Текст книги " Торговец смертью: Торговец смертью. Большие гонки. Плейбой и его убийца"

Автор книги: Бен Колдакр

сообщить о нарушении

Текущая страница: 13 (всего у книги 33 страниц)

Глядя на соотношение исследований, проведенных до и после сертификации, можно заметить, что дополнительные исследования, затребованные госорганами по контролю за распространением медикаментов после того, как препарат появляется на рынке, часто не проводятся. Некоторые особо циничные врачи скажут вам, что неэффективные лекарства обычно чаще попадают на рынок. Однако примеры с мидодрином и «Ирессой», по моему мнению, можно назвать двумя случаями, которые всесторонне освещают сложившуюся ситуацию. Ускоренная процедура сертификации не используется для того, чтобы выпустить на рынок лекарства, которые требуются экстренно, для скорейшего использования и быстрой оценки. Дополнительные исследования не проводятся. Все эти программы ускоренной сертификации – сплошной туман.Влияние на инновации

Как мы убедились, госорганы по сертификации и контролю за распространением медикаментов не требуют, чтобы новые лекарства были особенно действенными либо показывали улучшение параметров здоровья пациентов по сравнению с теми препаратами, что были выпущены ранее. Они даже не требуют, чтобы лекарства были эффективными. Это обстоятельство привело к интересным последствиям на рынке, распространившимся довольно широко, так как такие сниженные требования означают, что у компаний нет достаточно сильной мотивации для выпуска новых лекарств, которые улучшают качество жизни пациентов. Из всех историй, приведенных в этой книге, можно сделать один вывод:фармацевтические компании адекватно реагируют на стимулы, а когда эти стимулы перестают работать, вслед за этим снижается и эффективность работы производителей медикаментов.

Для того чтобы проверить, являются ли новые лекарства инновационными в своей группе, нам придется исследовать все лекарства, выпущенные за определенный период времени. Именно это и сделали итальянские исследователи в своей недавно проведенной работе.30 Они взяли каждый препарат, воздействующий на центральную нервную систему, который был разрешен к выпуску на рынок с первого дня, когда Европейская комиссия по контролю за лекарственными средствами начала сертифицировать препараты, и посмотрели, представляет ли каждый из них новинку в каком-либо отношении.

Как и можно было ожидать, ученые столкнулись с рядом серьезных затруднений при оценке данных, предоставленных в качестве подтверждения эффективности лекарств. Информация, собранная в ходе проверки сертифицированных препаратов, подтверждала всего лишь то, что эти лекарства были лучше, чем плацебо. В отчетах о проведенных проверках отсутствовала важная информация: например, не было четких данных о количестве людей, выбывших из эксперимента в течение каждого исследования. Эти цифры очень важны, так как помогают оценить непереносимость препарата некоторыми больными из-за побочных эффектов. Также наблюдались серьезные нарушения при проведении самих экспериментов. Продолжительность большинства из них (75 из 83) была маленькой. Количество участников также было ограничено. Ни в одном из предоставленных к рассмотрению исследований не участвовало достаточно много людей, для того чтобы можно было точно описать разницу между доступным на текущий момент способом лечения и новым, даже в тех редких случаях, когда проводившие проверку медики пытались это сделать.

Исследователи сделали вывод, что суть проблемы была очевидной: если по правилам не требуется, чтобы компания доказала превосходство нового лекарства перед другими, выпущенными ранее, то вряд ли фармацевтическая индустрия начнет выпускать препараты все лучшего качества и эффективности.

Этот факт подтверждается тенденцией, при которой компании начинают выпускать лекарства «как у всех». Если вы вспомните, в предыдущей главе говорилось, что разработка совершенно новой молекулы с абсолютно новым механизмом действия на организм – достаточно рискованный и сложный бизнес. Поэтому стоит только одной компании выпустить на рынок какой-нибудь препарат, другие тотчас же попытаются выпустить свой вариант того же самого лекарства. Именно по этой причине существует такое множество антидепрессантов из класса, известного как «ингибиторы обратного захвата серотонина». Разработка лекарств подобного рода, по сути, представляет собой беспроигрышный вариант.

