Текст книги "Заболевания кожи"

Автор книги: авторов Коллектив

сообщить о нарушении

Текущая страница: 40 (всего у книги 46 страниц)

Пинта

Причины и механизм развития заболевания. Пинта является хронически протекающим инфекционным заболеванием кожных покровов населения южных стран. Возбудитель его, так же как и предыдущей патологии, является микроорганизмом, родственным возбудителю сифилиса. Считается, что заболевание передается от больного человека к здоровому, при этом в качестве основных переносчиков выступают кровососущие насекомые: мошки, клопы. Наиболее распространена пинта в странах Южной Америки, может встречаться в Африке, на островах юга Тихого океана, в Индии, на Филиппинах.

Возбудитель проникает в организм заболевшего через поврежденные кожные покровы (царапины, ссадины и др.). Реже такими «воротами» являются слизистые оболочки полости рта. Возбудитель при микроскопическом исследовании имеет свойство располагаться только в определенных слоях кожи. На поздних стадиях болезни происходят атрофия кожи и гибель ее пигментных клеток – меланоцитов.

Признаки заболевания. Скрытый период при пинте составляет в среднем от 7 до 20 дней. Непосредственно на месте проникновения микроорганизма на коже появляется узелок небольших размеров, который постоянно зудит. Постепенно размеры его увеличиваются. Впоследствии вокруг него могут появляться более мелкие, дочерние элементы. Позже они сливаются между собой. После заживления первоначального материнского узелка на его месте остается пятно красного цвета, на поверхности которого имеется обильное шелушение. Диаметр его может достигать нескольких сантиметров и более. Спустя 6–12 месяцев от начала заболевания на коже больного появляются распространенные множественные высыпания. Развиваются так называемые пентиды, которые представляют собой узелки небольшого размера и пятна голубого, серого, бурого, желтого цветов, на поверхности которых имеется шелушение. Форма и величина кожных проявлений могут быть самыми разнообразными. На коже в области расположения пентид больной всегда испытывает довольно интенсивный постоянный зуд.

По прошествии нескольких лет от начала заболевания наступает его поздняя стадия. Основными развивающимися при этом процессами является атрофия кожи и нарушение ее нормальной окраски. В результате кожа больного принимает довольно своеобразный вид – отдельные ее области имеют бледную (вплоть до белой) окраску и значительно истончены, на них располагаются пятна разного цвета. Волосяной покров в этих местах становится значительно поредевшим, волосы склонны к раннему поседению и выпадению. В области подошв и ладоней возникает значительное утолщение рогового слоя кожи, в дальнейшем в этих местах появляются глубокие болезненные трещины. Слизистые оболочки полости рта также могут поражаться, но это происходит достаточно редко. Патологические процессы в костях, суставах, а также внутренних органах при рассматриваемом заболевании никогда не встречаются.

Поставить правильный диагноз в клинике возможно при помощи осмотра больного, а также при его поступлении в клинику из очагов вспышек заболевания. Из лабораторных методов основным является постановка вышеуказанной реакции Вассермана. Исследование антигенов, содержащихся на поверхности микроорганизмов, является низкоинформативным, так как они полностью соответствуют таковым у возбудителей сифилиса. Определенную помощь может оказать взятие материала у больного с его последующим исследованием под микроскопом. В ряде случаев заболевание приходится различать с такими патологиями, как пигментные дерматозы, витилиго, лепра, иногда с псориазом, парапсориазом, красным плоским лишаем.

Лечение. Лечение заболевания, как и профилактика, полностью идентичны таковым при фрамбезии.

Прогноз. Неопределенный, так как заболевание может протекать сколь угодно долго. Лекарственная терапия может ускорить наступление выздоровления.

Пятнистая лихорадка скалистых гор

Другие названия патологии – горная лихорадка, клещевой риккетсиоз Америки, тифо-малярийная лихорадка.

