые часто в первую очередь поражают лимфатические узлы под мышкой, затем распространяются на кости, печень, легкие и другие лимфатические узлы.
За последние 150 лет были разработаны четыре основных способа борьбы с раком груди: оперативное вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия и гормональная терапия.
Во второй половине XIX века старая хирургическая практика получила новую жизнь и подарила надежду пациенткам благодаря двум революционным открытиям – анестезии и использованию антисептических средств. Анестезию открыл зубной врач Уильям Мортон, который использовал обезболивание эфиром во время операции в 1846 году в Массачусетской больнице общего типа в Бостоне. Использование в хирургии антисептиков для уничтожения бактерий стало следствием теории микробов Пастера, сформулированной ученым в 1864 году, и получило широкое распространение благодаря так называемому «антисептическому» раствору, разработанному английским хирургом Джозефом Листером.
К 1867 году Чарльз Мур, еще один выдающийся британский хирург, сформулировал общие принципы, на которых будет основываться хирургическое лечение рака груди. Мур пришел к выводу, что рецидивы болезни связаны с оставшимися фрагментами основной опухоли, и поэтому необходимо удалить грудь целиком, включая кожу, лимфатические узлы и сосуды, жировую ткань, мышцы грудной клетки и пораженные лимфатические узлы в подмышечной впадине.
В последние десятилетия XIX века радикальная мастэктомия, разработанная Уильямом Холстедом из Университета Джона Хопкинса, стала стандартной процедурой оперативного вмешательства при лечении рака груди в Америке (илл. 85). Холстед и его последователи обычно удаляли всю грудь, лимфатические узлы и широкую пекторальную мышцу под ней вместе со связками и сухожилиями. Ретроспективный анализ показал, что число выживших среди пациенток, перенесших радикальную мастэктомию по Холстеду, выше, чем среди женщин, которым была сделана не радикальная мастэктомия. Радикальная мастэктомия Холстеда оставалась превалирующей стандартной процедурой следующие шестьдесят лет.
85. Томас Эйкинс (Икинс). «Клиника доктора Гросса». 1889. Старший хирург руководит операцией на груди в амфитеатре Филадельфии в присутствии студентов-медиков.
Но к середине XX века на смену радикальной мастэктомии по Холстеду пришла модифицированная радикальная мастэктомия. Она предполагала удаление груди и прилегающих лимфатических узлов, но пекторальные мышцы под ней оставались нетронутыми. Только в конце 70-х годов XX века начали раздаваться голоса пациенток и врачей, бросавшие вызов радикальной мастэктомии Холстеда и новой радикальной мастэктомии и утверждавшие, что многие женщины были искалечены без необходимости.
Среди противников была и жертва рака груди Роза Кушнер, которая заняла противоречивую позицию, полагая, что пациентки сами должны решать, как их будут лечить, а не передавать эту проблему исключительно в руки врачей. В своей авангардной книге «Рак груди» Кушнер выступила с открытой критикой радикальных форм хирургии и особенно «одношаговой» хирургии груди. Она имела в виду операцию, которая позволяла хирургу ампутировать грудь сразу после биопсии, если опухоль оказывалась злокачественной [346]346
Rose Kushner, Breast Cancer: A Personal History and an Investigative Report.
[Закрыть] . (Во время биопсии ткань берут для диагностики, либо иссекая ее, либо с помощью полой иглы шприца, введенной в опухоль.) Если ставится диагноз рак груди, то пациентка может выбирать между мастэктомией (удалением всей груди и некоторых лимфатических узлов в подмышечной впадине) и удалением опухоли грудной железы (удаляется только опухоль и небольшой участок окружающей ее ткани, а также некоторые лимфатические узлы). В семидесятых и восьмидесятых годах исследования показали, что при обнаружении маленькой опухоли на ранней стадии ее удаление в сочетании с лучевой терапией настолько же эффективно, как и удаление всей груди целиком. В 1990 году Национальный институт здоровья рекомендовал удаление опухоли с последующей лучевой терапией как эффективную альтернативу мастэктомии и как метод, оставляющий меньше физических и эмоциональных рубцов.
