Текст книги "Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии"

Автор книги: Владимир Спас

сообщить о нарушении

Текущая страница: 14 (всего у книги 19 страниц)

Клиническая картина

В течении ОПН закономерно проходит несколько периодов. Лечение в каждом из них различно.

1. Начальный период, период действия фактора. При этом превалируют симптомы, характерные для того или иного этиологического фактора (коллапс, гемолиз, миоглобинурия, обезвоживание и потери электролитов, лихорадка и др.). Этот период длится 1–3 дня.

2. Стадия анурии или олигурии. Длится от нескольких дней до 2–3-х недель, иногда до месяца. По длительности стадии олигоанурии можно судить о тяжести ОПН: свыше 2-х недель – тяжелая, свыше 3-х недель – крайне тяжелая форма.

3. Стадия восстановления диуреза. Имеет 2 фазы: фаза начального диуреза (от 500 до 1,5 л мочи в сутки) и фаза полиурии (диурез достигает 8 л и более). Затем наступает выздоровление, которое длится до года.

С клинических позиций самой тяжелой и опасной является стадия олигоанурии, когда картина заболевания характеризуется резкими водно-электролитными сдвигами, гиперазотемией, нарушением кислотно-основного состояния, расстройствами гемостаза. Состояние больных обычно тяжелое. Заторможены, не всегда адекватны, в ряде случаев развивается кома. Жалуются на выраженную слабость, тошноту, рвоту, невыносимую жажду, чувство нехватки воздуха, кашель, невозможность сделать вдох полной грудью. Кожные покровы бледные. Лицо одутловато. Ткани пастозны, выражены периферические отеки. Выражена кровоточивость. Особенно часты носовые и желудочно– кишечные кровотечения. Водно-электролитные нарушения сопровождаются гипонатриемией, гиперкалиемией, гипергидратацией и др. Уровень натрия в плазме крови снижается до 126–128 ммоль/л, иногда до 118–120 ммоль/л. Гипонатриемией определяется готовность к коллапсу у больных с ОПН. Действие ионов натрия на миокард противоположно действию ионов калия; при гипонатриемии усиливается отрицательное действие калия на миокард. Одно из самых опасных (жизнеопасное) нарушений электролитного обмена – гиперкалиемия. Может развиться внезапная остановка сердца. Уровень калия в плазме свыше 7 ммоль/л – опасен и требует выполнения гемодиализа в экстренном порядке. Обязателен ЭКГ-контроль, наиболее адекватно отражающий тяжесть гиперкалиемии. Признаками гиперкалиемии на электрокардиограмме являются высокие готические зубцы Т, удлинение РQ, укорочение QT, брадикардия, внутрижелудочковая блокада, блокада ножек пучка Гиса, а-в блокада, вплоть до полной поперечной блокады. При тяжелой гиперкалиемии на ЭКГ появляются так называемые sine waves, бесформенные уширенные комплексы в виде синусоиды. Обычно гиперкалиемия усугубляется гипермагниемией. Ионы магния также поражают ЦНС, нередко выраженные энцефалопатии связаны с гипермагниемией (уровень в плазме крови 3–5 ммоль/л). Параллельно с развитием электролитных расстройств возникают водные расстройства – внеклеточная гипергидратация, гипергидратация интерстиция. На первых этапах болезни может наблюдаться и гиперволемия, которая по мере прогрессирования заболевания переходит в гиповолемию, так как сосудистое русло, обедненное белками (общий белок в плазме может снижаться до 30 г/л) не может удерживать воду. Кроме того, всегда резко нарушена сосудистая проницаемость, и жидкая часть плазмы переходит в интерстиций, ткани. Особенно опасными осложнениями являются отек мозга, отек легких и отек интерстиция миокарда. У 85% больных наблюдается «влажное легкое», имеющее определенную рентгенологическую картину (усиление легочного рисунка, облаковидные инфильтраты в прикорневых зонах). В патогенезе данного состояния при ОПН играет роль гипергидратация, нарушение сосудистой проницаемости, миокардиальная слабость, эндогенная интоксикация. У 80% больных выражены нарушения гемодинамики с формированием гиподинамического состояния кровообращения со снижением ударного и сердечного индекса на 30% и более, ростом общего периферического сопротивления на 80% и более. У подавляющего числа больных развивается стойкая гипертензия, формирующаяся в результате нарушения почечного кровотока, гипоксии паренхимы почек, дистрофии и некроза канальцевого эпителия, нарушения реабсорбции натрия с гиперпродукцией ренина и ангиотензина, снижения выработки пораженными почками депрессорных веществ. Нарушение азотистого баланса – одно из самых характерных расстройств при ОПН. Конечные продукты азотистого обмена (мочевина, мочевая кислота, креатинин, аммиак) задерживаются в организме. По уровню мочевины и, особенно, креатинина можно судить о тяжести заболевания и о необходимости включения в терапию гемодиализа. Чаше наблюдается параллельное повышение уровня мочевины и креатинина в плазме крови. Однако при гиперкатаболизме (гнойно– септические осложнения, опухолевый процесс) прирост мочевины превышает прирост креатинина. Критических цифр показатели мочевины и креатинина достигают в стадию олигоанурии, однако могут нарастать и в стадии полиурии, что связано с обильным выведением воды. Тяжесть состояния больных с ОПН усугубляется расстройствами кислотно-основного состояния.