Причины и механизм развития заболевания. Пятнистая лихорадка скалистых гор относится к группе заболеваний-риккетсиозов, вызываемых микроорганизмами бактериального происхождения из группы так называемых риккетсий. Микроорганизм, вызывающий данное заболевание, имеет очень важное свойство, отличающее его от сородичей: риккетсии пятнистой лихорадки способны расти и размножаться преимущественно внутри клеток организма и их ядер. Кроме того, на своей поверхности возбудитель несет огромное количество достаточно уникальных по своей структуре и природе антигенов. Эти два фактора во многом определяют признаки заболевания и особенности его лечения у заболевших. Риккетсии данной разновидности являются довольно нестойкими в окружающей среде: при нагревании их до температуры +50 °С или облучении ультрафиолетовыми лучами они быстро погибают.

Передача заболевания происходит в основном от человека к человеку или от животного к человеку. Естественными переносчиками риккетсий в природе являются некоторые виды клещей, которых насчитывается около 14 разных видов. Основными животными, поражаемыми риккетсиями, являются грызуны (полевки, дикие кролики, земляные белки, зайцы и др.), а также ряд домашних животных (собаки, овцы, крупный рогатый скот и др.). Как известно, в процессе своего развития клещи проходят несколько последовательных фаз. Примечательно, что у насекомого, находящегося в любой фазе развития, можно обнаружить риккетсии. Возбудители выявляются даже в яйцах, отложенных зараженной самкой клеща.

Риккетсии попадают в организм здорового человека двумя основными путями. Прежде всего, это может произойти при непосредственном укусе инфицированным насекомым человека. Реже бывает иная ситуация – возбудитель попадает в организм при его втирании в кожу, что может произойти при раздавливании зараженных клещей и расчесывании данного участка.

Наибольшее количество заболевания выявляется среди населения сельской местности и у людей, занимающихся работой, связанной с длительным пребыванием в лесу (например, у охотников, геологов, лесников, лиц, задействованных на лесопилках). В странах тропиков случаи заболевания постоянно выявляются в течение всего года, за исключением периодов дождей, когда количество больных несколько уменьшается. В странах с более холодными климатическими условиями вспышки наблюдаются в основном весной и летом. Именно в эти периоды активность клещей-переносчиков является наиболее высокой. Крупные вспышки пятнистой лихорадки никогда не отмечаются. Случаи заболевания носят единичный характер.

У переболевшего человека всегда развивается иммунитет к возбудителю, однако случаи повторного заболевания в дальнейшем не исключены.

Заболевание распространено в основном в пределах американского континента. Наиболее часто болеющим является население следующих стран: США, Канада, Мексика, Панама, Бразилия, Колумбия.

Из места проникновения в организм возбудитель в дальнейшем попадает в кровоток, затем оседает на внутренней стенке кровеносных сосудов, где происходит его размножение. После этого в кровяное русло поступает большое количество микробных клеток, что соответствует периоду разгара заболевания. Именно сосудистые поражения являются тем важнейшим фактором, который в дальнейшем определяет все признаки заболевания. Изменения могут носить различную степень тяжести, вплоть до омертвления внутренней поверхности сосуда и других окружающих тканей. В результате поражения сосудов в дальнейшем развиваются такие тяжелые осложнения, как инсульты головного мозга, поражение почек, появление кожной сыпи и т. д. Достаточно часто страдающими органами являются печень, селезенка и лимфатические узлы.

Признаки заболевания. Течение пятнистой лихорадки может быть разнообразным. Выделяют следующие ее формы:

1) стертые, когда признаки заболевания выражены крайне незначительно;

2) легкие, когда признаки заболевания выражены также не сильно, состояние больного остается практически нормальным, достаточно быстро происходит выздоровление;

3) среднетяжелые формы;

4) тяжелые формы, с обширными поражениями кожи и внутренних органов, когда в значительной степени страдает состояние больного;

5) молниеносные формы. При этом все признаки заболевания развиваются в течение короткого времени, они изначально являются тяжелыми, состояние больного страдает выраженно, может наступить смертельный исход.

Однако чаще всего заболевание протекает в среднетяжелой и тяжелой формах.

Имеется скрытый период, который в среднем составляет от 2 до 14 дней. Начало болезни, как правило, достаточно быстрое: больной начинает испытывать озноб, температура тела достаточно быстро поднимается до 39–41 °С, а иногда и до более высоких значений. Постоянно беспокоят головные боли, болевые ощущения в области суставов и мышц. В более тяжелых случаях могут возникать тошнота и рвота, кровотечения из носа, нарушения сознания различной степени выраженности. В ряде случаев первые признаки начинают развиваться еще во время скрытого периода. Тогда больной предъявляет жалобы на общее недомогание, слабость, разбитость, озноб, умеренно выраженные головные боли.

