Текст книги " Торговец смертью: Торговец смертью. Большие гонки. Плейбой и его убийца"

Автор книги: Бен Колдакр

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 33 страниц)

Результаты всех рандомизированных клинических исследований (45 из 45) свидетельствовали в пользу лекарства, произведенного компанией, финансировавшей проведение проверки.

Такой бескомпромиссный вывод имеет очень интересный побочный эффект для тех, кто ищет легких путей для экономии времени. Поскольку каждое исследование, оплачиваемое фармацевтическими компаниями, дает положительные результаты, все, что вам нужно знать о научной работе, чтобы предсказать ее исход, – была ли она спонсирована компанией, производящей лекарства. После этого вы можете с абсолютной уверенностью сказать, что лекарство просто замечательное.

Как же так происходит? Почему при проведении исследований, профинансированных фармацевтическими компаниями, почти всегда получаются положительные результаты? А это происходит, как легко можно будет понять, благодаря целому набору факторов. Бывает так, что компании с наибольшей долей вероятности возьмутся за проведение исследований, если есть уверенность, что их лекарство успешно пройдет проверку. Это звучит разумно, однако даже этот подход входит в конфликт с этическим принципом медицины: исследования должны проводиться только тогда, когда есть искренняя неуверенность относительно того, какое лекарство лучше. В противном случае половине ваших пациентов будет оказываться некачественное лечение, и вы это прекрасно знаете.

Иногда шансы одного лекарства успешно пройти проверку могут быть увеличены благодаря изменению методики проведения исследований, что является грубым нарушениемправил научных изысканий. Можно сравнить новое лекарство с каким-нибудь заведомо негодным препаратом либо же сопоставить исследуемое средство с аналогичным, взяв его в неправильных дозах, или с плацебо, от которого нет вообще никакого эффекта. Можно тщательно отобрать пациентов таким образом, чтобы они вероятнее всего продемонстрировали положительную динамику. Можно прервать анализ результатов на полпути и остановить исследование на ранних стадиях, пока показатели выглядят удовлетворительно (что является, по ряду интересных причин, о которых речь пойдет далее, ядом для статистики). И так далее.

Но прежде чем мы доберемся до этих искусных и изощренных методологических вывертов и уловок, этих намеренно созданных трудностей, которые нивелируют суть клинических исследований, призванных оценить эффективность лекарства, нужно сначала рассмотреть другой, более простой вопрос.

Иногда фармацевтические компании проводят много исследований, и если их результаты оказываются неудовлетворительными, они просто не публикуют их. Эта проблема не нова, и она не ограничена одной лишь сферой медицины. На самом деле пропажа отрицательных результатов без вести – это болезнь, которая проникла почти в каждую отрасль науки. Она искажает результаты исследований одинаково сильно как при моделировании работы мозга, так и в экономике. Она сводит на нет все наши усилия, направленные на исключение предвзятости при проведении опытов, и, несмотря на все это, госорганы, фармацевтические компании и даже некоторые ученые скажут вам, что эта проблема остается нерешенной на протяжении вот уже многих десятилетий.

Она пустила корни так глубоко, что даже если мы исправим все сегодня же, сию же минуту, навсегда, отныне и во веки веков сделаем наше законодательство совершенным, исключив всякую возможность обойти или нарушить закон, это все равно не поможет. Ведь мы все равно будем лечить людей, сравнивать лекарства и принимать решения на основе медицинских фактов, собранных в течение прошлых десятилетий, а эти данные – как вы смогли убедиться – в значительной мере искажены.

Но нам есть куда двигаться.Почему пропавшие данные имеют значение

Ребоксетин – препарат, который я прописывал сам. Другие лекарства не помогли моему пациенту, поэтому нам захотелось попробовать что-нибудь новое. Прежде чем делать назначение, я ознакомился с результатами клинических исследований ребоксетина и обнаружил, что были проведены только хорошо спланированные, честные тесты, показавшие чрезвычайно положительные результаты. Ребоксетин был лучше плацебо и таким же эффективным, как любой другой антидепрессант, если сравнить все их свойства. Онбыл одобрен к использованию Агентством Великобритании по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров (MHRA), которое следит за выпуском всех медикаментов на рынке в нашей стране. Каждый год по всему миру выписываются миллионы рецептов. Ребоксетин был, без сомнения, безопасным и эффективным лекарством. Я вместе со своимпациентом изучил результаты исследований и пришел к выводу, что данный препарат стоит попробовать в качестве очередного способа лечения.

