Текст книги "Терапевтическое консультирование. Беседа, направленная на решение"

Автор книги: Т. Ахола

Соавторы: Б. Фурман
сообщить о нарушении

Текущая страница: 11 (всего у книги 15 страниц)

Метеотерапия

Социальный работник привел на консультацию пару. Жена, страдавшая депрессией, была выписана из психиатрической больницы всего неделю назад. В начале интервью терапевт отметила, что у жены наметился некоторый прогресс. Когда ее спросили, как она сама объясняет свое выздоровление, она ответила, что в последнее время погода стала лучше. Муж согласно кивнул. Выяснилось, что эта пара была непоколебимо убеждена, что тяжелые настроения жены были вызваны плохой метеообстановкой. Терапевт не желала принять такого объяснения, поэтому мы вызвали ее для краткого обсуждения в наблюдательную комнату. Во время нашего разговора мы предложили ей принять это необычное матеорологическое толкование как правомерное. В конце концов, убеждали мы, оно настолько же обоснованно, как любая другая психологическая гипотеза, которую мы, специалисты, могли бы выдвинуть. Терапевт согласилась и оставшуюся часть сессии разговаривала с этой парой о погоде и ее влияниях. В конце сессии, как мы договорились, терапевт предложила, чтобы супруги ежедневно записывали подробные данные о погодных условиях: температуру, атмосферное давление и влажность. На той же диаграмме они должны были отмечать и свои превалирующие настроения. Оправданием этого задания служила необходимость узнать больше о том, как климат воздействует на их психологическое состояние.

Контрольное наблюдение показало, что супруги тщательно выполнили задание. Ознакомившись с этими диаграммами, они пришли к выводу, что климат не имел определяющего влияния на их настроения, как они полагали раньше. Несмотря на такое открытие, состояние продолжало улучшаться, и супруги были вполне удовлетворены лечением.

Следующий пример, предоставленный Беном, иллюстрирует, как тема улучшений плавно переходит в дискуссию о том, как другие люди, в данном случае родители, могут поддержать происходящие изменения.

Застенчивая машинистка

Сиркка была тихой, застенчивой женщиной двадцати с небольшим лет. Она пришла на консультацию в сопровождении старшей сестры, которая и договорилась о встрече. После того, как я узнал, что она живет вместе со своим другом недалеко от дома своих родителей и работает машинисткой, я спросил у Сиркки, что привело ее ко мне. Она объяснила, что боится людей. Это началось, когда ей было семнадцать лет, и достигло такой интенсивности, что ей пришлось уйти из старшего класса школы, хотя она была хорошей ученицей и намеревалась поступать в университет. После того, как Сиркка ушла из школы, мать помогла ей найти работу машинистки.

Ходить на работу было тяжким испытанием для Сиркки. Она изо всех сил избегала контактов с окружающими и жила в постоянном страхе, что сотрудники могут пригласить ее на кофе, ланч или на вечеринку. В последнее время Сиркка сидела в основном дома, плакала, ей даже приходила в голову мысль о самоубийстве. Недавно сестра Сиркки прочла статью о фобиях и убедила Сир-кку проконсультироваться у психиатра в надежде, что медикаментозное лечение может принести пользу.

В конце первой сессии я предложил Сиркке на следующую сессию привести родителей. Она не возражала, и даже ее сестра, выражавшая озабоченность слишком близкими отношениями Сиркки с родителями, сказала, что это хорошая мысль. Сиркка опасалась, что родители могут не согласиться прийти, но я попытался успокоить ее, сказав с улыбкой:

– Если они будут колебаться, скажите им, что я старомодный психиатр, который все еще верит, что родители – это люди, которые лучше всех могут помочь своим детям.

