Текст книги "Заболевания кожи"
Автор книги: авторов Коллектив
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 43 (всего у книги 46 страниц)
Следует отметить, что, как правило, змеи без причины на людей не нападают, они обороняются, когда их каким-либо образом потревожат (заденут ногами, наступят и т. д.).
Клиническая картина укуса будет зависеть от вида змеи. На Европейской части России наиболее часто встречаются различные виды гадюк.
Укусы гадюк. В момент укуса имеет место боль, затем появляется жжение, покраснение кожи вокруг укуса, множественные мелкие кровоизлияния, отек, который быстро нарастает в размерах. Тяжесть общего состояния будет зависеть от различных факторов:
1) сезона года;
2) общего состояния организма;
3) возраста (наиболее тяжело укусы змей переносят дети в возрасте до 3 лет);
4) локализации укуса (наиболее тяжело протекают укусы в области головы, шеи, туловища).
Лечение. См. Главу 27. Травмы кожи. Особенности оказания первой помощи при различных ранениях (укушенные, отравленные раны).
ОжогиОжог – это повреждение, вызванное термической, химической или лучевой энергией.
Классификация ожогов
Критерии оценки тяжести поражения следующие.
Определение глубины поражения. Выделяют IV степени ожогов. I, II и IIIа степень относятся к поверхностным ожогам, IIIб и IV степень – к глубоким ожогам.
I степень – имеется гиперемия и отек кожи. Болевая чувствительность сохранена или несколько снижена.
II степень – образуются эпидермальные пузыри, заполненные прозрачной желтоватой жидкостью. Болевая чувствительность также сохранена или несколько снижена.
IIIа степень – некроз распространяется почти на весь эпидермис с сохранением сосочкового слоя кожи.
IIIб степень – тотальный некроз всех слоев кожи. Болевая чувствительность отсутствует.
IV степень – гибель глубже лежащих тканей. Болевая чувствительность отсутствует.
Болевую чувствительность проверяют иглой, скальпелем или другим колющим инструментом.
Определение площади поражения. Общая площадь тела составляет ~ 16 000 см2. Для определения площади поражения существует насколько правил.
1. Правило «девяток». Заключается в том, что на ту или иную часть тела приходится ~ 9% от общей площади тела. Голова и шея – 9%, грудь и живот – 18%, спина – 18%, верхняя конечность – 9%, бедро – 9%, голень и стопа – 9% и промежность – 1%.
2. Правило «ладони». Это правило заключается в том, что площадь ладони больного составляет ~ 1% от общей площади его тела.
3. Специальную стерильную пленку с миллиметровым рисунком накладывают на пораженную поверхность, очерчивают участки поражения, и после рассчитывают пораженную площадь.
Для прогнозирования тяжести ожога используют индекс Франка. Сумма показателей площади поверхностного ожога и утроенная площадь глубокого ожога составляет индекс Франка. Если данный индекс менее 30 единиц, то прогноз благоприятный, 30–60 единиц – относительно благоприятный прогноз, 60–90 единиц – прогноз сомнительный, индекс более 90 единиц – прогноз неблагоприятный.
Степени тяжести термических ожогов:
1) легко обожженные – площадь ожога 15–20%, площадь глубоких ожогов – менее 10%;
2) тяжело обожженные – площадь ожога 20–60%, площадь глубоких ожогов – менее 40–50%;
3) крайне тяжело обожженные – площадь ожога более 60%, площадь глубоких ожогов – более 50%.
Особо опасен циркулярный ожоговый струп, так как развивается отек и происходит сдавление сосудов. В данном случае выполняют некротомию – рассекают струп до здоровых тканей.
Ожоговая болезнь – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей. Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах площадью более 15% от площади тела и глубоких ожогах площадью более 10% от площади тела.
Выделяют 4 стадии ожоговой болезни.
I. Ожоговый шок (2–3 дня). Развивается ожоговый шок сразу же после действия повреждающего фактора. Длится этот период от нескольких часов до 3 суток, и не всегда он заканчивается переходом во вторую стадию, может быть и летальный исход. Снижается объем циркулирующей крови (гиповолемия) и происходит сгущение крови (гемоконцентрация). В крови выявляется повышение количества эритроцитов (7–10 × 1012), повышение количества лейкоцитов (30–35 × 109).