Однако мы оба оказались обманутыми. В октябре 2010 года группа исследователей смогла, наконец, свести вместе результаты всех клинических исследований, которые когда-либо проводились для проверки свойств рибоксетина.6 В ходе длительного процесса исследования, поисков в научных журналах, а также активной подачи запросов на предоставление данных от производителей и сбора документов из правительственных органов ученые смогли собрать данные как клинических исследований, опубликованных в научных журналах, так и тех, которые никогда не освещались в научных работах. Когда данные свели вместе, результаты всех ошеломили. В семи проведенных исследованиях ребоксетин сравнивался с плацебо. Только одно клиническое исследование, где участвовали 254 пациента, принесло безупречные положительные результаты, и именно они были опубликованы в научном журнале, где с ними смогли ознакомиться врачи и исследователи. Но шесть других исследований, где принимали участие почти в десять раз больше пациентов, показали, что ребоксетин был не лучше обыкновенной пилюли с сахаром. Результаты ни одного из этих исследований не были опубликованы. Я и понятия не имел, что они вообще существуют.

Однако дела обстояли гораздо хуже, чем можно было предположить. Клинические исследования, в которых ребоксетин сравнивался с другими препаратами, продемонстрировали ту же самую картину: три коротких исследования, где участвовало в общей сложности 507 пациентов, подтвердили, что ребоксетин был таким же эффективным, как и любое другое средство. Все они были опубликованы. Но данные по 1657 пациентам, стоившие внимания, остались необнародованными, и эти неопубликованные данные показывали, что больным от ребоксетина становилось хуже, чем людям, принимавшим другие лекарства. Если картина получается недостаточно мрачной, то можно еще добавить, что имелись также данные по побочным эффектам. Во время исследований, описание которых появилось в научной литературе, лекарство проявило себя просто отлично, однако когда мы ознакомились с материалами исследований, результаты которых не были опубликованы, обнаружилось, что у принимавших в них участие больных чаще проявлялись побочные эффекты, они чаще переставали принимать лекарство и чаще выбывали из процесса исследования из-за побочных эффектов, если принимали ребоксетин, а не один из аналогичных ему препаратов.

Если вы сомневаетесь в том, рассердился ли я в связи со всеми этими случаями – а я вам обещаю, что бы ни случилось, я буду придерживаться реальных данных и стремиться нарисовать объективную картину всего, о чем мы знаем, – вам нужно всего лишь изучить факты этой истории. Я сделал все, что должен был сделать врач. Я прочитал все работы, я критично оценил их, я обсудил их со своим пациентом, и мы вместе приняли решение на основе имеющихся фактов. В соответствии с опубликованными данными ребоксетин был безопасным и эффективным препаратом. В действительности же он был ничуть не лучше, чем пилюля-пустышка и, что хуже всего, приносил больше вреда, нежели пользы. Мои действия, основанные на взвешивании и анализе всех данных, принесли вред моему пациенту просто потому, что нелицеприятные данные остались неопубликованными. Если вы скажете, что все это просто удивительно или возмутительно, то могу успокоить вас: наше путешествие еще только начинается. Дело в том, что в данной ситуации никто не нарушил закон, поэтому ребоксетин до сих пор на рынке, а система, благодаря которой все вышеописанное стало возможным, до сих пор действует во всех странах мира и продолжает сертифицировать все новые лекарства. Негативные результаты исследований пропадают при проверке всех медикаментов и во всех отраслях науки. Госведомства и профессиональные органы, от которых мы ждем осуждения такой практики, подвели нас.

Через некоторое время я расскажу о публикациях, авторы которых доказывают следующее: нет никакого сомнения в том, что предвзятость в публикациях – процесс, когда отрицательные результаты не публикуются, – приобрела масштабы повальной болезни во всех сферах медицины и науки.

