Текст книги "Терапевтическое консультирование. Беседа, направленная на решение"

Автор книги: Т. Ахола

Соавторы: Б. Фурман
сообщить о нарушении

Текущая страница: 5 (всего у книги 15 страниц)

Глава 3. Создание и разрушение связей

Зачастую люди, приходящие к профессионалам за помощью, сначала предъявляют одну, отчетливо осознаваемую проблему. Например, пациент может изначально прийти на прием к врачу с жалобой на головную боль. В процессе оценки состояния доктор выясняет, что у пациентки есть проблемы в партнерских отношениях, что она не может разобраться в религиозных вопросах, ссорится с матерью, страдает бессонницей и временами предается обжорству. Входя в кабинет врача, пациент приносит с собой проблему в полиэтиленовом пакете. Выходя из кабинета он сгибается под тяжестью множества пакетов, в каждом из которых отдельная проблема.

Такое положение вещей ставит перед врачом вопрос: как относиться к нескольким одновременным проблемам? Может ли одна из них породить остальные, а если так, то какая из них является причиной, а какие – следствиями? Следует ли рассматривать все предъявленные проблемы как симптомы некой скрытой проблемы, которую еще предстоит обнаружить? Возможно ли, что все проблемы существуют параллельно и не связаны друг с другом?

Например, ребенок, посещающий детский сад, школу или специальное лечебное учреждение, имеет поведенческие проблемы. Известно также, что и в семье ребенка не все благополучно. В таких случаях принято считать, что проблемы в детском учреждении вызваны проблемами дома. Увязывание семейных проблем с проблемами социальными, не является, однако, единственным достоверным подходом. Можно также предположить, что просто существуют две параллельные проблемы, одна – дома, вторая – в учреждении. При этом ни одна из них не является следствием другой. Есть возможность еще одного подхода – принять противоположную точку зрения и утверждать, что проблемы дома порождаются проблемами в учреждении. В конце концов, нередко проблемы детей вне семьи становятся источником жарких конфликтов внутри семьи. Отдавая предпочтение конкретному взгляду на характер связей между проблемами, можно – в хорошую или плохую сторону – оказать влияние на достижение желаемого изменения.

Следующий пример, который относится к первому году наших тренинговых семинаров, иллюстрирует, как идеи о разрешении проблемы более свободно возникают в том случае, если не зацикливаться на всех этих причинно-следственных связях, а работать с конкретной, актуальной проблемой.

Жестяной человек

Сантту был десятилетним мальчиком, который отказывался ходить в школу. Когда по утрам его отец собирался покинуть школьный двор, Сантту охватывало беспокойство. Перед этим мать Сантту брала месячный отпуск на работе, чтобы сидеть с ним в классе. Это хорошо сработало, но когда ее отпуск кончился, Сантту снова отказался ходить в школу. Школьный психолог для оценки ситуации направил семью в амбулаторное отделение детской психиатрической больницы. В больнице родителям сказали, что проблема Сантту вызвана нарушениями во взаимоотношениях родителей. Исходя из этого диагноза, семье посоветовали пройти семейную терапию. Оба родителя этот диагноз приняли и записались на семейную терапию в местном центре по делам детства. Социальный работник этого центра проходила у нас тренинг и решила пригласить эту семью на консультацию. На предсессионной дискуссии, которая в то время была частью нашего распорядка, было решено, что терапия должна быть сфокусирована на практическом решении – что сделать, чтобы водворить Сантту в школу – а не на построении гипотез о стоящей за этим динамикой. Однако, когда терапевт предложила родителям такой подход в начале сессии, они возражали и привели разумные аргументы в пользу обсуждения стоящих за явлением проблем, а не симптомов. По телекому мы инструктировали терапевта придерживаться нашего первоначального плана. Ей посоветовали объяснить родителям, что даже в медицине бывают ситуации, когда именно лечению симптомов отдается приоритет перед исследованием стоящей за ними болезни. В качестве примера мы привели эпилептический припадок, который требует симптоматического лечения до того, как будет проведено тщательное неврологическое обследование. После длительных переговоров, во время которых терапевт убедила родителей, что займется их супружескими проблемами как только мальчик начнет посещать школу, они приняли такой подход. «Ну хорошо», – сказал отец, – «мы сперва попробуем сделать так, чтобы он ходил в школу, но что же мы можем сделать? Мы все уже испробовали». Терапевт мягко, вместе с родителями, пересмотрела все решения, которые были до сих пор испробованы, и предложила попробовать что-нибудь еще. В конце концов было решено на следующую сессию пригласить учительницу Сантту и привлечь ее к поиску нового подхода. Следующая сессия с учительницей оказалась полезной. Сантту объяснил, что он ходил бы в школу, если бы его не охватывало ужасное чувство тревоги в момент расставания. Строились планы о том, как помочь Сантту совладать с этим чувством. Сантту сам предложил назвать свою тревожность «жестяной человек». Это прозвище символизировало ощущения Сантту: пустая голова и потеря контроля над нижними конечностями. Дома Сантту вместе с отцом придумали методы упражнений по контролю над этими ощущениями и проводили их до тех пор, пока Сантту не научился включать и выключать жестяного человека по своей воле. Через пару недель Сантту снова посещал школу и все, казалось, были довольны сложившейся ситуацией.

