Текст книги "Болезни суставов"

Автор книги: Инга Заболотных

сообщить о нарушении

Текущая страница: 19 (всего у книги 20 страниц)

У пожилых людей, в прошлом испытывавших значительную нагрузку на I палец (часовщики, резчики по кости, волейболисты), можно диагностировать рецидивирующий теносиновит аддуктора и разгибателя I пальца кисти с возможными фиброзными изменениями, ограничивающими объем его движений. Больных беспокоит боль при движении I пальца, которая может иррадиировать в область предплечья. При осмотре выявляют отечность области тенора, болезненность при отведении и разгибании пальца. Это заболевание легко диагностировать на теплограмме кисти, где отчетливо видны очаги гипертермии в области возвышения I пальца (рис. 29).

Поражение первого связочного канала может привести к стенозирующему тендовагиниту (болезни де Кервена). Сужение I канала тыльной связки запястья ведет к сдавлению сухожилий и их влагалищ. При разгибании и отведении I пальца возникает боль в области шиловидного отростка лучевой кости. При осмотре выявляют локальную болезненность вдоль латерального края дистального отдела лучевой кости, сопровождаемую припухлостью мягких тканей. Возможно повышение температуры этой области. При пассивном сгибании кисти пациента в локтевую сторону возникает значительная боль (симптом Финкельштейна).

В ряде случаев у людей, работа которых была связана с выраженной нагрузкой, микротравматизацией ладонной поверхности кисти (плотники, машинисты кранов, бульдозеров), в пожилом возрасте развивается контрактура Дюпюитрена. Это – хроническое рецидивирующее заболевание соединительной ткани с перерождением ладонного апоневроза в фиброзную ткань, что сопровождается образованием контрактуры пальцев. Часто эта патология встречается у лиц, злоупотреблявших алкоголем, страдающих сахарным диабетом. Постепенно фиброзные изменения апоневроза распространяются на кожу, сухожильные влагалища и связочно-сумочный аппарат, однако сухожилия в процесс не вовлечены. В начальной стадии заболевания можно обнаружить безболезненные подкожные уплотнения в виде горошин в поперечных складках ладони, «ладонные узелки», нередко принимаемые за омозолелость. В дальнейшем развивается сморщивание кожи с утолщением ладонной фасции, уплотнением и укорочением сухожильных влагалищ. Ранее всего сгибательная контрактура формируется в IV и V пальцах в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, преимущественно правой кисти. Несмотря на выраженные морфологические изменения, процесс протекает без болей. Отсутствует также болезненность при пальпации пораженной области.

Синдром запястного канала возникает при тендовагините сгибателей пальцев кисти и стенозирующем лигаментите поперечной ладонной связки запястья. Причиной его может быть травма этой области, развитие ганглиев, липом. В связи с развитием фиброзных изменений происходит сдавление ветки срединного нерва, что сопровождается резкими, жгучими болями в I–III пальцах и лучевой поверхности IV пальца кисти со снижением их чувствительности, силы кисти. Возникают также трофические расстройства кожи и атрофия мышц. Боли усиливаются при сгибании и разгибании кисти, при подъеме руки. Осмотр обнаруживает припухлость и болезненность лучезапястного сустава в лучевой части на ладонной поверхности его. Отчетлива атрофия мышц тенора. Если после лечения иммобилизацией симптомы заболевания не исчезают, могут развиться стойкие контрактуры.