Лихорадка при данном заболевании носит достаточно своеобразный характер. Подъемы температуры тела до значительных показателей происходят в вечернее время суток, в то время как утром она остается совершенно нормальной. В среднем лихорадочный период продолжается от 2 до 3 недель. Температура тела в последующем снижается не сразу, но постепенно, не более чем в течение 3–4 дней.

Первые проявления заболевания возникают не на коже, а на слизистых оболочках полости рта, в виде множества мелких пятен кровоизлияния. Сопутствующими признаками, которые в ряде случаев помогают заподозрить у больного верный диагноз, являются урежение частоты сердечных сокращений, понижение кровяного давления. При выслушивании сердца работа его кажется несколько приглушенной.

Кожные проявления возникают на 2–5-й день от поражения слизистых оболочек. Появляется сыпь, которая представляет собой красные пятна. Они существуют недолго и в скором времени сменяются небольшими узелками, кожа над которыми также приобретает розовато-красноватую окраску. В первую очередь очаги поражения возникают на локтях и запястьях, в дальнейшем они быстро распространяются на руки, на ноги. Поражение захватывает также ладони и подошвы, область груди, спины, волосистую часть головы. В самые последние дни заболевания сыпь также может появляться на коже лица и живота. Здесь она носит менее выраженный характер, нежели в других местах.

С каждым новым днем болезни кожные очаги поражения приобретают все более интенсивную окраску. В конце первой – начале второй недели заболевания они увеличиваются в размерах, группируются и сливаются между собой. С этих дней преобладающими на коже являются пятна кровоизлияний. При тяжелом течении эти элементы могут снова соединяться между собой, приобретая темно-красную или пурпурную окраску. Часто при этом в дальнейшем могут появляться участки омертвления кожи, особенно в области половых органов, на кончиках пальцев рук, на ушных раковинах. Возможно появление участков омертвения слизистой оболочки и более глубокорасположенных тканей в области нёба. После того как температура тела нормализуется, сыпь проходит. На местах бывших очагов поражения остаются участки шелушения и избыточного отложения пигмента меланина.

При возникновении накожных очагов и их дальнейшем прогрессировании значительно нарушается состояние больного. Наиболее яркими признаками этого являются интенсивная, постоянно беспокоящая головная боль, повышение чувствительности кожи к болевым раздражителям. Больной беспокоен, по ночам не может уснуть, в некоторых случаях отмечаются те или иные разновидности нарушения сознания. Могут иметь место бред и судорожные припадки, напоминающие эпилептические. При проверке рефлексов с сухожилий рук и ног они оказываются повышенными, кроме того, начинают выявляться патологические рефлексы, т. е. те, которые у нормальных людей никогда не встречаются. В более тяжелой ситуации может наступить полный паралич нерва, ответственного за иннервацию каких-либо органов, чувствительности или мышц шеи и головы. При развитии таких нарушений со стороны нервной системы в дальнейшем они долгое время восстанавливаются. Обычно эти нарушения у больного сохраняются от нескольких недель до нескольких месяцев.

В периоде разгара заболевания при обследовании такого больного можно выявить замедление сердечного ритма, сильнейшее понижение кровяного давления (вплоть до обмороков). Если же, напротив, развивается ускорение сердечной деятельности, то это является гораздо менее благоприятным в отношении выздоровления и дальнейшей жизни признаком.

Аппетит у таких больных значительно снижен, нередко они вообще отказываются от какой-либо еды. Отмечается склонность к запорам. Увеличены размеры печени и селезенки, нередко бывает желтушность кожных покровов. У всех заболевших при исследовании общего анализа мочи в нем оказывается повышенным содержание белка. При проведении общего анализа крови в некоторых случаях возможно обнаружение ускорения реакции оседания эритроцитов (РОЭ).

При молниеносных формах заболевания, которые в литературе описаны только в качестве единичных случаев и являются большой редкостью, больной с самого начала болезни может впасть в коматозное состояние. В дальнейшем в течение нескольких дней наступает смертельный исход.

