Текст книги "Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии"

Автор книги: Владимир Спас

сообщить о нарушении

Текущая страница: 17 (всего у книги 19 страниц)

Однако в последние годы отмечено резкое снижение частоты положительных результатов посевов (20,1%), что объясняется, воз-можно, мощной антибактериальной терапией, которая проводилась больным до поступления в наш стационар. В связи с этим, нами про-водится тщательный анализ результатов посевов на гемокультуру у больных, поступивших в противосептический центр. Посевы выполняются в первые сутки пребывания больных в стационаре. Выделение и идентификация микроорганизмов проводится системой Bactek-Phoenix. Начало точной терапии было возможным не ранее чем через 72 часа. Еще 5–7 лет назад преобладала Грам+ флора (73,6 %), чувствительность которой к тиенаму составила 98,8 %, к цефалотину – 96 %, к нетромицину – 79,7 %. грамм – флора составила 26,4 %, причем, она была чувствительной практически только к тиенаму. Из 209 посевов крови в течение 2006 года положительный результат получен в 42 случаях, что составляет 20,1%. Ведущими в качестве микробного этиологического фактора сепсиса служат грампозитивные микроорганизмы (59%), такие как представители рода Staphylococcus: St. aureus, St. haemolyticus, St. hominis, St. Epidermidis. Процент грамне– гативных организмов составил 31% и они были представлены семейством Enterobacteriaceae, родов Es^en^ia (E. Coli), Proteus, Morganella, а так же Pseudomonas aeruginosa На грамположительные микроорганизмы, представленные родом Staphylococcus, действовали ванкомицин, линезолид и рифампицин в 100%, в 60% – макролиды. На грамотрицательные бактерии наиболее эффективно воздействовали карбопенемы, новейшие аминогликозиды, фторхинолоны, монобактамы, III поколение цефалоспоринов и защищенные пенициллины. Полученные данные позволяют оптимизировать антибиотикотерапию.

Еще одним немаловажным моментом является то, что эндотоксин выделяется при гибели микроорганизмов под действием антибиотиков. Причем, степень выделения эндотоксина неодинакова. Токсинообразование увеличивается в следующем порядке: тиенам – аминогликозиды – фторхинолоны – цефалоспорины (более всего). Исходя из этого, при назначении антибиотика септическому больному следует учитывать степень имеющегося у него эндотоксикоза, а также возможное его усугубление в результате действия данного препарата.

В основном мы придерживались эмпирической антибактериальной терапии, применяя антибиотики широкого спектра действия с учетом их влияния на токсинообразование.

Детоксикационная терапия

У тяжелых больных с выраженной эндотоксемией считаем обязательным применение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемоперфузия, гемодиафильтрация). Выбор метода и частота применения экстракорпоральной детоксикации зависели от тяжести состояния и характера развития полиорганной дисфункции. Наиболее продуктивным способом прерывания цитокинового каскада является плазмаферез. В нашей клинике проводится непрерывный плазмаферез с использованием аппарата фирмы «Фрезениус» или плазмофильтрация с помощью плазмофильтров этой же фирмы. При выраженной ферментемии и протеолизе (перитонит, панкреатит и др.) методом выбора становится многократная перфузия крови через «Овосорб». Полиорганная дисфункция с нарушением функции почек требует применения гемодиафильтрации с использованием мембран повышенной проницаемости. Экстракорпоральная детоксикация практически всегда приводила к улучшению общего состояния больных и существенно влияла на исход заболевания. Раннее применение экстракорпоральной детоксикации существенно усиливает медикаментозную терапию и, прежде всего, антибактериальную терапию, так как меняет степень блокирования всех систем жизнеобеспечения токсинами.

Применение ингибиторов TNF и нестероидных противовоспалительных препаратов, по нашему мнению, не влияло на течение сепсиса и исход.

Иммунотерапия

В последние десять лет в нашей клинике применяется дозированная цитокиновая терапия ронколейкином (рекомбинатный интер-лейкин-2 человека). Применение ИЛ-2 с целью коррекции иммунодепрессии при тяжелых и генерализованных формах хирургической инфекции впервые было предложено и запатентовано в 1989 году в Германии. В России препарат рекомбинантного ИЛ-2 появился в 1995 году. Это практически принципиально новое направление – цитокиновая иммунокоррекция при сепсисе. Это направление в на-стоящее время активно разрабатывается в России и Беларуси.