Закономерным является развитие метаболического ацидоза вследствие увеличения концентрации серной, фосфорной кислот и ионов водорода в крови. Наряду с метаболическим ацидозом развивается дыхательный алкалоз, который не всегда его компенсирует.

ОПН всегда сопровождает анемия со снижением гематокрита до 0,18 – 0,20. Анемия связана с пониженной продукцией эритропоэтинов, нарушением утилизации железа, уменьшением продолжительности жизни эритроцитов,а также с кровопотерей вследствие желудочно-кишечных, носовых и других кровотечений. Тяжесть анемии четко коррелирует с тяжестью уремической интоксикации.

Практически у всех больных имеются нарушения в свертывающей системе крови. Чаще наблюдается гипокоагуляция. У 15% больных наблюдается гиперкоагуляция с повышением толерантности плазмы к гепарину, угнетение фибринолитической активности. Одним из грозных осложнений у больных с острой почечной недостаточностью (ОПН) являются кровотечения (желудочно-кишечные, носовые, маточные и др.). Опасность развития кровотечений при ОПН, независимо от первопричины, существует всегда. Обусловлена она, с одной стороны, высоким уровнем азотемии и повреждением на этом фоне целостности слизистых оболочек вследствие компенсаторного выделения через них токсических веществ (эндо– и экзогенной природы). С другой – нарушениями в системе гемостаза как в сосудисто-тромбоцитарном звене и в результате развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, так и по причине дефицита синтеза факторов коагуляции при сочетании с печеночной недостаточностью. Особенно опасны кровотечения, когда больные нуждаются в лечении гемодиализом и другими эфферентными методами. У 30% больных кровотечения развиваются в первую неделю заболевания (ранние кровотечения); в большинстве случаев (около 70%) – через 2–3 недели от начала заболевания в стадии восстановления диуреза и в фазе полиурии на фоне продолжающегося диализного лечения (поздние кровотечения). Ранние кровотечения развиваются вследствие повреждения слизистой оболочки полости рта и верхних отделов желудочно-кишечного тракта при отравлении прижигающими ядами и солями тяжелых металлов, у пострадавших с политравмой, а также у больных с печеночно– почечной недостаточностью инфекционного (лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом) и неинфекционного генеза (отравление грибами и другими гепатотропными ядами). По своей природе ранние геморрагические осложнения не однородны, так как в случае отравления прижигающими ядами источником кровотечения являются участки деструкции слизистой, непосредственно поврежденной при контакте с веществом на фоне гиперкоагуляции. При сопутствующей печеночной недостаточности системный коагулопатический характер геморрагий определяется дефицитом синтеза факторов свертывания.