На следующей сессии социальный работник, верная своему обещанию, подняла вопрос о предполагаемой супружеской проблеме:

– Как и договаривались, теперь мы начнем работать с вашими отношениями, – объявила она мужу и жене.

– Между нами в последнее время все хорошо, правда, дорогая? – сказал отец.

– Да, я согласна. Я в данный момент не вижу необходимости обсуждать какие-то конкретные вопросы.

– Но, – настаивала терапевт, – в прошлый раз мы все согласились с тем, что сконцентрируемся на ваших взаимоотношениях, как только разрешится школьная проблема.

И тут вмешался Сантту:

– Может быть вам стоит обсудить ваши проблемы сейчас, – сказал он как взрослый, – понимаете, если вы этого не сделаете, моя проблема может вернуться.

Проницательность Сантту позабавила терапевта, но родители взглянули на Него и твердо заявили: «Нет, она не вернется».

Супружеские отношения во время терапии так и не обсуждались, а проблема Сантту не возобновилась.

При заключительном анализе зачастую невозможно знать наверняка, вызвана ли данная проблема какой-либо другой проблемой. Однако, с прагматической точки зрения, возможно, и не следует искать причинно-следственной связи между двумя сосуществующими проблемами. Это дает возможность больше сосредоточиться на актуальной жалобе, чем на предполагаемых проблемах, стоящих за ней. Разрешение жалобы в духе сотрудничества может стать позитивным опытом, который благотворно отразится и на последующих проблемах. Следующий пример относится к периоду, когда Бен работал консультантом в клинике по делам детства. Благодаря тому, что он не располагал предварительной информацией по данному случаю, ему было проще избежать вникания в другие проблемы обсуждаемой семьи. Если бы он был в курсе всех нюансов, такого рода решение могло бы не появиться.

Обещание предприимчивого мальчика

Иро, девятилетний школьник пришел на консультацию со своей мамой. По своему обыкновению, прежде чем начать интервью, я намеренно не искал никакой информации по данному делу. От матери я узнал, что в текущем году Иро много раз пропускал школу без уважительной причины. Обычно он притворялся, что идет в школу, но как только родители уходили, возвращался домой. В те дни, когда домой не хотелось, он бродил по улицам и общался с разными сомнительными типами.

– И что же ты делаешь весь день, когда остаешься дома? Не скучно ли тебе дома совсем одному? – спросил я Иро, начиная устанавливать с ним контакт.

– Я смотрю телевизор, – ответил Иро.

– Но там ничего нет в дневное время, не так ли?

– У нас есть «тарелка», я смотрю спутниковые каналы.

– Ага, значит у вас есть спутниковая антенна. Ты должно быть эксперт в музыкальных видеофильмах, между прочим, на спутниковых каналах говорят по-английски. Ты научился понимать, что они говорят?

– Да.

– Это отличный способ учить английский! Следующий вопрос я адресовал матери и их терапевту..

– Наблюдается ли какой-то прогресс в последнее время?

– Да, – сказала мать гордо, – Иро стал посещать гимнастические занятия.

– Это замечательно. Как тебе это удалось? – спросил я мальчика. Он только пожал плечами, а его мать с гордостью объяснила:

– У Иро с преподавателем физкультуры был разговор, в результате Иро пообещал посещать уроки физкультуры.