Сиркка пришла на следующую сессию вместе с родителями. Как только все удобно устроились, я спросил, есть ли в ее состоянии улучшения. Сиркка с гордостью рассказала, что одна давнишняя подруга, живущая по соседству, пригласила ее поиграть в баскетбол. В школе Сиркка увлекалась баскетболом, поэтому согласилась пойти. Она получила огромное удовольствие от игры, хотя и избегала разговоров с другими игроками. По пути домой они с подругой обсуждали возможность играть в баскетбол более регулярно.

Услышав об успехах Сиркки, мать вспомнила свою молодость, когда она страдала от аналогичной проблемы. Мать объяснила, что постепенно победила свою робость, намеренно идя навстречу пугающим ситуациям.

– Это правильно, – согласился я, – я тоже думаю, что для преодоления проблем такого типа нужно начать делать то, что раньше пугало, как Сиркка и начала поступать. Наша роль в том, чтобы помочь ей и приободрить ее.

– Как мы могли бы ее ободрить? – спросил отец.

– Это легче сказать, чем сделать, не так ли? – согласился я.

– Особенно трудно ободрять собственных взрослых детей. Что бы вы ни сказали – это может быть истолковано как вмешательство, а не как поддержка.

Эта тема была хорошо принята всеми. Затем я рассказал историю о том, как Тапани нашел способ поощрять мальчиков из его футбольной команды пасовать мяч друг другу. Всем эта история очень понравилась. Отец сказал, что перь ему стало понятнее, в чем состоит проблема Сиркки.

Я сказал родителям:

– Если вы хотите ободрить Сиркку, почему бы вам не подумать о том, что-ы последовать примеру Тапани. Например, каждый день, когда Сиркка приходит с работы, спросите ее, был ли сегодня такой момент, когда она решалась на храбрый поступок. Ставя вопрос таким образом, вы дадите ей возможность ответить положительно. Обращаясь к Сиркке, я сказал:

– Вы согласились бы каждый день, будучи на работе, иметь намерение сделать что-то в правильном направлении – например, заговорить с кем-нибудь, присоединиться к остальным за кофе или подумать о возвращении к учебе – даже если вам не удастся это реализовать в реальности?

– Да, я всегда думаю о том, чтобы сделать что-то вроде этого, – согласиась Сиркка.

– Хорошо, тогда каждый день, когда Сиркка возвращается с работы, вы ее просите: «Ты намеревалась сегодня что-то сделать?» Сиркка должна отреагировать, сказав «да». После этого вам следует ободрить ее так, чтобы она почувствовала поощрение, поддержку, – обратился я к родителям.

– А как мы должны отреагировать на ее «да»? – спросила мать.

– Вы можете сказать что-то вроде: «Это хорошо», или «Это замечательно». – Как вы думаете, Сиркка, вы воспримете это как поощрение?

– Нет, – ответила Сиркка.

– Ладно, что бы вы хотели, чтобы они сделали? Может быть им просто промолчать, поцеловать вас, или что-нибудь еще?

– Возможно, им не стоит ничего говорить.

– А что, если они вас обнимут? Это бы вас приободрило? Сиркка немного подумала, затем сказала:

– Может быть, это лучше, но родители ни разу меня не обнимали многие годы. Я спросил у матери:

– Вы не возражаете против того, чтобы ответить объятием на ее «да»? Мать улыбнулась с нежностью и сказала:

– Почему бы нет? Я думаю, ей бы это не повредило.

– Только если не слишком сильно, – сказал я с улыбкой и обратился к отцу:

– А вы? Вам нравится эта идея – обнять Сиркку?

– Ну…, – сказал он и на его лице появилось встревоженное выражение. В Финляндии не очень принято, чтобы отцы обнимали своих взрослых дочерей.

– А что если вы похлопаете ее вот так, – сказал я и похлопал Сиркку по плечу, как сделал бы учитель, чтобы ободрить ребенка.

– Годится, – сказал он.

Затем я предложил родителям прорепетировать это задание здесь и сейчас. Мать спросила у Сиркки, намеревалась ли она сделать какой-то смелый поступок. Сиркка сказала «да», после чего мать сердечно ее обняла. Обе рассмеялись.