В настоящее время та или иная форма оперативного вмешательства всегда предлагается пациенткам с диагнозом «рак груди». При удалении раковой опухоли и при радикальной мастэктомии наличие раковых клеток в лимфатических узлах определяет вероятность рецидива. Чем больше число пораженных узлов, тем хуже прогноз. Хирургия дарит надежду, но эта надежда зависит от большого числа переменных.
Хотя хирургическое вмешательство до сих пор остается самым распространенным методом для остановки рака груди, другие формы лечения также развиваются. Давайте рассмотрим лучевую терапию. Это использование рентгеновских лучей, открытых в 1895 году Вильгельмом Рентгеном. Вскоре после открытия того факта, что радиация останавливает деление клеток, рентгеновские лучи начали использовать для работы с неоперабельными формами рака груди или после хирургического вмешательства, чтобы убить все оставшиеся раковые клетки (илл. 86). В тридцатых годах XX века стали доступны рентгеновские лучи сверхвысокого напряжения, а в шестидесятых годах – радиоактивные кобальтовые лучи. Но в больших дозах рентгеновские лучи дают отрицательный эффект. Исследование нескольких тысяч женщин, перенесших лучевую терапию в период с 1935 по 1971 год, показало, что у них почти вдвое выше риск рака легких, чем у женщин, получавших другие формы лечения рака груди [347]347
Journal of the National Cancer Institute,July 17,1994, цитата из New York Timesот этого же числа.
[Закрыть] . Но исследование выявило и позитивную тенденцию: сочетание оперативного вмешательства и лучевой терапии на треть снижает риск рецидива по сравнению с использованием только хирургического вмешательства [348]348
New England Journal of Medicine,December 1995, цитата из New York Times,December 3, 1995.
[Закрыть] .
86. Ж. Шикото. Первые сеансы лучевой терапии при раке груди. 1908. Женщина лежит на столе в классической позе обнаженной модели. На ее грудь воздействуют рентгеновские лучи, которые могут спасти ей жизнь. Ее горизонтальная уязвимость контрастирует с властным вертикальным положением врача, которое подчеркивает его цилиндр.
В шестидесятых годах к средствам борьбы против рака добавилась химиотерапия – внутривенное введение лекарств, которые мешают размножению раковых клеток. В настоящее время обычно химиотерапию назначают сразу, как только поставлен диагноз, особенно женщинам с пораженными лимфатическими узлами и в период перед менопаузой. Мнения по поводу эффективности использования химиотерапии для пациенток после менопаузы несколько противоречивы. Но в целом можно сказать, что химиотерапия продлевает жизнь пациенткам примерно на два-три года по сравнению с предполагаемым периодом дожития [349]349
Susan Love with Karen Lindsey, Dr. Susan Love’s Breast Book,второе издание, с. 325–326.
[Закрыть] .
Четвертая форма лечения – гормональная терапия – доступна пациенткам с начала XX века. В это время связь между раком груди и репродуктивными органами, о которой давно догадывались, была доказана. Виновником оказался женский половой гормон эстроген. Его вырабатывают яичники, а он стимулирует развитие груди. С тех пор у многих молодых женщин на более поздних стадиях развития болезни удаляли яичники, чтобы прекратить выработку эстрогена.
В настоящее время ученые полагают, что эстроген играет свою роль в развитие клеток рака груди и уровень эстрогена связан с избытком жира в питании и многими другими внешними факторами. Эта связь между эстрогеном и раком груди привела к созданию искусственного гормона, известного под названием «тамоксифен». Это слабый эстроген, который блокирует клетки, принимающие эстроген, предупреждая получение ими эндогенного эстрогена. Тамоксифен оказался не менее эффективным, чем химиотерапия для женщин в период после менопаузы, но до сих пор не ясно, можно ли сравнить его действие с химиотерапией для женщин в период перед менопаузой.
