Текст книги "Терапевтическое консультирование. Беседа, направленная на решение"

Автор книги: Т. Ахола

Соавторы: Б. Фурман
сообщить о нарушении

Текущая страница: 3 (всего у книги 15 страниц)

Открытые карты

Форма совместной дискуссии избавляет терапевта от необходимости разрабатывть стратегические планы за спиной клиента или вести разговоры, не предназначенные для его ушей. Это не означает, что терапевт не может быть директивным. Фактически, в нашем понимании, роль терапевта или ведущего на сессии аналогична роли председателя собрания или, в каком-то смысле, ведущего ток-шоу. Терапевт контролирует ход событий, ставит и закрывает вопросы и своими действиями оказывает влияние на настроения собравшихся.

Ввиду отсутствия жестких правил проведения совместных обсуждений, всегда есть возможность привлекать клиентов к принятию решения по вопросам, стоящим на повестке дня. Например, однажды нашим клиентом был отец со своей шестилетней дочкой, которая испражнялась в штанишки. Мать девочки умерла, когда девочке было 4 года и с тех пор, куда бы ни обращался отец за помощью, профессионалы бомбардировали их обоих бесконечными вопросами о смерти матери и эмоциональной реакции девочки на эту потерю.

В самом начале сессии мы спросили отца, хочет ли он, чтобы мы обсуждали вопрос о том, в чем причина проблемы, или он предпочитает, чтобы мы просто высказали ему свои предложения, как ее разрешить. Он сказал, что выслушал достаточно объяснений и более чем готов к практическому совету. Охотно согласясь с этим, мы предложили ему несколько практических советов о том, как справиться с проблемой.

Неоднозначный выбор

Однажды у нас появилась возможность представить наш метод работы группе семейных врачей, обучающихся в институте тренинга в США. За день мы провели интервью с несколькими клиентами, среди которых был молодой человек, страдавший от очень распространенной проблемы, боязни общественных ситуаций.

Мы начали сессию с перечисления различных подходов, которые обычно применяются в таких случаях. Каждый подход кратко описывался и заносился на доску. Варианты были следующие:

1) поставить под сомнение предыдущие объяснения и взамен им найти новые;

2) генерировать творческие решения, нисколько не беспокоясь об объяснениях;

3) фокусироваться на любом достигнутом улучшении, поощрять изменения, которые уже происходят;

4) непрямой подход к проблеме путем создания ее метафоры с последующим решением этой метафоры. После того, как были представлены все альтернативы, клиенту потребовалось несколько минут на решение. Он выбрал второй вариант, который и был принят в качестве подхода.

Повестка дня всегда может быть пересмотрена в течение сессии, если есть признаки неудовлетворенности со стороны клиента (или кого-то из присутствующих) тем, как происходит обсуждение вопросов. Мы обнаружили, что понятие «сопротивление», иногда используемое в психотерапевтической литературе, более точно определяется как «неудовлетворенность выбором материала для обсуждения». Когда клиент занимает позицию «сопротивления», это можно рассматривать как признак его желания пересмотреть повестку терапевтической сессии. Следующий эпизод взят из работы, проведенной Беном с супружеской парой, которая была приглашена на консультацию врачом-наркологом.

Вопрос на повестке дня

В то время как мы обсуждали поведение пьющего мужа и фантазировали на тему, как бы все было, если бы он прекратил пить, жена стала проявлять растущее нетерпение. Я заметил, что некоторые врачи, присутствовавшие на сессии, испытывали такое же нетерпение в отношении жены. Мне показалось, и позднее я утвердился в этом мнении, что коллеги считают, что она «сопротивляется» и в глубине души даже не хочет, чтобы он бросил пить.

Мы объявили короткий перерыв, во время которого обсуждали реакцию жены и искали возможность позитивно понять. ее поведение. Мы снова пригласили эту пару и, обращаясь к жене, я сказал:

– У меня такое чувство, что наш разговор идет по неправильному пути. Может быть, есть нечто, чего я не учел?

Она объяснила, что если его пьянство, несомненно, является проблемой, то гораздо более остро для них обоих стоит сейчас вопрос о поведении их дочери-подростка. Женщина рассказала о проблемах дочери и расплакалась, объясняя, как растеряна от незнания, чем ей помочь. Мы решили на время отложить проблему пьянства и провели конструктивную беседу о том, как наладить отношения с дочерью.

