Текст книги "Болезни суставов"

Автор книги: Инга Заболотных

сообщить о нарушении

Текущая страница: 18 (всего у книги 20 страниц)

КЛИНИКА

Характерно острое начало в пожилом возрасте. Поражены 1–3, реже большее число суставов. Преимущественная локализация – мелкие суставы кистей и стоп, чаще асимметричное поражение (Affres, 1994). Преимущественно, по данным автора, ПНПА сопутствует бронхолегочному раку, опухолям желудка, предстательной железы, надпочечников. Наиболее характерно поражение проксимальных межфаланговых суставов, с сильными болями и их отечностью. Нередки боли и отечность также пястно-фаланговых суставов. Кожа над суставами неярко гиперемирована, с цианотичным оттенком. Движения в суставах затруднены, особенно по утрам. Характерна утренняя скованность. Пролиферативные изменения суставов и околосуставных тканей отсутствуют. При ПНПА ревматоидные узелки также отсутствуют. Гистологически выявляют неспецифические изменения в синовиальной оболочке. РФ в полости сустава не обнаруживают. Не выявляют его и в крови (Menos S., Ysenberg E. A., 1995).

Рентгенологически определяют умеренно выраженный околосуставной остеопороз, расширение суставной щели вследствие выпота в полость сустава. Деструкция костной ткани не возникает. Остеолитические дефекты с периостальными реакциями могут быть следствием метастазов опухоли.

Пример наблюдения.

История болезни больного Б., 74 года, сталевара по профессии. В возрасте 69 лет диагностирован рак желудка, удалены ³/4 желудка. В течение последнего года – периодически анемия, постоянное увеличение СОЭ (45–54 мм/ч). В 73 года внезапное развитие левосторонней верхнедолевой пневмонии с массивной инфильтрацией, быстро рассосавшейся после интенсивной антибактериальной терапии. Через две недели, после нормализации процесса в легких, появилось болезненное уплотнение соска левой молочной железы и одновременно боли и отечность суставов обеих кистей. Боли в суставах, довольно интенсивные в начале движения, спустя несколько минут после гимнастики уменьшаются, но полностью не исчезают. При осмотре обращает на себя внимание отечность проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов. Кожа над суставами цианотична. Умеренные ограничения объема движений в перечисленных суставах из-за болей. Другие суставы внешне не изменены. В области соска левой молочной железы округлое болезненное уплотнение размерами 3 × 3 см. Увеличены подмышечные лимфоузлы слева. Изменений других органов не обнаружено. В анализе крови – гемоглобин – 112 г/л, лейкоциты – 9,2 (10⁹/л), Э – 2 %, П – 2 %, С – 54 %, Лим. – 37 %, Мои. – 3 %, СОЭ – 44 мм/ч. Ревматоидный фактор в крови отсутствует. На рентгенограммах кистей выражены околосуставной остеопороз, множество мелких краевых деструкций, узур в дистальных, проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах. Отсутствует типичная крупная краевая узурация, свойственная ревматоидному артриту. И, конечно, нетипичная для ревматоидного артрита деструкция в дистальных межфаланговых суставах. Проведенное лечение диклофенаком натрия, димедролом, клофараном, метронидазолом, витаминами С и В эффекта не дало. Сохраняются боли и экссудативные изменения в мелких суставах кистей. Боли в других суставах не присоединились. По-прежнему отсутствуют суточные колебания ритма боли, скованность. Через 3 нед. появились боли и уплотнение в соске правой молочной железы. Учитывая удаление желудка в позднем возрасте, появление инфильтратов в области сосков молочных желез, увеличение лимфоузлов в левой подмышечной впадине, а также стойкость и интенсивность болей только в суставах кистей на фоне анемии, увеличение СОЭ, наличие мелкоочаговой и атипично расположенной деструкции (в дистальных межфаланговых суставах), был поставлен диагноз паранеопластического артрита. Рентгенограмма больного паранеопластическим артритом представлена на рис. 26.