В результате включения ронколейкина в комплексную терапию сепсиса у больных на 2–3 день уменьшается температура тела, снижается тахикардия, улучшается общее состояние, появляется аппетит и нормализуется сон. Со стороны гнойных ран происходит скорейшее их очищение и образование грануляций.

В итоге следует отметить, что использование препарата приводит к снижению интегрального показателя тяжести состояния по APACHE II и снижению летальности.

Однако, наряду с достоинствами препарата, следует указать на реакции и осложнения, возникшие у пациентов, получавших его. Самой частой из них была лихорадка, наблюдаемая нами на первое введение ронколейкина у 85 % больных. Повторные введения препарата вызы-вали данную реакцию практически у 100 % пациентов.

Известно, что лихорадку вызывают пирогенные пептиды, со-держащиеся в слабоочищенных белковых препаратах. Лихорадка повышает содержание в крови кортикостероидов, т. е. гормонов иммуносупрессоров. Возможно, предотвратив развитие этого осложнения, можно было бы повысить антилетальный эффект ронколейкина. Такой метод разработан в нашей клинике и запатентован. Около 25 лет в комплексной терапии сепсиса нами применяются методы экстра-корпоральной детоксикации, такие как плазмаферез и гемосорбция. Особенно высока антицитокиновая направленность плазмафереза, применение которого в последние годы ограничивает широкое распространение СПИДа.

Сепсис – это системное заболевание с множественными дефектами гомеостаза и, прежде всего, в гуморальном звене его регуляции. Здесь на первый план выдвигаются взаимоотношения между гормональной и иммунной системами, которые в аспекте сепсиса в литературе фактически не анализируются и не учитываются в клинической практике, что, безусловно, снижает эффективность лечения. Традиционная интенсивная терапия сепсиса (радикальная санация очагов, антибиотики, экстракорпоральная детоксикация, иммунозаместительная терапия) не устраняет исходный иммунодефицит и не снижает летальность. Более того, по имеющимся в литературе данным, указанные мероприятия даже способны его усугубить.

Особенно тяжелую стрессорную реакцию надпочечников вызывают методы экстракорпоральной детоксикации.

Почему это происходит, можно показать на примере гемосорбции. Гемосорбция (ГС), позволяющая элиминировать из крови вещества молекулярной массой от 500 до 5000 дальтон, так называемые средние молекулы, в том числе, пептиды, с накоплением которых связывают развитие эндотоксикоза и иммуносупрессии, является на сегодняшний день одним из методов в комплексной схеме интенсивного лечения сепсиса. Тем не менее, ГС не только не компенсирует имеющуюся при сепсисе недостаточность Т и В-звеньев иммунитета, но обусловливает некоторую тенденцию к ее углублению в результате стимуляции стероидогенеза. Активация надпочечников фиксируется уже после первой процедуры и сохраняется на протяжении всего времени применения экстракорпоральной детоксикации, формируя состояние устойчивого гиперкортицизма.

Элиминация глюкокортикостероидов из крови при проведении ГС приводит к суперкомпенсации потерь за счет растормаживания гипофиза (устранение отрицательной обратной связи) и развития обычной стрессорной реакции.

Известно, что кортикостероиды ингибируют миграцию стволовых и В-клеток из костного мозга, кооперацию Т и В-клеток, вызывают транзиторную лимфопению. При стрессе изменяется не только спектр лимфоцитов, но и общая масса лимфоидной ткани в организме (атрофия тимуса, инволюция селезенки и т. д.), что является морфологической основой развития иммунодефицита.

Таким образом, проблема иммунокоррекции при сепсисе – это в значительной мере проблема оптимизации стресса, которая в практическом плане связана с решением следующих вопросов: снижение биосинтеза стероидов; снижение рецепции стероидов; ативация ката-болизма стероидов; снятие иммунодепрессантного действия стероидов. Исходя из концепции витаминно-гормональных связей и имеющихся данных, что: 1. Витамин В1 является антистрессором, активирует инсулярный аппарат поджелудочной железы, нормализует углеводный обмен; 2. Витамин В6 блокирует стероидные рецепторы, и, следовательно биологическое действие гормонов; 3. Витамин В12 активирует катаболизм стероидов и является метаболическим антагонистом стероидных гормонов, нормализует белковый и жировой обмен; 4. Т-активин обладает реципрокным по отношению к глюкокор-тикостероидам иммуномодулирующим действием – предполагалось, что данная комбинация (В1+В6+В12+Т-активин) может дать при сепсисе антистрессорный иммунокорригирующий эффект.

