Текст книги "Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии"

Автор книги: Владимир Спас

сообщить о нарушении

Текущая страница: 15 (всего у книги 19 страниц)

По локализации наиболее специфичными ферментами для печени являются:

1. Цитоплазматические (АсАТ, АлАТ, ЛДГ, аргиназа, альдолаза, лейцинаминопептидаза, сорбитолдегидрогеназа, орнитинкарбамилтрансфераза).

2. Митохондриальные (глутаматдегидрогеназа, сукцинат-дегидрогеназа, малатдегидрогеназа, цитохромоксидаза, урокиназа).

3. Лизосомальные (кислые гидролазы – кислая фосфатаза, арилсульфатаза, а-глюкозидаза, дезоксирибонуклеаза, р-глюку– ронидаза, рибонуклеаза,);

4. Микросомальные (глюкозо – 6 -фосфатаза);

5. Рибосомальные ( холинэстераза, церулоплазмин);

6. Эндоплазматические (ферменты детоксикации и конъ-югации).

Дегенерация и некроз гепатоцитов сопровождаются изменениями клеточных мембран, и в кровь высвобождаются индикаторные ферменты, которые являются маркерами повреждения.

Клиника

Выделяют 4 основных патологических синдрома поражения печени:

1. Синдром цитолиза обусловлен нарушением проницаемости мембран гепатоцитов и их органелл, приводящим к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь. Для синдрома цитолиза характерны повышение активности в крови ферментов – индикаторов цитолиза и печеночно – клеточных некрозов – АлАТ, АсАТ, альдолазы, глутаматдегидро– геназы, ЛДГ, и ее изоферментов ЛДГ – 4 и ЛДГ– 5; гипербилирубинемия; повышение в сыворотке крови концентрации витамина В12 и железа.

2. Синдром холестаза обусловлен нарушением желче-выделительной функции печеночных клеток с нарушением образования желчной мицеллы и поражением мельчайших желчных протоков. Синдром холестаза сопровождается повышением активности щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, гамма– глутамил-транспептидазы, 5 – нуклеотидазы; гиперхолестеринемией, повышением уровня фосфолипидов, бета – липопротеидов, желчных кислот, гипербилирубинемией.

3. Синдром печеночно-клеточной недостаточности отражает изменения основных проб печени, оценивающих поглотительно – экскреторную, метаболизирующую и синтетическую функции печени. Он включает:

• печеночную (продукционную) гиперазотемию – повышение уровня сывороточного аммиака, фенолов, индикана, ароматических аминокислот, (фенилаланина, тирозина, триптофана);

• недостаточность синтетической функции печени – снижение уровня альбуминов, прокоагулянтов (II, V, VII факторов свертывания крови), протромбина, холестерина, падение активности холинэстеразы в сыворотке крови.

4. Иммуновоспалительный синдром обусловлен сенсибилизацией клеток иммунокомпетентной ткани и активацией ретикулогистиоцитарной системы. Для этого синдрома характерно следующее: повышение уровня гамма – и бета-глобулинов, а также общего белка сыворотки крови; иммуноглобулинов А, G, М; появление неспецифических антител, в том числе к ДНК, к гладкомышечным волокнам, митохондриям; изменение количества и соотношения субпопуляций лимфоцитов (хелперов, су-прессоров); изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой, Вельтмана).

Симптомы течения острой печеночной недостаточности зависят от характера поражения печени, остроты течения процесса.

В I стадию клинические симптомы отсутствуют, однако снижается толерантность организма к алкоголю и другим токсическим воздействиям.

Для II стадии характерны клинические симптомы: немотивированная слабость, снижение трудоспособности, диспепсические расстройства, появление и прогрессирование желтухи, геморрагического диатеза, асцита, иногда гипопротеинемических отеков. Лабораторные исследования показывают значительные отклонения от нормы многих или всех печеночных проб; снижено содержание в крови альбумина, протромбина, фибриногена, холестерина. Обычно увеличено содержание в крови аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы, часто отмечается анемия. Степень нарушения функции печени можно определить также методом радиоизотопной гепатографии.

В III стадии наблюдаются глубокие нарушения обмена веществ в организме, дистрофические явления не только в печени, но и в других органах (ЦНС, почках и т. д.); при хронических заболеваниях печени выражена кахексия. Появляются признаки приближающейся печеночной комы.