Участие аудитории

Совместные обсуждения позволяют каждому из присутствующих стать Участником происходящего разговора. Мы поощряем всех задавать вопросы и делиться своими мыслями. Под конец сессии мы создаем несколько маленьких групп, и каждая из них представляет клиентам рекомендацию относительно того, что нужно сделать для разрешения проблемы.

Мы убедились, что, как правило, клиенты предпочитают сессии с активным участием группы.

Иногда мы предлагали участникам поделиться своим личным опытом, который, по их мнению, может оказаться полезным клиенту. Впервые мы пробовали этот метод, когда проводили консультацию с девочкой-подростком, пришедшей на консультацию по поводу тревожности и дрожания рук в обществе незнакомых людей.

Тапани спросил группу, приходилось ли кому-нибудь из присутствующих в какой-то момент своей жизни страдать от подобного состояния. Несколько человек подняли руки. Затем он спросил девочку, интересно ли ей будет послушать некоторые из этих историй. Поскольку девочка проявила большой интерес, многие из нас поделились своими личными переживаниями. Позже врач девочки сообщил, что выйдя из здания, она сказала: «Никогда не могла бы себе представить, что так много врачей, из тех, кто там был, имели ту же проблему, что и я».

Следующий пример – конспект совместной сессии, в рамках семинара, проведенного Беном в Швеции. На этой сессии участники выразили желание поделиться своими чувствами и опытом с клиентами совершенно спонтанно.

Отважная семья

Детский психиатр, работавший с 17-летней девушкой Марией, пригласил все ее семейство на сессию группы. На консультации присутствовали: мать и ее друг, проживающий с ними, младшая дочь Лена, которой было 12, и Мария в сопровождении ее друга. Всю первую половину сессии Мария сидела молча, опустив голову и завесив лицо волосами, однако постепенно она раскрылась и стала активно участвовать в дискуссии.

Я начал сессию с установления контакта с каждым членом семьи и задавал вопросы о том, как они воспринимают лечение, проводимое до сих пор, и каковы их виды на будущее. Вскоре обсуждение сфокусировалось на недалеком прошлом. Мы узнали, что отец совершил самоубийство ужасным способом. Он убил себя на глазах у семьи.

Сразу после смерти отца Мария стала замкнутой и начала говорить о том, что тоже хочет умереть. К моменту сессии она четыре раза предпринимала суицидные попытки. Несмотря на это, семья с трудом, но начала отходить от этой трагедии. И мать, и Мария нашли себе по другу, которые стали для них огромной опорой. Приятель Марии – это не совсем то, на что мать надеялась, однако при данных обстоятельствах она была вполне счастлива, что у Марии хоть есть о ком подумать, кроме умершего отца. Лена, сестра Марии, видимо, достаточно адаптировалась к смерти отца, хотя и не могла помнить многого из той трагической ночи. Мать и Мария говорили о трагедии открыто, рассказывая все, до мельчайших подробностей. На сессии мы обсуждали то, как члены семьи, включая приятеля Марии, помогли друг другу выжить. История была столь трагична, а члены семьи проявили такую отвагу под тяжестью своей ноши, что чувство уважения к этой семье почти физически ощущалось в комнате. Я предложил, что поскольку они поделились с группой своей историей, что, несомненно, произвело сильнейшее впечатление на каждого из нас, мы могли бы поделиться с ними своими чувствами и мыслями. Мы говорили, каждый по-своему, о нашем преклонении перед ними, о трагических событиях в нашей собственной жизни и о том, что дала сессия, проведенная с ними, как в личном, так и в профессиональном плане. Когда все высказались, члены семьи, включая Марию, искренне поблагодарили нас. Мать отметила, что эта сессия была ценным опытом и для них.

Спустя несколько месяцев я узнал от организаторов семинара, что у Марии наметился устойчивый прогресс, и ее психиатр считает, что проведенная с нами сессия оказала позитивное воздействие на эту семью.

Далее приводится еще один пример предоставления всем участникам семинара активной роли в разговоре. Пример взят из сессии, где было свыше 60 участников и стулья были расставлены, образуя большой круг.