Во время выздоровления состояние больного нормализуется не сразу, но постепенно. Нарушенные же функции внутренних органов, особенно центральной нервной системы (головного и спинного мозга) восстанавливаются крайне медленно.

У части заболевших основное заболевание в дальнейшем может осложняться присоединением других инфекций или нарушений со стороны внутренних органов. Чаще всего в качестве таковых выступают воспалительные процессы со стороны радужной оболочки глаза, образование тромбов в крупных подкожных венозных сосудах (тромбофлебиты), воспаление легких, кровотечения, нарушение подвижности или полная ее утрата в той или иной группе мышц.

Диагностика. Диагноз заболевания в клинике можно подтвердить при помощи микроскопии материала, полученного от больного, с целью поиска возбудителей, постановки химических реакций, направленных на обнаружение их антигенов. При положительном результате исследований сомнений относительно диагноза, как правило, не остается.

Лечение. Терапия пятнистой лихорадки Скалистых гор во всех случаях непременно должна быть комплексной и всеобъемлющей. Самым важным является назначение таким больным антибактериальных препаратов различных групп. Это должно производиться только врачом, имеющим соответствующую квалификацию. Курс терапии назначается на весь период заболевания, а также в течение 2 дней после прекращения лихорадки и нормализации температуры тела. Особое внимание должно уделяться уходу за кожей больного с целью профилактики инфекционных осложнений.

Дополнительные способы лечения при данной разновидности риккетсиоза включают в себя назначение сердечных, сосудистых препаратов, повышающих артериальное давление. Если больной имеет нарушения сознания, сопровождающиеся возбуждением и судорожными припадками, то ему назначают различные психотропные средства, транквилизаторы, успокаивающие препараты. С целью предупреждения образования тромбов применяются противосвертывающие препараты. При выраженных нарушениях состояния больного при тяжелой степени заболевания назначают препараты гормонов коры надпочечников.

Также всегда следует уделять повышенное внимание гигиене полости рта больного. Назначаются постельный режим и полный покой, диета, обогащенная витаминами и питательными веществами.

Производится также активная борьба с клещами – переносчиками риккетсий.

Прогноз. Во всех случаях достаточно серьезен. При тяжелом течении заболевания почти всегда неблагоприятен. Во время некоторых вспышек XX в. смертность от пятнистой лихорадки Скалистых гор достигала 80% и более. В наше время в среднем она составляет не более 10–20%.

Профилактика. Основной комплекс мероприятий по профилактике заболеваний направлен на борьбу в местностях, где регистрируются вспышки, с животными – источниками (особенно, грызунами) и переносчиками (клещами) риккетсий. Наиболее распространено применение так называемых акарицидных препаратов – по аналогии с инсектицидами, только их действие направлено на уничтожение не насекомых, а клещей. Широко рекомендуют использовать индивидуальные средства защиты от укусов клеща: ношение одежды с длинным рукавом, высоких сапог, в которые заправляются штаны. Лучше всего носить одежду из достаточно плотной ткани. Рекомендуется как можно меньшие площади кожи оставлять открытой.

Если в какой-либо местности за последнее время регистрируется весьма значительное количество случаев заболевания, то здесь проводится вакцинация населения по эпидемиологическим показаниям. Для этого применяется специальная клещевая или желточная вакцина.

Глава 26. Онкологические заболевания кожи

Опухоли кожи представляют собой весьма многочисленную группу заболеваний. Развитие опухолей кожи происходит из нескольких источников: эпидермиса, придатков кожи, таких как железы волосяных фолликулов, сальные, потовые железы.

Классификация опухолей кожи:

1) доброкачественные опухоли (сирингоаденома, гидраденома, трихоэпителиома);

2) злокачественные опухоли (базальноклеточный рак – базалиома, плоскоклеточный рак, рак потовых желез, рак сальных желез, рак волосяных фолликулов, меланома).

Рак кожи

Рак кожи составляет около 4–10% от всех злокачественных заболеваний человека.

В последнее время отмечается значительный рост числа опухолевых заболеваний кожи.