Клинические испытания подтвердили это предположение. Ис-следования были проведены на больных сепсисом, в лечении которых широко использовали детоксикационную гемосорбцию. Применение антистрессорных средств здесь регламентируется тем, что сама патология (сепсис) и лечение (мощная антибактериальная терапия, хирур-гическая санация очагов, использование различных видов экстракорпоральной детоксикации) являются большой, а в сочетании, возможно, чрезмерной стрессорной нагрузкой на надпочечники (активация стероидогенеза), что, в свою очередь, уже имеющуюся при сепсисе иммуносупрессию. Причинами снижения функциональной активности лимфоцитов при стрессе являются транзиторная лимфопения, вызывающая обеднение внутрисосудистого пула лимфоцитов, благодаря избирательной иммиграции рециркулирующих клеток, а также прямое угнетение глюкокортикостероидами пролиферации отдельных субпопуляций лимфоцитов.

Применение комплекса витаминов группы В с иммуномодулятором вызывает выраженный антистрессорный эффект (снижение функционального ответа надпочечников) и устранение исходного иммунодефицита (достоверное повышение содержания в крови им– мунокомпетентных клеток). Четкая зеркальность сдвигов указывает на их взаимную обусловленность. Хорошо известно, что биологическое действие гормонов тимуса резко усиливается на фоне гипокортицизма и зачастую достаточно даже кратковременного снижения уровня глюкокортикостероидов в крови для создания условий, обеспечивающих длительный стимулирующий систему клеточного имму-нитета эффект тимозина. Полученные нами данные показывают, что вызванные комплексом витаминов группы В и Т-активином или ронколейкином иммуномодуляция и нивелирование гормональнообусловленной иммуносупрессии позволяют достоверно снизить уровень летальности у больных в условиях проведения интенсивного ком-плексного лечения сепсиса. В связи с этим хочется привлечь внимание к следующей проблеме. Начиная с 1986 года, поступление в реанимационное отделение областной больницы г. Гродно септических больных неуклонно возрастает. Если 20 лет назад эта величина составляла 4–5 больных в год, то сейчас в 3 раза больше больных по-ступает за месяц, т. е. на лицо рост иммунодефицита у населения.

Причиной столь значительного роста числа септических больных может быть не только лучевая нагрузка на гемопоэтическую ткань в результате аварии на Чернобыльской АЭС, но и стрессорная нагрузка на лимфоидную ткань. Позитивный опыт использования комплекса витаминов группы В в комбинации с иммуномодуляторами при сепсисе указывает не только на пути коррекции стрессобусловленного иммунодефицита, но и способы его профилактики.

Описанный подход к лечению сепсиса и широкое применение методов экстракорпоральной детоксикации позволили снизить летальность с 36 до 18–22 % и в течение многих лет удерживать ее на этом уровне.

Анализ результатов лечения сепсиса позволяет сделать вывод о том, что терапия этой тяжелой патологии должна быть комплексной. В самом начале заболевания принципиальное значение имеет ликвидация первичного очага инфекции и антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия. В наших условиях оправдала себя монотерапия тиенамом в первые 4–5 суток. В дальнейшем на первый план выступает необходимость проведения иммунокоррекции, а также интенсивного лечения, направленного на восстановление нарушенного гомеостаза организма. Подводя итог вышесказанному, необходимо отметить, что комплекс витаминов (В1+В6+В12) в комбинации с медикаментозной или немедикаментозной иммуностимулирующей терапией, по нашему мнению, является базисным назначением при лечении септических больных. При раз-витии септического шока и РДСВ в клинике разработаны и запатентованы в ЕАПО методы лечения с применением экстракорпоральной магнитной обработки крови.

Сущность методов лечения излагается в других разделах (лечение септического шока и РДСВ).