Обмен ролями

На однодневной мастерской, проведенной нами в США, в первой половине дня мы представили наши соображения о такой форме работы, как беседа, направленная на решение. Во время обеденного перерыва одна из участниц подошла к нам с вопросом, не хотим ли мы продемонстрировать наш подход живьем. Она сказала, что встречается с одной парой, которая хотела бы прийти на сессию в тот же день после полудня. Мы согласились и попросили пригласить эту пару.

Терапевт встречалась с этой супружеской парой (обоим было за 50), раз шесть, и во время представления их группе у нас создалось впечатление, что ранее проведенная терапия была полезной.

Мы предложили, чтобы вместо традиционных вопросов по их проблеме, мы могли бы организовать интервью иначе. Мы объяснили супругам, что наш семинар посвящен решению проблем конструктивным способом, и спросили их, интересно ли им будет узнать побольше о том, что мы обсуждали в группе перед их приходом. Поскольку супруги проявили интерес, мы предложили участникам семинара рассказать им, о каких вопросах шел разговор до полудня. Мы побуждали участников делать это лично, говоря о применении этих принципов в их собственной жизни, а не в работе с клиентами. Мы предложили супругам комментировать каждое сообщение.

Один за другим участники начинали говорить о том, что было значимым для них в течение утра. Некоторые рассказывали о личном опыте, чтобы проиллюстрировать суть своего выступления. Например, один человек, отметив, как важно фокусироваться на прогрессе, а не на проблемах, рассказал историю о том, как он воспользовался этим методом для преодоления застарелой проблемы с женой; другая участница говорила о том, как полезно вместе мечтать о будущем и рассказала, как она применила этот подход со своим сыном.

Клиенты отвечали на выступление каждого участника. Иногда они говорили, что какой-то конкретный случай неприменим к их ситуации, но чаще всего они соглашались с тем, что говорили участники. Мы не так много узнали о проблемах этой пары – они значительно больше узнали о нас. В конце сессии мы попросили супругов поделиться своими чувствами по поводу сессии. Они сказали, что не только получили удовольствие от нее, но что дискуссия подтвердила правильность их подхода к своей проблеме, и что их терапевт проделала с ними отличную работу.

Наше решение проводить сессии вместе с клиентами и участниками тренинга потребовало от нас изменить привычные способы разговора о людях и их проблемах. Оно заставило нас искать особые, деликатные и уважительные формы разговора, что, независимо от числа присутствующих, позволяет клиентам получать удовольствие от сессии и испытывать чувство собственного достоинства, когда они уходят.

Глава 2. Роль прошлого

Никогда не поздно иметь счастливое детство

Традиционно в психиатрии и психотерапии принято считать, что причины психологических проблем имеют свои истоки в прошлом, а неблагоприятные переживания детства наряду с более поздними стрессовыми событиями оставляют глубочайший след в психике и проявляются в виде симптомов в дальнейшей жизни. Сейчас этому убеждению противостоят не только психиатрические и психологические учебники, но ежедневная клиническая практика и даже средства массовой информации.

Например, однажды нам позвонила школьная медсестра. Она хотела направить к нам десятилетнего мальчика, который отказывался ходить в школу. Одним из первых ее объяснений было, что отец мальчика умер от рака. Позднее, во время беседы выяснилось, что отец мальчика умер от рака шесть лет назад, а проблемы начались только в прошлом году. Тем не менее, подразумевалось, что смерть отца в какой-то мере обусловливала отказ мальчика посещать школу.

Наша личная история – это неотъемлемая часть нас самих. Когда мы думаем о своем прошлом как источнике проблем, мы, в каком-то смысле, создаем враждующие отношения внутри себя. Прошлое, очень по-человечески, отрицательно реагирует на критику и обвинения, и благоприятно – на уважение и «поглаживания». Прошлое предпочитает, чтобы его рассматривали как ресурс, хранилище воспоминаний, хороших и плохих, и источник мудрости, вытекающей из жизненного опыта.

Следующий пример взят из того времени, когда Бен проходил ординатуру в университетской психиатрической клинике. Он иллюстрирует слишком привычную ситуацию, когда человек думает о своих родителях как об источнике всех своих неудач.

Синяки

Молодой человек двадцати с небольшим лет, Эско, был госпитализирован в отделение с диагнозом острая спутанность сознания. Эско недавно переехал в Хельсинки с севера Финляндии, чтобы учиться в технологическом университете. У него было мало друзей и каждый выходной он отправлялся в дальнюю поездку, чтобы навестить родителей. За несколько лет до этого он перенес краткий психотический эпизод, во время которого был госпитализирован. С тех пор он находился на медикаментозном лечении.