Часто такие лекарства «как у всех» не приносят существенной пользы для пациента, поэтому большинство людей считает их бесполезными, не стоящими того, чтобы тратить деньги на их разработку и подвергать потенциальных участников исследования риску ради выгоды отдельных компаний, а не во имя прогресса в медицине. Я не могу полностью согласиться, что такой подход абсолютно правильный: среди всех медикаментов данного класса одно средство всегда лучше, чем другое, либо оказывает меньше неблагоприятных побочных эффектов, так что в этом отношении выпуск таких лекарств-братьев иногда может оказаться обоснованным. С другой стороны, мы не знаем, какие совершенно новые лекарства были бы созданы компаниями, если бы от них извне требовали, чтобы каждый новый препарат был лучше, чем сходные с ним лекарства, выпущенные до него. Сложно выбрать какие-либо факторы за или против, и я никогда не был полностью удовлетворен ни одной экономической моделью для стимуляции инноваций, представленной какой-либо из сторон.

Однако, отслеживая путь таких лекарств-братьев, можно увидеть, что рынок работает не совсем так, как мы, люди, которые платят за услуги здравоохранения, хотим, чтобыон работал.31 Например, покупатель ожидает, что присутствие большого числа конкурирующих между собой лекарств на одном рынке должно привести к снижению цен, но экономический анализ с использованием данных рынка Швеции показал, что лекарства, не имеющие преимуществ друг перед другом, по мнению Управления по контролю за качеством пищевыхпродуктов и лекарственных веществ, поступают на рынок по одинаковой цене. Другой случай – цена лекарства под названием циметидин против язвы желудка. Выяснили, что он вдруг стал дороже ранитидина, принадлежащего к той же группе препаратов, который появился на рынке недавно. Цена и того, и другого продолжала повышаться, даже когда появились аналогичные препараты – фамотидин и низатидин.

Возможно, значительно прояснит ситуацию недавняя история лекарств из другого класса, ингибиторов протонного насоса, используемых для лечения отрыжки и изжоги. Данные проблемы принадлежат к числу самых распространенных, поэтому это прибыльное направление для производителей лекарств, а одним из самых выгодных препаратов в данной группе был омепразол. Около 10 лет назад он приносил AstraZeneca 5 млрд долларов ежегодно, что составляет около трети от общей выручки компании от всех лекарств. Однако срок действия патента на препарат заканчивался, а как только у остальных производителей появится право делать собственные таблетки с содержанием того же самого действующего вещества, прибыль упадет. И тогда AstraZeneca создала лекарство-копию.

Это интересное решение, новое воплощение оригинальной идеи. Такие препараты действуют сходным образом со старыми лекарствами. Лекарства-копии содержат ту же самую молекулу того же вещества, запущенного на рынок для лечения прежней болезни, но лишь с одной разницей.

Сложные молекулы, из которых состоят лекарственные препараты, могут существовать в двух зеркальных формах – с левой и правой конфигурациями, – которые называются энантиомерами. Химическая формула каждой из этих двух форм одинаковая, и в каждой из них находятся одинаковые атомы, расположенные в том же порядке, присоединяющиеся к тем же частям и составляющие такие же кольца. Единственное различие состоит в том, что определенный изгиб цепи в одном энантиомере идет в одну сторону, а в другом – в другую. Подобным образом похожи друг на друга левая и правая перчатки: они сделаны из того же материала, весят столько же, но являются зеркальной копией друг друга. Однако «левосторонняя» и «правосторонняя» версии лекарства могут обладать несколько разными свойствами. Может быть, молекула лучше контактирует с рецептором и начинает оказывать свое влияние, если она имеет правостороннюю конфигурацию. Может быть, она хорошо подходит к захватному механизму ферментов, который расщепляет ее, только если имеет левостороннюю организацию. В зависимости от конфигурации молекулы эффект на организм будет разным. Недавно с увеличивающейся быстротой фармацевтические компании начали выпускать препараты, в которых действующее вещество состоит из молекул только одного энантиомера с правосторонней конфигурацией,и в этом случае пациенты покупают, так сказать, «правосторонний вариант» уже существующего лекарства. Компании утверждают, что это новое лекарство, и поэтому прибавляют целый новый срок к своему патенту, увеличивая тем самым прибыль.

Такой ход может стать очень удачным в финансовом отношении. Обычно на такие лекарства проще получить разрешение для выпуска на рынок, так как смешанная форма препарата уже была сертифицирована, а у компании есть результаты множества исследований, доказывающих, что эта форма лекарства – лучше, чем ничего. Вторая задача – убедить людей, что лекарство, состоящее из молекул одного энантиомера, лучше, чем смешанная разновидность препарата, и это уже дело департамента по маркетингу. К тому же в формальном отношении новый препарат не станет объектом пристального внимания госоргана по контролю.