Кома печеночная. В развитии печеночной комы выделяют стадии прекомы, угрожающей комы и собственно кому. Различают также печеночно-клеточную (эндогенную) кому, возникающую вследствие массивного некроза паренхимы, портокавальную (обходную, шунтовую, экзогенную), обусловленную существенным исключением печени из обменных процессов вследствие наличия выраженных портокавальных анастомозов, и смешанную кому, встречающуюся, главным образом, при циррозах печени.

В прекоматозный период обычно отмечается прогрессирующая анорексия, тошнота, уменьшение размеров печени, нарастание желтухи, гипербилирубинемия, увеличение содержания желчных кислот в крови. По шкале Глазго пациенты набирают 13–15 баллов.

В дальнейшем нарастают нервно-психические нарушения, замедление мышления, депрессия, иногда и некоторая эйфория. Характерна неустойчивость настроения, раздражительность; на-рушается память, расстраивается сон. На ЭЭГ регистрируются медленные дельта– и тета-волны. Повышаются сухожильные рефлексы, характерен мелкий тремор конечностей. Развивается азотемия. Под влиянием активной терапии больные могут выйти из этого состояния, но чаще при тяжелых необратимых изменениях печени наступает кома. Степень нарушения сознания по Глазго может быть оценена в 10–12 баллов.

В период комы возможно возбуждение, которое затем сменяется угнетением (ступор) и прогрессирующим нарушением сознания, вплоть до полной его потери. Развиваются менингеальные явления, патологические рефлексы, двигательное беспокойство, судороги. Нарушается дыхание (типа Куссмауля, Чейна– Стокса); пульс-малый, аритмичный; имеет место гипотермия тела. Лицо больного осунувшееся, конечности холодные, изо рта, а также от кожи исходит характерный сладковатый печеночный запах, усиливаются геморрагические явления (кожные кровоизлияния, кровотечения из носа, десен, варикознорасширенных вен пищевода и т. д.). Повышается уровень остаточного азота и аммиака в сыворотке крови, имеют место гипокалиемия и нередко гипонатриемия, метаболический ацидоз. В терминальной фазе кривая ЭЭГ уплощается. В эту стадию по Глазго пациенты набирают не более 8–9 баллов.

Интенсивная терапия

Мероприятия интенсивной терапии при печеночнрой недостаточности должны начинаться как можно раньше и включают в себя несколько направлений.

Санация кишечника. Очищение толстой кишки преследует цель удаления азотсодержащих субстанций, особенно важного в случаях желудочно-кишечного кровотечения, пищевой перегрузки белком и запора. Эффективно применение высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении, вплоть до слепой. В качестве растворов применяются натриево-ацетатный буфер (рН 4,5. или лактулоза (300 мл на 700 мл воды). Пероральные слабительные при выраженной печеночной энцефалопатии лучше вводить через назогастральный зонд. Инфузия 1000 мл 10%-го раствора маннитола в течение 60–90 минут, вызывая осмотическую диарею, обеспечивает практически полную элиминацию кишечного содержимого на протяжении последующих 3–4 часов. В случае желудочно-кишечного кровотечения маннитол следует вводить через зонд до выделения чистого раствора из прямой кишки. Помимо маннитола могут применяться 20–30-процентный сульфат магния (50–100 мл), а также комплексный раствор, состоящий из гидрокарбоната натрия, хлорида натрия, хлорида калия, сульфата натрия и полиэтиленгликоля.

Инфузионно-трансфузионная терапия. Дезинтоксикационные растворы включают как коллоидные (Рефортан, ХАЕС, Реамберин и др.), так и кристаллоидные препараты (физ. р-р, раствор глюкозы, Ионостерил, р-р Рингера и др). Объем и частота введения этих препаратов определяются тяжестью состояния больного. Растворы глюкозы лучше комбинировать с препаратами калия и инсулином. При энцефалопатии вводят поляризующую смесь (3,7 г калия хлорида и 12 ЕД инсулина на 1 л 5% раствора глюкозы), способствующую коррекции электролитного состава крови. Энергетический состав восстанавливают за счет введения 20% раствора глюкозы с инсулином. Коррекция ацидоза осуществляется 5% раствором гидрокарбоната натрия (150–250 мл). Для борьбы с алкалозом показано введение желатиноля (250–500 мл), аскорбиновой кислоты, панангина, препаратов калия.