Сложность рассматриваемой проблемы определяется ее многофакторностью и неизученностью патофизиологических процессов, развивающихся при сепсисе.

Наша концепция лечения сепсиса

Сепсис – генерализация инфекции, всегда имеет место на фоне несостоятельности гомеостаза и, особенно, его иммунного компонента. В литературе уже давно имеются указания к применению особенно щадящей тактики в отношении лимфоидной системы (Голиков П. П., 1988г.; Гурвич П. С. и соавт., 1989г и др.), так как основой патогенеза сепсиса является ее генерализованная декомпенсация.

В этой связи опасным представляется увеличение уровня глюкокортикоидов в крови больных сепсисом, ибо их наиболее ранний метаболический эффект обнаруживается именно в лимфоидной ткани и выражается в ее лизисе (Голиков П. П., 1988 г.). Поэтому особенно перспективно применение препаратов и методов, способствующих предотвращению глюкокортикоидного эффекта для восстановления высокой функциональной активности клеточного и гуморального иммунитета.

В докторской диссертации, защищенной в 1990 г., нами впервые в клинике рассмотрены во взаимосвязи взаимозависимые функциональные системы – гормональная и иммунная, имеющие важное значение для обеспечения гомеостаза организма больных сепсисом. Показано, что на всех этапах лечения уровень стероидов (свободных и связанных) в крови больных сепсисом достоверно выше нормы и имеются значительные нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Выявлена четкая зависимость между уровнем глюкокортикоидных гормонов больных и динамикой ряда показателей, характеризующих иммунный статус организма больного сепсисом. Доказана необходимость тщательной подготовки больных к детоксикационной терапии в плане профилактики возможности развития стресса, а у больных с нарушенным исходным стероидогенезом – надпочечниковой недостаточности. Разработан метод оптимизации стероидогенных реакций надпочечников с помощью тактивина и комплекса витаминов группы В (В1, В6, В12). Предложено использование данного метода, предотвращающего глюкокортикоидный эффект для сохранения высокой функциональной активности клеточного и гуморального иммунитета в процессе лечения больных сепсисом. Разработаны биохимические и биофизический методы оценки тяжести эндотоксикоза у больных сепсисом. Широко внедрены в практику лечения сепсиса методы экстракорпоральной детоксикации. Лечение сепсиса начинается с инфузионной терапии и раннего применения методов экстракорпоральной детоксикации. Удаление токсинов из организма создает предпосылки для восстановления функционирования собственных систем жизнеобеспечения (иммунной, детоксикационной, эндокринной, окислительно-восстановительных процессов ит. д.).

Таким образом, проблема иммунокоррекции при сепсисе – это в значительной мере проблема оптимизации стресса и нивелирования глюкокортикоидного эффекта, который провоцирует углубление уже имеющейся при сепсисе иммуносупрессии.

В дальнейшем в качестве иммуномодулятора стали широко использовать ронколейкин.

Принципиально в качестве препаратов, снижающих уровень стероидов в крови, кроме витаминов могут быть использованы нейролептики, атарактики, антиоксиданты или другие методы, нормализующие уровень стероидов в крови. Для улучшения функционирования иммунной системы также могут быть применены различные препараты. Важно, чтобы нормализация уровня стероидов и воздействие на иммунную систему осуществлялось одновременно, что значительно усиливает иммунокоррегирующий эффект.

За последнее десятилетие опубликовано ряд работ и защищено несколько диссертаций по данной теме (см. лит.). В 2002 г. защищена диссертация аспиранта Виноградова С. В. по теме: «Оптимизация ин-тенсивной терапии сепсиса», в которой дано объяснение механизма иммунотропной активности антистрессорного действия витаминов группы В, доказано их гормональное опосредование через изменение в крови уровня гормональных индукторов – кортикостероидов и инсулина. С 1982 г. по 2007 г. накопился огромный клинический мате-риал, свыше 2000 больных сепсисом, которым в комплексной терапии сепсиса применялись витамины группы В в сочетании с различными иммуномодуляторами. Летальность при сепсисе удалось снизить с 37,4 до 20% и стабильно удерживать ее на уровне этого показателя в течение последних 15 лет.