Но если молекулы с разной конфигурацией и правда могут обладать различными свойствами и оказывать разное воздействие на организм, не вызовет ли это у людей сомнения относительно обновленной версии существующего лекарства с одиночным энантиомером действующего вещества и намерений фармацевтической компании продлевать патент? Во-первых, различие между одной и другой версией препарата незначительно, так что все сомнения относительно лекарств-братьев также относятся и к лекарствам, представляющим зеркальные копии самого себя. Также играет роль и вопрос времени: удивительно то, что компании часто выпускают лекарства-копии ближе к концу срока действия патента оригинального лекарства. Также важно помнить, что идеальных лекарств не бывает и что даже средство, оказывающее положительный эффект, может иметь побочные эффекты. Выпуск флуоксетина с правосторонней конфигурацией энантиомера («Прозак») вроде бы оказался хорошим ходом: у него был больший срок действия, чем у оригинального препарата, благодаря чему эту разновидность антидепрессанта можно было принимать по одной таблетке в неделю, а не раз в день. Но также выяснилось, что он вызывает удлинение QT-интервала кардиограммы, то есть изменения в электрических потенциалах работы сердца, которые связаны с такими проблемами, как повышенный рисквнезапной смерти. Наконец, что поражает больше всего, наряду с этими дополнительными возможными рисками новый препарат с односторонним энантиомером часто не проявлял значительно лучших свойств, чем смешанная версия, а был намного дороже ее.

Давайте взглянем на омепразол, популярное средство от изжоги. Компания AstraZeneca знала, что начиная с 2002 года она будет терять по 5 млрд долларов в год, треть дохода, что станет катастрофой для финансовой стабильности всей организации и приведет к падению стоимости ее акций на бирже. Но в 2001 году организация выпустила на рынок препарат эзомепразол, что стало очень успешным коммерческим ходом. Сегодня AstraZeneca получает по 5 млрд долларов в год от продаж этого лекарства. В США он пользуется огромной популярностью и входит в число трех самых востребованных препаратов. В Великобритании его каждый год продают на 44 млн фунтов стерлингов, однако фактический объем эзомепразола, который получает рядовой покупатель за совершенно астрономическую сумму, мизерный, так как новое брендовое лекарство стоит в 10 раз больше, чем его старый аналог – омепразол. Вот в чем загвоздка! Эзомепразол является всего лишь левосторонней разновидностью молекулы, а не смесью обеих разновидностей, и фактически ничем не лучше старого средства, содержащегося в простых таблетках омепразола. Факты перетасованы, но ясно, что нет значительной разницы между этими двумя формами, входящими в один класс лекарств. И конечно же нет никакой особенной, замечательной и уникальной пользы от эзомепразола.32

Так почему же доктора прописывают его? А все благодаря усердию специалистов по маркетингу, как будет видно впоследствии. Кампания, развернутая в США, была нацеленапрямо на потребителя и проводилась в крупных масштабах. AstraZeneca потратила 260 млн долларов на рекламу в 2003 году33 и на раскручивание сайта purplepill.com, который был создан компанией специально для продвижения лекарства и каждый квартал привлекал по миллиону посетителей.34 Тем временем производителя популярного лекарства ждал неожиданный удар. Kaiser Permanente, американская медицинская страховая компания-гигант, исключила эзомепразол из списка прописываемых лекарств, решив, что тот был необоснованно дорогим. Томас Скалли, глава Medicare and Medicaid, не уставал объяснять людям, что покупка этого лекарства – пустая трата денег, однако не добился этим ничего. Пациенты продолжали тратить по 800 млн в год на чрезвычайно дорогой препарат. В своих речах Скалли заявлял: «Всем врачам, прописывающим „Нексиум“ (брендовое название эзомепразола), должно быть стыдно за свое поведение». AstraZeneca пожаловалась на него в Белый дом и Капитолий. Скалли утверждает, что ему уже много раз приказывали «заткнуться».35 Но он не послушался.Исследования сравнительной эффективности