Четыре основных способа лечения рака груди – удаление опухоли, лучевая терапия, химиотерапия и гормональная терапия – обеспечивают пациенткам свободу выбора, которой не было раньше. В 2009 году в США были выявлены 200 000 случаев рака груди, и врачи прогнозируют, что 40 000 женщин умрут от него. Если в 1980 году от рака груди во всем мире умерло 560 000 женщин, то по прогнозам к 2000 году ежегодное число таких смертей возрастет до одного миллиона [350]350
A. В. Miller and R. D. Bulbrook, «UICC Multidisciplinary Project on Breast Cancer: The Epidemiology, Aetiology and Prevention of Breast Cancer», c. 173–177.
[Закрыть] . Эта статистика заставила многих исследователей, врачей и активисток движения против рака груди сосредоточиться главным образом и на предупреждении заболевания, и на его лечении. Многие пришли к выводу, что число случаев рака груди, которое является наиболее частотным в высокоразвитых западных странах, можно снизить, если изменить систему питания западных женщин, их стиль жизни и окружающую среду.
Сторонники предупреждения рака с помощью диеты ссылаются на разницу в количестве заболевших на Западе и в Азии. В США и Великобритании, где население питается наиболее жирной пищей, самый высокий уровень заболеваемости раком груди, тогда как в Японии и Китае, при их системе питания с минимальным количеством жиров, количество заболевших составляет одну пятую от количества заболевших среди белых американок и жительниц Великобритании [351]351
Read, c. 2.
[Закрыть] . Эпидемиологи указывают на тот факт, что среди женщин-азиаток, переехавших в США и перешедших на питание с высоким содержанием жиров, число заболевших раком груди начинает расти. Это еще одно доказательство того, что переедание и особенно высокое содержание жира в пище способствуют росту числа заболевших в Америке.
Хотя жир получил статус врага, у оливкового масла – а это ненасыщенные жиры – остаются защитники. Исследование, проведенное в Греции и охватившее более двух тысяч женщин, показало, что риск возникновения рака груди на 25 процентов ниже у тех женщин, которые включают оливковое масло в рацион не менее двух раз в день [352]352
«Your Breasts: The Latest Health, Beauty & Sexual Facts», Glamour,April 1994, c. 273.
[Закрыть] .
Все эти размышления по поводу системы питания были с готовностью подхвачены популярными женскими журналами, которые часто обещают намного больше, чем может в действительности дать одна лишь диета.
Еще один метод предупреждения рака груди заключается в том, чтобы убрать канцерогенные вещества из окружающей среды. Для этого необходимо отказаться от использования пестицидов и других ядовитых соединений, чья химическая структура похожа на структуры эстрогенов, вырабатываемых организмом. Считается, что содержащиеся в пестицидах ксено-эстрогены могут «цепляться» к рецепторам эстрогенов в женской груди и способствовать образованию рака груди. Эта в высшей степени политизированная тема привлекает все большее количество ученых и активистов, цель которых заключается в том, чтобы определить степень влияния канцерогенных элементов в окружающей среде и найти пути борьбы с ними во всемирном масштабе.
Наиболее драматическое подтверждение связи между окружающей средой и раком груди пришло с Лонг-Айленда, Нью-Йорк, где в 1990 году количество случаев рака груди на 27 процентов превышало общий показатель в США [353]353
The Long Island Breast Cancer Study Project, National Cancer Institute, краткое изложение проекта, 1993.
[Закрыть] . Жители Лонг-Айленда составили длинный список «подозреваемых», включая и пестициды, и радиацию от расположенных неподалеку ядерных реакторов. Но исследование взаимосвязи между токсичными веществами и раком груди не дало убедительных результатов. Хотя некоторые исследования позволяют предположить влияние канцерогенов в окружающей среде на возникновение карциномы грудной железы, другие эту гипотезу опровергают. Нэнси Кригер (Nancy Krieger),например, из Кайзеровского института фундаментальных исследований в Окленде (штат Калифорния) не обнаружила статистически значимого влияния на количество случаев рака груди уровней ДДТ и РСВ – химических веществ, которые остаются в окружающей среде и могут попадать в ткани груди, где они ведут себя как провоцирующий появление опухолей гормон эстроген [354]354
N. Krieger, M. S. Wolff, R. A. Hiatt, M. Rivera, J. Vogelman, and N. Orentreich, «Breast Cancer and Serum Organochlorines: A Prospective Study Among White, Black, and Asian Women», Journal of the National Cancer Institute,April 20, 1994 (86) 8:589-99.