Затем наступила очередь отца. С небольшой помощью с моей стороны ему удалось задать тот же вопрос, и в ответ он получил «да». Он подошел к Сиркке, и собирался похлопать ее по плечу, как вдруг передумал и порывисто, с любовью и нежностью обнял ее. Мы все рассмеялись.

Я встречался с Сирккой еще два раза и говорил с ней пару раз по телефону. Она добилась устойчивого улучшения и в результате почувствовала, что способна идти дальше самостоятельно, без лечения.

Тема улучшений служит трамплином для обнаружения новых решений. Следующий пример, рассказанный Беном, иллюстрирует, как прогресс может открыть путь, ведущий из тупика к конкретным планам на будущее.

Проект жизни

Хессу записался на прием, потому что его лучший друг, обеспокоенный его состоянием, посоветовал встретиться с психиатром. Его проблемы начались вскоре после развода с женой, что произошло несколько лет назад. Его жена все еще была озлоблена и не только отказывалась от контактов с ним, но и не разрешала ему видеться с дочерью. Хессу слишком много пил, и у него начались нелады на работе, где он был менеджером крупных строительных проектов. Вдобавок ко всему, от него ушла его постоянная девушка.

– Вы не выглядите таким уж неудачником. Может, за последнее время произошли какие-то улучшения? – спросил я.

– Действительно, мне удалось меньше пить, – сказал Хессу. – После разговора с моим лучшим другом я осознал, что не могу больше так продолжать.

Мы говорили о прогрессе, достигнутом Хессу, и о его работе по планированию проектов, и я узнал, что Хессу компетентен в своей работе, которая связана с широкомасштабными проектами. Он получил предложения нескольких отличных должностей, но отказался от них из боязни, что его эмоциональная подавленность помешает ему.

– Мне кажется, что проект улучшения качества вашей жизни уже идет полным ходом, – сказал я, – единственное, чего не хватает – это четкого плана этого проекта.

Поскольку Хессу согласился с этой точкой зрения, я продолжал:

– Вы могли бы составить проект плана вашего будущего. Этот план должен охватить каждую сферу вашей жизни, где необходимо улучшение. Он должен включать информацию о ваших целях, об уже достигнутом и о том, что еще предстоит сделать. Сделайте это так же, как вы выполняете планы проектов на работе.

На следующую сессию Хессу принес внушительный, отпечатанный на трех страницах проект, озаглавленный «Моя оставшаяся жизнь». Он состоял из пяти отдельных разделов: «Алкоголь», «Ресурсы», «Мои отношения с дочерью», «Женщины и будущая семья» и «Друзья». Следующий отрывок отрывок взят из раздела о ресурсах:

2. Ресурсы

2.1. Отправные точки

Я чувствую, что мои батареи сели. Я ощущаю свое существование как черную дыру; она очень мала, она всасывает все излучения из окружающего мира в свой темный центр и не дает вырваться ни одному лучу. Я не в состоянии проявить инициативу на работе, мне трудно продолжать образование, посещение кино я ощущаю как принудительное бегство от реальности. Я не в состоянии сконцентрироваться на чтении, я забросил свои самые стоящие хобби и больше не занимаюсь волейболом и айкидо.

2.2. Желания

Стать более активным. Более высокий уровень активности будет гарантировать более полную реализацию моих потенциальных ресурсов.

2.3. Потенциал У меня хорошие потенциальные ресурсы. Я достаточно образован (по крайней мере формально), у меня есть увлечения, я не жалуюсь на здоровье.

2.4. Цели

Я попытаюсь получать больше удовлетворения от своей работы, или постараюсь найти работу, которая принесет мне большее удовлетворения. Попытаюсь возобновить чтение, ходить в кино и на концерты. Я чувствую, как много сил дает мне горнолыжный спорт. Он поддерживает меня в форме, как физически, так и психологически. Также постараюсь улучшать свое здоровье с помощью посещения бассейна и спортзала. Было бы здорово снова заняться волейболом и айкидо.

