Текст книги "Терапевтическое консультирование. Беседа, направленная на решение"

Автор книги: Т. Ахола

Соавторы: Б. Фурман
сообщить о нарушении

Текущая страница: 7 (всего у книги 15 страниц)

Дикие фантазии

Юрий, двенадцатилетний мальчик, был недавно госпитализирован в связи с навязчивыми идеями. Он утверждал, что его посещают видения и он слышит голоса. Например, он неоднократно получал послания от инопланетян и однажды в туалете видел настоящего дракона.

Один из психиатров пригласил нас побеседовать с Юрием, у которого, в свою очередь, было сильное желание поговорить с нами. Юрий оказался разговорчивым и сообразительным мальчиком. Он с готовностью отвечал на все наши вопросы, подтверждая, что инопланетяне разговаривают с ним почти постоянно и объяснял, что голоса, которые он слышит, постепенно становятся несносными.

Тапани сказал ему через переводчика:

– Может быть, тебе будет интересно узнать, что в нашей стране есть дети с точно такими же проблемами, как у тебя. Например, я однажды встретил мальчика, который в ужасе просыпался каждую ночь, потому что существа с другой планеты вторгались в его комнату. Когда я встретился с мальчиком и его семьей, я сказал им, что подозреваю, что эти существа в действительности хотели поиграть с мальчиком. Однако поскольку эти существа прибыли с другой планеты, они не понимали разницы между ночью и днем и поэтому явились в неподходящее время. Мы договорились, что в следующий вечер мальчик оставит свои игрушки и книжки на полу, чтобы когда существа снова появятся, они могли бы молча поиграть и им не пришлось бы будить его. План сработал, и существа перестали беспокоить мальчика.

Юрий внимательно слушал переводчика и, по-видимому, эта история его очень заинтересовала. Затем мы спросили Юрия, придумал ли он сам какие-нибудь способы избавиться от этих голосов. Мы сказали, что нам интересно увезти с собой в Финляндию его решения, чтобы его практические идеи могли пойти на пользу другим детям с аналогичными проблемами.

– Я убедился, если я сплю днем, то это помогает, – сказал Юрий.

– Как интересно, – отметили мы и стали узнавать подробности:

– Важно действительно спать, или достаточно просто лечь и расслабиться?

– Нет, нельзя просто лечь полежать, – объяснил Юрий деловым тоном. Вы должны уснуть по-настоящему.

– И как долго надо спать? – спросили мы.

– Два часа, – сказал Юрий.

Мы поблагодарили Юрия за информацию. Тапани объяснил, что, как показывает его опыт, инопланетяне начинают беспокоить людей, когда им нужно сообщить человеку что-то очень важное.

– Когда они убедятся в том, что ты понял то, чему они хотели тебя научить, они уйдут и оставят тебя в покое, – сказал Тапани.

Юрий согласился с этим и сказал:

– Я уже знаю, чему они хотят научить меня.

– Это очень хорошо, что знаешь, но ты не должен говорить об этом нам прямо сейчас. Поговори об этом потом с твоим доктором.

Юрий согласился, мы поблагодарили друг друга, и он был отведен в свою палату медсестрой.

Потом мы говорили о Юрии с его психиатром. Он объяснил нам, что симптомы Юрия указывают на детскую шизофрению, и что он планировал провести с мальчиком антипсихотическое медикаментозное лечение. Бен сказал напрямик:

– Мы предпочитаем называть проблемы такого рода «дикими фантазиями».

– Я понимаю вас, – сказал психиатр, – но как мы можем узнать навернялка, это шизофрения или «дикие фантазии»? Согласен, что ваш подход может быть применен для лечения диких фантазий, но шизофрения требует медикаментозного лечения.

– Вы правы, – Бен постарался быть более деликатным. – Вопрос дифференциального диагноза очень важен; иногда трудно провести различие между этими двумя формами. Обычно мы начинаем с предположения, что проблемы такого рода вызваны буйным воображением, и пытаемся разрешить их, используя креативные техники. Только после того, как не удается достичь положительных результатов с помощью этого подхода, мы рассматриваем диагноз шизофрении.

Психиатр согласился с таким подходом к дифференциальному диагнозу, и встреча была закончена. Потом мы узнали от психолога, организовавшего наше посещение больницы, что после нашего визита состояние Юрия определено как «летучая фантазия» (flying imagination). Ему не назначалось медикаментозного лечения, и терапия приняла форму, предложенную нами. Домой он был выписан уже недели через две.

