Текст книги " Торговец смертью: Торговец смертью. Большие гонки. Плейбой и его убийца"

Автор книги: Бен Колдакр

сообщить о нарушении

Текущая страница: 18 (всего у книги 33 страниц)

Специалисты, не обнародовавшие результаты своих работ, заслуживают порицания, однако самое интересное состоит не в этом.

Они свели все результаты вместе, и в целом все выглядело так, будто бы независимо от вида рака препарат оказывает крайне ограниченное действие, незначительно влияет на выживаемость раковых больных и в общем действует одинаково на любую опухоль (хотя нужно добавить, что все сказанное справедливо до того, как вы примете в расчет побочные эффекты и другие весомые факторы). Это тоже не очень интересно. Помните, мы пытаемся уйти от мысли, что отдельные данные по лекарству заслуживают вниманияи публикации, и сконцентрироваться на решении комплексных вопросов, поскольку это может повлиять на каждое лекарство и каждую болезнь.

Вот это и есть самый интересный аспект. С июня 2009 года по март 2010 года было опубликовано шесть различных систематических обзоров и мета-анализов по бевацизумабу, каждый по разному типу рака, в каждом по несколько исследований, посвященных изучению данного конкретного типа поражения.

Теперь ответим на следующий вопрос: если в одном из мета-анализов сообщается о положительном действии лекарства на одну из форм рака, можно ли назвать это действительным эффектом? Или же имел место подгруппный анализ, при котором у исследователя появляются дополнительные возможности получить положительный результат, независимо от истинного эффекта лекарства, благодаря случайности, как если бы мы бросали кубики снова и снова, пока не выпадут две шестерки? Есть подозрение, что именно так и обстоит дело. Я думаю, что речь идет именно о подгруппном анализе. Точно так же думают и Джон Иоаннидис и Фотини Карасса, те два исследователя, которые сводили данные вместе. Ни в одном из отдельных мета-анализов не был принят в расчет тот факт, что исследования являлись частью более обширной программы, во время которой проверки проводились одна за другой буквально с пулеметной скоростью. В определенный момент нескольким исследованиям было суждено принести похожие результаты. Иоаннидис и Карасса утверждали, что нам нужно анализировать все программы клинических исследований целиком, а не отдельные исследования или их группу, а также учитывать количество исследований, проведенных с лекарством по каждой болезни. Я думаю, они, вероятно, правы, однако это сложный случай. Как вы понимаете, ловушки расставлены повсюду.Исследования с целью продвижения лекарства

Иногда клинические исследования вовсе не являются таковыми по сути. Они могут организовываться в качестве интенсивного маркетингового проекта, призванного заставить как можно больше врачей прописывать какой-либо препарат как можно чаще. В таких «исследованиях» принимают участие небольшое количество пациентов из множества разных клиник.

Предположим, вы хотите узнать, работает ли ваш новый обезболивающий препарат, который уже подтвердил свою эффективность при проверке на идеальных пациентах в процессе строгих исследований и при обычном клиническом использовании. Боль – довольно распространенный симптом, поэтому наиболее очевидный и практический подход —использовать в качестве исследовательских центров несколько местных клиник и набрать побольше пациентов из каждой. При проведении исследования такой подход принесет ряд преимуществ: можно быстро и дешево обучить тех немногих врачей, что участвуют в мероприятии; административные расходы будут ниже; к тому же вы можете контролировать стандарты данных должным образом, то есть у вас будет больше шансов получить качественные данные и надежные ответы.

Исследования ADVANTAGE на препарате «Виокс» проводились совсем по-другому. Было набрано более 5000 пациентов, однако план и программа мероприятия подразумевали, что каждый врач должен лечить только одну определенную группу больных. Это означало, что для проведения исследований требовалось много врачей, и к окончанию тестирования их количество достигло 600. Однако компания Mersk не имела ничего против, так как целью исследования было не узнать, насколько хорош препарат, а прорекламировать его как можно большему числу врачей, ознакомить медиков с процедурой назначения лекарства и заставить их рассказать о «Виоксе» своим друзьям и коллегам.