Наша сессия была посвящена подробному изучению проекта Хессу, что привело к нескольким незначительным добавлениям. В ту осень я встречался с Хессу еще два раза. После чего я не слышал о нем до следующего лета, когда; он позвонил и пригласил меня принять участие вместе с небольшой группой, включающей и наших общих друзей, в вылазке на природу. Я выразил сожаление, что должен отказаться от приглашения по причине занятости.

Следующий пример показывает, что если придерживаться темы улучшений, то сами собой выявятся собственные ресурсы клиента, а также позитивные аспекты близких отношений.

Руководство для пользователя

Во время путешествия по США нам была предоставлена возможность прочесть лекцию для персонала детской внебольничной клиники одной психиатрической больницы. После лекции Карлос, молодой психиатр– ординатор, пригласил нас принять участие в терапевтической сессии с клиентом.

Карлос представил нас пациентке Магги и рассказал нам немного ее историю. Мы узнали, что Карлос встречался с Магги раз шесть. Она была направлена к нему социальным работником по делам детства, которая считала, что Магги нуждается в психиатрической помощи.

Магги была матерью-одиночкой и в прошлом году испытывала большие трудности в воспитании двух своих маленьких детей. Дети были взяты под надзор и на какое-то время помещены в другую семью. Недавно, частично в результате помощи социального работника, дети вернулись домой.

Магги рассказала нам, что этот социальный работник, оказавшая ей большую поддержку, была ей почти как подруга. Например, не очень давно Магги почувствовала себя настолько изможденной, что пришла к выводу о том, что действительно не способна заботиться о детях. Она решила поместить их под надзор до тех пор, пока снова почувствует себя в силах позаботиться о них. Социальный работник приняла ее просьбу, и дети были отданы на попечение приемных родителей на две недели. За это время Магги восстановила силы, после чего дети были ей возвращены.

– Это настоящее достижение, – сказал Бен. Вы преодолели свою депрессию и снова обрели детей. Вы даже подружились со своим социальным работником. Поразительно! Как вы все это объясняете? Может быть, это беседы с доктором Карлосом помогли?

– О да, – сказала Магги, он замечательный. Я не знаю, как бы я без него справилась.

– Что в нем такого замечательного? – спросил Тапани с улыбкой, – На мой взгляд, он выглядит довольно обыкновенно:

Вопрос Тапани спровоцировал Магги на восхваление Карлоса. Она наговорила о нем столько хорошего, что он был смущен.

– Прошу прощения, Карлос, – продолжал шутливо Тапани, – но если ты так смущаешься, то можешь спрятаться в шкаф и посидеть там, пока мы не закончим.

Карлос улыбнулся и решил остаться.

После того, как Карлос, в свою очередь, похвалил Магги за ее искреннее сотрудничество, мы заговорили о том, что Магги сумела установить дружеские отношения со своим социальным работником.

– Это великолепно, что вы стали друзьями с вашим социальным работником, – сказал Бен. – Судя по нашему опыту, во многих случаях дело заканчивается тем, что люди оказываются во враждебных отношениях с работниками по делам детства. Нам не терпится узнать ваш секрет.

– Всегда говорить правду, – объяснила Магги. – Я убедилась, что нет смысла обманывать, я доверяю ей, а она доверяет мне.

– Это прекрасный принцип, – продолжал Бен, – но готов спорить, что вы могли бы сказать много больше о том, как сотрудничать с работниками по делам детей в свою собственную пользу.