Ожоговый шок развивается за счет мощной афферентной (болевой) импульсации. Токсические вещества, попадающие в кровь, вызывают расстройства микроциркуляции, нарушения кислотно-щелочного равновесия. Местное нарушение кровообращения приводит к отеку тканей. В эту стадию развиваются олигурия или анурия, олигемия, плазмопотеря, острые нарушения кровообращения. Стадия ожогового шока делится на 2 фазы:
1) эректильная фаза (возбуждение). Особенностью эректильной фазы ожогового шока является длительное повышение тонуса симпатоадреналовой системы, что обуславливает длительность этой фазы – от нескольких часов до нескольких суток. У пострадавшего резко повышается активность, он возбужден, кричит, зовет на помощь, мечется, характерны тахикардия (сердцебиение) и тахипноэ (учащенное дыхание);
2) торпидная фаза (заторможенность). Особенностью торпидной фазы ожогового шока является устойчивость артериального давления. Постепенно развивается угнетение всех жизненных сил, пострадавший вялый, адинамичный, находится в вынужденной позе, кожные покровы бледно-серые. Выделяют 4 степени торпидной фазы.
A. Пульс около 90 в минуту, уровень систолического артериального давления 90–100 мм рт. ст.
Б. Состояние пострадавшего ухудшается, он покрывается холодным липким потом, развивается тахикардия до 120–140 уд./мин, уровень систолического артериального давления 70–90 мм рт. ст.
B. Пульс около 120–160 уд./мин, уровень систолического артериального давления 70–50 мм рт. ст.
Г. Агония. Сознание отсутствует, кожные покровы холодные, покрыты липким потом, серой окраски, слизистые бледные, сухие, зрачки расширены, на свет реагируют слабо, могут быть судороги, систолическое артериальное давление менее 50 мм рт. ст.
II. Стадия острой токсемии (20–40 дней). Происходит всасывание с ожоговой поверхности продуктов распада. Пострадавший или заторможен, или возбужден (бред, галлюцинации, судороги). Появляются лихорадка (39–40 °С), тахикардия, гипотония (низкое артериальное давление), глухость сердечных тонов, дыхание частое, поверхностное, гипохлоремия, гипопротеинемия (снижение белка крови), нарушения обмена веществ.
III. Стадия септикотоксемии (отравления крови продуктами жизнедеятельности микробов) (2–5 месяцев). Появляются общие симптомы инфицирования – лихорадка, озноб, лейкоцитоз. Возникает нагноение ожоговой раны. Формируются пролежни. Развивается адинамия, апатия, вялость, сонливость, кахексия (ожоговое истощение). В эту стадию могут развиваться осложнения со стороны внутренних органов, чаще это пневмонии, кожные абсцессы, перикардиты, миокардиты, токсический и септический гепатит, почечно-печеночная недостаточность. В эту фазу происходит отторжение струпа – рана оголяется на всю глубину поражения и начинается процесс грануляции раны. В это период производятся пластические операции – кожная пластика.
IV. Стадия реконвалесценции (выздоровления). Происходит свертывание клинической картины, нормализуется общее состояние больного. Рана начинает гранулировать (заживать).
Лечение
Первая помощь:
1) прекращение действия повреждающего агента;
2) профилактика шока;
3) профилактика инфицирования ожоговой поверхности;
4) доставка больного в специализированный стационар;
5) введение противостолбнячной сыворотки.
При оказании первой помощи прежде всего необходимо прекратить воздействие повреждающего фактора. Необходимо укрыть человека плотной одеждой, присыпать песком. Далее необходимо охладить обожженную поверхность с помощью проточной воды, льда и др. Если пузыри не лопнули, то можно всю пораженную поверхность обработать спиртом, а если лопнули, то только вокруг. Важным этапом является защита от вторичного инфицирования с помощью стерильной или проглаженной пеленки. Больному дается обильное, теплое питье.