Подноготная исследований с целью продвижения лекарств обсуждается в медицинской литературе на протяжении многих лет, однако делается это очень осторожно, с ощущением нависшего над автором дамоклова меча в виде обвинения в клевете. А все потому, что, даже есличисло местпроведения исследования слишком велико, по мнению стороннего наблюдателя, нельзя быть абсолютно уверенным в том, что какое-то исследование организовано специально для продвижения препарата, если только вы не застали представителей компании за обсуждением этого факта.

В 2008 году были выпущены новые документы во время другого судебного разбирательства по «Виоксу», в ходе которого было доказано именно это.32 Хотя исследование ADVANTAGE преподносилось пациентам и врачам как изыскательное, в действительности же при ознакомлении с внутренними документами компании становилось ясно, что с самого начала его замышляли как маркетинговое мероприятие. Например, в одной служебной записке, озаглавленной «Описание и обоснование», которая была выпущена для внутреннего использования, говорится, что исследование было «разработано и проведено в духе маркетинговых принципов Merck». А таковыми являлись в порядке очередности: воздействие на выборочную группу критичных клиентов (врачей), демонстрация полезных свойств лекарства врачам, объединение исследовательской и маркетинговой команд, отслеживание количества выписываемых рецептов на «Виокс» докторами после окончания исследования. Данные полностью обрабатывались сотрудниками отдела маркетинга компании Merck. Главный автор научной статьи, где рассказывалось о результатах исследования, позднее сообщил изданиюNew York Times,что он не принимал участия ни в сборе, ни в анализе данных.

Исследования для продвижения препаратов поднимают несколько серьезных вопросов. Начать хотя бы с того, что цель каждого исследования скрыта от участвующих в нем пациентов и врачей, а также от комитетов по этике, дающих разрешение на участие пациентов в проверке лекарства. Передовая статья в журнале, напечатанная вместе с работой, в которой изобличались цели исследования, была такой осуждающей, насколько это позволительно быть статье в научном печатном издании.

[Эти документы]<…>говорят нам, что обман – ключевой элемент удачно проведенного исследования для продвижения препарата… Институтские наблюдательные советы по этике, чья цель – защищать людей, участвующих в исследованиях, вряд ли допустили бы пациентов до участия в таком мероприятии, во время которого их здоровье подвергается существенному риску и которое организовано только для того, чтобы заставить врачей как можно чаще прописывать лекарство. Если бы о целях исследования было известно заранее, мало кто из клинических исследователей стал бы принимать участие в нем. Мало кто из врачей осознанно решился бы провести набор пациентов для участия в опасном для их здоровья эксперименте только для того, чтобы обеспечить компании преимущество на рынке, и мало кто из больных согласился бы на такое. Исследования с целью продвижения лекарств могут проводиться, только если компания не раскрывает своихистинных намерений тем, кто может помешать выполнению задуманного.33

Таким образом, подобного рода исследования сбивают пациентов с толку. Мне как медику стыдно за таких недалеких, заносчивых, недальновидных врачей, когда представляешь их за кружкой пива в пабе, как они сидят и хвастаются своим коллегам: «У нас хорошие результаты по „Виоксу“. Я говорил тебе, что участвую в этом исследовании? Мытам грандиозной работой занимаемся».

Однако есть гораздо более конкретные опасения, касающиеся проведения этих исследований. Ведь в результате на свет появляется много данных плохого качества, так как цель таких исследований – продвижение лекарства на рынке, а не поиск ответов на значимые клинические вопросы. Сбор данных с малых групп пациентов, находящихся в разных клиниках, приводит к риску возникновения разного рода ненужных проблем: низкий контроль качества за информацией или менее качественное обучение исследовательского персонала, повышенный риск совершения нарушений или ошибок ввиду некомпетентности и т. д.

Такое заключение было сделано после проведения другого исследования для продвижения под названием STEPS. Во время него эпилептикам в местных неврологических клиниках давали лекарство под названием «Нейронтин». Истинная цель исследования была выявлена, когда во время судебного процесса обнародовали внутренние документы компании (еще раз повторю, что именно поэтому фармацевтические компании готовы пойти на любые трудности, лишь бы уладить дело конфиденциально и обойтись без суда).34 Как можно было ожидать, в этих документах исследование называется маркетинговым предприятием. В одной служебной записке говорится: «STEPS – это наилучший инструмент, который у нас есть в отношении „Нейронтина“, и мы должны использовать его всюду, где только возможно». Чтобы быть до конца ясным, поясним, что автор приведенной выше цитаты не подразумевает использование результатов исследования для продвижения лекарства на рынке. Ведь эта служебная записка была выпущена в то время, когдаисследование еще только проводилось.