Диагноз. Паранеопластический артрит (удаление рака желудка, метастазы в легкие, молочные железы) с локализацией в мелких суставах кистей. Нарушение функции суставов 1 – 2-й степени. Шифр М03.6.

Для ПНПА типичны несоответствие относительно умеренных изменений суставов и тяжести общих проявлений. Выявляют значительные изменения крови, обусловленные опухолевым процессом. Выражены анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ более 40 мм/ч, диспротеинемия с увеличением гамма-глобулинов.

Рис. 26. Рентгенограмма кисти больного паранеопластическим артритом

Виден околосуставной остеопороз, множественные мелкие очаги деструкции в дистальных, проксимальных межфаланговых, в пястно-фаланговых суставах, расположенные не только в субхондральных отделах, но и в головках суставов, диафизах костей

Наиболее затруднена дифференциальная диагностика ПНПА с РА. При переходе больных РА в группу пожилого возраста заболевание становится менее агрессивным. Больных меньше беспокоят скованность, отечность и боли в суставах. Но при этом сохранены типичные для РА пролиферативные изменения суставов и околосуставных тканей, анкилозирование лучезапястных и других суставов. Подвывихи пястно-фаланговых суставов могут быть значительно выражены из-за атрофии мышц. В то же время пролиферация при ПНПА отсутствует, а экссудативные изменения в суставах выражены. При РА в пожилом возрасте редко выражены острофазовые реакции крови. Незначительно увеличена СОЭ, нет лейкоцитоза, редко выявляют РФ в крови.

Труднее дифференцировать ПНПА с РА, впервые возникшим в 60 лет и старше. При этой форме заболевают преимущественно мужчины, как и при ПНПА; так же как и при ПНПА, характерно острое начало с резким болевым синдромом. Но для этой формы РА типично множественное поражение не только мелких, но и крупных суставов – коленных, плечевых, голеностопных. Отмечена быстрая генерализация суставного синдрома. Экссудативные изменения при РА стойкие, при достоверном РА утренняя скованность продолжается не менее часа. Характерны значительные нарушения функции суставов, раннее образование контрактур в крупных суставах (Астапенко М. Г., 1989). Уже через несколько недель или месяцев рентгенологически можно обнаружить эрозии, нередко множественные, а через 10–12 мес. – и анкилозирование, что не выявляют при ПНПА. Сходна с ПНПА постоянно высокая активность процесса, II–III степени, с увеличением СОЭ до 45–60 мм/ч, анемизацией. Однако в крови при этих формах РА в 80 % случаев определяют РФ.

В ряде случаев ПНПА вынуждены дифференцировать с ОА. У старых людей при ОА резко выражены деформации суставов, обусловленные не только остеофитами, но и сморщиванием суставной капсулы, атрофией мышц, обызвествлением в местах прикрепления к костям сухожилий, связок. При наличии реактивного синовита в проксимальных дистальных межфаланговых суставах экссудативные изменения нестойкие, не сопровождаются острофазовыми реакциями крови и всегда развиваются на фоне узелков Гебердена в дистальных межфаланговых суставах с четкими рентгенологическими симптомами ОА. Дифференциальная диагностика ПНПА с РА и ОА представлена в табл. 16.

Таблица 16

Дифференциальная диагностика паранеопластического артрита, ревматоидного артрита и остеоартроза

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ПНПА возможно радикально, так как после удаления опухоли он полностью ликвидируется (Насонов Е. Л., Зимин Ю. И., 1996). При наличии неоперабельной опухоли целесообразно проводить одновременно противоопухолевую и десенсибилизирующую терапию.