– Как хорошо, – сказал я и опять повернулся к Иро. – Кажется, ты – хозяин, своего слова?

– А что это значит? – спросил Иро.

– Это значит, что если ты даешь обещание, ты сдерживаешь его. Ты такой?

– Да, я такой.

– Это прекрасно. Готов ли ты пообещать, что будешь посещать и другие уроки?

– Почему бы и нет? – сказал Иро.

Про себя я подумал, что это слишком хорошо, чтобы быть правдой. Такое подозрение было как у меня, так и у остальных, присутствовавших в этой комнате: даже если сейчас Иро поклянется, что будет ходить в школу, вряд ли его надолго хватит.

– Я одобряю твои стиль, – сказал я и указал на видеокамеру, закрепленную на стене: – Ты видишь там видеокамеру. Сейчас она выключена, но мы можем ее включить и записать твое обещание на видео. Ты бы согласился на это?

– Да, – отвечал Иро с энтузиазмом. Видимо он уже видел себя на ТВ-экране.

– Тогда мы могли бы показать тебя по ТВ твоему учителю и, возможно, всему классу. Как ты на это смотришь?

Иро согласился. Его мать и терапевт тоже ничего не имели против. Через несколько минут видеозапись была сделана и все мы собрались в наблюдательной комнате для ее просмотра. На экране Иро гордо давал свое теле-обещание, что с этого момента он будет посещать школу, не только физкультуру, но и все остальные уроки. После того как мы просмотрели «клип», Иро неожиданно засобирался.

– Куда ты идешь? – спросила его мать.

– Я опоздал в школу, – сказал Иро, поспешно покидая кабинет. Все остальные вернулись в терапевтическую комнату и продолжили сессию.

– Какой предприимчивый у вас сын, – сказал я матери Иро. – Я редко видел кого-нибудь столь же переживающего за свою карьеру.

– Да, я знаю, что он предприимчивый, – сказала мать Иро, положив только что записанную кассету на колени, – но фактически проблема состоит в том, что мой муж отказывается приходить сюда.

– Почему вы хотите, чтобы он сюда пришел? – спросил я.

– Иро страдает из-за пьянства отца. Муж пьет пиво и когда начинает, то уже не может остановиться. Он уходит со своими друзьями и пропадает с ними несколько дней подряд. Он не соглашается прийти сюда, хотя я просила его об этом много раз.

– Итак, вы хотите, чтобы он пришел с вами сюда, потому что вы верите присутствующим здесь людям. Я им тоже очень доверяю, так что это может быть, хорошая мысль, заставить его прийти. Разумеется, я не могу знать, почему он отказывается, но, поставив себя на его место (я тоже отец), могу предположить, что он боится, что если он придет сюда, то его начнут обвинять в проблемах Иро. Вы согласны с моим предположением?

– Возможно.

– В таком случае, было бы полезно, если бы мы смогли как-то его разубедить, что его действительно не будут обвинять. Могли бы вы сказать ему, что, на мой взгляд, Иро исключительно находчивый мальчик и, я думаю, он унаследовал эту черту от своего отца. Скажите мужу еще и о том, что он, возможно, поступал мудро, держась подальше от дома во время своих пьяных загулов. Благодаря этому Иро не видел его напившимся, и это могло способствовать развитию у Иро находчивости. Если вы передадите эти слова вашему мужу, он может пересмотреть свое нежелание быть здесь вместе с вами. Как вы считаете?

– Может быть, – сказала мать. Я переменил тему:

– А что вы предполагаете сделать с видеокассетой?

– Я думаю, мы сперва посмотрим ее дома. Потом я могла бы дать ее учительнице Иро.

– Прекрасно. Мое предложение таково: вы предоставите учительнице решить, что с ней делать – захочет ли она показать кассету классу или посмотрит ее сама, вместе с Иро или без него.

– Да, она сама может решить, – согласилась мать, когда мы заканчивали сессию.

Позже я узнал от терапевта, что Иро, действительно, пошел от нас прямо в школу. Терапевт продолжал встречи с семьей и был настроен более оптимистично по поводу привлечения отца Иро к участию в будущих сессиях.