В связи с этим снова встают те же самые вопросы этики при проведении подобного рода исследований, так как докторов и пациентов опять обманули. Однако также вызывает сомнение и качество данных. Врачи, участвовавшие в процессе в качестве исследователей, были плохо подготовлены, имели мало опыта в проведении исследований или вообще его не имели, а перед началом исследования экзаменов на допуск сотрудников к работе не проводилось. Каждый врач в среднем смог уговорить около четырех пациентов участвовать в проверке. Медиков тщательно контролировали, но не ученые, а торговые представители, которые напрямую участвовали в сборе данных, заполнении исследовательских форм и которые даже вручали подарки в качестве награды за хорошую промоутерскую деятельность во время сбора данных.

Это особенно тревожит, если вспомнить о том, что «Нейронтин» совсем не безупречный препарат. Из 2759 пациентов у 73 наблюдались тяжелые неблагоприятные реакции, 997 пациентов испытывали побочные эффекты, а 11 умерли (хотя, как вы узнаете, мы не можем быть уверенными, что эти смерти были связаны с приемом препарата). Для «Виокса», препарата из исследования ADVANTAGE, организованного для продвижения лекарства, ситуация сложилась еще хуже. Он был в конечном счете убран с рынка, так как повышал риск возникновения сердечного приступа у принимавших его людей. Мы провели качественное изучение, чтобы определить присутствие эффекта от лекарства или наличие серьезныхпроблем. Нужно сказать, что, если бы во время исследования медики уделяли больше внимания фактическим результатам действия лекарства, это помогло бы выявить рискигораздо раньше и сократить вред, причиняемый здоровью пациентов.

Выявление исследований, направленных только на продвижение препарата, даже сегодня представляет собой тяжкий труд, и это в некотором роде опасное занятие. Подозрения особенно велики, когда публикуют результаты нового исследования по недавно появившемуся на рынке лекарству, в которых указывается, что количество мест, где набирали пациентов, очень велико и только небольшое число больных набрали из одного места. Это очень необычно.

Но при отсутствии каких-либо документальных доказательств, что эти исследования были спроектированы с целью проведения интенсивного маркетинга, мало кто из ученых осмелится заявить об этом открыто.Делайте вид, что результаты положительные, независимо ни от чего

В конце вашего исследования, если его результаты не очень впечатляющи, вы можете улучшить их, изменив способ представления данных. Если же у вас вообще нет положительных результатов, вы можете просто их придумать.

Временами делать это очень сложно. Но есть один легкий способ, как улучшить неудовлетворительные данные исследования: преподносить их в форме относительного снижения риска. Хороший пример – история со статинами. На основе свидетельств и фактов, имеющихся в наличии на сегодняшний момент, все выглядит так, будто статины, по грубым прикидкам, снижают вероятность сердечного приступа вдвое на данный период, независимо от того, насколько высок был риск в прошлом. Если у пациента высокий рискнаступления сердечного приступа – у него высокий уровень холестерина, избыточный вес, он курит и т. д., – тогда статин понижает ежегодный высокий риск наступления сердечного приступа вдвое. Однако если риск инфаркта невелик, статин также снижает его вдвое, что означает незначительное снижение при незначительном риске. Есливам будет проще понять все на конкретном примере, то я могу его привести. Представьте, что ваши шансы умереть от падения метеорита на голову значительно уменьшаются, если вы носите мотоциклетный шлем каждый день, однако метеориты не так часто падают людям на голову.