Рассказанные выше истории не относятся к тем, что могут произвести на кого-нибудь настолько сильное впечатление, что подвигнут его к энергичным действиям. Однако за нашей озабоченностью этической стороной дела скрывается более важная проблема, касающаяся того, как компании поступают в ситуациях подобного рода. Врачи, выписывающие рецепты, пациенты и люди, делающие регулярные отчисления в бюджет системы здравоохранения – все мы, несмотря ни на что, вдруг обнаружили, что у нас нет достоверных данных о сравнении различных лекарств друг с другом. Мы понятия не имеем, какие из них лучшие, и, если уж на то пошло, не знаем, какие опасны для нашего здоровья. Если вы вдруг умрете в результате некачественного лечения, то ваша смерть будет напрасной. Все будут знать, что ее можно было бы предотвратить, и поэтому у вас будут все основания сердиться на лечивших медиков, лежа в гробу.

Кажется, дело за малым: после того как лекарства попадают на рынок, необходимо больше тестировать их и проводить прямые сравнительные исследования, решая, какое лучше. Расходы по здравоохранению ложатся на общество неподъемным грузом, и это высказывание справедливо для всех стран мира. В большинстве стран, кроме США, финансовую нагрузку несет государство. Если мы настолько слабы, что не можем заставить фармацевтические компании через государственные ведомства по контролю за распространением медикаментов проводить должным образом нужные проверки и дополнительные исследования лекарств, тогда, конечно, имеет смысл предложить финансировать исследования подобного рода правительству. Вопрос становится особенно остро, если вспомнить, что расходы на выписанные некачественные лекарства в большинстве случаевнамного превышают стоимость исследований, которые помогут предотвратить назначение «неправильных» препаратов.

Хорошим примером может послужить судебный процесс компании ALLHAT, который начался в 1994 году и обошелся в 125 млн долларов. Целью проекта было исследовать препараты против высокого кровяного давления. От него страдает около четверти всех взрослых земного шара, половина из которых принимает препараты для его снижения. Во время исследования сравнивались хлорталидон, очень дешевое, старое средство от высокого давления, и амлодипин, очень дорогое, новое лекарство, которое часто выписывалось врачами повсеместно. По результатам исследования при прямом сравнении лекарств выяснилось, что оба препарата одинаково эффективно снижали кровяное давление, однако приведенные в отчете данные не были интересны для пациентов. Во время исследования нужно было дать одним больным старый препарат, другим – новый, а затем сравнить, у скольких людей был сердечный приступ и сколько умерло. Когда ALLHAT, наконец, провела такое сравнение, оценив действительный прямой эффект обоих препаратов, который и интересовал пациентов, к всеобщему удивлению, выяснилось, что старый препарат был намного лучше нового. Экономия от одного только этого проекта намного превысила стоимость всего процесса, хотя проект был грандиозный: исследования начались в 1994 году, когда я был еще студентом, и закончилось в 2002 году, когда я закончил курс обучения в университете (я говорю вам это, чтобы вы поняли, как важно и сложно врачам порой быть в курсе всех событий, происходящих в мире медицины).

Итак, исследования сравнительной эффективности, как их называют, чрезвычайно важны, но такого рода проекты начали реализовываться сравнительно недавно. Чтобы показать вам, каким трудным и долгим был путь к ним, приведу один пример. В 2008 году президент Барак Обама вскоре после выборов дал понять многим ученым и врачам, что он отчетливо понимает всю серьезность проблем, с которыми приходится сталкиваться работникам здравоохранения, сообщив, что он готов потратить 1 млрд долларов на проведение исследований сравнительной эффективности для проверки наиболее распространенных лекарств, чтобы узнать, какое из них лучше. В ответ он был освистан представителями правого крыла, которые обвинили его в «негативном настрое к фармацевтической промышленности». Касательно этого вопроса можно сказать еще вот что: поскольку люди с ресурсами часто защищают фармацевтические компании от заслуженной критики, стоит вспомнить одну вещь. Здравоохранение – одна из отраслей, которая напрямую касается каждого из нас, так как мы находимся буквально в одной лодке со всеми. Если вы баснословно богаты и относитесь к тем 0,2 % населения, снимающим сливки, вы можете позволить себе практически все, что пожелаете. Но как бы вы ни были богаты, если вы заболеете, вы не сможете создать новые лекарства за одну ночь, так как на это нужно время и деньги, и таких денег может не оказаться даже у вас. Кроме того, вы не можете знать, какой именно эффект оказывают лекарства, продающиеся сегодня в аптеках. Если препараты не были должным образом протестированы или если часть результатов пропала без вести, этого не знает никто. Самые высокооплачиваемые врачи в мире не знают больше, чем можно узнать. Любой образованный человек может придирчиво прочитать лучший систематический обзор на какое-либо лекарство, узнать, как оно повлияет на продолжительность жизни. И нет никакого трюка или уловки, обходной дороги, чтобы устранить изъяны в этой несовершенной системе. Даже если вы очень и очень богаты, даже если ваш доход составляет 10 млн долларов в год, вы живете в той же самой реальности, что и все мы.