Общие принципы лечения:
1) нормализация психоэмоциональных расстройств;
2) подбор необходимого кислородного режима;
3) коррекция нарушений кровообращения;
4) коррекция патологии кислотно-щелочного равновесия;
5) коррекция нарушений водно-солевого обмена;
6) коррекция нарушений энергетического обмена;
7) борьба с интоксикацией.
Нельзя препятствовать охлаждению ожога. В первую неделю мазями и маслами не пользуются. Производят укрытие асептической повязкой или повязкой, смоченной новокаином с антибиотиками, фурацилином, диоксидином, 0,5%-ным раствором перманганата калия.
В стационаре у взрослых большие пузыри срезают, у детей – надсекают, обрывки срезают. Производят туалет ран фурацилином, перекисью водорода.
Общее лечение
Проводят инфузионную терапию в больших объемах. Объем инфузии высчитывают по формуле:
объем инфузии (в сутки) = (масса тела (кг) × площадь ожога (%)) / 2.
Инфузия осуществляется в объеме около 6 л в сутки – медленно, длительно. Применяют различные способы введения жидкостей:
1) в подключичную вену;
2) в вены нижних конечностей;
3) в корень языка;
4) внутрикостно.
Используют следующие препараты: свежезамороженная плазма (1–1,5 л), изотонический раствор хлорида натрия (2 л), 40%-ный раствор глюкозы (по 60–100 мл), 10%-ный раствор глюкозы (40–50 мл), белковые гидролизаты, кровезаменители.
Принципы местного лечения:
1) устранение болевого синдрома, орошение хлорэтилом, пантенолом, создание покоя;
2) асептическое состояние раны;
3) предупреждение или ограничение лимфопотери и плазмо-потери (использование так называемой «искусственной кожи», этапная некротомия);
4) обеспечение эпителизации ожоговой поверхности.
Методы местного лечения:
1) закрытый;
2) открытый;
3) смешанный;
4) оперативный.
Закрытый метод. Используют повязки с различными веществами (эмульсия синтомицина, диоксидиновая мазь). Ожоговую поверхность покрывают специальными фибриновыми пленками, под которыми распределяют антибиотики.
Открытый метод
1. Без обработки поверхности ожога дубящими веществами. Создается каркас из стерильных простыней, где поддерживается постоянная температура (+23–25 °С). Поверхность ожога подсушивается и покрывается корочкой.
2. Создают корочку (струп) путем обработки поверхности коагуляционными препаратами (2–3%-ный раствор перманганата калия, 10%-ный раствор AgNO3).
Смешанный метод. Применяют в комбинации и открытую, и закрытую методики.
Оперативный метод. Оперативное вмешательство проводят при удовлетворительном состоянии пострадавшего; при глубоких, но ограниченных ожогах (до 10% площади тела). Применяют следующие методы:
1) ранняя некрэктомия: механическая (этапная или одномоментная), биологическая (с использованием протеолитических ферментов), химическая (салициловая мазь, бензойная кислота);
2) ранняя некрэктомия с закрытием поверхности раны аутотрансплантатом или временным наложением аллотрансплантата или синтетической кожи до момента, позволяющего произвести аутодермопластику;
3) первичная кожная аутопластика;
4) ампутация конечности;
5) свободная пересадка кожи (при обширных ожогах);
6) использование различных медикаментозных средств, способствующих подавлению микрофлоры и очищению ран от некротических тканей. С последующей отсроченной аутодермопластикой после отторжения ожогового струпа.
Химические ожоги
Возникают в результате воздействия веществ прижигающего свойства (крепкие кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, фосфор).
Выделяют производственные химические ожоги (чаще это ожоги кожных покровов) и бытовые (это в большинстве случаев ожоги слизистой рта, пищевода, желудка).
Кислоты и соли тяжелых металлов вызывают коагуляцию белков и их обезвоживание, что приводит к коагуляционному некрозу с образованием плотной корки. Это чаще неглубокие ожоги.
Щелочи растворяют белки и омыляют жиры, что обуславливает более глубокий некроз. Образуется белый мягкий струп.
Шок и токсемия при глубоких ожогах почти не встречаются. После заживления образуются грубые глубокие рубцы.