Выяснилось, что у Магги своя философия о взаимодействии с представителями системы по делам детства. Она объяснила, помимо прочего, что крайня важно смотреть на социальных работников как на союзников, а не как на врагов. Под конец сессии Тапани сказал:

– Столько людей во всем мире могли бы извлечь пользу из ваших принципов. Может быть, это неплохая идея – предложить вам двоим написать «руководство для пользователей», то есть для тех, кому приходится общаться с социальными работниками по делам детства? У Магги есть опыт и ноу-хау, она может быть консультантом, пока Карлос будет писать. У вас такая команда, что эта книга вполне может стать бестселлером.

Карлос нашел эту идею привлекательной. Он заметил, что действительно назрела необходимость в такой книге. В конце сессии мы решили, что Карлос напишет письмо социальному работнику по делам детства, работавшей с Магги, и сообщит, что Магги стало лучше и поблагодарит социального работника; за ее помощь.

Акцент на улучшение является более чем просто терапевтическим приемом. Это скорее возможность помочь клиенту с верой посмотреть в будущее, по-другому посмотреть на свои проблемы и даже на жизнь вообще. В следующей истории, рассказанной Беном, клиентка, целиком погруженная в проблемы, поощрялась в том, чтобы принять более прогресс-ориентированный взгляд на свою жизнь.

Улыбка Христа

Мне по междугородному телефону позвонил отец семейства, который хотел записаться на прием со всей семьей. Он объяснил, что много лет они испытывают трудности с дочерью, Лилли, которая недавно сделала очень серьезную попытку самоубийства.

Лилли было двадцать с небольшим лет, но выглядела она гораздо моложе своих лет. Она была разговорчива и, казалось, в хорошем настроении, но ее родители выглядели расстроенными и печальными. Я узнал, что в подростковом возрасте у Лилли возникла крайняя озабоченность своей внешностью. Она убедила себя в том, что у нее неправильная форма носа. То, что сперва было вполне нормальной озабоченностью подростка своей внешностью, постеленно стало центром всей ее жизни. Лилли настаивала на пластической операции, и мать в конце концов согласилась, получив одобрение психиатра. Лилли осталась неудовлетворена результатом операции, и ее наваждение по поводу носа усилилось. Она также заняла враждебную пбзицию в отношении матери и психиатра за то, что они разрешили ей пойти на операцию. Девушка дважды предпринимала суицидную попытку, была госпитализирована на какой-то период, и прошла курс психотерапии. Когда она находилась дома, то большую часть времени проводила, обсуждая свой нос и намекая на самоубийство.

Несмотря на эти проблемы, Лилли прекрасно успевала в школе и закончила ее с отличными отметками. Она поступила в университет, но там дела пошли плохо. Будучи на втором курсе, Лилли сделала еще одну попытку суицида, наиболее серьезную. Вопреки самым плохим прогнозам она выжила.

Рассказав все это, родители спросили у меня, как им реагировать на суицидные угрозы Лилли, поскольку матери приходилось проводить 24 часа в день рядом с дочерью, не спуская с нее глаз. Когда они были вместе, то почти все время ссорились, и отца очень волновало, как долго еще мать сможет это выносить. Посыпались самые разные предложения, начиная с того, чтобы вообще не обращать внимания на угрозы Лилли покончить с собой, меняя тему и реагируя неожиданным образом. Мы даже обсуждали совершенно абсурдные альтернативы, как например, испугать ее, начав щекотать, как только она заговорит о суициде. Это предложение было даже отрепетировано членами семьи на сессии, но хотя Лилли, по-видимому, испытывала удовольствие от щекотания, мать сомневалась, что такой стратегический прием может иметь успех в реальной жизни.

Спустя несколько недель мне позвонил отец. Он сказал, что семье сессия доставила удовольствие, но в поведении Лилли не наступило никакого улучшения. Она продолжала говорить о том, что убьет себя каждый день, и родители не знали, что делать. Я предложил отцу передать Лилли, что она может позвонить или написать мне, если захочет.