Многие психологические термины и выражения, не говоря уж о диагностических ярлыках, предполагают, что проблемы являются глубинными, стойкими и трудноизлечимыми. На слуху такие термины, как «слабое эго», «гиперактивность», «психопат», «антисоциальная личность», «конформная личность», «алкоголик», «наркоман», «невротик», «шизофрению»), «маниакально-депрессивный», «аутистический», «низкая самооценка», «нарциссизм», «симбиоз». Ярлык «слабое эго» или «слабость эго», часто применяемый в детской психиатрии, по крайней мере, в нашей стране, – хорошая иллюстрация диагностического ярлыка, определяющего проблемы ребенка как острые и стойкие. Однажды Бен читал лекцию для группы преподавателей из системы специального образования. Речь шла об использовании творческого подхода к оказанию психологической помощи в решении детских проблем. Ближе к концу лекции одна из участниц сказала: «То, о чем вы говорите, представляется мне вполне разумным, но что вы делаете в случаях, когда ребенок обладает таким слабым эго, что сквозь него все вытекает, как из сита?» Она продолжила объяснение: «В настоящее время я работаю с мальчиком, который застенчив и абсолютно безынициативен. Однажды я попросила учеников нарисовать животное, которое, по их мнению, больше всего на них похоже. Этот мальчик нарисовал тигра, а это прямая противоположность тому, чем он является в действительности».

Началась дискуссия о роли этого тигра; выяснилось, что тигра можно интерпретировать либо как идеальный образ, каким мальчик хотел бы быть, но знает, что он не такой; либо как символ подлинной личности мальчика. Согласно последнему мнению, внутри мальчика живет дремлющий тигр, но по той или иной причине он не хочет, чтобы кто-либо знал об этом. С тех пор метафора со спящим тигром служила нам напоминанием о важности использования такого языка, который бы подчеркивал потенциал человека, а не его слабости.

Понятие «слабость эго» родственно понятию «раннее нарушение». Этот диагностический термин зародился в недрах психодинамической детской психиатрии. Термин широко применялся, не только в психологической или психиатрической среде, но и в общеобразовательной системе. «Раннее нарушение» относится к психоаналитическим явлениям, которые зарождаются в младенчестве, конкретнее, в ранних взаимоотношениях между ребенком и лицом, на попечении которого он находится, обычно матерью. Концепция подразумевает возложение вины на мать и предполагает глубинность этих проблем.

Когда клиенты или специалисты говорят о проблемах, употребляя такие грозные стереотипы, как «раннее нарушение» или «слабость эго», может оказаться полезным предложить замену таких терминов менее патологичными. Однако, противостояние экспертным диагностическим терминам – дело нелегкое. Мы пришли к выводу, что в таких случаях юмор часто более успешен, чем разумные доводы. Вместо слов «Я не считаю уместным говорить, что у этого ребенка есть раннее нарушение», удачнее будет сказать: «О, да это просто удача, ведь люди с таким диагнозом особенно хорошо разбираются в своих проблемах», или: «Нас таких двое!»

Аббревиатура MBD (Minimal Brain Disfunkcion – минимальная мозговая дисфункция) стала широко распространенным диагнозов в ряде европейских стран подобно популярности ADD (Attention Deficit Disorder – нарушение, связанное с расстройством внимания) в США. MBD был введен медицинскими экспертами для обозначения детей, проявляющих слабые, но многочисленные неврологические признаки, например, неуклюжесть, плохую координацию, трудности в обучении, отвлекаемость и пограничные отклонения в ЭЭГ. Дети с такими проблемами часто проявляли поведенческие проблемы, когда не было особых причин подозревать стоящую за этим неврологическую дисфункцию. Есть своя положительная сторона в связывании поведенческих проблем ребенка с симптоматикой MBD или любым другим мозговым дефектом, как, например, с умственной отсталостью. Такой взгляд помогает родителям не впасть в самообвинения и побудить их быть более терпеливыми с ребенком. Недостатком же объяснений поведения ребенка его мозговой дисфункцией является то, что это часто препятствует реальному поиску решений проблемы. Когда родителям или учителям заявляют, что поведенческая проблема ребенка обусловлена стоящим за ней мозговым дефектом, они часто бывают этим деморализованы и теряют естественную способность искать выход. Например, Тапани однажды встречался с отцом, совершенно неспособным совладать со своим восьмилетним мальчиком, которому был поставлен диагноз MBD. Когда отца спросили, что бы он делал, если бы диагноза не было, он сказал, что поступал бы с ним так же, как со своим старшим сыном. Когда же его спросили, как ему удается справляться со старшим сыном, он ответил: «Я просто хватаю его и держу у себя на коленях, пока он не успокоится».