Первая помощь. Немедленное обмывание пораженной поверхности струей воды. Далее необходимо нейтрализовать действующий агент. При ожогах кислотой пораженную поверхность обрабатывают 2%-ным раствором гидрокарбоната натрия. При ожогах щелочами поверхность ожога обрабатывают 2%-ным раствором муравьиной кислоты.
При ожогах III, IV, V стадий производят иссечение пораженных тканей с наложением швов.
Ожоги фосфором очень глубокие. При оказании первой помощи для удаления фосфора с тканей пораженную поверхность погружают в воду. Затем делают примочки с 5%-ным раствором сульфата меди. Наложение мазевых повязок не используется.
Электрические ожоги
Электрические ожоги возникают от действия электрического тока, контакт которого с тканями, прежде всего с кожей, приводит к переходу электрической энергии в тепловую, в результате чего происходит коагуляция и разрушение тканей.
Реакция на ток низкого напряжения (меньше 500 В) более выраженная, чем при воздействии тока высокого напряжения (более 1000 В). Однако местная симптоматика более выражена при воздействии тока высокого напряжения.
Реакция организма на электротравму:
1) судорожные сокращения мышц без потери сознания;
2) судорожные сокращения мышц с потерей сознания (коматозное состояние);
3) судорожные сокращения мышц с потерей сознания и нарушением сердечной деятельности и дыхания;
4) нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, такие как синусовая аритмия, мерцательная аритмия, асистолия, фибрилляция, тромбозы сосудов пораженного органа;
5) клиническая смерть.
Воздействие электротравмы приводит к гемолизу (некрозу) с образованием газа в тканях. При очень высоком напряжении может произойти отрыв конечностей, разрыв органов, некротическое гнездное поражение во внутренних органах. Воздействие электрического тока идет по нервным окончаниям:
1) полная петля (все тело);
2) верхняя полупетля (рука-рука);
3) нижняя полупетля (рука-нога).
Внешне можно увидеть только 2 точки – входную и выходную – это так называемые «метки тока», которые окружены кожей в виде «пчелиных сот». Такие изменения развиваются из-за того, что тканевая жидкость в момент действия тока как бы взрывается.
Первая помощь:
1) освобождение от повреждающего агента;
2) искусственное дыхание;
3) закрытый массаж сердца.
ОтмороженияХолодовая травма – это воздействие низких температур на человека, как локальное, так и общее.
Отморожение может возникать:
1) при температуре окружающей среды ниже 0 °С (поражаются конечности, пальцы, нос, щеки);
2) при температуре окружающей среды выше 0 °С (возникает в результате длительного охлаждения в условиях высокой влажности, чаще поражаются стопы).
В клиническом течении отморожений выделяют два периода.
I. Дореактивный период. В этот период любая степень отморожения выглядит одинаково – побледнение, похолодание кожных покровов, анестезия, парестезия. Субъективно ощущается небольшое покалывание и незначительные боли в пораженной области. Реально оценить глубину поражения можно только через 3 суток. В этот период для лечения применяются ватно-марлевые повязки, только после 3 суток можно решать вопрос о дальнейшей тактике ведения больного.
II. Реактивный период. Начинается после согревания отмороженных конечностей.
При I степени – имеются боль, зуд, парестезии (нарушения чувствительности). Кожные покровы отечные, покрыты багровыми пятнами, шелушащиеся, имеются чувствительные к холоду отмороженные участки. Длится примерно 4–6 дней.
Лечение. Согревание, спиртовая повязка, физиопроцедуры.
II степень – буллезная форма – появляются пузырьки, заполненные светлым отделяемым. Заживление происходит без грануляции и рубцов.
Лечение. Обработка, наложение повязки, пузыри удаляют.
При I и II степенях отморожения носят поверхностный характер, восстановление обходится без кожной пластики.
III степень – протекает с поражением всей толщи кожи, включая ростковый слой эпидермиса и глубжележащих тканей. Характеризуется наличием пузырей с темной геморрагической жидкостью, постепенно они лопаются.
Лечение. Некротомия, перевод влажной гангрены в сухую, определение границ некрэктомий.
IV степень – характерно отморожение вплоть до обнаженной костной структуры.
Лечение. Некрэктомия, ампутация.