Существенно нарушает жизненный стереотип людей периартрит тазобедренного сустава (трохантерит). К воспалению сухожилий средней или малой ягодичной мышцы в местах прикрепления к большому вертелу бедренной кости обычно присоединяются воспаления близлежащих сумок – бурситы. Способствуют развитию процесса ожирение, сидячий образ жизни, а также перегрузка сухожилий ягодичных мышц вследствие изменений статики (ампутация, различная длина нижних конечностей, сколиоз, кифоз, лордоз). Больных беспокоят приступообразные, возникающие после значительной физической нагрузки, длительной ходьбы боли по наружной поверхности ягодицы в области тазобедренного сустава, иррадиирующие в бедро. Во время приступа все движения в суставе ограничены, после его окончания ограничено только вращение вовнутрь и отведение бедра. Осмотр выявляет припухлость в зоне большого вертела, болезненность при надавливании на него. При наличии бурсита обнаруживают припухлость по передневнутренней поверхности бедра, ниже паховой складки. Бурсит необходимо дифференцировать с бедренной грыжей. Последняя обычно расположена медиально по отношению к артерии. Рентгенологически при периартрите можно обнаружить обызвествление сухожилия у верхнего края большого вертела, кальцификаты вблизи него. При длительном трохантерите иногда возникает синдром «пружинящего», «щелкающего» бедра вследствие утолщения и фиброза широкой фасции бедра, мешающей движению сустава. При периартрите тазобедренного сустава, в отличие от артрита или артроза, сгибание и приведение бедра безболезненны. Кроме того, отсутствует болезненность в области этого сустава при нагрузке на конечность по длине.

Рис. 28. Локализация припухлостей при теносиновитах сгибателей (по: М. Доэрти, Д. Доэрти, 1993)

Рис. 29. Теплограмма верхних конечностей больного с клиническими проявлениями тендовагинитов больших пальцев

Очаги гипертермии в области возвышения больших пальцев, более интенсивные слева

Периартрит коленного сустава часто встречается в виде тендинита или тендобурсита сухожилий полусухожильной и полуперепончатой мышц, а также поверхностного преднадколенникового бурсита. В старшем возрасте периартриты и бурситы коленного сустава возникают у бывших велосипедистов, хоккеистов, грузчиков и шоферов в связи со значительной перегрузкой, микротравматизацией коленных суставов. Способствуют развитию заболевания в пожилом возрасте увеличение массы тела, малоподвижный образ жизни в сочетании с эпизодическими перегрузками суставов на фоне атрофии мышц нижних конечностей.

Периартриты проявляют себя болью в коленном суставе при ходьбе, особенно при спуске с лестницы. Осмотр коленного сустава выявляет припухлость в месте инсерции сухожилий. Поверхностный преднадколенниковый бурсит представлен в виде четко очерченной округлой или веретенообразной припухлости сразу под надколенником. Пальпация мест прикрепления сухожилий болезненна. Ниже и выше медиального отдела суставной щели выявляют нижнюю и верхнюю энтезопатии медиальной коллатеральной связки. Рядом с нижней энтезопатией этой связки определяют болезненность при воспалении гусиной сумки. Последняя сопровождается припуханием, гиперемией с контуром, напоминающим перепончатую лапку гуся. Этот бурсит часто встречается именно в пожилом возрасте. Над головкой малоберцовой кости сзади, по ее наружной поверхности, выявляют болезненность при нижней и верхней энтезопатиях латеральной коллатеральной связки. В зависимости от локализации связок возникает болезненность при активных резистивных движениях в определенных направлениях. Бурситы или тендиниты коленного сустава могут быть объективизированы с помощью тепловизионного исследования. В периартикулярных тканях коленных суставов на теплограммах выявляют асимметричные, четко очерченные очаги гипертермии (рис. 30).

Рис. 30. Теплограмма нижних конечностей больного с клиническими проявлениями бурсита в правом коленном суставе

В области периартикулярных тканей коленного сустава видны округлые очаги гипертермии

В пожилом возрасте периартикулярные поражения коленного сустава необходимо дифференцировать с синдромом Гука. Он представляет собой жировую инфильтрацию околосуставной ткани у тучных, а иногда и у худых людей, чаще женщин. При этом синдроме выявляют увеличение сустава и околосуставных тканей тестоватой консистенции с местами уплотнений на фоне атрофированных мышц конечностей. Жировая подушка максимально выступает с внутренней стороны сустава, может иметь болезненные края над или под суставной щелью коленного сустава.

Вызывает затруднение дифференциация периартритов коленного сустава с синдромом Гоффа – посттравматическим липоартритом (Астапенко М. Г., 1989). Для последнего характерны небольшие боли в коленном суставе и болезненная припухлость по обеим сторонам связки надколенника.