[Закрыть] .
В настоящее время при превентивной работе с особыми группами женщин необходимо учитывать открытие в 1994 году особых генов, известных как BRCA1 и BRCA2, ответственных за наследственные формы рака груди. На этот вид рака, который наследуется в семьях из поколения в поколение, приходится около 5 процентов из 180 000 случаев рака груди, выявляемых на территории США каждый год. Женщинам, узнавшим о том, что у них есть генетическая предрасположенность к раку груди, рекомендуют обязательно проходить обследования, чтобы выявить опухоль как можно раньше и принимать для профилактики тамоксифен.
Так как диагностика позволяет выявить опасность раньше, врачи рекомендуют всем женщинам регулярно самим обследовать грудь и внимательно следить за всеми возможными изменениями, например, появлением узелков, повышением чувствительности, покраснением или выделениям из сосков. Еще одна стандартная процедура для диагностики – это маммографическое исследование, специальная форма рентгена, которая позволяет увидеть даже крохотные опухоли. Хотя, по общему мнению специалистов, женщинам старше пятидесяти нужно делать маммограмму ежегодно, такое обследование ни в коем случае нельзя считать совершенным.
Во-первых, маммограф может не увидеть некоторые опухоли. Во-вторых, интервал в двенадцать месяцев позволяет некоторым опухолям вырасти до значительных размеров. И, в-третьих, есть некоторые данные о том, что маммографическое исследование у женщин моложе пятидесяти лет может увеличить риск возникновения рака, хотя сила рентгеновского излучения в маммографе не больше, чем при рентгеновском снимке зубов. Так как у молодых женщин ткани груди плотнее, существует вероятность того, что аппарат «не увидит» опухоль или неправильно оценит нормальный узелок, что может привести к ненужному оперативному вмешательству. Но все-таки большинство экспертов единодушно: женщины между сорока и сорока девятью годами должны делать маммограмму каждый год или каждые два года.
Для предупреждения рака груди молодым женщинам рекомендуется раньше рожать и кормить детей грудью. Считается, что это снижает риск возникновения заболевания. Молодым женщинам советуют также более осторожно относиться к противозачаточным таблеткам, особенно до двадцати пяти лет (хотя, разумеется, именно в этом возрасте они им нужнее всего).
Женщинам в период после менопаузы также рекомендуют не увлекаться гормональной терапией, поскольку она все-таки, пусть и незначительно, повышает риск возникновения рака груди. Судя по всему, этот риск тем выше, чем дольше женщина принимает гормоны. Теперь врачи советуют женщинам в этом возрасте взвесить потенциальную опасность рака груди, связанную с такой терапией, и пользу от приема гормонов для борьбы с заболеваниями сердца и остеопорозом.
Новый упор на то, что женщина сама должна принимать решения в надежде предупредить появление рака груди, привел к тому, что многие женщины чувствуют себя в ответе за то, что заболели. Может быть, это случилось со мной из-за неправильного питания? Или я живу в неблагоприятном для здоровья районе? Или это из-за того, что я не поторопилась с рождением детей или не кормила их грудью? Или все из-за того, что я принимала противозачаточные таблетки или согласилась на гормональную терапию в период менопаузы? Если в прошлом женщины были уверены в том, что рак – это застой телесных жидкостей, следствие травмы или божье наказание, то сейчас женщины все чаще винят самих себя за то, что заболели. Объяснения причин заболевания в прошлом, будь они религиозными или научными, указывали на то, что возникновение болезни женщина контролировать не может. А теперь женщинам кажется, что, изменив свое поведение, они смогут снизить вероятность заболевания раком груди.