Оказание первой помощи:
1) убрать воздействие повреждающего фактора;
2) растереть пораженные участки варежкой (снегом не растирать);
3) растереть пораженный участок спиртом;
4) наложить ватно-марлевые асептические повязки (вату на рану не кладут);
5) дать горячее обильное питье, укрыть теплыми вещами;
6) отогревать в ванной, причем сначала температура воды должна быть 20–25 °С, а далее может достигать 38–40 °С.
Наиболее опасные осложнения: холодовой шок, тканевой токсикоз, некроз пораженных участков.
Глава 28. Заболевания кожи вследствие нарушения обмена веществ в организме
Липоидный некробиоз кожиПричины развития заболевания. Основным запускающим фактором развития патологии является нарушение превращения жиров в организме.
Признаки заболевания. На кожных покровах преимущественно в области нижних конечностей возникают округлые либо овальные узелки, имеющие розовато-красную окраску. В их центральной части имеется западение серовато-желтого цвета. Периферическая часть образований окружена каемкой синюшно-фиолетового цвета. Могут возникать красного цвета подкожные мелкие узелки, образованные за счет кистозного расширения подкожных капилляров. Практически никогда в области патологических образований не образуются язвенные дефекты. Со временем узелки постепенно растут в размерах, превращаясь в диски, на ощупь плотноватые и безболезненные. Кожа над ними гладкая и обладает специфическим блеском. Очаги поражения никогда не располагаются на коже поодиночке, их всегда несколько, причем они симметричны справа и слева. Если заболевание неосложненное, то больной не испытывает никаких неприятных ощущений, жалобы при посещении врача отсутствуют. При появлении язв и поверхностных дефектов кожи появляются зуд и болевые ощущения, чувство жжения или покалывания. Намного тяжелее заболевание протекает в тех случаях, когда такой больной одновременно страдает сахарным диабетом. При этом отмечается повышение содержания сахара в крови, а его превращения в организме тесно связаны с превращением жиров. Кроме того, происходит поражение мелких сосудов кожи, в результате чего кожные покровы поражаются в еще большей степени. При обратной же картине, когда содержание сахара в крови снижается, происходит некоторая нормализация состояния: многие диски полностью или частично рассасываются, общее количество их значительно уменьшается. Чаще всего заболевание поражает лиц женского пола, особенно если у них имеется сахарный диабет. Примерно только лишь у пятой части всех больных не имеется сахарного диабета. Это дает основание предпологать, что, по-видимому, эти две патологии довольно тесно связаны между собой общностью причин возникновения и механизма развития. При микроскопическом исследовании пораженной кожи оказывается, что в ее клетках снижается эластичность, в них появляются включения, содержащие патологические продукты неправильного жирового обмена. Значительным изменениям при этом подвергается соединительная ткань.
Особой специфической разновидностью липоидного некробиоза является хронический дисциформный прогрессирующий гранулематоз Мишера. При этом образующиеся на коже больного диски являются гораздо большими по размерам, они более плотные, по консистенции напоминают доску. Особенно уплотнение выражено в центральной части диска, напоминая бляшки, развивающиеся при склеродермии.
Лечение. В основном применяются различные противодиабетические препараты, препараты гормона инсулина. В качестве дополнительной терапии назначаются препараты витаминов Е. Из физиотерапевтических процедур часто применяются лучи Букки, облучение рентгеновскими лучами. При необходимости иногда приходится прибегать к хирургическому иссечению патологических образований. Широко применяются различные мази, особенно включающие в свой состав препараты гормонов коры надпочечников.
Прогноз. Как правило, заболевание протекает хронически, в течение длительного времени. Часто после видимого выздоровления все признаки заболевания могут развиваться заново. Однако в литературе описаны и случаи самопроизвольного выздоровления таких больных, что, к сожалению, является достаточно большой редкостью. При постановке диагноза такому больному необходимо бывает в ряде случаев дифференцировать заболевание от кольцевидной гранулемы, отличия которой состоят в том, что при ней нет поражения кровеносных сосудов, при микроскопии не обнаруживаются скопления патологических жиров.
Профилактика. Таким больным следует избегать травм в области голеней. Диета должна содержать минимальное количество сахара, следует также исключать жирную пищу.