Посттравматический синдром Пеллегрини – Штиды проявляется оссификацией околосуставных тканей в области внутреннего мыщелка. Это можно диагностировать по наличию очень плотной опухоли и болей при движении в коленном суставе. Рентгенологическое исследование обнаруживает рентгеновскую тень полулунной формы у верхнего края медиального мыщелка бедра.

Наиболее частым периартритом стопы является ахиллодиния. Ахиллово сухожилие формируется из соединений сухожилий медиальной и латеральной головок икроножной, а также сухожилий камбаловидной мышцы. Прикрепляясь к пяточной кости, оно отделено от нее преахилловой сумкой, а от кожи – ретроахилловой сумкой. Между кожей и нижней поверхностью пяточной кости локализована подпяточная сумка. В пожилом возрасте патологию находят у бывших артистов балета, спортсменов-легкоатлетов, футболистов, испытывавших микроразрывы и/или разрывы сухожилия при травматизации его. Вследствие травм ахиллова сухожилия возникает тендопериостит с переходом воспаления на сумки. Все эти взаимосвязанные процессы обозначают термином «ахиллодиния».

Больных беспокоят боли и ограничение определенных активных движений икроножной мышцы и ее сухожилия, а также боли в области пятки при опоре на нее и при сгибании подошвы (талалгии). Движения в голеностопном суставе резко ограничены. Подъем стопы над площадью опоры осуществляется за счет сгибания в коленном и тазобедренном суставах. Пациенты хромают из-за уменьшения времени опоры на пораженную конечность и преимущественной нагрузки на передний отдел стопы. Объем пассивных движений в голеностопном суставе не ограничен. Осмотр пораженной области выявляет уплотненное, болезненное сухожилие (ахиллит), а также припухшие, болезненные синовиальные сумки под и/или над сухожилием, под пяткой (ахиллобурсит) (Астапенко М. Г., 1989). В местах инсерции сухожилия на рентгенограмме определяют периостит и экзостозы, «шпоры», а также возможны утолщение и кальцификация мягких околосуставных тканей. Если ахиллодиния первична, голеностопный сустав интактен. При симптоматическом поражении сухожилия (гонорея, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, деформирующий остеоартроз) могут быть выявлены и свойственные основному заболеванию изменения в суставе.

Дифференциальная диагностика периартритов с неосложненным периартикулярным процессом, ревматоидным артритом и остеоартрозом представлена в табл. 17.

Таблица 17

Дифференциальная диагностика периартритов с неосложненными ревматоидным артритом и остеоартрозом

ЛЕЧЕНИЕ

Массаж мышц, особенно при их атрофии в пожилом возрасте, несомненно, полезен, так как создает мышечный корсет, предотвращает разболтанность сустава. Но необходимо помнить, что массаж самого сустава и околосуставных тканей противопоказан. Массаж производят, обходя суставы. Именно при массаже сустава и околосуставных тканей травмируют околосуставной аппарат, вызывая увеличение отечности синовиальных сумок и влагалищ.

Лечение плечелопаточного периартрита включает ограничение нагрузки на плечевой сустав. В остром периоде показана временная иммобилизация плечевого сустава (ношение руки на перевязи).

Эффективны упражнения Кодмана. Наклон вперед, руки свободно свисают до пола, что позволяет под действием собственной тяжести расслабиться суставной капсуле. Наклон вперед, здоровая рука опирается на спинку стула, спина не испытывает напряжения. Вертикально опущенная больная рука совершает маятникообразные движения.

Лекарственная терапия включает НПВП, крем, содержащий 5 %-ный ибупрофен (долгит), втирать 3 раза в сутки в зону плеча. Инъекции ГК в субакромиальную или субдельтовидную сумку (с целью локального противовоспалительного эффекта и гидравлической препаровки тканей): гидрокортизон по 50 – 100 мг в сочетании с 5 – 10 мл 1–2 % раствора прокаина, триамцинолон по 10 мг в сочетании с раствором прокаина, артепарон, дипроспан на фоне обязательной антибактериальной терапии.

В особо тяжелых случаях, в том числе при синдроме «плечо – кисть», – кратковременный (3–4 нед.) прием кортикостероидных препаратов (преднизолон, начиная с 15–30 мг с последующим снижением дозы). В период уменьшения острых явлений при развитии ограничений функции плеча – грязелечение, аппликации 50 % раствора диметилсульфоксида (димексида).