Мы поняли, что вместо того, чтобы опротестовывать точность или правомерность диагноза MBD, зачастую более полезно помочь людям изменить свое мнение относительно его. Для этой цели мы «отчеканили» новое определение для МВС. Теперь аббревиатура расшифровывается как «Максимальная Мозговая Способность» (Maximal Brain Capacity) – нечто, чем обладают все дети с «минимальной мозговой дисфункцией». Многие диагностические термины предполагают существование некого расстройства, на которое возлагается ответственность за выявленные у человека проблемы. Это особенно верно в отношении терминов, включающих понятие латентности, такие как «латентная гомосексуальность», «латентная шизофрения», «скрытая депрессия», «подавленная агрессия», «неутоленная печаль» и т. д.

Заявления о том, что у людей имеются латентные или дремлющие до поры до времени проблемы, могут сыграть роль провокации. Например, доктор-терапевт полагает, что проблемы пациента характерны для «скрытой депрессии». Для того чтобы проверить свою гипотезу, доктор будет задавать вопросы о серьезных трудностях в жизни пациента. По мере того, как разговор все более фокусируется на неприятностях, пациент становится печальным. Эта совершенно адекватная реакция на вопросы доктора может в дальнейшем интерпретироваться как доказательство, подтверждение первоначальной гипотезы.

К счастью, атрибуция латентных позитивных качеств также имеет свойство самоосуществления. Наш коллега Эро Рииконен придумал понятие «спящая радость». Эта новинка диагностической категории хорошо помогает человеку сконцентрироваться на своих возможностях, а не на проблемах.

Латентная радость

Мария обратилась за консультацией в связи с чувством пустоты и депрессией. Когда она пришла, то рассказала мне о своих обстоятельствах, чтобы я лучше почувствовал ее теперешнее состояние безнадежности. Она объяснила, что работала дизайнером в одной большой фирме, занятой производством одежды. Однако в последнее время данная отрасль промышленности находилась в состоянии экономического кризиса, и многие фирмы закрывались. Служащие этой отрасли, дизайнеры в особенности, жили под почти нестерпимым давлением.

Но Мария испытывала еще и семейные трудности. Затем я спросил, каковы ее надежды на будущее. Она сказала, помимо прочих вещей, что годами стремилась посвящать больше времени живописи. Я заметил, что Мария была одета во все черное, и спросил ее об этом:

– Как давно вы носите черное?

– Мне кажется, что я всегда ходила на работу в черном, – сказала она.

– Цвет вашей одежды, казалось бы, отражает то, как вы себя чувствуете, не так ли?

– Да, это так, но это непреднамеренно. Большинство дизайнеров носят черное, – объяснила она.

– Вы знаете, когда я смотрю на вашу внешность, она отражает ваше настроение, но когда я прислушиваюсь к вашей манере говорить, я слышу совсем другие чувства. Я ощущаю, что где-то в глубине – вы человек радостный. Может ли так быть, что ваша радость просто дремлет, как если бы вы страдали тем, что один из моих коллег называет «латентной радостью»?.

– Может быть… Раньше я была веселая.

– Есть способ проверить это. Вы могли бы начать носить более колоритную одежду и посмотреть, что произойдет. Как вы думаете? – спросил я.

– Нет, мне нравится ходить в черном, это мой стиль, – возразила она.

– Понимаю… а белье вы тоже носите черное? – спросил я.

– В общем-то, да, – призналась она.

– В таком случае, вы могли бы начать носить белье ярких цветов, и никто ничего бы не заметил. В конце концов, люди не видят и вашей латентной радости.

Я встречался с Марией еще четыре раза на протяжении полугода. Через двенадцать месяцев после последней сессии я получил приглашение в художественную галерею. К пригласительному билету была приложена записка: «Добро пожаловать на мою выставку! Я хочу, чтобы вы выбрали для себя картину, и не в качестве гонорара за услуги, а как сувенир, потому что я, кажется, наконец-то нашла свою латентную радость».

Однажды Бен был приглашен провести беседу с персоналом одной психиатрической больницы о том, как улучшить сотрудничество с семьями пациентов. Он объяснил персоналу, что многие психиатрические ярлыки подразумевают, что проблемы исходят от семьи, тем самым, подвергая риску успешное сотрудничество. После оценки недостатков, связанных с использованием диагностического термина «пограничное расстройство личности», Бен спросил собравшихся, какой диагноз наиболее часто используется в их отделении. Выяснилось, что это «кризис обретения независимости».