Консервативное лечение опн

С опасностью развития ОПН может столкнуться врач любой специальности: анестезиолог-реаниматолог, нефролог, уролог, акушер-гинеколог, хирург, терапевт. Во всех случаях необходимо помнить, что первоочередным мероприятием является профилактика развития ОПН.

1. Начальный период, период действия фактора. Быстрые и правильные действия врача на этом этапе можно считать профилактикой развития тяжелой ОПН. В зависимости от этиологического фактора выполняются соответствующие лечебные мероприятия. При расстройствах циркуляции это: остановка кровотечения; восполнение ОЦК с соблюдением качественного состава вводимых инфузионных сред (гидроксиэтилиро– ванные крахмалы, кристаллоиды с дезагрегантами и др.) под контролем ЦВД, диуреза, АД, гематокрита, введение симпатомиметиков (по данным последних публикаций наиболее оптимальным препаратом этой группы является норадреналин). Назначение осмотических диуретиков (маннитола) должно выполняться с предварительным проведением маннитоловой пробы. При этом введение 50–75 мл 15% маннитола должно увеличивать диурез на 3040 мл/час. Если увеличения диуреза не наступает, то последующее назначение маннитола категорически противопоказано в связи с опасностью развития отека легких. При переливании несовместимой крови, внутрисосудистом гемолизе другого происхождения, синдроме длительного сдавления профилактические консервативные мероприятия обычно просты и эффективны: гемодилюция, ощелачивание плазмы, стимуляция диуреза с использованием салуретиков. 4% раствор натрия гидрокарбоната вводится в дозе 150–400 мл в сутки (а не 1,5–2,0 л как указывается в ряде источников). При отравлении нефротропными ядами – раннее удаление токсического вещества как с помощью консервативных мероприятий (промывание желудка, энтеросорбция с лечебной диареей и очистительной клизмой, форсированный диурез), так и активных методов детоксикации (ранний гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез). Принципиально важным этапом в предотвращении развития ОПН является ликвидация очага инфекции хирургическим путем, борьба с септическим шоком (массивная антибактериальная терапия с использованием со-временных антибиотиков резерва и иммунокорригирующих препаратов.

2. Стадия олигоанурии

• Этиопатогенетическое лечение. При острой циркуляторной нефропатии любого происхождения этиопатогенетическое лечение в первую очередь предусматривает поддержание ОЦК с помощью инфузионного режима с учетом стадии ОПН: общий объем инфузий 10–15 мл/кг/сутки, включая 10% раствор глюкозы 100–200 мл в сутки, альбумин 100 мл/сутки. Улучшение микроциркуляции обеспечивает трентал 5 мл/сутки, курантил 2–4 мл/сутки, эуфиллин 10–20 мл/сутки. Нормализация сосудистого тонуса обеспечивается введением норадреналина. При развитии внутрисосудистого гемолиза, синдроме длительного сдавления принципиально важным мероприятием является ранняя алкализация плазмы и мочи; введение 150–400 мл 4% раствора бикарбоната натрия в соответствии с выраженностью гемолиза, гемоглобинурии, миоглобинурии. Если причина ликвидирована, гемолиз на фоне проводимой консервативной терапии быстро проходит (1–2 суток). Ввиду высокой эффективности консервативных мероприятий от проведения ургентного плазмафереза можно отказаться. Экстренное выполнение плазмафереза показано лишь при высокой степени гемолиза, в остальных случаях риск осложнений превышает ожидаемый положительный эффект.

При острой токсической нефропатии в первую очередь показано раннее удаление яда: промывание желудка, лечебная диарея, гастроинтестинальная сорбция, введение соответствующих антидотов и антагонистов.