Из синтетических препаратов для уменьшения болей и отечности суставов назначают нестероидные противовоспалительные препараты (целебрекс, диклофенак натрия), антигистаминные и хинолиновые производные, хотя при неоперабельных опухолях имеет место резистентность к проводимой терапии. Вольтарен назначают по 450 мг/сут. Наиболее целесообразно применять бRольшую часть суточной дозы (²/3) за 1 ч до времени появления максимальных болей в суставах, а остальную часть суточной дозы использовать через 12 ч. Уменьшают отечность и скованность суставов антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, тавегил), которые обладают и седативным эффектом. Однако они могут усиливать депрессию, и в этих случаях целесообразны антигистаминные препараты без седативного эффекта (диазолин, фенкарол, трексил, фенистил). Необходимо помнить, что антигистаминные препараты противопоказаны при глаукоме. Уменьшают утреннюю скованность суставов андекалин, сирдалуд, мидокалм и миоластин. Последний, в дозе 1–3 таблетки в день, усиливает эффект противовоспалительных препаратов. В терапию ПНПА целесообразно включать антиоксиданты: токоферол (витамин Е), ретинол (витамин А), аскорбиновую кислоту (до 1 г в сут) и рутин (аскорутин).

Желательно для уменьшения суставного синдрома при ПНПА использовать аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил). Они оказывают противовоспалительный, антиоксидантный и антиагрегантный эффект. Кроме того, антималярийные препараты подавляют освобождение лизосомальных ферментов, образование супероксидных радикалов (Насонов Е. Л., 2007). Лечение начинают с 250 мг (для делагила) или с 400 мг (для плаквенила), постепенно уменьшая дозу до 125 мг на ночь. В связи с возможностью осложнений – нарушения функции печени, зрения (спазма аккомодации, отложения препарата в средах глаза) – необходимо 2 раза в год исследование индикаторных ферментов, осмотр офтальмолога.

Несомненно, при наличии неоперабельных опухолей эффективность проводимой терапии ПНПА невелика.

Уменьшать явления интоксикации, отечность и боли в суставах могут энтеросорбенты. К ним относят активированный уголь (карболен), отруби (пшеничные или ржаные), полифекам, а также молочнокислые продукты, яблоки, овощи.

Периодически, на 1–2 дня, целесообразно назначать голодание с последующей реалиментацией (исключение соли, белков на срок, равный голоданию), с очистительными клизмами, душем, достаточным приемом жидкости. Десенсибилизирующая диета исключает легкоусвояемые углеводы, экстраактивные вещества, экзотические фрукты, чай, кофе, ограничивает употребление соли.

Необходимо включать в пищевой рацион свеклу. В соке свеклы содержится антоциан, обладающий противоопухолевым действием. Сок (в день 1–2 стакана) и мякоть свеклы замедляют образование раковых клеток путем усиления кроветворной способности организма. Особенно свекла эффективна при лейкемиях. В помидорах выявлено большое количество Р-кумариновой и хлорогеновой кислот, а также ликопин, обладающие противоопухолевым эффектом. Рекомендуют 10 помидоров в день в любом виде. Семена тыквы (50 г в день) содержат много цинка, необходимого для нормальной деятельности иммунной системы. Американские ученые оформили патент на семена тыквы в качестве противоопухолевого средства. В чесноке содержится более 100 серосодержащих компонентов. Сульфид аджоен обладает антимутагенной активностью. Сульфиды чеснока являются также антиоксидантами. Для лечения достаточно 1–2 зубчиков чеснока в день.

Фитотерапевты используют при онкозаболеваниях множество средств. Рекомендуют настой вероники (цветов и зелени) – по 1 чайной ложке на стакан кипятка – выпивать по 1 стакану 3 раза в день после еды. Или 2 столовые ложки на 500 мл кипятка – принимать в 2–3 приема за 20–40 мин до еды.

Настой мокрицы, заваренный по 1 столовой ложке на 1 стакан кипятка, принимать по ¹/4 стакана 4 раза в день. Сок мокрицы используют по 1 чайной ложке 4–6 раз в день.