Стоит заметить, что есть несколько различных способов выразить в цифрах уменьшение риска и каждый будет влиять на наше восприятие по-своему, даже если оба способа точно описывают одно и то же явление. Например, ваши шансы получить инфаркт в следующем году высоки: 40 человек из 1000 таких же, как вы, станут жертвами сердечного приступа. Или, если вам так больше нравится, 4 % из них. Предположим, этих людей лечат статинами, и риск инфаркта у них понижается, так что сердечный приступ будет только у 20 человек из них, то есть у 2 %. Мы можем сказать, что наблюдается снижение риска инфаркта на 50 %, потому что он сократился с 4 % до 2 %. Такой способ представления информации о рисках называется «относительным снижением риска». Звучит красиво, тем более что за словами стоят большие цифры. Но мы также можем выразить то же самое изменение как абсолютное снижение риска, в котором отражено снижение с 4 % до 2 %. Разница в 2 % означает «2 %-е снижение риска возникновения сердечного приступа». Звучит менее впечатляюще, но все сказано правильно.

Теперь скажем, что ваши шансы пережить инфаркт в следующем году невелики (вероятно, вы уже поняли, к чему я клоню, но я все же закончу начатую мысль). Давайте скажем, что 4 человека из 1000 таких, как вы, станут жертвами сердечного приступа в следующем году, но если все они принимают статины, тогда это трагическое событие случится в жизни только двух из них. Относительное снижение риска все равно составит 50 %. А если выразить то же самое через абсолютное снижение риска, то получится снижение на 0,2 %, что звучит более скромно.

В медицине есть много специалистов, которые занимают решением вопросов, в какой форме лучше представлять такие риски и результаты. Много их работает в сфере, которая называется «совместным принятием решений».35 Они разработали множество различных методов измерения эффективности лечения, чтобы помочь врачам и пациентам точно понять, какой будет результат при приеме разных типов препаратов, когда, например, предстоит выбрать тип химиотерапии после удаления опухоли молочной железы. Преимущество этих методов состоит в том, что они приближают врача к той роли, которую ему предстоит играть в будущем: роли личного консультанта, человека, который знает, как найти подтверждающие действенность лечения факты, и может толково рассказать обо всех рисках, но который также понимает интересы и приоритеты пациентов. Намерены ли они выжить любой ценой или же предпочитают не страдать от побочных эффектов?

Исследования показали, что, если вы представляете положительный эффект от приема лекарства как относительное снижение риска, люди чаще всего принимают положительное решение о медицинском вмешательстве. В одном исследовании были изучены 470 пациентов, которым в приемной врача предоставили описание некой болезни, а затем рассказали о действии на нее двух различных препаратов.36 В действительности оба лекарства были одним и тем же средством с одинаковым эффектом, однако риски выражались двумя разными способами. Более половины пациентов выбрали препарат, преимущества от которого были выражены в форме относительного снижения рисков, и только один из шести выбрал тот препарат, свойства которого описывались в форме абсолютного снижения рисков. Остальные пациенты отказались сделать выбор.

Было бы ошибкой думать, что для каждого пациента выдумывается свой уникальный подход для манипулирования при помощи цифр, отражающих риски и полезные свойства лекарства. Такие же результаты получали снова и снова в экспериментах по изучению логики принятия решений врачами при выписывании лекарств,37 и даже органами здравоохранения при закупке медикаментов,38 хотя уж там точно должны были работать искушенные в математике врачи и менеджеры, способные грамотно соизмерить опасность рисков и полезный эффект от лекарств.

В связи с этим тревожно видеть, как при сообщении о скромных положительных свойствах новых лекарств компании представляют данные в виде относительного снижения риска. Так делают и в популярных СМИ, и в изданиях для специалистов. Снова хочется рассказать об еще одном случае со статинами, о том, как освещалось исследование «Юпитер».

Во время этого исследования изучались полезные свойства существующего лекарства, розувастатина, предназначенного для людей, у которых наблюдался низкий риск возникновения сердечного приступа. В Великобритании большинство называло его «чудо-лекарством» (газета «Daily Express», да благословит ее Господь, решила, что речь идет о совершенно новом препарате,39 в то время как на самом деле речь шла о применении старого лекарства, которое назначалось в течение многих лет больным с умеренным и высоким риском возникновения инфаркта, но теперь его стали прописывать и тем, у кого такой риск был низким). Все газеты сообщали об эффективности препарата в форме относительного снижения риска:«Количество сердечных приступов уменьшилось на 54 %, количество инсультов – на 48 %, а необходимость проведения ангиопластики или шунтирования – на 46 % у пациентов,принимавших „Крестор“, по сравнению с группами, где пациенты принимали плацебо или неактивные лекарства», – сообщала «Daily Mail». В «Guardian» писали: «Исследователи обнаружили, что в группе, принимавшей препарат, риск возникновения сердечного приступа был ниже на 54 %, а инсульта – на 48 %».40