Госведомства ничего не делают для исправления ситуации, несмотря на то что данные, собранные в их архивах в течение десятилетий, показывают масштаб наболевшей проблемы. Но перед тем как мы доберемся до таких исследований, я хочу, чтобы вы почувствовали, к чему они могут привести, и здесь нам надо подумать о том, почему пропавшие данные имеют значение.

Предоставление подтверждающих данных – единственный способ, чтобы решить, работает что-либо или нет в медицине. Мы продолжаем проверять все тщательно, насколько это возможно при проведении прямых исследований, и собираем вместе все факты. Последний шаг самый важный: если я утаю половину данных от вас, то мне будет легко убедить вас в правильности любого ложного утверждения. Если я подброшу монетку сто раз, но буду сообщать вам о результатах, только когда выпадает орел, я смогу убедить вас, что у меня в руке монета с двумя орлами. Но это не значит, что у меня действительно есть такая монета: это означает, что я ввожу вас в заблуждение, а вы дурак, потомучто позволяете мне это делать. Примерно с такой ситуацией нам приходиться мириться в медицине сегодня, и такой она была всегда. Исследователи могут проводить столько клинических исследований, сколько хотят, а затем просто выбирают, какие из результатов опубликовать, а какие – нет.

Последствия таких действий еще более серьезны, чем можно себе предположить: у врачей создается неправильное представление относительно достоинств и вредных свойств лекарств, которые они прописывают пациентам, суть исследований искажается, но на этом дело не заканчивается. Медицинское исследование – не просто абстрактное научное изыскание. В его центре находятся люди, и поэтому каждый раз, когда мы не публикуем какую-либо часть результатов, мы подвергаем реальных живых пациентов ненужным страданиям, которых они могли бы избежать.

TGN1412

В марте 2006 года в одну из больниц Лондона прибыли шесть добровольцев для участия в клиническом исследовании. Впервые новый препарат под названием TGN1412 должен был быть опробован на людях. Каждому из них было заплачено 2000 фунтов стерлингов за участие в эксперименте.7 Через час после принятия лекарства у всех шести начались головные и мышечные боли, сопровождавшиеся чувством беспокойства. Далее состояние подопытных ухудшилось: у них поднялась температура, усилилось возбужденное состояние, порой они не понимали, кто они и где находятся. Вскоре у них появилась дрожь, наблюдалось покраснение кожи, частота пульса возросла до критических значений, а кровяное давление упало. Затем возникли более серьезные осложнения: у одного появилась респираторная недостаточность, концентрация кислорода в крови быстро падала, а легкие наполнились жидкостью. Никто не знал почему. У другого кровяное давление упало до 65/40, возникли нарушения дыхания. Пациент был переведен в отделение интенсивной терапии, где потерял сознание, был интубирован и подключен к аппарату искусственной вентиляции легких. В течение дня все шестеро вдруг превратились в тяжелобольных людей: у всех в легких была жидкость, все испытывали трудности с дыханием, у всех отмечались нарушения в работе почек, неконтролируемая свертываемость крови, а количество лейкоцитов сокращалось. Врачи делали все, что только можно: применяли стероиды, антигистамины, блокаторы рецепторов иммунной системы. Все шестеро были подключены к аппарату искусственной вентиляции легких и переведены в отделение интенсивной терапии. После того как у пациентов перестала вырабатываться моча, их подключили к аппарату диализа. Было произведено переливание крови с медленной, а потом и быстрой заменой. Пациентам требовалась плазма, эритроциты, тромбоциты. Температура у всех продолжала сохраняться. У одного развилась пневмония. Затем кровьперестала поступать к периферийным отделам тела. Пальцы на руках и ногах пациентов покраснели, потом стали коричневыми, затем черными, стали гнить и отмирать. Благодаря героическим усилиям все больные остались живы.