В наше время, после ста лет исследований рака вообще и десятилетнего повышенного внимания к раку груди в частности, ученые так и не могут точно назвать причины болезни. Наследственность, эстрогены, жир или окружающая среда – все они и каждый в отдельности могли сыграть свою роль, но никто не скажет вам наверняка, что именно послужило отправной точкой заболевания. Самые последние исследования как будто позволяют предположить, что ген BRCA 1, который поначалу считали ответственным лишь за незначительное количество случаев рака груди, может быть причиной практически всех случаев [355]355
Yumay Chen et al., «Aberrant Subcellular Localization of BRCA 1 in Breast Cancer», Science,November 3, 1995, c. 789–91.
[Закрыть] . Возможно, со временем это открытие приведет к новым способам прогнозирования и лечения рака груди. Но пока нам остается только довольствоваться статистикой, согласно которой каждая восьмая или девятая женщина в США может услышать диагноз «рак груди».
Статистика не способна ничего рассказать нам о переживаниях и ощущениях пациенток с раком груди. Психиатрия пришла им на помощь только в середине 70-х годов XX века. В то время мой муж, доктор Ирвин Ялом, профессор психиатрии в медицинском институте Стэнфорда, организовал первую группу поддержки для пациенток с раком груди, который дал метастазы [356]356
Irvin D. Yalom, M.D., and Carlos Greaves, M.D., «Group Therapy with the Terminally III», c. 396–400.
[Закрыть] . Он каждую неделю встречался с группой из восьми или двенадцати женщин, предлагая им обсудить их страхи и потери, а во многих случаях – и их неминуемую смерть. Поначалу членов группы объединяла общая ненависть к врачам. Пациентки чувствовали, что онкологи, которые их лечили, были слишком отстраненными и авторитарными и в достаточной мере не привлекали женщин к принятию важных решений. На групповых занятиях женщины узнавали друг от друга о том, чего они могут ожидать от своих врачей, а чего ждать не следует. Выяснилось, что беспокоит их не столько страх смерти как таковой, сколько одиночество на пути к неотвратимому концу. В те дни рак груди все еще оставался табуированной темой, и пациентки отгораживались от родственников и друзей, потому что не хотели тянуть их за собой вниз. И самые близкие им люди тоже старались избегать их, потому что не знали, как себя вести и что говорить. Все четыре года женщины боролись и помогали друг другу насколько возможно. Как позже написал один из коллег Ялома, психиатр из Стэнфорда доктор Дэвид Шпигель: «Этот прямой путь к худшему» каким-то образом освободил пациенток и помог им «наслаждаться лучшим» [357]357
David Spiegel, Living Beyond Limits: New Hope and Help for Facing Threatening Illness,c. xiii.
[Закрыть] . Эта и другие формы поддержки становятся все более распространенными по всей стране.
Американский совет по раку и его организация волонтеров «Достичь выздоровления», основанная в 1953 году, контактируют с женщинами после мастэктомии, сообщает им информацию о грудных протезах. Удобные протезы, которые носят в специальном бюстгальтере, помогают скрывать под одеждой потерю груди или обеих грудей. В наше время есть даже купальники, позволяющие скрыть следы хирургического вмешательства.
Если женщина хочет восстановить свое тело, чтобы оно выглядело похожим на то, каким было до операции, она может прибегнуть к хирургическому восстановлению. Наиболее распространенным видом таким операций является формирование новой груди из мышц живота. Такую операцию можно проводить либо после того, как швы от мастэктомии полностью заживут, либо сразу после мастэктомии, во время операции. Как правило, разница между «новой» грудью и «старой» почти не заметна. До недавнего времени женщины после мастэктомии могли прибегнуть к простой хирургической процедуре и воссоздать грудь с помощью силиконовых имплантатов. Эту процедуру широко проводили в семидесятых и восьмидесятых годах не только женщинам после мастэктомии, но и тем, кто хотел просто увеличить грудь.