Все цифры были абсолютно точными, но как вы уже знаете, при их представлении в форме относительного снижения риска завышается эффективность лекарства. Если представить те же самые результаты того же самого исследования в форме абсолютного снижения риска, они будут выглядеть менее впечатляющими. При приеме плацебо риск сердечного приступа составлял 0,37 событий на 100 человек в год. Если пациенты принимали розувастатин, риск снижался до 0,17 событий на 100 человек в год. При этом препарат нужно принимать по одной таблетке каждый день, а он может вызывать побочные эффекты.

Многие исследователи думают, что лучший способ сообщить о рисках – указать «число больных, которых необходимо лечить». Это очень конкретный метод, при котором рассчитывается, скольким людям нужно принять лекарство, чтобы эффект проявился у одного из них. В газете, где сообщали о результатах исследования, данные «Юпитера» не представлялись как «количество людей, которых нужно лечить», но в этой группе с низким риском, я полагаю, таблетку должны были принять несколько сот людей, чтобы былпредотвращен один сердечный приступ. Если вы хотите принимать розувастатин каждый день, зная, что существует всего лишь потенциальная возможность получения положительного эффекта от лекарства, тогда это целиком и полностью ваше дело. Я не знаю, какое решение принял бы я, ведь каждый человек по-своему неповторим и уникален, как можно заключить из того факта, что одни люди, у которых риск наступления сердечного приступа был низким, решали принимать статин, а другие отказывались от него. Меня беспокоит лишь то, чтобы в газетах, в пресс-релизах и в оригинальных статьях в научных журналах о результатах сообщалось в ясной, доступной форме.

Давайте рассмотрим еще один, последний пример. Если результаты вашего исследования неудовлетворительны, у вас есть еще один шанс. Вы можете представить их таким образом, как будто они положительные, независимо от того, что было найдено на самом деле.

Группа исследователей из Оксфорда и Парижа решила систематически изучить этот вопрос в 2009 году.41 Они взяли каждое опубликованное в течение одного месяца исследование с негативными результатами в прямом смысле этого слова, то есть такое исследование, в плане которого стояло выявить эффективность лекарства по какой-то конечной точке клинической эффективности, но воздействия зафиксировано не было. Затем ученые просмотрели отчеты в научных журналах по 72 исследованиям, ища факты искажения данных: попытки представить негативные результаты в позитивном свете или отвлечь читателя от того факта, что основные результаты исследования были негативными.

Сначала они изучали лидер-абзацы, в которых излагается краткое резюме научной статьи. Лидер-абзацы размещаются на первой странице перед самой статьей, и их просматривают чаще всего либо потому, что люди слишком заняты, чтобы читать всю работу, либо потому, что у них нет доступа к ней без оплаченной подписки (само по себе уже возмутительно). Обычно, пробежавшись глазами по абзацу, вы ожидаете встретить фразы типа «эффективность препарата» – «сокращение количества сердечных приступов в 0,85 раз у пациентов, принимающих наше супер-лекарство от сердца», а также статистическую значимость результата. Однако из 72 исследований, в которых были получены отрицательные результаты по основным точкам клинической эффективности, только в 9 работах такие цифры приводились в лидер-абзаце правильно, а по 28 работам в лидер-абзацах вообще не приводилось никаких цифр по основным точкам клинической эффективности. Отрицательные результаты были просто спрятаны подальше от людских глаз.

Дальше было еще хуже: только по 16 исследованиям об отрицательных результатах сообщалось должным образом хотя бы в самой статье.