В предыдущих примерах возможные причинные связи между двумя проблемами либо оспаривались, либо игнорировались. Другой подход к решению ситуаций, где присутствуют две предположительно связанные между собой проблемы состоит в том, чтобы поменять местами причину и следствие. «Переворачивая» причинные взаимоотношения, мы находим совершенно новые способы разрешения проблемы. Например, часто предполагают, что низкая самооценка является причиной многих затруднений. Противоположное мнение о том, что проблемы порождают низкую самооценку, в равной степени достоверно, но оно требует иного подхода. Принято считать, что психологические проблемы являются причиной чрезмерного потребления алкоголя, но и в этом случае уместно предположить, что психологические проблемы являются результатом пьянства. Слуховые галлюцинации обычно рассматриваются как симптом шизофрении, но шизофрению можно считать и реакцией на «голоса». Следующий пример из практики Тапани иллюстрирует обратную перестановку предполагаемой причинности.

Рыбаки

Исмо – девятилетний мальчик, у которого пару лет назад умерла мать. Со времени кончины матери у Исмо были разные проблемы, все они объяснялись как симптомы его тревоги. Например, он перестал играть с друзьями и все свое свободное время сидел дома поблизости от отца. Он отказывался ходить в школу, если его сопровождал не отец и если не отец забирал его после полудня. Когда это было невозможно, Исмо целый день сидел дома, ничего не делая. Отец говорил, что Исмо ведет себя так, как будто он к нему приклеен.

Например, если отец выходил в другую комнату, сын начинал беспокоиться и спрашивал: «Папочка, куда ты идешь?». Отец с исключительным пониманием относился к Исмо, объясняя, что сам также страдает сильной тревожностью после смерти жены. Каждый вечер Исмо и его отец вместе сидели дома перед телевизором и поглощали огромное количество пищи. Неудивительно, что оба они имели избыточный вес.

– Скажите мне, что бы вы оба делали, если бы у вас не было этой тревожности? – спросил я отца.

– Ну, я думаю, мы делали бы то, чем занимались раньше, не так ли? – сказал отец.

– Да, – согласился Исмо.

– Мне было бы интересно знать, чем вы раньше занимались. Исмо, ты можешь мне рассказать?

– Да. Мы ходили в гости, а еще мы ходили в бассейн, по крайней мере раз в неделю. А еще мы с папой ходили рыбачить на наше озеро, – объяснил Исмо.

– Временами бывает трудно сказать, что на первом месте, – начал я объяснять. – Препятствует ли тревожность обычным занятиям человека, или человек становится тревожным, потому что он ничего не делает. Бездействие, безусловно, высвобождает массу времени на мысли о вещах, порождающих тревогу.

Оба, отец и сын, выглядели озадаченно. Я продолжил:

– К счастью, в вашем случае есть способ определить, что стоит на первом месте. Я предлагаю вам ходить плавать, как было раньше, невзирая на вашу тревожность, и посмотреть, что произойдет.

Оба, Исмо и отец, согласились провести такой эксперимент. Позже я узнал, что в последующие две недели они не только посещали бассейн, но также навещали родственников и даже вместе ходили на рыбалку.

Не только терапевты-психологи, но и врачи других специальностей сталкиваются с вопросом о том, каким должен быть подход к возможным связям между одновременными проблемами. Общепринятым понятием в психосоматической медицине является идея психогенеза, убеждение, что соматические недомогания являются симптомами стоящих за ними психологических проблем.

Эта идея, в данное время популярная среди широкой общественности, не лишена недостатков. Предположение о том, что интеллект и психика ответственны за порождение проблем в теле человека, приводит к странному положению вещей, когда две составляющие человеческой личности находятся как бы в конфликте между собой.

Более плодотворный психосоматический подход состоит в рассмотрении психики и тела как партнеров, как друзей, заботящихся и помогающих друг другу. Вместо предположения, что психика возлагает свои собственные проблемы на тело, полезнее думать, что психика поддерживает тело в его задачах – справляться с болью и дискомфортом, залечивать раны и регенерировать ткани.

В следующем примере Тапани предлагает одному клиенту, страдающему от желудочных болей, идею, что психика и тело заботятся друг о друге.