Рак кожи встречается у всех рас людей, но наиболее часто наблюдается у людей белой расы. Внутри данной расы встречаемость злокачественных опухолей будет зависеть от ряда предрасполагающих факторов. Важную роль в развитии рака кожи играет длительная инсоляция. Это подтверждают обширные наблюдения. Например, в России заболеваемость раком кожи выше в южных районах по сравнению с северными. В Австралии большинство пораженных раком кожи является эмигрантами либо их потомками.

Четкой зависимости в развитии рака кожи от половой принадлежности не выявлено. Злокачественные новообразования кожи встречаются с одинаковой частотой у представителей мужского и женского пола.

Выявлена зависимость от возраста – наиболее часто рак кожи встречается в возрасте старше 40 лет.

Классификация рака кожи

1. Базальноклеточный рак (базалиома).

2. Плоскоклеточный рак.

Отдельно рассматривается меланома кожи.

Также, по мнению некоторых авторов, выделяется промежуточная (между доброкачественными и злокачественными) группа опухолей – это опухоли с местным деструирующим ростом. К этой группе и относят базалиому. С одной стороны, опухоли с местным деструирующим ростом не метастазируют, т. е. не являются истинно злокачественными. С другой стороны, такие опухоли имеют определенные особенности в своем клиническом течении, что и обусловливает определенную тактику хирурга, требующую особенно пристального внимания.

Базальноклеточный рак (базалиома)

Базалиома – это одна из наиболее часто встречающихся опухолей кожи (60–80% от всех злокачественных опухолей кожи).

Наиболее часто базалиома встречается в возрасте старше 50 лет.

Типичная локализация – лицо (лоб, нос, внутренний угол глаза, носогубная складка), шея.

По данным некоторых авторов, базалиома относится к местнодеструирующим опухолям, так как она не является истинно злокачественной опухолью. Базалиома имеет признаки, характерные для злокачественного процесса:

1) быстрый рост опухоли с инфильтрацией;

2) деструкция подлежащих тканей;

3) способность к рецидивированию (даже после правильно проведенного лечения).

Однако базалиома – это местная злокачественная опухоль, она не метастазирует.

Предрасполагающие факторы:

1) повышенная инсоляция;

2) ионизирующая радиация;

3) контакт с различными вредными веществами (мышьяк, углеводород);

4) постоянная травматизация участка кожи.

Патологическая анатомия. Базалиома развивается из кожного эпидермиса. Построена эта опухоль из мелких клеток овальной, округлой или веретенообразной формы, с узким ободком из базофильной цитоплазмы. Эти клетки напоминают по своему строению клетки базального слоя кожи. Такие клетки располагаются гнездами или тяжами. Базалиома растет медленно, постепенно распространяясь из глубины эпидермиса на поверхность кожи.

Клинические формы базалиомы

1. Узелково-язвенная форма (ulcus rodens). Наиболее частая локализация данной формы базальноклеточного рака – веки, внутренний угол глаза, носощечные складки. На поверхности неизмененной кожи имеется узелок, плотный по консистенции и выступающий над поверхностью кожи. Цвет данного узелка может быть различным – от розового до красного. Кожа над узелком может быть матовая или блестящая, истонченная. В течение длительного периода времени этот узелок начинает изъязвляться, увеличиваться в размерах, дно язвы покрывается сальным налетом. Постепенно такой узелок приобретает неправильные очертания, на его поверхности возникают телеангиэктазии. В центре узелка поверх изъязвления образуется корочка. По краям такого узелка образуется плотный валик с закругленными краями «жемчужного» цвета.

Опухоль значительно разрушает окружающие ее ткани, но при этом никогда не метастазирует.

2. Прободающая форма. Данная форма возникает чаще на участках кожи, которые подвергаются постоянной травматизации. По своей клинической картине данная форма похожа на узелково-язвенную форму, но отличается от нее более быстрым развитием и более выраженным деструирующим ростом. Прободающая базалиома встречается редко.

3. Бородавчатая (экзофитная, папиллярная) форма. Данный вид опухоли характеризуется тем, что рост ее не инфильтрирующий, как в подавляющем большинстве случаев, а в виде «цветной капусты», т. е. опухоль распространяется по поверхности кожи в виде полушаровидных узлов, которые плотные при пальпации и выступают над поверхностью кожи.