Коррекцию гемостаза (снижение синтеза прокоагулянтов) осуществляют введением свежезамороженной плазмы. При развитии геморрагического синдрома используют большие дозы ингибиторов протеолиза (апротинин в дозе 100 000 ЕД в сутки или гордокс 500 000 ЕД внутривенно капельно), ингибиторы фибронолиза (5% раствор аминокапроновой кислоты – 100 мл внутривенно 3–4 раза в сутки); кроме того, назначают ангиопротектор этамзилат (12,5% раствор – 4–6 мл в сутки).

Аминокислоты с разветвленной цепью (АКРЦ). Хотя аминокислотный дисбаланс рассматривается в качестве одного из патогенетических факторов ПеН, корреляции между соотношением ароматических аминокислот и АКРЦ, с одной стороны, и выраженностью печеночной энцефалопатии, с другой, не обнаружено. Вероятно, положительный клинический эффект инфузий АКРЦ обусловлен уменьшением белкового катаболизма в печени и мышцах, а также улучшением обменных процессов в головном мозге. Следует учитывать, что АКРЦ являются важным источником белка для больных с ПЭ, которым требуется ограничение пищевого белка. Рекомендуемая дозировка – 0,3 г/кг/сут.

Антибиотики назначаются с целью подавления аммоние– продуцирующей кишечной микрофлоры. В последние годы предпочтение отдается ципрофлоксацину, метронидазолу и ванкомицину. Рассматривая возможность назначения антибиотиков больным с ПеН, важно учитывать не только их побочное действие, но и соотношение стоимость/эффективность. Можно констатировать, что терапевтическая ниша антибиотиков при ПеН представлена двумя группами пациентов: нуждающимися в усилении действия лактулозы и не переносящими стандартную терапию.

Гепатопротекторы. Из медикаментозного лечения наиболее часто используются мембраностабилизирующие препараты – эссенциальные фосфолипиды (ЭФ), S-аденозилметионин, урсодезоксихолевая кислота. Применение ЭФ, в частности, препарата Эссенциале, основано на свойствах фосфатидилхолина восста-навливать нормальный метаболизм клетки за счет нормализации структурно-функциональной целости клеточных мембран гепатоцитов. До недавнего времени наиболее широко использовался препарат эссенциале, который содержит природные ненасыщенные жирные кислоты, полученные из бобов сои, в комплексе с витаминами. Наличие витаминов в составе Эссенциале ограничивало возможность достижения клинического эффекта, так как резко лимитировало суточную дозу «эссенциальных фосфолипидов» и не позволяло принимать Эссенциале длительным курсом в связи с угрозой развития состояния гипервитаминоза. Эссенциале Н не имеет в своем составе витаминов, а содержит чистые эссенциальные фосфолипиды и поэтому лишена отрицательных свойств эссенциале. 5-аденозилметионин (Гептрал) – природное вещество, которое входит в состав различных тканей организма и играет ключевую роль в метаболизме печени. Данное соединение улучшает функцию гепатоцитов за счет увеличения текучести мембран через реакцию трансметилирования и повышает продукцию антиоксидантов. Другой актуальный аспект применения гептрала связан с его антихолестатическим и антидепрессорным действием. Поэтому препарат особенно показан при состояниях, сопровождающихся холестазом и депрессивными расстройствами. Гептрал вначале назначают парентерально по 5–10 мл (400 800 мг) внутривенно или внутримышечно в течение 10–14 дней, о затем по 400–800 мг (1–2 таблетки) 2 раза в день. Урсодезоксихолевая кислота используется в лечении алкогольного гепатита и алкогольного цирроза печени, особенно при наличии холестаза. Положительный эффект этой третичной желчной кислоты связан с тем, что при повышении ее концентрации в гепатоцитах и желчи блокируется отрицательное действие токсичных желчных кислот (холевой, хенодезоксихолевой, литохолевой).

Кортикостероиды применяются только у больных с тяжелой формой печеночной недостаточности, имеющих энцефалопатию, при отсутствии сопутствующей инфекции и желудочно– кишечного кровотечения. Можно рекомендовать пероральный прием 40 мг преднизолона со снижением дозы в последующие 4-ю–6-ю недель лечения больных с тяжелым алкогольным гепатитом, которые соответствуют указанным критериям. Отношение к глюкокортикоидам при ПеН остается неоднозначным. Данные мета-анализа 13 рандомизированных контролируемых исследований указывают на достоверное повышение непосредственной выживаемости больных тяжелым острым алкогольным гепатитом. Стандартный курс составляет 40 мг преднизолона или 32 мг метилпреднизолона per os в день в течение 4 недель. При назначении преднизолона необходим тщательный мониторинг пациента в связи с повышенным риском инфекционных осложнений, желудочно-кишечных кровотечений, гипергликемии и почечной недостаточности.