Полученный нами антистрессорный эффект за счет введения ви-таминов группы В активно усиливается добавлением иммуномодулятора (тактивина, ронколейкина). Подтверждается взаимосвязь: уменьшение стероидогенеза – усиление иммуногенеза, усиление иммуногенеза – уменьшение (оптимизация) стероидогенеза. Исходя из этого, при лечении сепсиса необходимо проводить комплексную терапию с учетом взаимосвязанных функциональных систем организма, играющих основную роль в патогенезе данного заболевания. Такими функциональными системами при сепсисе являются иммунная и эндокринная системы, вступающие в тесное взаимодействие и образующие единую систему, которая, в свою очередь, обладает определяющим значением в изменениях гомеостаза. Почти у всех наших больных лечение начиналось с проведения глобального воздействия на гомеостаз, заключающегося в элиминации целого ряда токсических метаболитов и биологически активных субстанций, что, несомненно, изменило эффективность проводимой терапии и способствовало снижению летальности. Применялись гемодиализ, гемодиа-фильтрация, гемосорбция, плазмоферез и плазмофильтрация.

Выводы

1. Лечение сепсиса не представляется эффективным без сана-ции первичного очага инфекции.

2. Основой лечения сепсиса является комплексная терапия, причем, антибактериальный ее компонент должен быть ведущим только в период развития заболеваний.

3. Главное в лечении сепсиса – восстановление нарушенного гомеостаза организма и, прежде, всего его иммунного компонента.

4. Раннее применение экстракорпоральной детоксикации снижает количество случаев развития септического шока и летальность.

Примечание

1. Несмотря на современные достижения в антибиотикотерапии, сепсис по-прежнему занимает значительное место в клинической практике.

2. Примерно в 40 % случаев сепсис осложняется септическим шоком.

3. Причиной септического шока чаще всего являются грамотрицательные бактерии, несколько реже – грамположительные бактерии и анаэробы.

4. Эндотоксины являются внутриклеточными, связанными с оболочкой токсическими компонентами грамотрицательных бактерий.

5. По химической структуре эндотоксины являются липополисахаридами (ЛПС).

6. Токсический эффект эндотоксинов обусловлен входящим в их состав соединением – Липид – А .

7. Выделение эндотоксинов происходит только в период клеточного роста или гибели клетки (например, в результате действия антибиотиков).

8. Цефтазидим и другие цефалоспорины в низких концентрациях имеют высокое сродство к пенициллин-связывающему белку -3 (ПСБ-3). Это вызывает угнетение рассоединения поделившихся бактериальных клеток, в результате чего образуются длинные нитевидные структуры (филаменты), увеличивается биомасса и продукция эндотоксина.

9. Антибиотики, подобные имипенему, обладающие сродством к пенициллинсвязывающему белку – 2, вызывают превращение бактерий в шаровидные клетки (сферопласты), что не сопровождается значительным разрушением клеточной стенки.

Экстракорпоральные методы гемокоррекции

В интенсивной терапии различных критических ситуаций используются самые разнообразные виды лечения. В настоящее время, одним из немолодых, однако, перспективных направлений стало применение экстракорпоральных методов очищения крови. Очевидно, что избыток различных ядов, токсинов, провоспалительных медиаторов может быть причиной развития и прогрессирования синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), обусловленного сепсисом, острыми отравлениями, системной патологией и другими болезнями. Исходя из этого, удаление данных токсических продуктов из циркуляции может рассматриваться как патогенетически обосно-ванный метод лечения многих критических ситуаций. Слепое упорство, в виде комбинированного использования различных режимов инфузионно-трансфузионной терапии, антибиотиков и др. без экстра-корпоральной элиминации токсинов и продуктов метаболизма, используемое до сих пор во многих клиниках, как правило, не приводит к уменьшению летальности пациентов. Несостоятельность механизмов естественной детоксикации и выведения продуктов нарушенного метаболизма в условиях гипоксии не позволяет надеяться на вероятность благоприятного исхода только за счет восстановления кровообращения, вентиляции, стимуляции функции печени и почек и антибиотикотерапии. В результате эндотоксикоз замыкает всю систему «патологических кругов», отличающихся каскадным характером развития. Рациональность применения различных методик экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) основывается на успешных эффектах лечения многих критических состояний, сопровождаемых эко– и эндотоксемией в экспериментальных моделях, а также на возможности удаления и адсорбции большинства медиаторов воспаления и токсических метаболитов, о чем указывают сведения, приведенные в мировых литературных источниках популярной на сегодняшний день доказательной медицины.