Сок незабудки применяют по 1 чайной ложке 3 раза в день или 1 г порошка 3 раза в день до еды.

Используют настой травы пастушьей сумки – 1 столовая ложка на 1 стакан кипятка – 3 раза в день.

Применяют отвар листьев, корней «бешеного огурца»: 1 столовая ложка на 1 стакан кипятка, настоять на водяной бане 30 мин. Прием по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды. Или порошок из листьев и плодов его по 1 г 3 раза в день до еды.

Рекомендуют отвар плодов рябины (1: 10) по 1–2 стакана 3 раза в день.

При раке желудка, прямой кишки, матки назначают отвар корней полыни горькой: 2 столовые ложки сухого корня залить стаканом кипятка, кипятить 10 мин. Пить по 2 столовые ложки 3 раза в день за 20–30 мин до еды. При раке матки делают спринцевание разведенным отваром (1 стакан на 1 л воды).

При опухолях различной локализации применяют отвар корня солодки. Заливают 1 чайную ложку корня стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 30 мин. Пить по 1 столовой ложке 3 раза в день.

При опухолях используют также хвою сосны. Заваривают 3–5 столовых ложек в 500 мл кипятка, прогревают на водяной бане 10 мин.

Как известно, распространено лечение опухолей отваром чаги.

Помимо чистого отвара используют следующие рецепты:

· 3 столовые ложки измельченного корня змеевика (горца змеиного) вместе с 3 столовыми ложками измельченной чаги настаивают в 500 мл водки. Принимают по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды;

· 1 чайную ложку горца змеиного вместе с 1 чайной ложкой чаги и 1 столовой ложкой солодки настаивают в термосе в течение ночи. Принимать процеженный раствор по ¹/3 стакана

3 раза в день за 15–20 мин до еды.

Как десенсибилизирующие средства, уменьшающие отечность суставов и скованность в них, рекомендуют девясил, чистотел, калину, черемуху, черную смородину – в виде настоев и отваров.

Особенности медико-социальной экспертизы при ПНПА обусловлены выраженностью онкологического процесса и эффективностью, возможностью радикальной терапии.

Глава 9
ПОРАЖЕНИЯ ОКОЛОСУСТАВНОГО АППАРАТА

Среди изменений костно-мышечной системы часто наблюдают поражения околосуставных мягких тканей – тендиниты, тендовагиниты, бурситы, тендобурситы, лигаментиты. Эти заболевания могут быть воспалительного или дегенеративного происхождения. К околосуставному аппарату относят сухожилия мышц, их влагалища, слизистые и синовиальные сумки, связки, фасции, а также апоневрозы.

Сустав окружен фиброзной капсулой, укреплен связками. Вблизи от сустава к костям прикреплены мышцы и сухожилия, между которыми проходят синовиальные сумки. Все эти образования называют околосуставными мягкими тканями, а процесс, захватывающий обычно несколько этих образований, – периартритом.

Чаще диагностируют плечелопаточный периартрит, периартрит локтевого, тазобедренного, коленного сустава, сустава стопы (ахиллодиния, талалгия).

ПАТОГЕНЕЗ

Причинами периартритов являются травмы, профессиональные микротравмы, системные заболевания (артриты, артрозы, подагра). Воспалительные процессы чаще являются следствием распространения воспаления суставов при артритах различного происхождения. Дегенеративные изменения могут развиться как самостоятельно при интактных суставах вследствие перегрузки связочного аппарата, так и возникнуть одновременно с дегенеративным процессом в суставе (артрозом) вследствие тех же причин (Астапенко М. Г., 1989).