Энтеросорбция. Это достаточно давний метод выведения токсических агентов через желудочно-кишечный тракт, заключающийся в экстракции токсинов из крови через желудочно– кишечный тракт путем их адсорбции. С этой целью в медицине используются активированный уголь, Полифепан, Энтеросгель и другие препараты.

Лактулоза (дюфалак). Уже много лет лактулоза рассматривается в качестве средства выбора для лечения и профилактики ПеН. Представляя собой невсасывающийся дисахарид (1,4-b– галактозид-фруктоза), лактулоза снижает внутрикишечный рН, препятствует размножению бактерий-аммониепродуцентов, всасыванию аммиака и аминосодержащих соединений, расщеплению глутамина в слизистой кишки. Лактулоза назначается 2–3 раза в сутки. В качестве простого, но надежного критерия ее эффективности рассматривается увеличение частоты стула до 2–3 раз в сутки. Наступление этого эффекта отражает снижение рН толстой кишки ‹ 6,0. Лактулоза (дюфалак) – средство для длительной терапии и может применяться неограниченное время у всех пациентов с любой формой и стадией ПеН.

Диета. Лечение включает полноценную диету. В рандомизированных испытаниях у больных с адекватной и сбалансированной квотой белка отмечались более высокие показатели уровня альбумина в сыворотке крови, менее выраженная энцефалопатия и более быстрое улучшение общего самочувствия.

Промежуточные метаболиты цикла мочевины. К этой группе относятся орнитин-аспартат, орнитин-а-кетоглутарат и аргинин-малат. Механизмы действия этих соединений представлены включением в орнитиновый цикл в качестве субстратов и стимуляцией активности ферментов орнитинового цикла. Получивший наибольшее распространение орнитин-аспартат выпускается как в виде раствора для внутривенной инфузии, так и в форме гранулята для перорального приема. Стандартная схема применения предусматривает внутривенное капельное введение 2030 г препарата в течение 7–14 дней с последующим переходом на пероральный прием 9–18 г в сутки.

Антагонисты бензодиазепинов. Наличие повышенного уровня бензодиазепинов (стимуляторов ГАМК-рецепторов) в ткани мозга позволило рекомендовать в качестве терапевтического средства при печеночной энцефалопатии антагонисты бензо– диазепиновых рецепторов, такие как флумазенил. В клинических исследованиях показано положительное влияние флумазенила на симптомы печеночной энцефалопатии, но эффект его кратковременный (при внутривенном введении менее 4 ч), неполный и непостоянный.

Экстракорпоральные методы детоксикации. Для лечения ПеН применяются и методы экстракорпорального выведения токсических продуктов из организма путем их извлечения непосредственно из крови (гемосорбция, плазмаферез).

Гемосорбция (ГС) – метод, основанный на перфузии крови через угольные или синтетические сорбенты. При ПеН сорбционная детоксикация крови, плазмы эффективно выводит метаболиты средней и крупной молекулярной массы, гиброфобные, жирорастворимые и протеинсвязанные токсические комплексы. Масса молекул, обусловливающих токсичность при ПН, колеблется от 300 до 5000. По данным литературы, при ПН наиболее выраженный лечебный эффект с благоприятным исходом отмечен при проведении ранней ГС, и, наоборот, в поздние сроки проведения операции, при тяжелой гепатоцеребральной недостаточности наступает лишь временное улучшение состояния больных, и большинство из них, в конечном итоге, погибают. Такие же результаты получены и при лечении молниеносной формы ПН. Положительный эффект ГС при печеночной коме связан со значительным удалением из крови связанных аминокислот, фенолов и жирных кислот; желчные кислоты сорбируются в слабой степени, а билирубин выводится из крови мало. Для селективного выведения его показано применение ионообменных смол; так, ионообменная смола анионит НСО адсорбирует билирубин на 95%. Выведение лишь билирубина или аммиака не может решить проблему лечения ПН, только выведение группы веществ с различной молекулярной массой (желчные кислоты, фенолы, индол, жирные кислоты, меркаптаны) может обеспечить благоприятный исход заболевания. При отсутствии селективности выведения метаболитов внутрь сорбента через его транспортные поры проникают и фиксируются на его поверхности самые различные вещества: ферменты, витамины, гормоны (альдостерон, инсулин, тироксин, трийодтиронин). Поэтому несмотря на создание оптимального варианта сорбента, детоксикация обычно сопровождается нарушением гомеостаза. В процессе ГС сорбируются и травмируются и форменные элементы крови, главным образом, лейкоциты и тромбоциты, в меньшей степени – эритроциты и лимфоциты, количество которых, соответственно, снижается на выходе из колонки с сорбентом.