Департамент здоровья созвал заседание группы научных экспертов, чтобы попытаться понять, что случилось. Во время него было рассмотрено два вопроса.8 Первое: можно ли сделать так, чтобы подобное не повторилось? Глупо давать новое экспериментальное лекарство одновременно всем шести участникам во время первого исследования на людях, если дозировка препарата неизвестна. Новые лекарства должны даваться участникам поэтапно, медленно, в течение дня. Этот вопрос привлек внимание госорганов и СМИ. Менее освещен был второй вопрос: можно ли было предотвратить трагедию? TGN1412 – это молекула, которая взаимодействует с рецептором лейкоцитов иммунной системы под названием CD28. Это был новый и экспериментальный препарат, и его способы взаимодействия с иммунной системой были плохо известны и трудно моделируемы на животных (в отличие, например, от кровяного давления, так как иммунные системы очень различны у разных видов). Но в соответствии с последним отчетом, врачи уже проводили эксперимент с лекарством подобного рода, просто данные по нему не были опубликованы. Один исследователь предоставил материалы с неопубликованными данными по исследованию, которое он провел на одном испытуемом целых десять лет назад с использованием антител, взаимодействовавших с рецепторами CD3, CD2 и CD28. Эффект от этих антител был похож на действие TGN1412, а испытуемый, принимавший участие в клиническом исследовании, заболел. Однако никто этого знать не мог, потому что об этих результатах не сообщали научным сообществам. Они оставались неопубликованными и неизвестными, в то время как могли бы помочь спасти шестерых человек от ужасных и длительных мучений.

Первый исследователь не мог предвидеть, к чему приведет его поступок, и его сложно упрекнуть в чем-либо, потому что он действовал согласно традициям научной среды, где не публиковать данные считается абсолютно нормальным явлением. Такая точка зрения остается распространенной в науке и по сей день. В заключении конечного отчета по TGN1412 говорится, что делиться результатами всех исследований, впервые проводимых на людях, очень важно: их нужно публиковать, все вплоть до последнего, в рамках обязательных каждодневных мероприятий. Но результаты первого этапа исследований так и не были опубликованы и до сих пор остаются необнародованными. В 2009 году впервые было опубликовано исследование, в ходе которого специально было изучено, результаты скольких первых исследований на людях доводились до сведения общественности и сколько было сокрыто.9 Исследователи проверили данные по всем экспериментам, согласованным одним комитетом по этике в течение года. Через четыре года материалы по 9 из 10 исследований оставались неопубликованными. Через 8 лет данные по 4 из 5 исследований были до сих пор не обнародованы. В медицине – и мы будем убеждаться в этом раз за разом – исследование не что-то абстрактное, оно имеет прямое отношение к жизни, смерти, страданиям и боли. С каждым неопубликованным исследованием потенциальный шанс каждого из нас стать жертвой другого TGN1412 возрастает. И это никому не нужно. Даже получившая международный резонанс история в новостях с ужасными фото молодых людей с почерневшими ступнями и кистями на больничных койках не заставила никого предпринять хоть какие-либо меры для изменения ситуации, так как вопрос о пропавших данных слишком сложен, чтобы его можно было изложить быстро и в двух словах.

Когда мы не делимся результатами основных исследований, к которым относятся и первые исследования на людях, мы подвергаем испытуемых бесполезному риску в будущем. Был ли это крайний случай? Относится ли данная проблема лишь к недавним, экспериментальным, новым лекарствами, и касается ли она лишь к участников малых групп, набираемых для исследования лекарств? Нет.

В 1980 годах врачи начали давать лекарства от аритмии всем пациентам при сердечном приступе. Эта практика выглядела очень обоснованно на бумаге: мы знаем, что препараты против аритмии помогали предотвратить нарушения ритма сердцебиения. Мы также знали, что после сердечного приступа у многих часто наблюдаются нарушения в частоте биения сердца. Мы также знали, что чаще всего такие нарушения незаметны, а аритмия не диагностируется и не лечится. Давать препараты против нарушения ритма сердцебиения каждому, у кого был сердечный приступ, было простой, обоснованной превентивной мерой.

К сожалению, оказалось, что мы ошибались. Такая практика лечения, продиктованная лучшими намерениями и воплощаемая по лучшим принципам, в действительности убивала людей. А поскольку сердечный приступ – вещь распространенная, препарат убивал людей в больших количествах: свыше 100000 человек умерло, прежде чем мы поняли, что хрупкое равновесие между благом и вредом для пациентов без доказанных проблем с нарушением сердечного ритма было абсолютно другим, чем мы себе представляли.