Болевой синдром при периартритах купируют применением нестероидных противовоспалительных препаратов, отдавая предпочтение в пожилом возрасте целебрексу или вольтарену (диклофенаку натрия) по 100–300 мг/сут. При резко выраженном болевом синдроме и сопутствующих ИБС, артериальной гипертензии со спазмами коронарных и мозговых сосудов в пожилом возрасте целесообразно на 2–3 дня рекомендовать баралгин (спазмалгол, триган) по 1–2 таблетки 2–3 раза в день или трамал по 0,05 – 0,4 г/сут.

При наличии у пациентов язвенной болезни, гастродуоденита или эрозивного гастрита рекомендуют прием артротека (сочетание диклофенака с миопростолом, пополняющим запасы простагландинов, которые защищают слизистую желудка). Аналоги простагландина Е₁ (мизопростол и риопростол) сами обладают активностью НПВП при отсутствии свойственных последним осложнений. Рекомендуют через 14 дней приема НПВП внутрь переходить на применение их гелей (вольтарен-эмульгель, ревмонгель, этогель, алором, перклюзоновая мазь). Существенно улучшает эффект гелей добавление к ним раствора ДМСО.

Необходимо учитывать, что полное снятие болевых ощущений при периартритах опасно, так как может способствовать чрезмерной перегрузке околосуставного аппарата. Длительный прием НПВП, особенно в пожилом возрасте, противопоказан вследствие возможных осложнений (кровотечения, гранулоцитопения, артериальная гипертензия). Кроме того, у пациентов старших возрастов возникает возможность ускоренного развития ОА, так как, уменьшая выработку простагландинов, НПВП нарушают местный кровоток, питание хондроцитов и продукцию протеогликанов.

Уменьшают осложнения терапии нестероидные анаболические вещества – витамины В₆, В₁₂, В₁₅, метилурацил, оротовая, аспарагиновая, фолиевая кислоты. Снижает проницаемость сосудистой стенки, а следовательно, способствует уменьшению отечности слизистых и серозных сумок витамин С (по 0,5 г/сут), лучше усваиваемый при параллельном приеме с витамином Р (рутином), по 1 таблетке 3 раза в день.

Уменьшают воспалительный процесс, отечность тканей антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, тавегил), которые можно использовать и как седативные средства. При нежелательности последнего эффекта можно назначить диазолин, фенкарол, трексил или фенистил. Их прием противопоказан при глаукоме.

Санацию очагов хронической инфекции (холециститов, панкреатитов, энтеритов), которые поддерживают воспаление периартикулярных тканей, проводят на фоне щадящей диеты. Она предполагает исключение острых блюд, солений, копченостей, алкогольных напитков, кофе, чая и ограничение соли, легкоусвояемых углеводов. Подобные пищевые ограничения будут также способствовать снижению веса больных, нагрузки на суставы и периартикулярный аппарат. Целесообразно использовать антибактериальную терапию сульфаниламидами продленного действия, нитрофурановыми препаратами (фуразолидин, фурагин), метронидазолом, хиноксидином, никодином. В пожилом возрасте дозы всех препаратов уменьшают на ¹/3 —¹/4 от обычной терапевтической дозы.

При упорных периартритах или бурситах применяют новокаиновые блокады – внутрикожные, регионарные. Введение гидрокортизона опасно, особенно в пожилом возрасте. По данным А. Йетс (1990), периартикулярное введение стероидов, например в область ахиллова сухожилия или дегенеративного изменения «вращающей манжеты» плеча, может ускорить возникновение разрыва сухожилия с прогрессированием дистрофии или асептического некроза. Кроме того, введение гидрокортизона может способствовать переходу асептического процесса в гнойный с возможным развитием сепсиса (особенно без достаточного прикрытия антибактериальными препаратами).

Для купирования болевого синдрома можно использовать перцовую рефлексотерапию. Кусочки перцового пластыря размерами 1 1 см наклеивают на болевые точки на 3–7 дней до исчезновения боли или до перерыва в 1–2 дня с повторением процедуры при необходимости.