Так что же произошло с отчетами об исследованиях? Данные просто извратили. Иногда исследователи находят другие положительные результаты в таблицах и делают вид, что именно их они и намеревались получить (с этой уловкой мы уже знакомы: «перемена конечных точек клинической эффективности»). Иногда они проводят искаженный подгрупповой анализ, с которым мы также уже знакомы. Иногда они утверждают, будто выяснили, что их препарат оказался ничуть не хуже другого лекарства, в то время как в действительности такая проверка требует большей выборки людей, потому что можно случайно упустить истинное различие. Иногда такие исследователи нагло и беспардонно талдычат о том, как хорошо прошла проверка препарата, несмотря на факты.

Эта работа не единственная. В 2009 году другая группа изучила работы, в которых сообщалось о проведении исследований с целью проверки эффективности глазных капель спростагландином для лечения глаукомы42 (как всегда, специфическое состояние и лекарство не имеют друг к другу отношения; это важный принцип). Они нашли в общей сложности 39 исследований, из которых подавляющее большинство – 29 – спонсировалось фармацевтическими компаниями. Выводы были ужасающими: в 18 из 29 профинансированных производителями лекарств исследований в лидер-абзаце приводился вывод, который шел вразрез с основными результатами. Все исследования, не финансировавшиеся производителями лекарств, таким недостатком не страдали.

Все это возмутительно. Однако это стало возможным благодаря изъянам в системе информирования в научной медицине. Если не заставлять исследователей сообщать о конечных точках клинической эффективности в своих работах, если допускать, чтобы они каждый раз меняли точки, хорошо зная, что это искажает статистику, то это неизменно будет приводить к грубому извращению результатов исследования. Если планы проведения исследований ясно и четко не соотносятся с информацией, представленной в статьях, что позволяет проверять и сопоставлять одно с другим с целью выявления подмены одних точек клинической эффективности другими, это приводит к искажению результатов. Если редакторы и эксперты не требуют предоставления предварительных планов проведения исследований вместе с научными работами и не сравнивают их друг с другом, они допускают искажение результатов. Если они не контролируют содержание лидер-абзацев, они сотрудничают с фальсификаторами фактов, вносят разлад в работу врачей. В результате таких подлогов доктора принимают решения о лечении больных, основываясь на догадках и допущениях, а не на проверенных фактах, и поэтому тоже вредят здоровью пациентов.

Многие из тех, кто читает медицинскую литературу, неосознанно предполагают, что такие предосторожности предпринимаются всеми редакторами журналов, и такое заблуждение, пожалуй, представляет самую большую проблему. Однако такие люди ошибаются. Закон не требует от редакторов выполнять все то, о чем мы говорили. Каждый может игнорировать факты и не делать очевидных вещей. Поэтому так часто нелицеприятные факты беззаботно и легко перевираются журналистами, политиками, различными шарлатанами.

Наконец, и это беспокоит больше всего, факты искажения были замечены и в систематических обзорах и мета-анализах, которые справедливо считаются наиболее надежными способами доказательств. В одном исследовании сравнили обзоры, выполненные при финансировании фармацевтических компаний, с независимыми обзорами Cochrane Collaboration.43 В письменных заключениях обзоров, спонсированных производителями лекарств, рекомендовалось использовать исследуемый препарат без всяких оговорок, в то время как ни в одном мета-анализе Cochrane Collaboration призывов к применению лекарства не делалось. Несоответствие просто громадное, так как разница наблюдалась не в числовых результатах по эффектам лекарства, а только в описательной части.

Отсутствие скептического настроя при выполнении обзоров, спонсированных фармацевтическими компаниями, также подтверждалось и отношением к методическим недочетам, которые имели место при проведении исследований, охваченных обзором. В большинстве своем о недостатках методологии просто не сообщалось. Составители обзоров Cochrane гораздо чаще уделяли внимание проверке объективности авторов к выполняемой работе. Во время исследований, проведенных при финансировании фармацевтических компаний, все недостатки методологии скрывались. Данный факт также можно назвать лишним напоминанием о том, что результаты научной работы более важны, чем пустые разглагольствования в разделе обсуждений. Также хочется напомнить о том, что результаты необъективных исследований, проведенных при финансировании производителей лекарств, проникают глубоко в мир науки.