При острой инфекционной нефропатии, обусловленной лептоспирозом, этиопатогенетическое лечение предусматривает введение противолептоспирозного гамма-глобулина 20–30 мл на курс продолжительностью 3–5 дней, антибиотиков. Из гепатотропных средств применяют липоевую или глютаминовую кислоту.

Этиопатогенетическое лечение эффективно в 1–3-и сутки стадии олигурии.

• Коррекция водно-электролитных расстройств. Особенностью коррекции водно-электролитных расстройств в олигоанурической стадии ОПН является поддержание ОЦК и электролитного состава плазмы с обязательным предупреждением гипергидратации. Поэтому инфузионная терапия составляет не более 10–12 мг/кг массы тела (при отсутствии внепочечных потерь). Предпочтение отдают 10% растворам глюкозы с инсулином, альбумину, гидроксиэтилированному крахмалу. Коррекция гиперкалиемии осуществляется введением антагониста калия – глюконата кальция 30 мг/кг массы тела/сутки, 40% раствора глюкозы 30–40 мл/сутки, 20% раствора глюкозы с инсулином, оксибутирата натрия 4–6 г в сутки, которые способствуют переходу калия в клетку. Проводится ощелачивание плазмы небольшими дозами 4% раствора соды (150–200 мл/сутки). В последние годы появились данные, что эффективным препаратом для лечения гиперкалиемии является сальбутамол, способствующий перемещению калия в клетку. При гипокалиемии в стадию олигоанурии препараты калия, как правило, не вводят, так как это приводит к быстрому росту уровня его в плазме крови с признаками гиперкалиемии на ЭКГ. Гипонатриемию и гипохлоремию корригируют введением 0,9 и 2,5% раствора хлористого натрия 150–200 мл/сутки в течение 2–3-х дней.

• Стимуляция диуреза и улучшение почечного кровотока. Стимуляция диуреза лазиксом проводится после стабилизации артериального давления и восполнения внутрисосудистого объема крови. Препарат вводится внутривенно в дозе 2–10 мг/кг массы тела в сутки на фоне переливания 10 и 20% раствора глюкозы и 10% раствора альбумина в дозе 6–7 мг/кг массы тела/сутки. При неэффективности лазикса в течение 3–4 дней его отменяют (длительное применение больших доз опасно ухудшением и даже потерей слуха). Используется также 2,4% раствор эуфиллина 10–20 мл/сутки, 2% раствор папаверина гидрохлорида 4–6 мл/сутки, но-шпа 4–6 мл/сутки. Эффективно также раннее применение курантила в дозе 0,01–0,02 мг/кг массы тела в сутки.

В ряде клиник с целью улучшения почечного кровотока широко используется допамин. Малые, "почечные" дозы допамина (1–3 мкг/(кг. мин) вызывают селективную вазодилатацию приносящей артериолы, повышение скорости клубочковой фильтрации. Однако препарат не прост в употреблении, обладает целым рядом побочных эффектов. В случае же увеличения скорости введения допамина (более 15 мкг/кг в минуту) может наблюдаться обратное действие-сужение почечных сосудов и развитие ишемии почек. Кроме того, при использовании больших доз допамина развивается тахикардия или пароксизмальная аритмия, значительно возрастает работа сердца, увеличивается потребность миокарда в кислороде, что может усилить или вызвать гипоксию, ишемию миокарда; появляется опасность фибрилляции желудочков. По данным последних рандомизированных исследований применение этого препарата никак не влияет на результаты лечения ОПН и летальность больных.

• Коррекция нарушений гемодинамики. Коррекция расстройств гемодинамики направлена на улучшение сократительной способности. Из гипотензивных препаратов предпочтение следует отдавать клофелину в инъекциях или таблетках, блокаторам кальциевых каналов (коринфар, верапамил). Если гипертензия сочетается с высокими цифрами ЦВД (более 120 мм вод.ст.), явлениями отека легких эффективным является внутривенное капельное введение ганглиоблокаторов или нитроглицерина.