После стихания острой фазы процесса назначают физиотерапию. Используют ультразвук или электрофорез с новокаином, кальцием, димедролом, анальгином, димексидом. При пяточных «шпорах» электрофорез рекомендуют с йодом. Можно использовать синусоидальные токи, диатермию, аппликации парафина и озокерита, пеллоидотерапию, сероводородные и радоновые источники.

При упорном бурсите, не поддающемся комплексному лечению, нами с хорошим эффектом был применен метод транскраниальной стимуляции опиоидных систем гипоталамуса и ствола мозга (Заболотных И. И. [и др.], 1989). За 7 сеансов продолжительностью 30 мин каждый, проводимых через день, удавалось значительно уменьшить боли и припухлость воспаленной сумки. Параллельно отмечено достоверное снижение кожной термоасимметрии и показателей боли по визуальной аналоговой шкале в процессе каждого сеанса и по окончании курса лечения.

Так как периартриты нередко возникают вторично на фоне ОА, то одновременно уменьшались боли во всех суставах, показатели суставного и функционального индексов. Через 2–3 нед. после окончания курса ТЭС без дополнительных терапевтических воздействий клинические проявления бурсита исчезали.

Показаниями к лучевой терапии являются известковый перитендинит или известковый бурсит в области плечевого и тазобедренного суставов, вертела бедра, локтевого сустава, а также пяточного бугра и бурсита тыла стопы (Кишковский А. Н., Дударев А. Л., 1977).

Контрактуру Дюпюитрена лечат местно, ферментными препаратами (ронидазой, лидазой, ДМСО, коллализином) в виде компрессов или введением препаратов методами электро-, фонофореза. На курс назначают 20–30 процедур и проводят 2–3 курса с интервалами в 2 мес.

В случаях неэффективности комплексной консервативной терапии используют хирургическое лечение. При контрактуре Дюпюитрена со значительным нарушением функции кисти показано оперативное освобождение сухожилий. При других периартритах иссекают спайки или связочный канал с целью освобождения сухожилия или нервов, удаляют узелки на сухожилиях, ганглиях, «шпоры». При обширных кальцификатах сумок, нарушающих функцию сустава, применяют оперативное удаление конгломератов или иссечение сумки.

Народные лечебники рекомендуют для купирования болевого синдрома при периартритах использовать в течение 10–14 дней компрессы:

· настойки цветов пижмы и сирени. Банку сырья настаивают в 500 мл водки;

· настойки плодов конского каштана (приготовление то же);

· настойки корней и цветов лабазника (таволги). Приготовление то же, при использовании разбавляют водой (50: 50);

· свежих листьев лопуха, капусты, хрена, ревеня, мать-и-мачехи;

· мятых свежих листьев сныти;

· смеси по 1 столовой ложке меда и соли. Накладывают на тряпочку в места инсерции сухожилия или сумки, добавляя состав по мере высыхания. Особенно эффективен этот состав при пяточных «шпорах», ахиллодинии, контрактуре Дюпюитрена.

Можно использовать при периартритах мази из шишек хмеля, или цветов лаванды, или цветов ноготков, или лаврового листа, или плодов кориандра; 4 столовые ложки измельченного сырья смешивают с 500 г растопленного свиного сала, нагревают, остужают и процеживают. Мази применяют в течение 2–3 нед., не массируя при этом область поражения.

Устраняют спазм мышц в области пораженного сегмента принятые внутрь настои травы тысячелистника, цветов пижмы, корней и зелени петрушки. Приготовление настоя: 1 столовую ложку сырья заливают 1 стаканом кипятка. Принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день на протяжении 2 нед. Рекомендуют смесь сока лимона, корней и зелени петрушки, сельдерея в равных соотношениях. Принимать по 1 чайной ложке сока 3 раза в день на протяжении 2 нед.

После перенесенных периартритов (тендинитов, бурситов) необходимо на протяжении 2–3 мес. регулярно заниматься лечебной гимнастикой. Желательно обращение к физиатру (специалисту по физической реабилитации).

При наличии нарушений статики из-за разной длины ног (в норме разница не превышает 1,5–2 см) целесообразно обращение к подиатру (ортопеду) для снабжения ортопедической обувью.