Глава 5

Клинические исследования: больше и проще

Итак, мы выявили, что в медицине существуют некоторые действительно серьезные проблемы. Мы сталкиваемся с ненадлежаще разработанными исследованиями, страдающимивсевозможными фатальными ошибками: они проводятся на нетипичных пациентах, они слишком краткие, они «теряются», если результаты нелестные, их анализируют по-глупому, а часто они вообще не выполняются, просто из-за дороговизны или из-за недостатка стимулов. Эти проблемы пугают своей обыденностью: они касаются как исследований для выпуска лекарств на рынок, так и исследований, проводимых после этого. А именно их результаты являются руководством для доктора и пациента при принятии решений по лечению. Складывается впечатление, что некоторые люди смотрят на исследование как на игру, основной идеей которой является скорее выйти сухим из воды, сделав нечто беззаконное, чем провести честные испытания лекарств, которыми мы пользуемся.

В наши дни эта неприятная ситуация стала настоящей проблемой. Мы понятия не имеем, какое лечение самых основных заболеваний, встречающихся у наших пациентов, является наилучшим, и, как следствие, люди страдают и умирают, хотя могли бы жить. Пациенты, люди в целом и даже многие врачи находятся в неведении относительно этой страшной реальности, но в медицинской литературе этот вопрос поднимают снова и снова.

Примерно около 10 лет назад в выпуске «Британского медицинского журнала», посвященном медицине будущего, описывали ошеломительный размах нашего невежества. Мы до сих пор не знаем, пояснялось там, какое лечение является лучшим для пациента, который только что перенес апоплексический удар. Но в журнале также приводилось обезоруживающе простое наблюдение: апоплексические ударынастолькочасты, что если взять каждого пациента в мире, впервые перенесшего апоплексический удар и включить его в случайное испытание по сравнению лучшего курса лечения, мы в течение 24 часов наберем достаточно пациентов, чтобы ответить на этот вопрос. И произойдут изменения в лучшую сторону: многие исходы апоплексического удара, например летальный, прояснятся в течение месяцев, иногда недель. Если бы мы сегодня начали проводить это испытание и проанализировали результаты по мере их поступления, можно было бы скорректировать лечение быстрее, чем вырастет подсолнух.

Манифест, выраженный в этой работе, очень прост: когда бы у нас ни появилась изначальная неуверенность в том, какое лечение является лучшим, нам следует провести рандомизированное исследование; в медицину все время нужно вносить правки, собирая дополнительную информацию и совершенствуя наше вмешательство не только в виде исключения, но во всех возможных случаях.

Существуют технические и культурные барьеры для выполнения таких вещей, но они преодолимы, и мы можем их пройти, рассмотрев приведенный ниже проект исследования. В проекте рандомизированные исследования вводятся в повседневную работу врачей общей практики.1 Эти испытания настолько дешевые и незаметные, что их можно проводить в любых случаях возникновения изначальной неуверенности, а все результаты собираются автоматически, почти бесплатно, из записей пациентов, сделанных на компьютере.

Чтобы проект этих исследований был более конкретным, давайте взглянем на пилотное испытание, где сравниваются друг с другом два статина, с целью определить, какой из них лучше предотвращает сердечный приступ и летальный исход. Это как раз то самое испытание, которое вы, по наивности, можете считать уже проведенным; но как мы увидели в предыдущей главе, данные по статинам не до конца проанализированы, даже несмотря на то, что это одни из самых часто выписываемых лекарств в мире (конечно, поэтому мы возвращаемся к ним в этой книге). Люди провели испытания, сравнивая каждый статин с плацебо, что является никудышным сравнением, и выявили, что статины спасают жизнь. Также люди провели испытания, сравнивая один статин с другим, что является здравым сравнением; но во всех этих испытаниях используют холестерол в качествесуррогата результата, что крайне неинформативно. Мы видели в исследовании роль антигипертензивной и гиполипидемической терапии в профилактике сердечных приступов (ALLHAT), например, что два лекарства могут аналогичным образом снижать кровяное давление, но предотвращать сердечные приступы они будут очень поразному. Настолько поразному, фактически, что большое количество пациентов в течение многих лет умирало зря до проведения испытания ALLHAT, просто потому что этим людям прописывали менее эффективное лекарство (которое, по совпадению, было более новым и дорогим).