Первичные дегенеративные изменения возникают в сухожилиях, постоянно испытывающих значительную нагрузку. Вследствие непрестанного натяжения и микротравматизации при профессиональных, спортивных перегрузках или в результате однократного резкого, чрезмерного перенапряжения в плохо кровоснабжаемых сухожилиях возникают разрывы отдельных фибрилл с очагами некроза и возможностью в дальнейшем реактивного рецидивирующего воспаления, которое может распространяться на влагалище сухожилий, слизистые сумки. В участках повреждения сухожилия можно обнаружить лейкоцитарную и гистиоцитарную реакцию с возможностью последующего склерозирования и обызвествления. При бурситах в синовиальной сумке выявляют гиперемию, отек вследствие накопления серозного или гнойного экссудата, который может в дальнейшем рассосаться или, при недостаточно эффективной терапии и длительности процесса более 2–3 мес., окончиться кальцификацией.

Нередко наблюдают сочетание воспаления сухожилия и сухожильного влагалища, поэтому чаще диагностируют тендовагинит.

Часть сухожилия, переходящая в мышцу, меньше подвергается травматизации и страдает реже (миотендинит). Чаще болезненный процесс возникает в месте прикрепления к кости и в средней трети, одетой в синовиальное влагалище, проходящей через узкие каналы. Это тендинит, а теносиновит чаще наблюдается в сочетании со стенозирующим лигаментитом: болезнь де Кервена, теносиновит локтевого разгибателя, «защелкивающий» палец, синдром запястного канала, синдром тарзального канала.

При воспалительном поражении апоневрозов и широких фасций преобладают фиброзно-склеротические процессы. Они могут быть распространенными, как, например, при поражении всего ладонного апоневроза при контрактуре Дюпюитрена, или очаговыми – в виде фиброзных узелков.

Отличить фасциты и апоневрозиты от лигаментитов, близко расположенных синовитов и миозитов можно благодаря их четкой локализации. Причины, механизм патологического процесса сходны, но доминирует развитие фиброза. Это типично для контрактуры Дюпюитрена – перерождения ладонного апоневроза в фиброзную ткань, что сопровождается образованием контрактуры пальцев, а также для контрактуры Ледерхоза – подошвенного апоневрозита, приводящего к узловатому утолщению подошвенного апоневроза с чрезмерным сгибанием пальцев.

Фасцит широкой фасции бедра – болезненное уплотнение в области наружной поверхности бедра, усиливающееся при разгибании и отведении, иногда с крепитацией и щелканьем.

Возможно также развитие дегенеративных изменений околосуставного аппарата вследствие нейрорефлекторных и нейротрофических влияний, ухудшающих местную трофику и питание тканей. Примером могут служить плечелопаточный периартрит и тендинит плеча при шейном остеохондрозе.

Воспалительные процессы околосуставного аппарата поддерживают заболевания печени и желчных путей, а также другая очаговая инфекция, что подтверждено эффективностью использования при этой патологии антибактериальных препаратов, ликвидирующих очаги инфекции.

Нередко поражение околосуставных тканей является следствием одновременного влияния нескольких патогенных факторов.

КЛИНИКА

Клиника поражения околосуставного аппарата отлична от клинической картины поражения суставов.

Характерной особенностью периартритов является спонтанная боль, иногда очень сильная, усиливающаяся при активном движении, тогда как пассивное движение с помощью врача менее болезненно.

Боли при периартритах возникают или усиливаются при движениях в определенном направлении, связанном с пораженным сухожилием, в то время как боль вследствие поражения самого сустава появляется при движении во всех направлениях. Если при периартритах боли возникают лишь при активных движениях, а пассивные движения остаются безболезненными, то при артритах, как и при артрозах, и активные, и пассивные движения вызывают боль.

При осмотре пациента с воспалением периартикулярных тканей в месте инсерции сухожилия либо расположения синовиальной сумки видна локальная, четко ограниченная припухлость округлой или веретенообразной формы, что более рельефно выявляется при движении, вызывающем напряжение пораженного сухожилия. Пальпация этой области ограниченно болезненна. В то же время при артритах наблюдают диффузную припухлость сустава и болезненность при пальпации всего сустава, максимальную по ходу суставной щели.