Мог ли это кто-нибудь предсказать? Грустно признавать, но всех трагедий можно было избежать. В 80-х годах во время клинических исследований проверяли новый препаратпротив аритмии под названием лоркаинид. Он испытывался на небольшой группе людей, которые пережили сердечный приступ – менее 100 человек – с целью проверки полезных свойств препарата. 9 из 49 человек, принимавших лоркаинид, умерли, в то время как всего 1 участник из 47 скончался в группе, принимавшей плацебо. Препарат все еще находился в стадии разработки, и вскоре после проведения исследования от него было решено отказаться по коммерческим причинам. Из-за того что лекарство даже не было выпущено на рынок, никто и не подумал опубликовать результаты. Исследователи полагали, что наблюдалась идиосинкразия молекулы, и не стали исследовать воздействие препарата дальше. Если бы они опубликовали полученные данные, мы были бы более осторожными при попытках давать другие лекарства против аритмии людям, у которых был сердечный приступ. Феноменально длинный список умерших – свыше 100000 человек оказались преждевременно в могиле – мог бы быть гораздо короче. Более чем через 10 лет исследователи, наконец, опубликовали свои результаты с извинениями, признавая вред, который они нанесли, не обнародовав данные своей работы ранее:

Когда мы проводили наше исследование в 1980 году, мы думали, что повышенная смертность, которая наблюдалась в группе пациентов, принимавших лоркаинид, была случайностью. От разработки лоркаинида отказались по коммерческим причинам, и поэтому результаты этого исследования не были опубликованы. Это хороший пример предвзятого отношения к публикации. Результаты, описанные здесь, могли бы заблаговременно послужить хорошим предостережением для многих врачей и предотвратить беду.10

Как мы вскоре увидим, проблема неопубликованных данных широко распространена в медицине и во всех научных кругах, несмотря на то что масштаб проблемы и вред от нее, вне всякого сомнения, были подтверждены и хорошо задокументированы. Мы ознакомимся с результатами фундаментального исследования противораковых препаратов, «Тамифлю», лидеров продаж препаратов для снижения уровня холестерина, таблеток от ожирения, антидепрессантов и многих других лекарственных средств. Данные по этим препаратам появились еще во времена рассвета медицины и копились до сегодняшнего дня, но они держатся в тайне и сейчас, когда я пишу эти строки. А ведь речь идет об информации по наиболее часто используемым лекарствам, которые большинство из читающих эту книгу принимает каждое утро. Мы также увидим, как госведомства и научные органы постоянно терпят неудачи при решении этой проблемы.

Так как исследователи могут по желанию запереть любые результаты в ящике стола, пациентам наносится вред в ужасающих масштабах на каждом этапе разработки лекарства – от исследования до выпуска на рынок. Врачи могут и понятия не иметь об истинных свойствах лекарства, которое они прописывают пациентам. На самом ли деле это лекарство работает лучше всего или же от нас просто скрыли половину данных? Никто не может сказать. Стоит ли это дорогое лекарство тех денег или просто имела место манипуляция с данными? Никто не знает. Убивает ли это лекарство пациентов? Есть ли данные, что оно опасно? Никто не ответит.

В медицине, в той отрасли науки, где все должно основываться на фактах и где каждодневная практика тесно переплетена со страхом судебного преследования, сложиласьстранная ситуация. В одной из сфер, где действия отдельных людей строго контролируются, мы отвлеклись от самого важного и позволили извратить практику получения подтверждающих фактов. Это кажется невероятным и невообразимым. Сейчас мы посмотрим, как глубоко проникают корни проблемы.Для чего мы делаем сводку данных

Отсутствующие данные изучались в медицине на протяжении долгого времени. Но перед тем как я докажу вам это, нам нужно до конца понять, почему данное обстоятельствоимеет значение с научной точки зрения. И для этого нам нужно понять, что такое систематический обзор и метаанализ. В совокупности это два из наиболее действенных методов исследования в современной медицине. Они невероятно просты, но при этом были изобретены чрезвычайно поздно.