• Коррекция гемостаза. Коррекция гиперкоагуляции заключается в введении дезагрегантов (трентал 3–4 мг/кг/сутки, курантил 0,01–0,08 мг/кг/сутки, эуфиллин 4 мг/кг массы тела в сутки). Аспирин назначается редко и с осторожностью в связи с местными изменениями слизистой желудка и возможностью развития так называемой «аспириновой почки». Возможно кратковременное назначение как высоко– так и низкомолекулярных гепаринов.

• Коррекция и профилактика инфекционных осложнений. Нередко инфекционные заболевания (лептоспироз, сальмонеллез), гнойно-септические процессы (сепсис, токсико-инфекционный шок) являются причиной развития ОПН. Частота развития ОПН как осложнения инфекционного процесса достигает 30% и более. В таких случаях антибактериальная терапия начинается с первых суток поступления в стационар, носит эмпирический характер до выявления возбудителя. Исключаются нефротоксичные антибиотики (тетрациклины, аминогликозиды, ванкомицин). Дозировка и кратность введения уменьшается соответственно уровню креатинина в плазме крови в среднем в 1,52 раза. Больным, находящимся на диализном лечении, вводятся средние терапевтические дозы. Предпочтителен внутривенный путь введения.

3. Стадия восстановления диуреза

Стадия восстановления диуреза, особенно фаза полиурии, характеризуется выраженными водно-электролитными расстройствами в связи со значительным увеличением выделения мочи. Чаще это увеличение происходит в течение 5–7 дней. При этом терапия продолжается в прежнем объеме. В дальнейшем, при сохраняющейся полиурии, возможно развитие гипокалиемии и гиповолемии. Поэтому важным является восполнение потерь жидкости солевыми, полиионными растворами, коррекция гипокалиемии введением хлористого калия парентерально и per os, в том числе с пищей (изюм, курага, апельсины, печеный картофель и др.).

Эфферентные методы лечения

Медикаментозное лечение эффективно лишь у 15% больных. Ведущим методом лечения при тяжелых формах ОПН является гемодиализ – одно из величайших изобретений 20 века, плод многочисленных стараний химиков, медиков и инженеров. Голландский химик Томас Грэм, основоположник физической химии (в 22 года – профессор), в 1861 году доказал, что, благодаря осмосу и диффузии, через полупроницаемую мембрану, коллоидно-кристаллоидные растворы очищаются от кристаллоидов. Это явление он назвал диализом. В 1912 году профессор Абель высказал идею, что процесс диализа может быть применен к крови, так как кровь – это коллоидно–кристаллоидный раствор. Он же впервые назвал "Искусственной почкой " аппарат, позволяющий удалять из крови определенные вещества. В 1924 Георгом Хаасом была предпринята первая попытка провести диализ у человека. Затем были долгие годы поисков медиков, инженеров, химиков, и в 1943 году врачом Кольфом и инженером Берком был изобретен аппарат "Искусственная почка", пригодный для лечения больных. В течение первого года было лечено 15 больных, один из которых выжил, это был мужчина с сульфаниламидной ОПН. С тех пор гемодиализ стал применяться в ряде стран Европы и Америки. До начала 60-х годов гемодиализ использовался в основном для лечения ОПН, так как многократное подключение больного к аппарату было невозможно из-за отсутствия надежного сосудистого доступа. 1960 год стал поворотным в истории гемодиализа. Скрибнер изобрел шунт, а Б.КШ создал пластинчатый диализатор, прообраз современного.