После этого Лилли мне время от времени звонила. Она обычно начинала потоком слов о прошлом, жалуясь на свой нос, брата, родителей. Я делал попытки сменить тему, говорил о том хорошем, что есть в ее родителях и изо всех сил старался заставить ее говорить о планах на будущее и о каком-либо недавнем улучшении. Через год Лилли написала мне. Она прислала свою фотографию и написала, что ее терапевт сказала, что продолжая общаться со мной, она отвлекается от лечения.

На стене моего офиса было замечательное изображение смеющегося Христа, которое я вырезал из журнала. Это была иллюстрация, появившаяся несколько лет назад в статье Харви Кокса, который изображал Христа как человека с чувством юмора, любящего шутку. Я наклеил изображение Христа н картон и послал Лилли со следующими словами:

«Дорогая Лилли. Благодарю тебя за письмо и твою милую фотографию Получив твое письмо, я задумался над тем, как тебе помочь. Посылаю при это портрет. Ты должна повесить его на стене своей комнаты. Это исцеляюща картина. Смотри на нее несколько раз в день. Когда поправишься, пришли мн ее обратно. Вместе с картиной пришли мне письмо с описанием того, как эт картина помогла тебе выздороветь. Потом я пошлю эту картину другому пащг енту и, с твоего позволения, приложу копию твоего письма». Еще я написал что прошу ее поблагодарить родителей за их терпение и ее терапевта за всю ту помощь, которую Лилли получила от нее. Я также просил ее почаще мечтать о будущем, об учебе, о профессии, о любви. На следующей неделе я получил ответ от Лилли. Это было фото с изображением двух горящих свечей и следующим текстом на обратной стороне: «Это могли бы быть погребальные свечи, но если ваше изображение Иисуса Христа принесет помощь, я обещаю написать вам письмо, которое вы сможете показать другим пациентам».

Я не ответил ей, но примерно через год получил от нее другое письмо. Лилли сообщала, что помолвлена с одним добрым человеком, который ей очень помог. «Он самый лучший психиатр для меня, – писала она, – он часто меня щекочет и говорит: „Если ты убьешь себя… очень хорошо, я тоже себя убью!“ Можете ли вы придумать что-нибудь более милое?!» Она закончила свое письмо следующими словами: «Я научилась наслаждаться короткими моментами жизни. Не могу, однако, пока вернуть вам вашу картину, потому что я люблю ее».

Через год я разговаривал с отцом Лилли по телефону. Он сообщил мне, что произошел большой прогресс, несмотря на то, что Лилли все еще временами говорит о самоубийстве, когда бывает в обществе матери. Некоторое время тому назад Лилли вышла замуж за своего жениха и в данное время учится в профессиональной школе в другом городе.

В этой главе речь идет о том, что всегда можно найти какое-либо доказательство улучшения и затем использовать его как фундамент для конструктивного терапевтического разговора.

В процессе терапии можно также столкнуться с ситуацией, когда вместо прогресса наблюдается стойкое ухудшение или отсутствие всякой динамики. В таких ситуациях стоит вначале предложить клиентам пофантазировать о позитивном будущем, прежде чем спрашивать их о каких-либо признаках улу шения.

Четкие, оформленные образы будущего с большей вероятностью помогут клиентам увидеть знаки изменений к лучшему в настоящем. Другая возможность – это идентифицировать позитивные аспекты явно неблагоприятных обстоятельств. Например, к ситуации, которая, казалось бы, продолжает ухудшаться, можно подойти как к эффективному стимулу, чтобы что-то изменить в себе, или просто как к фазе в процессе выздоровления.

Следующий пример демонстрирует идею позитивного подхода к отсутствию динамики улучшений. Он взят из проекта, который вполне можно назвать «переписка по поводу решения», В этом проекте команда, составленная из четырех психологов – участников тренинга, переписывались с клиентами через службу электронной почты. Таким способом клиенты, имеющие компьютеры и подключенные к национальной службе, могут писать о своих проблемах и получать ответы от членов команды. Использованный в этом случае подход был предложен Майклом Уайтом (1984).