Диагноз периартрита может быть подтвержден рентгенологически. На рентгенограммах, лучше при микрофокусной рентгенографии с прямым увеличением изображения (наиболее отчетливо при трехкратном усилении), можно выявить отек мягких тканей в области инсерции сухожилия, а также неравномерное разрастание периоста там же (рис. 27).

Тепловизионное исследование больных с бурситами или тендовагинитами обнаруживает в периартикулярных тканях коленных, лучезапястных, локтевых суставов, в области возвышения большого пальца кисти асимметричные, четко очерченные округлые очаги гипертермии (см. рис. 28, 29).

Рис. 27. Рентгенограмма IV пальца правой кисти больного с контрактурой Дюпюитрена. 4-кратное увеличение рентгеновского изображения:

а – виден отек мягких тканей и контрактура. Неравномерное разрастание периоста в области инсерции сухожилия; б – деталь рентгенограммы. Более отчетливо представлено разрастание периоста

Наиболее часто диагностируют плечелопаточный периартрит, который может развиться как вследствие хронической травмы плечевых суставов (у кузнеца, плотника, волейболиста), так и быть следствием нейротрофических влияний при шейном остеохондрозе. Плечелопаточный периартрит – синдром, характеризующийся болями и скованностью в плечевом суставе. Частота – 80 % всех случаев болезненности плечевого сустава. Преобладающий возраст – старше 40 лет. Преобладающий пол – мужской.

Частое поражение этой области объясняют анатомическими и функциональными особенностями сухожилий мышц так называемого второго плечевого сустава или, иначе, «вращающей манжеты плеча». Больных беспокоит боль, возникающая или усиливающаяся при отведении руки или ее вращении. Пациент не может поднять руку вверх, заложить ее за спину. Остальные движения в плече свободны и безболезненны. Нередко боли возникают в положении лежа на больном плече. Характерно усиление боли в плече в ночное время. Чаще асимметричность, типично правостороннее поражение (у правшей). Исследование поражения периартикулярных тканей плечевого сустава включает активные движения и активные резистивные движения (движения против сопротивления): «руки за голову», «руки за спину», «болезненная дуга». Движения затруднены в разной степени при поражении.

Различают несколько форм плечелопаточного периартрита, которые могут наблюдаться изолированно и в различных сочетаниях. Простой тендинит (простое болезненное плечо). Характерны локальные боли в области плечевого сустава, усиливающиеся при определенных движениях.

Наиболее часто поражена надостная мышца, что связано с травматизацией при движениях ее сухожилия, проходящего в узкой щели между плечевым отростком лопатки и головкой плечевой кости. Реже – бурситы прилегающих серозных сумок – субакромиальной (располагающейся между плечевым отростком лопатки и «вращающей манжетой»), субдельтовидной (реже).

При наиболее частом тендините надостной мышцы болезненно отведение плеча более чем на 60°. При этом выявляют симптом Дауборна: вначале отведение руки малоболезненно, затем на ограниченном участке (70–90°) боли резко усиливаются, а при дальнейшем отведении руки уменьшаются (временное сдавление сухожилия между акромионом и головкой плечевой кости). При отведении разогнутой в локте руки – болевой сектор, соответствующий 45 – 135° абдукции, свидетельствующий о поражении либо надостной мышцы, либо субакромиальной сумки. Болезненность при отведении в плечевом суставе на фоне оказываемого врачом противодействия отведению – поражение сухожилия надостной мышцы.

Отсутствие болезненности при описанном выше отведении на фоне сопротивления – субакромиальный бурсит.

Боль при наружной ротации плеча, совершаемой на фоне противодействия движению, – поражение сухожилий подостной и/или малой круглых мышц.

Боль при внутренней ротации плеча, совершаемой на фоне противодействия, – поражение сухожилия подлопаточной мышцы.