Итак, исследования сравнительной эффективности чрезвычайно важны для каждого, и в большинстве случаев знания, дающие нам понять, какое из лекарств действует лучше, уже превышают ценность разработки совершенно новых лекарств. Такого рода исследования – очень рациональное поле для деятельности, куда нужно вкладывать больше денег.36Отслеживание побочных эффектов

Однако эффективность – всего лишь одна сторона медали. Вместе с вопросом, какое лекарство наиболее эффективно, встает также вопрос безопасности препаратов. Как большинство других врачей, я постоянно удивляюсь, с каким энтузиазмом некоторые мои коллеги бросаются прописывать новые лекарства. Когда на рынке появляется новый препарат, эффективность и преимущества которого перед уже существующим, не были доказаны, перед врачами и пациентами встает простой выбор. Вы хотите применять старое лекарство с известной дозировкой, с побочными эффектами, с которыми мы научились справляться за время многолетнего опыта работы? Или вы хотите применять совершенно новый препарат, не имеющий никаких преимуществ перед старым, но который может, насколько мы знаем, вызывать ужасные неблагоприятные побочные реакции, готовые проявиться в любую минуту?

Меня учили в медицинском университете, что в такой ситуации врач должен относиться ко всем своим коллегам как к неоплачиваемым дублерам массовки: пускай они делают ошибки вместо вас, пускай бездельничают и остаются безучастными, учатся и приходят снова уже с безопасным лекарством. В некотором отношении можно сказать, что этополезный совет в целом по жизни. А как же в таком случае отслеживать побочные эффекты?

Когда лекарство лицензировано, необходимо оценить его безопасность. Это сложное, комплексное занятие, и, скажем честно, выполнить его достаточно трудно с точки зрения методологии, в которой не все организовано гладко. Изъяны в методике усугубляются ненужной секретностью, плохо организованным обменом информацией и нежеланием госорганов изымать лекарство с рынка. Чтобы понять это, нам нужно познакомиться с основами проведения фармакологического надзора.

Важно признать, до того как мы вообще начнем, что на рынок всегда будут попадать лекарства с непредвиденными побочными эффектами. Это происходит потому, что вам нужны данные по многим пациентам, чтобы зафиксировать редкие побочные эффекты, однако исследования, организованные с целью лицензирования препаратов, обычно проводятся в малых масштабах, и в них принимают участие от 500 до 3000 человек. При помощи простой математической формулы, которая называется правилом трех, можно подсчитать, насколько часто должен проявляться побочный эффект, чтобы его можно было зафиксировать в такой маленькой группе людей. Если в рамках предлицензионных исследований наблюдается 500 пациентов, то этого количества достаточно, чтобы обнаружить побочные эффекты, которые проявляются чаще, чем у 1 из 166 человек. Если наблюдается 3000 пациентов, то этого достаточно только для того, чтобы выявить побочные эффекты, проявляющиеся у 1 из 1000 человек. Общее правило применять легко: если какой-нибудь побочный эффект еще не проявился у энного количества пациентов, то можно быть на 95 % уверенным, что такой эффект случается у менее чем одного из n/3 пациентов. Математическое объяснение истинности данного утверждения приведено в сноске ниже[5],если уж вам так хочется углубляться в детали, но лично у меня от него голова кругом идет. Вы также можете применять правило трех в обычной жизни. Если 300 парашютов раскрылись удачно, то вероятность того, что при каком-то прыжке один парашют не раскроется, при условии сохранения всех параметров неизменными, составляет, по крайнеймере, менее 1 к 100. Это может успокоить вас, а может и нет.