4. Нодулярная (крупноузелковая) форма. Отличие данной формы от ulcus rodens в том, что нодулярная базалиома растет не в глубину кожи, а вверх. Она имеет вид полушаровидного одиночного образования, выступающего над поверхностью кожи, через ее ткани просвечивают телеангиэктазии.

5. Пигментная форма. Данную форму базалиомы необходимо дифференцировать со злокачественной меланомой. Все признаки базальноклеточного рака в таком узелке сохраняются, он имеет характерный вид и «жемчужный» ободок, но в центре или по краям базалиомы имеется коричневая или черная пигментация.

6. Рубцовая атрофическая форма. Начало развития опухоли похоже на ulcus rodens – узелок постепенно увеличивается в размере, начинает изъязвляться, и образуется плоская язва с характерным «жемчужным» валиком по периферии. Далее начинается спонтанное рубцевание этой эрозии, т. е. в центре эта эрозия рубцуется, а по периферии продолжается рост опухоли.

7. Склеродермиформная форма. Также имеет тенденцию к процессу рубцевания. Изначально на коже имеется маленький плотный бледный узелок, далее он постепенно увеличивается в размере – образуется плотная плоская бляшка с просвечивающими телеангиэктазиями. Впоследствии эта бляшка может изъязвляться.

8. Педжетоидная (поверхностная) форма, или педжетоидная эпителиома, плоская поверхностная базалиома. Данный вид опухоли локализуется чаще на закрытых участках тела. Педжетоидная эпителиома – это множественные опухоли, которые не инфильтрируют кожу и не возвышаются над ее поверхностью. Данная опухоль – различных оттенков красного (от бледно-розового до красного), плоская с характерными приподнятыми краями «жемчужного» цвета размерами до 4 см. Длительность развития такой опухоли во времени большая, несколько десятилетий, течение доброкачественное. Выделяют отдельно синдром Горлин – Гольца, который включает в себя педжетоидную форму базалиомы, множественные кисты нижней челюсти, аномалии ребер и другие пороки развития.

9. Опухоль Шпиглера (цилиндрома, «тюрбанная» опухоль). Данная опухоль располагается на волосистой части головы.

Опухоль Шпиглера состоит из множества плотных узлов полушаровидной формы фиолетово-розового цвета с широким основанием, диаметр узлов составляет 1–10 см. Поверхность опухоли покрыта телеангиэктазиями. Развитие данной опухоли длительное по времени, течение процесса относительно доброкачественное.

Диагностика. Основным методом диагностики является цитологическое (клеточное) исследование. Информативность данной методики ~ 88–98%. Исследованию подвергаются мазки – отпечатки и соскобы с поверхности опухоли.

Прогноз. Базальноклеточный рак не склонен к метастазированию. Однако для него характерно частое рецидивирование – даже после адекватного лечения – в 25–80% случаев. Поэтому запущенными считаются формы размерами более 2 см в диаметре. Прогноз – благоприятный.

Лечение:

1) оперативное лечение (под местной анестезией);

2) рентгенотерапия (близкофокусная, суммарная доза составляет 30–60 Грей);

3) криодеструкция (температура – 180–190 °С, выполняют 1–2 аппликации);

4) местная химиотерапия (аппликации с метатрексатом, фтор-урацилом, колхамином);

5) лазерная коагуляция опухоли.

Плоскоклеточный рак

Существует множество синонимов плоскоклеточного рака – спиноцеллюлярный рак, спиналиома, epithelioma planocellulare.

По частоте возникновения плоскоклеточный рак находится на втором месте после базалиомы и составляет 11–25%.

Причины заболевания. Выделяют ряд предрасполагающих факторов:

1) предраковые заболевания:

а) пигментная ксеродерма (развивается у новорожденных, на коже сначала появляется участок гиперемии, отека и пигментации, на нем впоследствии возникает зона гиперкератоза, на фоне которой в дальнейшем и развивается рак);

б) болезнь Боуэна (на коже имеются пятнисто-узелковые высыпания, покрытые корочкой);

в) эритроплазия Кейра (на головке полового члена появляется красный узелок или множество папилломатозных разрастаний);

2) хронические воспалительные процессы:

а) ожоги различной этиологии;

б) хронический лучевой дерматит;

в) хроническая пиодермия;

г) хроническая язва;

д) дискоидная красная волчанка;