Обычно показания к выполнению ГД появляются спустя 1–3 суток анурии. Исключением является развитие ятрогенной гипергидратации при проведении неадекватной инфузионной терапии, а также бурное нарастание гиперкалиемии. Проведение ранних или профилактических ГД не является целесообразным (оправдано лишь при отравлении диализо-выводимыми). Неоправданный ГД может усугубить повреждение канальцев за счет снижения почечной перфузии. Кроме того, при ГД выводятся стимуляторы секреции, что поддерживает олигурию и удлиняет период выздоровления.

Клинико-биохимическими критериями, обусловливающими необходимость применения гемодиализа, являются:

1. Гипергидратация, проявляющаяся периферическими отеками, альвеолярным или интерстициальным отеком легких при ЦВД более 120 мм вод. ст.; отеком мозга.

2. Гиперкалиемия более 7 ммоль/л с соответствующими изменениями на ЭКГ.

3. Нарушение сознания – заторможенность, энцефалопатия, кома.

4. Диспептические расстройства – тошнота, рвота, динамическая кишечная непроходимость.

5. Уровень мочевины плазмы более 40 ммоль/л, креатинина – выше 0,8 ммоль/л (однако уровни уремических токсинов не могут быть единственным методом определения показаний к почечно-заместительной терапии).

Между тем условия для выполнения гемодиализа не всегда благоприятны.Являясь экстракорпоральным методом, он оказывает отрицательное воздействие на гемодинамику. Кроме того, может явиться причиной геморрагических осложнений. Не может обеспечить длительный или постоянный детоксикационный эффект. В настоящее время альтернативой классическому ГД является гемофильтрация (ГФ). По эффективности удаления мочевины, креатинина и калия ГФ уступает гемодиализу. Преимуществом ГФ является более широкий спектр удаляемых токсинов у больных с гнойно-септическими осложнениями (медиаторы воспаления, цитокины и др.). Дегидратация достигается удалением не только внеклеточной, но и внутриклеточной жидкости, что принципиально при лечении отека мозга. Суть метода заключается в удалении токсинов различной молекулярной массы через гемофильтр с высокопроницаемой мембраной путем конвекции, то есть за счет выведения в большом количестве ультрафильтрата (до 25–100 л за процедуру). Потери выводимой жидкости восполняются сбалансированными стерильными полиионными растворами. Наиболее эффективным методом детоксикации и коррекции гомеостаза при лечении ОПН является гемодиафильтрация (ГДФ), которая объединяет преимущества ГД и ГФ. Одновременно происходит 2 процесса: диффузия низкомолекулярных веществ в диализирующий раствор и конвекционный перенос воды с растворенными в ней токсинами через высокопроницаемую мембрану. По эффективности удаления воды, низко– и среднемо– лекулярных токсинов ГДФ превосходит ГД. Опасна возможностью развития обратной фильтрации нестерильного диализата в кровь. Один из наиболее дорогих методов. В настоящее время в мире широко пропагандируется использование продленных методов заместительной почечной терапии (ГД, ГФ, ГДФ), которые выполняются непрерывно на протяжении всего периода олигоанурии (в течение 12–36 часов). При этом обеспечивается постоянное удаление мочевины, креатинина, электролитов, воды без резких колебаний этих показателей. Не происходит также значительных перепадов показателей гемодинамики. Однако существует необходимость пролонгированной антикоагуляции и риск кровотечений; показан постоянный специализированный контроль. Кроме того, многочисленные исследования постоянных методов заместительной терапии и их влияния на исход ОПН показали, что наиболее эффективными методиками являются не длительные и не короткие (интермиттирующие) процедуры, а полупродолженные, продолжительностью 6–12 часов. Рациональное использование гемодиализа и других эфферентных методов лечения в условиях специализированных центров создает условия для улучшения прогноза у этой тяжелой категории больных.

Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность (ОПеН) – симптомо-комплекс, характеризующийся нарушением одной или многих функций печени вследствие острого повреждения ее паренхимы.