На основе всего вышесказанного можно сделать вывод: ваше лекарство может буквально взорваться в организме каждого пятитысячного пациента. Их головы лопнут, их кишки вылетят наружу вследствие активации какого-нибудь механизма отторжения, который никто не мог предусмотреть. Но на тот момент, когда препарат лицензирован, после того как его приняли всего лишь 1000 человек, очень вероятно, что вам так и не придется стать свидетелем хотя бы одной из описанных выше ужасных смертей. После того как 50000 человек, настоящих пациентов из реального мира, примут ваше лекарство, можно ожидать, что вам станет известно всего о 10 пациентах, у которых лопнули головы и взорвались животы (так как в среднем препарат вызывает такую ужасную побочную реакцию у 1 из 5000 человек).

Теперь, если ваше лекарство вызывает очень редкий побочный эффект, такой как взрыв организма изнутри, вы должны только радоваться этому, потому что странные неблагоприятные явления привлекают внимание людей – ведь раньше ни с кем ничего подобного не случалось. Люди начнут говорить о взорвавшихся пациентах, о них будут писать статьи в научные журналы, возможно, даже начнут уведомлять об этом разные государственные ведомства, попросят патологоанатомов сделать вскрытие тел умерших, забьют тревогу, и люди начнут искать то, что заставило взрываться головы и животы больных. Это может случиться довольно быстро, возможно, уже вскоре после того как взорвется голова у первого пациента.

Впрочем, многие из побочных эффектов, вызываемые лекарствами, уже много раз наблюдались ранее. Если ваш препарат повышает вероятность возникновения сердечной недостаточности, ну так что из того? Вокруг и так уже много людей с этим недугом, поэтому, если врачи и заметят еще одного больного с характерными симптомами, они, вероятно, не обратят на этот случай внимания, особенно если лекарство дается пожилым людям, которые и так часто имеют проблемы с сердцем. Иногда может оказаться сложным обнаружить сигнал, свидетельствующий о повышенной сердечной недостаточности, даже в большой группе пациентов.

Это помогает нам понять принцип действия различных механизмов, которые используются для мониторинга побочных эффектов фармацевтическими компаниями, государственными ведомствами по контролю за распространением медикаментов и учеными. Они подразделяются на три группы:

1. Спонтанные отчеты о побочных эффектах от пациентов и врачей, присылаемые в госведомства.

2. Эпидемиологические исследования, в ходе которых изучались истории болезней больших групп пациентов.

3. Отчеты с данными от фармакологических компаний.

Спонтанные отчеты – самая простая система. В большинстве стран мира, когда доктор подозревает, что у пациента наблюдается какая-нибудь неблагоприятная реакция налекарство, он может уведомить об этом местный орган по надзору в области здравоохранения. В Великобритании это делается через систему желтых карточек. Эти карточки рассылаются бесплатно врачам, что делает систему простой в использовании. Пациенты же могут сообщать о подозреваемых ими неблагоприятных эффектах сами, зайдя на сайт yellowcard.mhra.gov.uk. (Прошу всех воспользоваться предоставленной возможностью.)

Эти спонтанные отчеты затем сортируются вручную по категориям и сводятся в одну гигантскую таблицу, где каждому лекарству, присутствующему на рынке, выделена одна строчка, а у каждого побочного эффекта, который только можно представить, есть колонка. Затем вы следите за тем, как часто сообщается о каждом побочном эффекте по каждому лекарству, и пытаетесь решить, является ли эта цифра выше той, которую вы умозрительно ожидали увидеть. Если вас интересует статистика, названия использованных инструментов, таких как «удельно отчетное соотношение» и «байесовские нейронные сети для воспроизведения уверенности», дадут вам ключ к пониманию того, как это делается. Если вас не интересует статистика, тогда вы ничего не теряете. По крайней мере, не больше, чем во всех остальных случаях.

Эта система хороша для обнаружения необычных побочных эффектов: лекарство, от которого взрывается голова и лопается живот, например, будет замечено очень быстро при помощи описанной выше таблицы. Системы, подобные этой, существуют также и в других странах, а большая часть полученных результатов стекается со всего мира в информационный центр ВОЗ и хранится в Уппсале (Швеция). Ученые или компании могут подать заявку на доступ к этим данным и с переменным успехом получить разрешение[6].