Когда нам нужно узнать, действует какой-либо препарат или нет, мы проводим клинические исследования. Это очень простая процедура, и впервые о попытке провести что-то подобное упоминается в Библии (Даниил 1:12, если кому-то интересно). Перед тем как начать, нужно задать себе вопрос, на который мы будем искать ответ. Например: «Если давать стероиды женщине при преждевременных родах, повышает ли это шансы недоношенного ребенка на выживание?» Затем нужно найти несколько подходящих участников, внашем случае матерей, которые вот-вот родят до срока. Для этого исследования нужно набрать побольше таких женщин, скажем, около двухсот. Затем мы разделяем наших подопытных на две группы произвольным методом. Женщинам из одной группы даем лучшее лекарство, какое только есть в нашем городе, а во второй матери получают это же лекарство вместе со стероидами. Наконец, когда все 200 женщин родят, мы подсчитываем, сколько детей выжило в каждой группе.

Это конкретный вопрос, и начиная с 1972 года было проведено много исследований для проверки действия препаратов данной группы. Результаты двух показали, что стероиды спасают жизни, но пять из них не подтвердили ярко выраженной эффективности стероидов. Когда данные, полученные в ходе разных проверок, отличаются друг от друга, а это как раз именно такой случай, среди врачей происходит раскол на два лагеря. Врач, убежденный в том, что стероиды оказывают действие (возможно, такой медик, одержимидеей о некоем теоретическом механизме межмолекулярного взаимодействия, благодаря которому лекарство оказывает положительный эффект на организм пациента), будет утверждать: «Посмотрите! Есть два исследования с положительными результатами. Конечно, нам следует давать стероиды!» Врач же, который, возможно, интуитивно догадывается, что стероиды бесполезны, может указать на пять исследований с негативными результатами и сказать:

«В целом данные не подтверждают эффективность лекарства. Зачем рисковать?»

До недавнего времени именно так велись дебаты в медицине. Люди писали длинные, скучные обзорные статьи – эссе об исследовании научных трудов, – где они цитировали данные исследований лекарств, которые им удалось найти, и все это делалось очень несистематично, а пишущий часто опирался на собственные предрассудки и ценности. Затем в 80-х годах начали делать то, что потом получило название систематического обзора. Это прозрачное систематическое исследование литературы с целью сбора данных всех экспериментов, которые только можно найти по интересующей теме, которое проводится без настроя исследователя найти определенный набор фактов, свидетельствующий в пользу его точки зрения. При систематическом исследовании вы подробно описываете, как вы нашли информацию, в какой базе данных искали, какую поисковую систему и индексы вы использовали, и даже указываете, по каким словам велся поиск. Вы предварительно перечисляете типы исследований, которые могут быть включены в ваш обзор, и затем предъявляете все, что вы нашли, включая отвергнутые вами работы с предоставлением объяснения, почему вы это сделали.

При таком подходе гарантируется, что ваши методы полностью прозрачны, результаты проведенного с их помощью исследования можно воспроизвести, а сами сведения открыты для критики. Таким образом, читателю предоставляется ясная и полная картина изученных фактов. Возможно, на словах составление такого исследования выглядит просто, но систематические обзоры – большая редкость за пределами клинической медицины. Они негласно считаются одним из самых важных методов, появившихся в течение последние 40 лет, благодаря которым произошла настоящая революция в медицине.

Когда у вас собраны данные всех исследований в одном месте, вы можете провести так называемый метаанализ, где вы сводите все результаты в одной гигантской таблице, складываете все данные и получаете одну-единственную суммарную цифру, наиболее точное итоговое значение по одному клиническому вопросу. Результатом этого действия становится составление так называемой блобограммы. Вы можете увидеть ее на следующей странице в логотипе Cochrane Collaboration, всемирной некоммерческой научной организации, которая с 1980 года занимается проведением профессиональных обзоров фактов, имеющих отношение к самым важным вопросам медицины.