Бен спросил, какие существуют объяснения для трудностей, возникающих у пациентов в процессе обретения независимости от своих семей. Оказалось, что чаще всего родители пациентов вмешиваются в их естественный рост. Очень часто матери пациентов проявляли излишнее покровительство или выказывали излишнее участие.

– Хорошо, если большинство наших терминов подразумевают осуждение, есть ли альтернатива? Какие же тогда термины мы должны употреблять для этих проблем? – спросил кто-то из группы.

– Честно говоря, я не знаю, – сказал Бен и попросил помощи у группы. После паузы одна медсестра сказала:

– Может быть, мы можем говорить о «поиске» или «поиске направления в жизни». Группа согласилась.

К счастью, терапевты не несут ответственность за подбор конструктивных слов и выражений для обозначения проблем; клиенты сами нередко выдвигают отличные предложения. Например, однажды мы консультировали пару, переживавшую двухлетний период бурных разногласий. Когда их спросили, какое «прозвище» могли бы они придумать для того, чтобы характеризовать турбулентный период их жизни, они совещались некоторое время, а затем назвали его «партизанский период». Мы слабо протестовали, напомнив им, что слово «партизанский» ассоциируется с «войной», но супруги настаивали на своем выборе. После сессии мы узнали от их терапевта, что эти люди в прошлом были политическими активистами, для которых определение «партизан» имеет положительные ассоциации и связано с революцией и прогрессом.

Итак, мы видим, что терминология, напоминающая о патологии, может иметь самые разнообразные негативные последствия. Однако, нужно иметь в виду, что люди могут быть не так ранимы под воздействием наших слов, как мы могли того ожидать. Мы осознали это на улицах Будапешта, во время участия в Европейской конференции по семейной терапии. Группа участников конференции в один из вечеров решила посетить рок клуб, чтобы послушать местный оркестр. Когда мы пришли в клуб, к общему разочарованию выяснилось, что он закрыт. Перед входом мы разговорились с молодой венгерской парой, которая тоже пришла туда напрасно. Они пригласили нас пойти вместе с ними в другой клуб, и мы с готовностью приняли приглашение.

Пока мы шли, молодой человек, говоривший по-английски, рассказал нам, что он музыкант и только что вернулся из европейского турне. Бен объяснил, что мы – группа психиатров, психологов, социальных работников и прочих специалистов из разных стран и приехали в Будапешт на конференцию по психотерапии. Молодой человек оживился и рассказал о собственном опыте. Он сказал, что какое-то время назад он прошел курс психиатрического лечения, и доктора пришли к заключению, что у него – пограничное расстройство личности. Бен, горячий оппонент этого диагноза, сказал: «О, я не верю, что вы – пограничный». Фактически, вся эта концепция спорная и многие специалисты, работающие в нашей сфере, вообще в нее не верят. Молодой человек после некоторого раздумья пожал плечами и понимающе сказал: «Да, конечно, ведь психиатрия пока еще молодая дисциплина».

Глава 5. Плодотворные объяснения

Сознательный Петри

Петри ходил в первый класс и имел славу забияки в группе продленного дня, где он ежедневно занимался. У него была ужасная привычка не только постоянно дразнить младших детей, но и бить их. Учителя лишь беспомощно разводили руками, и сделать ничего не могли. Они требовали, чтобы Петри был переведен в специальную школу для детей с отклонениями в поведении. Учителя обратились в местную клинику, где Синикке, социальному работнику, участнице нашей тренинговой группы, было поручено установить контакт с семьей Петри. После нескольких встреч с семьей, не приведших к сколько-нибудь значительному прогрессу, Синикка решила пригласить эту семью на наш семинар.

Семинар начался со вступительных слов Си-никки. Она познакомила тренинговую группу с членами семьи мальчика и кратко объяснила проблему. Затем мы открыли дискуссию, задав Синикке вопрос, что, по ее мнению, является причиной проблемы. Она объяснила, что за последний год мать так много работала, что не имела ни времени, ни сил, чтобы уделить Петри столько внимания, сколько ему было нужно.

Это традиционное объяснение, однако, не помогло разрешению проблемы, и мы предположили, что оно не принесет матери чувства душевного комфорта.

Тем не менее, когда мы спросили у матери, в чем, по ее мнению, причина проблемы, она согласилась с Синиккой. Мать стала говорить о том, как часто ей приходится работать сверхурочно и поэтому по вечерам она чувствует себя настолько измученной, что у нее не хватает терпения в общении с детьми. Она также сказала, что решила уменьшить часы сверхурочной работы, даже если это поставит под угрозу ее карьеру.

Затем мы обратились к Петри, который внимательно прислушивался к дискуссии, как обычно делают дети, когда они могут понять то, о чем говорится.