3) рубцовый процесс (во Франции рак кожи, возникший из рубца, называется язвой Маржолена, по имени автора, впервые его описавшего – Marjolin, 1828 г.):

а) после различных травм (вследствие действия механических, термических, химических факторов, лучевой энергии);

б) после различных заболеваний кожи (фурункулов, карбункулов, туберкулезной волчанки, лейшманиоза);

в) рак «кангри» (это рак, возникший на месте послеожогового рубца; в холодное время года жители Кашмира в конце XIX в. для согревания привязывали глиняные горшочки «кангри», наполненные горящими углями, к животу; температура в таких горшочках была очень высокой: +80–115 °С, что вызывало постоянно повторяющиеся ожоги кожи, рубцевание, и на этом месте развивался рак);

г) рак «кайро» (развитее его похоже на рак «кангри»; женщины Японии под кимоно носили легкий латунный ящик, наполненный горячей угольной пылью);

д) рак после «сандаловых» ожогов (в Средней Азии, особенно в отдаленных горных районах, для обогрева жилища использовали специальное приспособление – «сандал»; он представляет собой вырытую в полу яму, наполненную раскаленным каменным углем; над ямой устанавливали стол, покрытый одеялом; когда люди сидели за столом, их ноги находились под одеялом – это вызывало ожоги ног, ягодиц).

Локализация. Наиболее частая локализация плоскоклеточного рака – лицо, нижняя губа, спинка носа, скуловая дуга, ушные раковины, открытые части тела. Типичная локализация плоскоклеточного рака – это граница между плоским эпителием и слизистой оболочкой.

Клиническая картина. Сначала плоскоклеточный рак по внешнему виду напоминает базалиому. Для диагностики на ранних стадиях используют цитологическое исследование.

Однако по сравнению с базалиомой плоскоклеточный рак развивается и увеличивается в размерах более быстро. Узелки чаще такого же цвета, как и окружающая кожа (очень редко красно-коричневого оттенка), при пальпации опухоль плотная, покрыта роговыми пластинками и корочками, кровоточит; кожа вокруг опухоли не изменена.

Клиническая классификация

1. Эндофитная (язвенно-инфильтративная) форма. Изначально имеющийся узелок рано изъязвляется. В результате образуется язва – она имеет неправильную форму, края ее приподнятые, плотные, кратерообразные; дно плотное, шероховатое, покрыто белесоватыми пленками со зловонным запахом. Постепенно язва распространяется на окружающие ткани – фасции, мышцы, кости. Язвенно-инфильтративный рак быстро прогрессирует и более часто метастазирует, после лечения дает частые рецидивы. Наиболее рано метастазы дает рак нижней губы, ушной раковины, полового члена. Метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы и гематогенным путем во внутренние органы (легкие, кости).

2. Экзофитная (папиллярная) форма. Начальный узелок быстро увеличивается в размерах. В результате образуется опухоль типа «цветной капусты» красно-коричневого цвета на широком основании или тонкой ножке (фунгинозная форма); поверхность опухоли бугристая, видны телеангиэктазии, в центре опухоли – западение. С течением времени происходит изъязвление опухоли, и она переходит в язвенно-инфильтративную форму.

Гистологическая классификация

1. Ороговевающий (высокодифференцированный и малодифференцированный). Данный тип рака более доброкачественный, растет медленно, постепенно распространяясь вглубь тканей. При высокодифференцированном раке кератинизация хорошо выражена, четко видны «раковые жемчужины». При малодифференцированном раке кератинизация выражена слабо. Атипизм клеток при ороговевающем раке выражен умеренно. Кроме того, имеется выраженная реакция со стороны стромы (видны плазматические клетки, лимфоциты, гистиоцитарные и лейкоцитарные элементы).

2. Неороговевающий (недифференцированный). Это более злокачественный по клинической картине рак – развитие его во времени очень быстрое, проникает он в самые глубокие слои дермы. При данном типе рака признаки кератинизации вообще отсутствуют. Значительно выражен клеточный атипизм – клетки неправильной формы с большими гиперхромными ядрами, с множеством атипических митозов. При этом реакция со стороны стромы выражена незначительно.

Классификация по международной системе TNM (применяется в отечественной практике с 1965 г.)

T – указывает на размер первичного очага и степень его распространения.