Тело и психика как союзники

Пелле несколько месяцев страдал от гастрита. Боль и дискомфорт в абдоминальной области были настолько остры, что болезнь всецело поглощала его, когда он не спал. Он был у многих врачей, а также народных целителей, включая остеопата и иглотерапевта, с минимальными результатами. В итоге он пришел к убеждению, что его проблема – психосоматическая. Во время телефонного разговоре с Пелле я сказал ему:

– Вполне возможно, что ваша проблема – психосоматическая. Если это так, я хочу сказать вам, что я думаю о психосоматике. Мне нравится думать, что тело и психика – это друзья, предназначенные помогать друг другу.

– Слежу за вашей мыслью, – ответил он.

– Хорошо, тогда давайте предположим, что ваш разум использует ваш желудок для того, чтобы напомнить вам о чем-то. Например, нечто важное для вашего благоденствия в данный момент отсутствует в вашей жизни. Может быть, это что-то, чем вы пренебрегли, или какое-то ваше жизненное стремление, которое вы забросили. Вообразим, что ваш желудок мог бы говорить, и вы могли бы у него спросить, что он хочет вам сказать. Как вы полагаете, что бы он сказал? Можете подумать об этом?

Позже я узнал, что Пелле продолжал считать свою проблему психосоматической, но стал придерживаться мнения, что его желудок старается помочь ему. С помощью натуропата он постепенно выздоровел и избавился от своей проблемы.

Если одновременно существуют две проблемы, терапевт может предложить план, в котором одна проблема используется для решения другой. Интересный пример на эту тему приведен у Клое Маданес. На одной из своих лекций она рассказывала о семье, в которой дочь страдала тяжелой анорексией, а отец непрерывно предавался сильному пьянству. На первой сессии, состоявшейся на домашнем вызове, терапевту путем переговоров удалось выработать договор между отцом и дочерью, согласно которому дочь обещала начать есть, если отец прекратит пить, а отец обещал, что бросит пить, если дочь начнет есть. Это соглашение оказалось полезным для начала терапии дочери, которая иначе отказывалась лечиться.

Другой пример объединения двух проблем, давший плодотворные результаты, известен как терапия испытанием (ordeal therapy). Этот подход первоначально был описан Милтоном Эриксоном и впоследствии разработан Джеем Хейли (Haley, 1984). Это связано с заключением контракта с клиентом, который присоединяет дополнительную трудность к уже существующей проблеме. По контракту клиент дает согласие работать над добавленной задачей пропорционально проявлению существующей проблемы.

Шерри и уборка

Несколько лет тому назад, когда я работал в должности директора наркологической службы, я посетил женщину, которая после развода с мужем выпивала каждый вечер по бутылке шерри. Ее ничуть не беспокоило ее пьянство, она лишь жаловалась на то, что возвращаясь домой с работы, она застает в доме ужасный беспорядок, вид которого наполняет ее чувством собственной вины. Поговорив с ней некоторое время, я спросил, есть ли у нее желание выслушать мои предложения.

– Если вы хотите, чтобы я бросила пить, то не беспокойтесь, – сказала она.

– Нет, нет – отвечал я. – Если вы примете мое предложение, вы может продолжать пить шерри, но вы наведете в доме чистоту.

– Это мне подходит, – оживилась она.

– Хорошо, начиная с завтрашнего дня вы, как обычно, после работы идете и покупаете вашу бутылку шерри. Вы приходите домой, наливаете себе стакан шерри, садитесь и медленно его пьете. После того как закончите первый стакан, вы занимаетесь уборкой в течение получаса. Теперь можно выпить второй стакан шерри. После второго стакана вы снова занимаетесь уборкой четверть часа и так далее до тех пор, пока не опустеет бутылка, или вам уже будет достаточно. Таким образом, вы не должны бросать пить, но и не будете страдать от угрызений совести из-за запущенности в доме.

Она не только согласилась с этим планом, но и выполнила его. Когда в доме воцарились чистота и порядок, она приняла важное решение относительно своего бывшего мужа, которое до сих пор откладывала. Вскоре после этого она избавилась от своей вредной привычки к пьянству.

Из всех разнообразных способов увязывания проблем между собой одним из самых полезных является их видение в качестве помощников во взаимном разрешении.

В следующем примере, заимствованном из работы одного из семинаров Бена, данная идея используется в случае с девушкой-подростком, пришедшей на консультацию после того, как она подверглась изнасилованию.