Боль при сгибании в локте на фоне противодействия движению, супинация кисти – признаки поражения двуглавой мышцы плеча.

При осмотре передней или передне-, задненаружной поверхности плеча на фоне гипотрофии мышц, особенно выраженной в старческом возрасте, заметны сглаживание контуров плеча при наличии бурсита поддельтовидной сумки или локальная припухлость в местах инсерции сухожилий.

При осмотре сзади отчетливо видна изолированная атрофия мышц, вызываемая в пожилом возрасте даже локальным периартикулярным поражением (надостной мышцы и др.).

Пальпация выявляет болезненные точки в местах инсерции сухожилий. На передней поверхности головки плеча определяют болезненность при поражении сухожилия бицепса. На передне-, задненаружной поверхности выявляют болезненные точки при бурсите субакромиальной сумки. Под акромиальным отростком обнаруживают болезненность при субдельтовидном бурсите.

В отличие от других форм плечелопаточного периартрита, при простом тендините пассивные движения в плечевом суставе возможны в полном объеме, рентгенологических изменений мягких тканей плеча обычно не находят, СОЭ не увеличена.

Кальцифицирующий тендобурсит (острое болезненное плечо) возникает при реактивном воспалении сумок плечевого сустава, вызываемом кальцификатами сухожилий мышц «вращающей манжеты плеча». Характерна остро возникающая боль в области плечевого сустава и значительное ограничение как активных, так и пассивных движений в нем. Боли обычно сильные, с широкой зоной иррадиации (шея, надплечье, рука). При осмотре можно выявить локальную припухлость в области расположения пораженных сумок. При рентгенографии выявляют обызвествление сухожилий или сумок плечевого сустава. Может быть несколько увеличена СОЭ.

Склерозирующий капсулит (блокированное плечо) характеризуется прогрессирующей тугоподвижностью плечевого сустава при умеренных болях. Может быть исходом предшествующих простого или (чаще) кальцифицирующего тендинитов. Специфических рентгенологических изменений нет, лишь при контрастной артрографии может быть выявлено сморщивание капсулы плечевого сустава.

Синдром «плечо – кисть» (алгодистрофический синдром руки) характеризуется наличием диффузного болезненного отека кисти, помимо той или иной указанной выше формы плечелопаточного периартрита. Истинные причины изменений кисти неясны, их связывают с поражением вегетативных нервных волокон или их центров. Процесс нередко двусторонний, хотя более выражен, как правило, с одной стороны. Вслед за появлением болей или ограничением движений в плечевом суставе (или одновременно с этим) развивается диффузный болезненный отек соответствующей кисти, иногда с распространением на предплечье, сопровождающийся цианозом, потерей чувствительности. Значительно нарушена функция всей руки, особенно кисти (движения в локтевом суставе сохранены полностью). Довольно быстро возникает диффузный пятнистый остеопороз, иногда эрозии костей кисти. В дальнейшем постепенно боли в плече и отек кисти уменьшаются, однако ограничение движений в плечевом суставе, а также дистрофические изменения кисти (сухая гладкая кожа, атрофия мышц, сгибательные контрактуры пальцев, остеопороз, потеря складчатости, гипергидроз кожи) нередко остаются надолго.

Течение плечелопаточного периартрита различно – от нескольких недель до нескольких месяцев. Исход также различен – от полного выздоровления (даже без лечения) до развития картины блокированного плеча, а при синдроме «плечо – кисть» – также и нарушений функции кисти.

В пожилом возрасте плечевой периартрит нередко имеет рецидивирующий характер. При недостаточной эффективности лечения может сформироваться хронический анкилозирующий плечелопаточный периартрит («блокированное плечо») или обызвествление сухожилия, сумки. Подобные осложнения легко могут быть определены при рентгенографии.