Метод плазмафереза заключается в удалении (аферезе) из кровотока определенного количества плазмы после предварительного разделения крови на жидкую часть и форменные элементы, с возвращением в сосудистое русло последних. Именно в плазме содержится наибольшее количество токсинов, которые не выводятся при печеночной недостаточности. Поэтому при удалении ее большого количества у больного происходит резкое снижение концентрации токсических агентов в организме, что облегчает работу жизненно-важных органов и может привести к восстановлению нормального функционирования органов естественной детоксикации. Однако следует помнить, что плазмаферез является не совсем безобидной процедурой, так как в процессе его проведения могут повреждаться форменные элементы крови ввиду центрифугирования крови, а также изменяться иммунный статус в результате резкого снижения иммуноглобулинов и факторов клеточного иммунитета. Однако в случае тяжелой ПеН плазмаферез может явиться одной из единственных жизнеспасающих методик.

«Искусственная печень». Это – система экстракорпоральной поддержки печени, функционирование которой заключается в очищении крови путем пропускания ее через специальные фильтры, в которых осуществляется своеобразный «отрыв» альбуминсвязанных токсинов от альбумина и их оседании в фильтре. В мире существует 2 вида экстракорпоральной поддержки печени – это система Prometheus (Fresenius, Germany) и MARS (Gambro– Teraclin, Germany) которые с успехом используются во многих странах мира, в том числе и в РБ.

Трансплантация печени – метод выбора при терминальных стадиях ее поражения. Каких-либо общих критериев для отбора больных нет. В каждом случае вопрос следует решать индивидуально. Считается, что 20% трансплантации печени приходится на больных с алкогольным циррозом печени. Выживаемость в группе больных, подвергшихся трансплантации, составляет 70% и более в течение года. Трансплантация является эффективной мерой для фульминантной печеночной недостаточности, где консервативная терапия вряд ли окажется эффективной. Ввиду возможных летальных осложнений во время трансплантации необходима ранняя консультация в центре трансплантации как для оценки прогноза, так и для подбора доноров.

Интенсивная терапия сепсиса

В настоящее время сепсис продолжает оставаться одной из наиболее важных общебиологических проблем. Сформировавшееся еще в начале прошлого столетия представление о сепсисе в последние два десятилетия претерпело серьезные изменения. На сегодняшний день сепсис определяют как системную реакцию на инфекцию. В центре внимания врача находится не возбудитель, а вызванная бактериальным токсином избыточная воспалительная реакция организма. В связи с этим принципиально изменился и подход к лечению сепсиса. В Германии смертность от сепсиса за год составляет свыше 75 000 случаев (равна таковой от инфаркта миокарда). В целом в Европе ежегодно регистрируется до 500 000 случаев сепсиса – один на тысячу госпитализируемых. Примерно такие же ситуации в США. Летальность при сепсисе остается очень высокой, достигая 50% случаев. Смертность у больных грамотрицательным сепсисом в два раза выше летальности больных сепсисом, вызванным грамположительной флорой. Наиболее высокая летальность, достигающая 80–90%, описывается в группах пациентов с полиорганной недостаточностью. После проведения многоцентрового эпидемиологического когортного проспективного исследования включившего 14 364 пациента в 28 ОРИТ Европы, Израиля и Канады выяснено, что на пациентов с сепсисом приходится 17,4% от группы больных прошедших этап интенсивного лечения причем 63,2% из них явилось осложнением госпитальной инфекции. В результате тщательных эпидемиологических исследований завершенных в 2003 году в странах Европы (EPISEPSIS) и Австралии (ANZICS), эксперты пришли к заключению, что частота сепсиса в индустриально развитых странах составляет 50–100 случаев на 100 000 населения.