История

В 1909 г. Fleig описывает случай лечения больного с почечной недостаточностью методом кровопускания с последующим возвратом отмытых эритроцитов пациенту. В 1912 г. группа проф. J. Abel (США) начала экспериментальную разработку нового метода "очищения крови" от патологических субстанций, названного ими плазмаферез (от греч. plasma – жидкая часть крови, apheresis -удаление). «Очищение крови» включало выведение части крови из организма, ее центрифугирование, удаление плазмы, замещение ее физиологическим раствором и возврат крови в организм. Первые удачные операции плазмафереза у людей были выполнены V. Waldenstrom только в 1944 г. у пациента с повышенной вязкостью крови (болезнь Вальденстрема), а в нашей стране лечебный плазмаферез произведен Р. А. Мокеевой спустя еще 20 лет (1964 г.). После того, как в конце 60-х годов в США был создан первый автоматический сепаратор клеток крови, во многих странах мира плазмаферез начинает активно применяется в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Другим направлениием в экстракорпоральной гемокоррекции является использование сорбционных технологий. Наиболее известным из этих методов является метод гемосорбции. Метод основан на пропускании крови через угольные или ионообменные сорбенты, позволяющие задерживать на своей поверхности токсические вещества. Однако с тех пор как K. Hagstrom в 1966 г. описал опасное осложнение гемосорбции – закупорку различных артерий частичками угля, – интерес к этому методу надолго остыл, хотя и сегодня гемосорбция продолжает использо-ваться в токсикологии при тяжелых формах острых отравлений. С конца 60-х произошло знакомство широкой медицинской общественности с такими методами экстракорпорального очищения крови (ЭОК), как гемосорбция, затем плазмаферез и методы волновой обработки крови. Многие больные, прошедшие через отделения реанимации и интенсивной терапии, обязаны им своей жизнью и здоровьем. Однако первые осторожные попытки внедрения этих достаточно агрессивных методик, к сожалению, сменились повальным увлечением, и использование гемокорригирующих методик стало своеобразной панацеей при широком спектре заболеваний. В то время трудно было найти крупное лечебное учреждение, в арсенале которого не значились бы данные методы лечения. Основным показанием к их применению являлась неэффективность проводимой медикаментозной терапии. Зачастую это было последним шагом отчаянья, когда врач не знал, что бы еще придумать, чтобы больному стало лучше. Естественно, что такое «новаторство», даже исходящее из лучших побуждений, во многих случаях приводило к разочарованию, так как не могло не приводить к развитию осложнений, что также не добавляло популярности методам и вызывало страх у пациентов и врачей. По-этому к началу 90-х гг. у большинства недавних сторонников методов ЭОК сложилось впечатление об их низкой эффективности и высокой частоте осложнений. Наступило полное разочарование, что подтвердили и проведенные в это время первые рандомизированные исследования. Они показали, например, что такой распространенный метод как плазмаферез эффективен только при очень ограниченном круге достаточно редких заболеваний. В связи с этим дальнейшее развитие ЭГ значительно замедлилось, что, кстати, продолжалось недолго. Начало 2000 года ознаменовалось революционными научными достижениями в области молекулярной биологии, иммунологии и биохимии. В результате полученных знаний о механизме развития многих заболеваний вновь возродился интерес к экстракорпоральным технологиям. Однако к этому времени был учтен отрицательный опыт прошлых лет, осмыслены причины неудовлетворительных результатов, разработаны более совершенные, безопасные и «предсказуемые» методы ЭОК. Их применение стало научно обоснованным. Кроме того, новые знания о механизмах развития заболеваний позволили про-водить более тщательную оценку показаний и противопоказаний к их проведению. Многие из таких технологий, выполняющих достаточно узкую лечебную задачу, стали использовать в комплексе друг с другом, расширяя их терапевтическую направленность и охватывая не-сколько звеньев патологического процесса. К этому времени стало понятно место экстракорпоральных технологий в комплексном лечении больных, показаны особенности фармакологической поддержки лечебного процесса.