Периартрит локтевого сустава в пожилом возрасте чаще является следствием профессиональных перегрузок в прошлом (шахтер, штукатур) или спортивных перегрузок (у бывших теннисистов). Периартрит в области локтя может явиться следствием перенесенных травм уже в старшие годы.

При латеральном (наружном) эпикондилите, так называемом «локте теннисиста», находят воспаление сухожилия разгибателя кисти и/или супинатора предплечья. Типичны боли в области наружной поверхности локтя при разгибании и вращении предплечья. Боль иррадиирует по наружной поверхности предплечья до кисти. При пальпации максимальную болезненность определяют в области самого надмыщелка. Может быть снижена сила пораженной конечности. При рентгенографии находят явления периостита, оссификацию сухожилий вблизи наружного надмыщелка.

Медиальный (внутренний) эпикондилит, или эпитрохлеит, нередко встречающийся у бывших игроков в гольф, в пожилом возрасте обусловлен изменением сухожилий сгибателя кисти, пальцев и одной из головок круглого пронатора предплечья. В пожилом возрасте также диагностируют его у лиц, ранее выполнявших однотипные мелкие движения кистью (машинистки, вязальщицы). Боли возникают при сгибании и вращении предплечья, иррадиируют вниз по его сгибательной поверхности. Максимально выраженная болезненность локализована в области внутреннего надмыщелка.

Бурсит локтевого сустава нередко сопутствует воспалительным артритам (ревматоидному, псориатическому, анкилозирующему спондилоартриту). Осложняется бурситом также отложение конгломератов уратов в локтевую сумку при подагре. Причиной бурсита могут быть травма области локтевого сустава (синовиальная сумка расположена поверхностно между кожей и локтевым отростком), а также микротравмы при перенапряжении локтевого сустава (резчики по дереву, граверы).

В начале заболевания боль при бурсите хорошо локализована и обычно не возникает при активных и резистивных движениях в локтевом суставе. Она может появляться при опоре локтем на стол или при сгибании локтевого сустава в плотной одежде. В дальнейшем бурсит легко распознают по четко очерченной округлой опухоли в области локтя.

При подагрическом бурсите сумка бывает буквально нафарширована крупными круглыми конгломератами уратов, легко пальпируемыми через кожу.

При слабой эффективности терапии, рецидивах бурситов возможны организация фибрина, появление «рисовых телец», кальцификатов, утолщения стенки сумки, а также отложение в ней извести. Среди периартритов лучезапястного сустава наиболее частым является лучевой стилоидит – тендопериостит сухожилия длинного супинатора предплечья. Патология развивается у людей, профессионально испытывавших постоянное напряжение руки, чаще правой (маляр, станочник при работе с рычагами). Характерным симптомом для этой патологии является боль в области шиловидного отростка лучевой кости, локализующаяся выше внутреннего края лучезапястного сустава. Боль усиливается при вращении руки. При осмотре выявляют отечность этой области. Пальпация шиловидного отростка болезненна. На рентгенограммах обнаруживают периостит, истончение кортикального слоя, остеопороз шиловидного отростка.

Теносиновит разгибателя кисти часто является следствием травмы. Разгибание руки вызывает боль. Объективно выявляют припухлость над запястьем, несимметричную, с неровным контуром, которая распространена больше в дистальном направлении, в сторону пястных костей. В отличие от выпота при артрите лучезапястного сустава, теносиновиальная припухлость при разгибании согнутых пальцев смещается в проксимальном направлении вместе с сухожилием, а ее дистальная граница приподнимается (симптом «складки», «уступа») (Доэрти М., Доэрти Д., 1993). При пальпации области поражения определяют болезненность и, возможно, крепитацию.

При теносиновите сгибателей больные жалуются на боли и ограничение движений при сгибании кисти. Осмотр выявляет припухлость проксимальнее складки лучезапястного сустава или между дистальной складкой ладони и основанием пальца, а иногда между кожной складкой ладони и основанием пальца (рис. 28) с болезненностью области поражения при пальпации.