Этиология

К факторам, способствующим возникновению острой печеночной недостаточности, относятся:

1. Гепатотоксические вещества. К ксенобиотикам, поступающим в организм человека и способным вызывать поражения печени, относятся промышленные яды, пестициды, некоторые пищевые добавки, красители, химические вещества, используемые в быту. Избирательной гепатотоксичностью обладают продукты переработки нефти, ароматические углеводороды, хлор и фосфорорганические пестициды, этанол и его суррогаты, фенолы, соединения фосфора, соли тяжелых металлов, токсины растительного происхождения.

2. Лекарственные препараты. Средства для наркоза (фторотан), психотропные (аминазин), ненаркотические анальгетики (индометацин, бруфен, парацетамол), синтетические антидиабетические препараты (бигуаниды, сульфаниламиды), противотуберкулезные ( ПАСК, пиразинамид), противопротозойные (акрихин, хингамин) препараты, антибиотики ( тетрациклин, макролиды – эритромицин, олеандомицин, рифампицин), диуретики (фуросемид), антикоагулянты непрямого действия (фенилин).

3. Микроорганизмы. Механизм действия микроорганизмов на печеночную ткань различный. Так, вирус Herpes лизирует гепатоциты в фазу репликации; возбудитель гепатита В вызывает в гепатоцитах цитотоксические и иммунные реакции. Простейшие (печеночная, ланцетовидная, сибирская двуустки), попадая во внутрипеченочные ходы и желчный пузырь, обтурируют их и вызывают воспаление. Развивается холестаз, холангит, холецистит. При гибели печеночной двуустки выделяются гемолитические вещества.

4. Перфузионные нарушения. Нарушения печеночного кровотока могут быть связаны с системными и локальными изменениями. Наиболее частыми причинами являются сердечная и сосудистая недостаточность. Причиной локальных нарушений печеночного кровообращения могут быть расстройства кровотока в системах печеночной артерии, печеночной вены и в синусах (тромбозы, эмболии, коарктации, спастический или объмный процесс в брюшной полости, цирроз или карцинома печени).

Патогенез

Альтерация гепатоцитов проявляется в виде дегенерации и некроза, развивающихся в условиях гипоксии, активации процессов ПОЛ, мобилизации внутриклеточных протеолитических ферментов. Гепатотоксический эффект различных веществ определяется их сродством к рецепторному аппарату гепатоцита. Биологический фильтр печени – печеночные макрофаги (клетки Купфера) элиминируют из крови эндотоксины или вирусы и, таким образом, предохраняют гепатоциты от повреждения. Дегенеративные изменения гепатоцитов следует рассматривать как их повреждение, проявляющееся функциональными и морфологическими расстройствами. Морфологически наблюдается набухание клеток, уменьшение числа внутриклеточных органелл, дилатация цистерн эндоплазматического ретикулума, нарастающая дегрануляция цитоплазмы, уплотнение структуры органелл. Необратимое нарушение целостности клеток (некроз) в зависимости от свойств гепатотоксических веществ, может быть очагового или диффузного характера. При продолжительных или повторных повреждениях печеночной паренхимы регенераторные способности гепатоцитов резко снижаются. При ограниченном повреждении определенной зоны выявляется перивенозный или перипортальный очаг некроза. Диффузные некрозы клинически проявляются нарушением функции печени, в первую очередь расстройствами обмена веществ (снижение способности к синтезу факторов свертывания крови, альбуминов, холинэстеразы и др.), падением активности реакций биологического трансформирования (переаминирование, трансаминирование и пр.). Выведение веществ через желчный шунт блокировано. Важнейшими изменениями в гепатоцитах при химическом поражении и гипоксии яв-ляются нарушения активности ферментативных систем мембран эндоплазматического ретикулума с резким снижением детоксикационной функции печени, снижение окислительного фосфорилирования в митохондриях, повышенная лизосомальная активность, накопление нейтральных липидов, угнетение белкового синтеза, дисбаланс ионного состава вследствие повреждения транспортных систем мембран, изменение активности внутриклеточных мессенджеров. В основе изменений ферментативной активности гепатоцитов лежит резкое возрастание концентрации Са2+ цитоплазмы.