На этой блобограмме показаны результаты всех исследований на определение эффективности стероидов, которые давались для того, чтобы помочь недоношенным детям выжить. Каждая горизонтальная линия обозначает исследование. Если линия уходит влево, то результаты исследования выявили положительный эффект от стероидов и спасли много жизней. Центральная вертикальная линия – отсутствие эффекта, и если горизонтальная линия исследования соединяется с ней, то проверка не показала статистически значимой пользы. Некоторые исследования обозначены более длинными линиями. Это менее масштабные исследования с меньшим количеством участников, что означает, что они более склонны к ошибке, так что оценка их положительного эффекта менее значима, хотя горизонтальная линия длиннее. Наконец, ромбик внизу обозначает суммарный эффект. Это общая эффективность от медицинского вмешательства, где сведены вместе результаты всех отдельных исследований. На этой блобограмме вы можете увидеть, что давать стероиды чрезвычайно полезно, так как ромбик далеко отстоит от вертикальной линии отсутствия эффекта. Стероиды уменьшают вероятность смерти недоношенного ребенка почти вдвое.

Самое удивительное в блобограмме – это то, что она просто должна была быть изобретена, но в истории развития медицины это случилось очень поздно. На протяжении многих лет у нас была вся информация, которая нам требовалась, чтобы сделать простой вывод – стероиды спасают жизни, однако никто не знал, что они эффективны, так как никто не проводил систематического обзора до 1989 года. В результате нужное лечение не распространялось широко и много младенцев умерло напрасно не потому, что у нас небыло нужной информации, а просто от того, что мы не проводили должным образом ее синтез. Если вы думаете, что это отдельный случай, вам стоит посоветовать изучить эту проблему ближе, тогда вы поймете масштабы хаоса, который царил в медицине до страшно сказать какого недавнего времени. Таблица, данная ниже, состоит из двух блобограмм или форест-диаграмм, показывающих все когда-либо проведенные исследования с целью выяснения, понижает ли прием стрептокиназы (тромболитика) число смертельныхслучаев среди пациентов, переживших сердечный приступ.11 Взгляните сначала на форест-диаграмму слева. Это традиционная форест-диаграмма, взятая из научного журнала, поэтому она немного сложнее, чем стилизованный график на логотипе компании Cochrane, но она построена по тому же самому принципу. Каждая горизонтальная линия обозначает исследование, и вы можете увидеть здесь мешанину изрезультатов, которые показывают, что отдельные исследования были успешными (такие линии не доходят до вертикальной линии отсутствия эффекта под заголовком «1»), а другие – нет (они пересекают эту линию). Внизу, однако, вы можете увидеть суммарный эффект – точку на этой старомодной блобограмме, а не ромбик. Как ясно видно, в целом стрептокиназа спасала жизни людей.

[Картинка: i_001.png]

А что же за таблица справа? Это так называемый кумулятивный метаанализ. Если вы посмотрите на список исследований слева от диаграммы, вы увидите, что они ранжированы по датам. Кумулятивный метаанализ справа добавляет к каждой записи результаты нового исследования, когда они появлялись в истории. Это дает возможность проводить наилучшую текущую оценку каждый год. С ее помощью можно посмотреть, как выглядели бы данные в определенный момент, если бы кто-нибудь решил провести метаанализ всех данных, доступных на тот момент. Из этой сводной блобограммы можно увидеть, что горизонтальные линии, суммарные эффекты, сужаются со временем по мере того, как накапливается все больше данных, поэтому оценка общей эффективности лечения становится более точной. Вы также можете увидеть, что эти горизонтальные линии прекращают доходить до вертикальной линии отсутствия эффекта уже давно и – что удивительно – это происходит задолго до начала принятия стрептокиназы пациентами с сердечным приступом в истории болезни.

На случай, если вы сами еще не заметили – честно говоря, вся профессия врача постигается медленно, – эта диаграмма раскрывает глаза на многое. Сердечный приступ —необычайно распространенная причина смерти. У нас было лекарство, которое действовало; у нас была вся необходимая информация, которая помогла бы нам понять, что это лечение действует, но, еще раз повторюсь, мы не сводили ее вместе систематически для получения правильного ответа. Половине людей, выделенных методом случайного отбора, в таких исследованиях (внизу блобограммы) не давали стрептокиназы, что, по моему мнению, является не вполне этичным, потому что мы обладали всей информацией, которая помогла бы нам определить степень эффективности стрептокиназы. Получается, что людей лишили эффективного лечения. Но такая участь постигла не только участников исследований. В тоже самое время не получили должного лечения и большинство других пациентов по всему миру.