Доказано, что в группе микробиологически верифицированных инфекций самая высокая летальность обусловлена грамотрицательными бактериями и грибами. Однако, микробиологическое подтверждение возможно менее чем в половине случаев сепсиса, а установление спектра возбудителей и их резистентности невозможно совсем или растянуто по времени. Поэтому, лечебная тактика инфекционных поражений, особенно в начале лечения, основывается на клинически проявляющихся синдромах.

Проблема заключается еще и в том, что вплоть до сегодняшнего дня отсутствует единое определение сепсиса. Общим является только наличие очага инфекции. Понятия септицемии, бактериемии и сепсиса нередко используют как взаимозаменяемые. Бактериемию часто путают с септицемией, т. е. обнаружение возбудителей в гемокультуре одновременно с симптомами сепсиса. В результате подобного некритического использования понятий возможна недооценка частоты возникновения сепсиса, так как более чем в половине всех случаев сепсиса возбудители в крови вообще не обнаруживают.

Даже микробиологический спектр сепсиса изучен недостаточно. Недостаточно эффективна также терапия сепсиса, сопровождающаяся летальностью более 40 %. Высокая летальность зависит, по крайней мере частично, от микробиологических триггеров, таких как эндотоксины грамотрицательных бактерий, вызывающих активацию каскада цитокинов с повреждающим функциональным действием. Увеличилось количество случаев сепсиса возникающего в результате активации «оппортунистической» микрофлоры. Стало очевидным, что проблема лечения сепсиса не решается только с помощью антибактериальной терапии. Поэтому в связи с таким представлением о патогенезе сепсиса возник вопрос: может ли нейтрализация токсинов и/или модуляция воспалительных реакций, антицитокиновыми препаратами или с помощью иммуноглобулинов, по возможности снизить летальность при сепсисе.

Произошедшее в последние годы существенное изменение трактовки этиопатогенеза сепсиса, господствующее с начала XX века до недавнего времени, затронуло также и его терапию.

Понятие сепсиса

Классическое определение сепсиса было разработано еще в начале хх века. Тогда сепсис представляли как наличие в организме очага инфекции, из которого в кровяное русло попадают патогенные возбудители. В результате этого вторжения и возникают проявления болезни. Это классическое определение сепсиса, от которого отдельные исследователи не отказались и сегодня, оказалось малополезным для эффективного клинического применения.

Пытаясь максимально минимизировать существующие противоречия в понимании патогенеза сепсиса, обозначить различающиеся по тяжести клинического течения его формы, консенсусная конференция общества критической медицины и торакальных врачей (США) предложила схему, представленную в табл. 1. Согласно решению конференции, определение сепсиса основывается только на клинических критериях и не требует обязательного обнаружения возбудителей в гемокультуре. Сепсис воспринимается как системная реакция на инфекцию. Он выражается в виде тахикардии, тахипноэ, изменения температуры и лейкоцитоза или лейкоцитопении. Тяжелый сепсис (или септический синдром) имеется тогда, когда сепсис отягощается признаками дисфункции органов, такими как лактат-ацидоз, олигурия, гипоксемия или изменение сознания. Септический шок определяют как тяжелый сепсис, сочетающийся с рефрактерной к инфузионной терапии гипотонией.

Напоминающая бактериальный сепсис картина может возникнуть и без наличия первичной микробной инфекции. В этих случаях возникает идентичная картина болезни и ее течения как вследствие микробной инфекции, так и в результате первично– неинфекционных причин, таких как травма,ожоги, панкреатит или интоксикация. Если в определении иметь в виду неинфекционные причины, то этот синдром предлагается обозначить как синдром системного воспалительного ответа (SIRS) (см. таблицу 1). В качестве связующего звена между микробным сепсисом и немикробным SIRS, (systemic inflammatory response syndrome) предположительно может явиться феномен транслокации бактерий и эндотоксина из кишечника вследствие ишемии кишечника в ходе общего воспалительного процесса. Каждое определение сепсиса только весьма ограниченно отражает многообразие клинической реальности. Поэтому и предлагаемое американскими врачами определение сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока не может полностью охватить широкий спектр всех клинических симптомов и всех изменений лабораторных показателей при сепсисе. Но все же это важный шаг к общему клиническому пониманию сепсиса, дающий нам возможность двигаться дальше в сторону решения этой важной проблемы в практическом и теоретическом направлениях.