Гемодиализ

Гемодиализ – наиболее распространенный вид почечно– заместительной терапии, заключающийся в экстракорпоральном очищении крови от уремических токсинов при помощи аппарата "искусственная почка". Для жизнеобеспечения больных с ОПН и терминальной стадией ХПН требуется подключение больного к таким аппаратам с различной периодичностью и длительностью, что определяется индивидуально.

Показаниями к острому гемодиализу являются:

1. анурия или олигоанурия,

2. гиперкалиемия (свыше 6,5 ммоль/л).

Показаниями к хроническому программному гемодиализу явля-ются:

1. нарушение водно-электролитного обмена – гипергидратация (при олигоанурии) с периферическими и полостными отеками, угроза развития отека легких, повышение или понижение уровня калия, натрия и хлора в крови;

2. нарушения азотистого баланса – мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, креатинина свыше 1,0 ммоль/л, снижение скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину ниже 10 мл/мин (у больных сахарным диабетом и детей ниже 15 мл/мин);

3. развитие декомпенсированного метаболического ацидоза – рН капиллярной крови менее 7,35, стандартного бикарбоната (далее-SB) – ниже 20 ммоль/л, дефицита буферных оснований (далее-ВЕ) – меньше -10 ммоль/л;

4. угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние.

Для обеспечения проведения программного гемодиализа применяется комплекс аппаратуры, включающий системы очистки водопроводной воды, аппараты приготовления концентрата диализирующего раствора и аппараты «искусственная почка». Системы очистки водопроводной воды состоят из двух главных блоков – блок предварительной очистки и блок обратного осмоса для окончательной обработки воды. Аппараты приготовления концентрата диализирующего раствора представляют собой емкости различного объема, в которых производится смешивание химически чистой воды (из системы водоочистки) и навесок солей в заданных пропорции и объеме. Аппарат «искусственная почка» представляет собой сложное инженерное устройство, состоящее из блока управления и контроля с электронными платами и монитором; гидравлической системы, осуществляющей приготовление и циркуляцию диализирующего раствора др. и специальных модулей, таких как насосы крови, гепариновый насос, блок ловушки воздуха и др.

Все расходные материалы для гемодиализа выпускаются промышленным способом и относятся к одноразовым компонентам, подлежащим утилизации после сеанса.

Гемодиализатор (диализатор) – массообменное устройство, в котором происходит непосредственный процесс очищения крови от токсинов и коррекция водно-электролитного баланса, кислотно– основного состояния (буферные системы). Основой диализотерапии являются физико-химические процессы – диффузия и конвекция (ультрафильтрация), скорость и степень которых зависят от вида полупроницаемой диализной мембраны, активной ее поверхности, ско-рости кровотока и величины трансмембранного давления. Сегодня чаще применяются капиллярные диализаторы, которые состоят из пучка полых волокон, внутри которых протекает кровь больного, а вокруг циркулирует диализирующий раствор. Через стенки этих капилляров и осуществляется диффузия с ультрафильтрацией, что на-поминает функцию естественной базальной мембраны клубочка. Обычные сеансы гемодиализа проводятся на полупроницаемых мембранах с относительно низким коэффициентом массопереноса (К0А 300–600) – на так называемых низкопроницаемых (low– flux) мембранах. При развитии ряда осложнений, связанных с накоплением в организме класса среднемолекулярных токсинов, плохо проходящих через обычные полупроницаемые мембраны, используют диализаторы с высокопроницаемыми (high-flux) мембранами, у которых К0А свыше 600. Помимо диализаторов используются и кровопроводящие магистрали – пластиковые трубчатые линии, по которым кровь из организма больного направляется в диализатор, где происходит ее очищение, и возвращается обратно в русло кровообращения.

Диализирующий раствор – один из важнейших компонентов программного гемодиализа, при помощи которого происходит очищение крови от уремических токсинов через полупроницаемую мембрану диализатора. В его состав входят натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, магния хлорид и буферное основание (концентрация в зависимости от выбранной навески солей). Приготовление и циркуляция данного раствора в диализаторе осуществляется и контролируется автоматически современными аппаратами "искусственная почка".