Однако этот подход имеет один серьезный недостаток: не все неблагоприятные эффекты фиксируют в отчетах. Рутинная оценка показывает, что в Великобритании только об одном случае из двадцати становится известно в MHRA (Агентство Великобритании по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров).38 И это происходит вовсе не из-за нерадивости докторов. Можно было бы сказать, что дела обстоят прекрасно, если бы суть проблемы заключалась в безалаберности медперсонала, потому что тогда мы бы знали, что у всех побочных эффектов, вызываемых всеми лекарствами, существует равная вероятность не попасть в отчет и не быть зафиксированными. Тогда можно было бы сравнить соотношение количества поданных отчетов о побочных эффектах друг с другом и с общим количеством лекарств.

К сожалению, о различных побочных эффектах от различных лекарств сообщается с различной частотой. Врач с гораздо большей долей вероятности заподозрит в симптоме побочный эффект, если пациент принимает препарат, недавно появившийся на рынке, поэтому о таких случаях будет сообщаться чаще, чем о неблагоприятных воздействиях, вызываемых давно используемыми лекарствами. Также, если у пациента проявляется побочный эффект, который уже давно известен и связан медициной с принимаемым им лекарством, врач в гораздо меньшей степени будет заниматься составлением отчета, чтобы сообщить о нем, так как это вовсе не новый сигнал, призывающий к соблюдению осторожности, а всего лишь еще один случай хорошо известного и неинтересного явления. А если в обществе медработников распространяются байки и ходят слухи о проблемах с лекарством, врачи будут более склонны к спонтанному сообщению о неблагоприятных эффектах не из-за желания подлить масла в огонь, а просто потому, что, скорее всего, будут лучше помнить, что прописывали пациенту не вызывающее доверия лекарство, когда он придет на прием снова, жалуясь на какой-нибудь необычный симптом.

Также подозрение врача, является ли данный симптом побочным эффектом, будет гораздо меньше, если синдром достаточно распространен. Например, у людей очень часто болят голова и суставы, или у кого-то вдруг в какой-то момент жизни находят раковую опухоль, поэтому лечащемуврачу может просто не прийти в голову, что жалобы пациента вообще могут иметь хоть какое-то отношение к прописанному лекарству. В любом случае, эти побочные эффекты будет сложно заметить на фоне высокого числа жалоб больных, страдающих от традиционных симптомов, и в особенности это относится к тем случаям, когда после начала терапии с использованием нового лекарства проходит достаточно много времени.

Вести учет всех этих проблем чрезвычайно трудно. Так система спонтанных отчетов может оказаться полезной, если неблагоприятные события случаются очень редко без участия лекарств, либо возникают внезапно, либо же относятся к тому типу, который обычно связывают с неблагоприятными побочными эффектами от лекарств (скажем, сыпь или резкое снижение количества лейкоцитов). Но в целом, хотя эти системы важны и благодаря им в госведомства поступает много обоснованных тревожных сигналов, они используются только для выявления подозрений на побочные эффекты.39 Затем информация проверяется в виде данных, представленных в более робастной форме.

Более качественные данные можно получить при изучении историй болезней очень большого числа людей, участвовавших в так называемых эпидемиологических исследованиях. В США это сделать сложно, и самое большое, что вам удастся добиться, – это получить доступ к административной базе данных, использующейся для обработки платежной информации, относящейся к медицинским услугам, а в таких базах отсутствует большая часть нужных сведений. В Великобритании же мы находимся в более выгодном и необычном положении. А все потому, что в нашей стране медицинские услуги не только оказываются государством бесплатно на любом этапе, но и контролируются одним-единственным административным органом – Государственной службой здравоохранения. В результате этого удачного совпадения у нас есть большое число историй болезней, данные из которых могут использоваться для отслеживания полезных и вредных свойств медикаментов. Хотя мы и не осознали в полной мере всех преимуществ сложившейся ситуации, есть одно место под названием общая база данных практических исследований, где содержится несколько миллионов записей, сделанных врачами общей практики. Эта информация хорошо защищена, чтобы обеспечить анонимность пациентов, но теперь вот уже несколько лет исследователи фармацевтических компаний, госорганов и университетов могут подать заявку на доступ к некоторым разделам, содержащим закрытую информацию, чтобы проверить, наносят ли какие-либо конкретные лекарства вред здоровью пациентов. (Здесь я должен объявить о присутствии личного интереса к данному вопросу, потому что моя работа, как и работа многих других ученых, связана с анализом базы данных семейных врачей Великобритании, хотя я не занимаюсь исследованием побочных эффектов.)