В настоящее время применение силиконовых имплантатов – это поле для горячих дискуссий. Многочисленные статьи, книги и судебные дела показали, насколько выгодно химическим компаниям и пластическим хирургам использование силиконовых имплантатов. Но не стоит забывать о том, что США – не единственная страна, где имплантаты были популярны. В Западной Европе и Южной Америке тоже был бум силиконовых грудей, отвечающих идеалам каждой нации.
Судя по всему, во Франции идеальная грудь имеет меньший размер, чем в США, если верить статистическим данным за 1988 год, представленным на двадцать пятом ежегодном Конгрессе пластических хирургов. В Аргентине предпочитали имплантаты большего размера. В Бразилии в семьях из высшего сословия женщины старались уменьшить груди и даже оплачивали такие операции как подарок дочерям на пятнадцатилетие! Один из пластических хирургов увидел в подобной практике отражение различных национальных и социальных норм. Если высокопоставленные бразильянки хотели дистанцироваться от чернокожего населения с большими грудями и низким социальным статусом, то аргентинки – многие испанского происхождения и вращающиеся в обществе в высшей степени мужественных мужчин – старались подчеркнуть половые различия любой ценой [358]358
Le Monde,2 сентября, 1988.
[Закрыть] .
Одно шведское исследование, объектом которого стали тридцать пять женщин, выбравших косметическое увеличение груди, показало, что для них размер бюста ассоциировался со степенью женственности. Плоские груди заставляли этих женщин чувствовать себя неуверенно в гетеросексуальных ситуациях, им даже было неловко обнажаться перед другими женщинам. После операции многие женщины указали на улучшение восприятия своего тела и сексуальных отношений ими самими [359]359
Solveig Beale et al., «Augmentation Mammoplasty: The Surgical and Psychological Effects of the Operation and Prediction of the Result», c. 279–297.
[Закрыть] .
Эмоциональные и этические вопросы, сопутствующие операциям по увеличению груди, изучались более глубоко во время исследования, проведенного в Голландии с участием сорока двух женщин. В этой стране увеличение груди – единственная наиболее часто выполняемая косметическая хирургическая операция [360]360
Kathy Davis, Reshaping the Female Body.
[Закрыть] . Исследование провела женщина, позиционирующая себя как феминистку с большим стажем. Она поставила перед собой задачу понять, почему женщины соглашаются на операцию, хотя сознают все сопряженные с этим риски и критично относятся к женщинам, которые поддаются общественному мнению и увеличивают грудь. Опрошенные настаивали на том, что увеличили грудь исключительно ради самих себя – вопреки распространенному мнению, будто они оказались под давлением мужей, хирургов или общества. Как и шведские женщины, большинство из них было довольно результатом. Сколь бы сдержанным ни было отношение к товару, трудно спорить с удовлетворенным покупателем.
В США среди наиболее распространенных косметических операций количество операций по увеличению груди уступает только числу липосакций – 280 401 случай в 2003 году согласно данным Американского общества эстетической пластической хирургии. В 1992 году, когда Американское управление по контролю за качеством продуктов питания и лекарств (ФДА) установило мораторий на использование силиконовых имплантатов, противоречивые мнения на этот счет выплеснулись в средства массовой информации. Мораторий стал результатом доказательств, собранных ФДА в пользу того, что имплантаты могут быть небезопасными: иногда они рвутся, силикон распространяется по телу и, возможно, является причиной таких проблем, как хроническая усталость, артрит и ухудшение работы иммунной системы. Почти сразу же этот вывод был опровергнут большинством производителей, Американской медицинской ассоциацией и Американским обществом пластических и реконструктивных хирургов и назван беспочвенным вмешательством в чужие дела. Хотя производители имплантатов продолжали отрицать небезопасность своей продукции, они все же согласились в 1994 году выплатить более четырех миллиардов долларов двадцати пяти тысячам женщин с заболеваниями, которые спровоцировали имплантаты: ревматоидным артритом, волчанкой и склеродермитом (постепенным уплотнением и отвердением кожи и внутренних органов). Это был беспрецедентный случай в юридической практике.