Таблица 1. Определение сепсиса согласно конференции по консенсусу ACCP/SCCM

Инфекция – микробный феномен, характеризуется воспалительной ре-акцией на наличие микроорганизмов или на проникновение этих организмов в обычно стерильную ткань.

Бактериемия – наличие живых бактерий в крови.

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) – системная воспалительная реакция на одну из множества тяжелых клинических причин (инфекция, панкреатит, повреждение тканей, травма, ишемия, экзогенное введение воспалительных медиаторов, таких как а – ФНО). Реакция манифестирует в виде возникновения двух или более признаков: температура выше 38° С или гипотермия ниже 36° С; тахикардия (ЧСС более 90 в минуту); тахипноэ (ЧД более 20 в минуту или раСО2 менее 32 мм рт. ст.); лейкоциты более 12 000 в 1 мкл, или менее 4000 в 1 мкл, или незрелые формы более 10 %.

Сепсис – системная реакция на инфекцию. Реакция манифестирует в виде двух или более признаков: темп. выше 38°С или гипотермия ниже 36°С; тахикардия (ЧСС более 90 в минуту); тахипноэ (ЧД более 20 в минуту или раСО2 менее 32 мм рт.ст.); лейкоциты более 12 000 в 1 мкл, или менее 4000 в 1 мкл или незрелые формы более 10 %.

Тяжелый сепсис – сепсис, связанный с дисфункцией органов, нарушением перфузии или гипотонией; нарушения перфузии могут включать возникновение лактат-ацидоза, олигурии или острого изменения ментального статуса, но не ограничиваются перечисленными; гипотония определяется как систолическое кровяное давление менее 90 мм. рт. ст. или снижение систолического давления более 40 мм. рт . ст. при отсутствии других причин гипотонии.

Септический шок – сепсис с гипотонией (см. выше), несмотря на адекватное возмещение объема вместе с нарушением перфузии, включающей появление лактат-ацидоза, олигурии или острого изменения ментального статуса, но не ограничиваются эти-ми. Пациенты при терапии сосудосуживающими или ноотропными агентами могут также не быть гипотоническими, если имеются нарушения перфузии.

Синдром полиорганной дисфункции – измененная функция органов у пациента с острой формой болезни такого рода, что без вмешательства гемостаз поддерживаться не может.

Патофизиология сепсиса

Таким образом, в основе понимания патофизиологии сепсиса сегодня находится не возбудитель, а вызванная бактериальным токсином чрезмерная воспалительная реакция организма. В настоящее время полагают, что именно гипервоспалительная реакция иммунной системы способствует развитию септического шока и поражению органов (легкие, печень, почки, сердце).

Как правило, инфекция может проявляться тогда, когда микроорганизмы проникают через или обходят такие барьеры организма, как кожа или слизистые оболочки. Токсические бактериальные продукты попадают в циркуляцию, после чего активируют системные защитные механизмы, к которым относятся система комплемента и каскад свертывания, а также клеточные компоненты крови: нейтрофилы, моноциты, макрофаги и клетки эндотелия. Активированные клетки продуцируют медиаторы, которые инициируют и поддерживают воспалительную реакцию. К таким медиаторам относятся цитокины (фактор некроза опухоли – ФНО), интерлейкин-1 (ИЛ-1. и др., кинины, метаболиты арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов и оксид азота (табл. 2). Гипервоспалительная реакция организма (SIRS) может вместе с микробными токсинами привести к повреждению клеток, нарушению перфузии и в итоге к шоку, полиорганной недостаточности и смерти. Провоспалительные цитокины играют защитную роль, поскольку обеспечивают рекрутирование в очаг инфекции дополнительное количество эффекторных клеток (нейтрофилов, макрофагов), стимулируют их фагоцитарную, бактерицидную активность и индуцируют запуск антигенспецифического ответа, что в совокупности способствует элиминации патогена. Эффективность этого процесса определяется его адекватностью.

Следует отметить, что защитная роль провоспалительных цитокинов рационально проявляется тогда, когда эти медиаторы работают локально, в очаге воспаления, однако их системная продукция вовсе не означает высокую эффективность противоинфекционного иммунитета. Напротив, избыточная и генерализованная продукция провоспалительных цитокинов приводит к развитию бактериально-токсического шока и органных дисфункций, что может явиться причиной летального исхода на ранних этапах септического процесса (табл.3).