При длительном воздействии этанола угнетается активность ферментов цикла Кребса, происходят выраженные изменения гепатоцитов, в первую очередь митохондрий, повышается мембранная проницаемость клеточных и внутриклеточных структур вследствие разрушения липидного матрикса из-за снижения в мембранах холестерина, являющегося стабилизатором липидного бислоя. Ртуть и ее органические соединения повреждают мембраны внутриклеточных структур: ядро, митохондрии, лизосомы, эндоплазматический ретикулум, блокируя сульфгидрильные группы белковых молекул, входящих в состав мембран.

Большинство заболеваний печени с тяжелыми повреждениями паренхимы сопровождаются снижением белково– синтетической функции гепатоцитов в результате угнетения каталитической активности мембраносвязанных ферментов и ферментативной активности субклеточных структур.

Снижение белково-синтетической функции печени имеет следующие проявления:

1. Гипоальбуминемия, вследствие которой развивается гипоонкия, сопровождающаяся периферическими отеками, асцитом, гипотонией. Поскольку альбумины выполняют в организме антитоксическую (связывают метаболиты и ксенобиотики) и транспортную (связываясь с жирами, предотвращают возможность жировой эмболии, связываясь с билирубином, лишают его токсических свойств) функции, то токсичность эндо и экзотоксинов при гипоальбуминемии проявляется даже при их минимальной концентрации в плазме.

2. Нарушение синтеза прокоагулянтов ведет к кровоточивости (этому также может способствовать нарушение образования желчи, что вызывает затруднение всасывания жирорастворимого витамина К).

3. Снижение продукции транспортных белков (трансфер– рина, переносящего ионы железа, церулоплазмина, переносящего ионы меди, цианокобаламина – ионы кобальта, транскортина, связывающего глюкокортикоиды и др.)

Печень играет центральную роль в многочисленных реакциях промежуточного обмена углеводов. Среди них особенно важны превращение галактозы в глюкозу, превращение фруктозы в глюкозу, синтез и распад гликогена, глюконеогенез. Таким образом, можно выделить следующие причины гипогликемии при печеночной недостаточности: угнетение глюконеогенеза всей печенью из-за снижения числа функционально интактных гепатоцитов; падение содержания гликогена в печени; угнетение реакции гепатоцитов на эффект глюкагона как стимулятора глюконеогенеза; рост содержания в крови инсулина как следствие падения его инактивации печенью.

При повреждении гепатоцитов синтез фосфолипидов в них угнетается и накапливаются нейтральные липиды, что ведет к жировой дистрофии печени, при которой содержание триглицеридов может достигать 80% массы печени. В основе жирового перерождения печени лежат процессы, которые приводят к недостаточности окслительно-восстановительных реакций, что сопровождается снижением содержания АТФ в гепатоцитах, либо ведут к прямому повреждению структуры печеночных клеток. При поражении гепатоцитов ингибируется процесс эстерификации холестерина и синтез холестерина, поэтому накапливается уксусная кислота, являющаяся субстратом для его образования. В большом количестве уксусная кислота проявляет цитотоксическое действие. Роль желчных кислот в обмене холестерина значительна, поэтому различные нарушения метаболизма желчных кислот сопровождаются серьезными нарушениями обмена холестерина.

Все метаболические процессы в печени осуществляются только благодаря содержащимся в гепатоцитах ферментам. Синтез ферментов – одна из важнейших функций печени, а динамическое постоянство ферментных констелляций в печени – необходимое условие ее нормального функционирования. В клинической практике ферменты разделяют по функции клеток печени и их мембран, определяющих активность этих ферментов в сыворотке крови.