Внешний вид Эско наглядно свидетельствовал о его болезни. Длинные волосы в беспорядке, а глаза, казалось, слишком велики для глазниц. Он нервно расхаживал внутри и за пределами клиники. Если он начинал говорить, то всегда выдвигал новые планы на будущее. Когда я сказал ему, что хотел бы организовать встречу с ним и его родителями, он был застигнут врасплох и стал возражать, утверждая, что это обернется несчастьем, так как с ними он только ругается. Из книг Джея Хейли я усвоил, что задача семейного терапевта – обеспечить взаимопонимание родителей и детей во время терапии. Я сказал Эско: «Не беспокойся, я не позволю тебе ругаться с родителями. Если будешь упорствовать, будешь вынужден покинуть помещение». Эско на это согласился и обещал пригласить родителей на встречу в клинику.

Когда родители прибыли, они сказали, что вообще впервые были приглашены на беседу с кем-то, кто несет ответственность за лечение Эско. Они ни разу не говорили с его психотерапевтом, которого он посещал дважды в неделю уже несколько лет. Их также не пригласили в больницу во время его первого психотического срыва.

Мы начали сессию с разговора о прошлом. Я узнал, что Эско рос исключительно умным мальчиком. Он всегда хорошо успевал в школе, но в 18 лет у него внезапно случилась эта спутанность сознания, и он был госпитализирован. С тех пор он ходил на индивидуальную психотерапию дважды, иногда три раза в неделю. Постепенно Эско усвоил привычку во всем обвинять своих родителей. Всякий раз, когда он бывал дома, он винил мать или отца, или обоих вместе в том, что они в прошлом плохо поступали с ним то в одном, то в другом случае. Родители Эско реагировали на его постоянную критику тщетными попытками защищаться, но чем больше они защищались, тем больше Эско нападал на них.

Я объяснил родителям, что пока Эско будет продолжать обвинять их, он не будет брать на себя ответственность за разрешение собственных проблем. Эско сидел тихо и слушал внимательно. Затем я высказал предположение, что родители могли бы помочь Эско покончить с обвинениями в их адрес.

– Это легче сказать, чем сделать, – ответил отец. – Что мы можем сделать? Мы испробовали все.

– Было бы полезно, если бы вы перестали отвечать на его обвинения. Вам не следует беспокоиться о самозащите, – заметил я.

Оба родителя, по-видимому, подумали, что это разумная мысль. Затем я попросил Эско начать критиковать своих родителей, чтобы мы увидели, смогут ли они выполнить мое задание. Эско растерялся и никак не мог приступить к обвинениям, когда ему приказали это сделать. Чтобы дать родителям шанс попрактиковаться, я взял на себя роль Эско и стал винить родителей: «В вас причина всех моих несчастий, потому что вы никогда не любили меня», – обвинял я. Выяснилось, что родители, как ни старались, не могли удержаться от оправданий. Они ничего не могли с собой поделать. Я даже попросил их следить друг за другом, но это закончилось ссорой: они спорили, считаются ли их ответы защитой или нет.

Почти в самом конце встречи, я сказал, что для Эско необыкновенно важно освободиться от потребности обвинять родителей, поэтому я бы хотел, чтобы они попрактиковались в воздержании от самозащиты. Я предложил, чтобы каждый раз, когда один из родителей поймает другого на том, что тот оправдывается, он, не говоря ни слова, должен ущипнуть защищающегося пониже спины. Дружелюбно похлопал Эско по плечу и сказал: «Хочу, чтобы ты задал им жару, чтобы они потренировались. Следующий раз, когда мы встретимся, я буду лично инспектировать их попки и хочу, чтобы они были все в синяках». Все трое ушли с сессии, смеясь. Эско навестил своих родителей в следующие выходные. Вернувшись в клинику, он с энтузиазмом доложил, что в это посещение между ним и родителями не было ни одной ссоры. Когда я увиделся с семьей через месяц во время выписки, родители Эско подтвердили, что не только его состояние улучшилось, но что он совершенно перестал их обвинять. Через несколько месяцев мы получили от Эско открытку, в которой он сообщал, что он только что сдал вступительные экзамены и будет заниматься в престижном колледже.