– Что ты скажешь, Петри? Ты бьешь других детей, потому что у мамы недостаточно времени для тебя?

Петри выглядел озадаченно и смог сказать только:

– В чем же может быть виновата мама, если я бью других детей?

– Тогда чья же это вина? – спросили мы.

– Это моя собственная вина, – сказал он.

– Что же тогда делать?

– Меня надо наказать.

– И кто должен тебя наказать?

– Мама, – сказал Петри в своей обычной деловой манере.

– Как же она должна тебя наказать?

– Меня нужно побить так же сильно, как я бью других.

– Но это неправильно, – возразили мы.

– Это неважно, – сказал Петри.

– Нет, важно, – мягко заметили мы. – Люди из службы по правам детей могу прийти и ругать твою маму, если узнают, что она пытается решить эту проблему, просто тебя отшлепав.

– Я им все объясню, если они придут, – сказал Петри так обаятельно, что группа не могла удержаться от смеха.

После этого мы спросили Синикку и мать, не откажутся ли они от идеи, что проблемы Петри возникли из-за матери.

– Не согласитесь ли вы обсудить вероятность того, что эти две проблемы – драчливость Петри и перегруженность его матери – между собой не связаны?

И обе женщины, и мать, и Синикка, приветствовали это мнение. Тогда мы разделили тренинговую группу на несколько малых групп и поручили каждой из них дать рекомендации по поводу того, как можно разрешить эти проблемы. Примерно через четверть часа команды вновь собрались, чтобы обсудить свои предложения. В итоге все пришли к соглашению о том, что Синикка, мать и Петри вместе должны поговорить с учителями мальчика. Они должны рассказать учителям о том, как Петри сам заявил, что лучший способ заставить его прекратить обижать маленьких – хорошо его наказать. Было предложено заменить традиционное наказание искуплением в той или иной форме, где Петри должен будет сделать что-то хорошее, чтобы расплатиться за все плохое, что он совершил. Это предложение было принято всеми. Синикка отметила, что учителя в центре продленного дня – очень милые люди и, вероятно, пойдут навстречу. Мы закончили сессию и пожелали всем удачи в их нелегком предпри– ятии. Впоследствии мы узнали от Синикки, что встреча состоялась и привела к успешному разрешению конфликта.

Работая по методу ориентации на решение, фокусирование терапевтических бесед должно быть нацелено в будущее, а объяснению и интерпретации проблем следует уделять минимум внимания или вовсе не останавливаться на них. В реальности, однако, какая-то степень объяснения неизбежна. Людям хочется узнать причины своих проблем, и специалисты, даже если они намеренно игнорируют эту тему, не могут уклониться от того, чтобы сообщить свои интерпретации. Уже даже то, какие слова мы выбираем, какие вопросы задаем, что предлагаем, – само по себе содержит элементы объяснения.

Объяснения проблем как таковых, в значительной степени, предполагают способ их разрешения. Например, объяснение проблемы ребенка через семейную дисфункцию направляет терапевта по пути, предполагающем конкретную работу с этой дисфункцией. Здесь уместен пример племен, которые традиционно верят, что причина их несчастий – гнев предка, поэтому они стараются найти способ этого предка задобрить. Наш способ объяснения проблем и действия, предпринимаемые нами для их разрешения, тесно взаимосвязаны. Не только конкретное объяснение приводит к определенным типам решений, но и конкретные решения отражают определенные типы объяснений. Изменение способа объяснения проблемы, со всей вероятностью повлечет за собой изменение способа, при помощи которого мы попытаемся ее разрешить, и наоборот.

Объяснения различаются по степени приписывания вины и по тяжести чувства стыда. Поэтому некоторые объяснения лучше других создают благоприятную обстановку для сотрудничества и творчества. Когда выясняется, что используемые объяснения мешают поиску решений, полезно заменить их новыми.

Существует множество способов, чтобы описать какую-либо составляющую поведения.

Например, если отец не приходит вместе с семьей на психотерапевтическую сессию, несмотря на специальное приглашение, его поведение можно объяснить по-разному. Можно предположить, что он недостаточно любит свою семью, что он боится, что терапевт обвинит его, или что он действительно очень занят.

Разные объяснения вызывают разные эмоциональные и поведенческие реакции; некоторые из этих реакций с большой вероятностью усилят сотрудничество и, тем самым, будут содействовать появлению прогресса.

В следующем примере, взятом из нашей практики, матери, возмущенной поведением дочери, было предложено свежее объяснение такого поведения. Что и помогло матери отнестись к своей дочери с большим сочувствием и пониманием.