Уже только сама установка на то, что трагедии прошлого являются причиной многих проблем в настоящем и что они и обрекают людей на уязвимость по отношению к стрессам, может стать самоисполняющимся пророчеством. И наоборот, если думать о своем прошлом как о неоценимом опыте, таковым он и будет. Пегги Пени, семейный терапевт в Институте Аккермана в Нью-Йорке иногда спрашивает у людей, как они думают, страдания, перенесенные ими, сделали их сильнее, или слабее. И люди неизменно отвечают, что в страданиях они стали сильнее.

Следующий пример относится к периоду, когда Бен проводил ординатуру в психиатрической клинике. Молодому человеку помогли выбраться из трудной ситуации и убедили его воспринимать ее как позитивный опыт своего личностного роста.

Безжалостная выписка

Хессу, 18-летний юноша, был госпитализирован в связи с тем, что после тяжелой попойки перерезал себе вены на запястьях. Его история – это трагедия со многими трудностями и разочарованиями. По причине жестокого алкоголизма родителей его в раннем возрасте вместе с младшим братом поместили в детский дом. На его пути к взрослению были огромные трудности, но приблизясь к совершеннолетию, он начал учиться, чтобы наверстать пропущенные школьные занятия. Он наконец стал заинтересован в получении аттестата, необходимого для поступления в любое профессиональное училище. В отделении Хессу проявил себя как решительный молодой человек, который действительно намерен обрести контроль над своей жизнью.

Специальный преподаватель в больнице сообщил, что начал помогать Хессу в учебе. Теперь Хессу выполнял полученные задания при поддержке своей девушки, которая училась вместе с ним. Были установлены контакты с прикрепленным к Хессу социальным работником, строились планы относительно того, где Хессу будет жить после окончания стационарного лечения.

Все, казалось, шло хорошо до тех пор, когда однажды вечером после трехнедельного пребывания в клинике Хессу вернулся из вечернего отпуска сильно пьяным. В отделении существовали строгие предписания против употребления алкоголя; интоксикация в период лечения означала прекращение лечения и выписку из клиники. Поскольку я был лечащим врачом Хессу, я объявил персоналу во время обхода, что он должен быть выписан. Затем я лично объявил Хессу об этом решении. С выражением мольбы на лице он просил, чтобы ему разрешили остаться, но я был тверд в своем решении, которое считал справедливым. Я объяснил Хессу: «Ты знаешь, что ты всем нам нравишься, и мы были бы рады оставить тебя здесь. Однако, если я тебя не выпишу, это будет означать, что я считаю тебя слабым, неспособным добиться победы. Я полагаю, что несмотря на все, что тебе довелось перенести в жизни, ты человек сильный. Поэтому ты должен будешь уйти».

Хессу, видимо, понял суть моего мнения и принял приговор. В тот же день мне позвонил преподаватель, помогавший Хессу учиться. Он объяснил мне, как успешно работал с Хессу в последние недели, и что Хессу добился значительных успехов. Он пытался убедить меня отменить выписку. На следующий день мне позвонила социальный работник Хессу, которая рассказала мне о многих лишениях в жизни Хессу и о том, как упорно она и ее коллеги годами работали, чтобы помочь ему, чтобы он мог стоять на собственных ногах. Она боялась, что теперь, когда наконец наметился некоторый прогресс, выписка может стать для него непреодолимым препятствием. Я был в затруднительном положении. Уступить просьбам учителя и социального работника – означало отказаться от моей веры в силы Хессу. Я решил организовать совещание со всеми заинтересованными лицами. На нем присутствовали Хессу, социальный аботник, учитель, некоторые члены персонала и я. Я выслушал точки зрения сех, но продолжал придерживаться своего решения. Я снова заявил, что если мы откажемся от выписки Хессу, это будет означать, что мы не верим в его силы. Именно по этой причине нам стоит его выписать.

Хессу уехал. Я долго о нем не слышал, пока через несколько лет не встретился с социальным работником, которая курировала Хессу. Она мне рассказала, что после выписки Хессу был временно помещен в гостиницу, где его комната оплачивалась службой по делам детства. Вопреки ее первоначальным опасениям, Хессу действительно стал более ответственно относиться к своей жизни. Когда она получила от него последние известия, он проходил профессиональную подготовку и работал.

Мнение о том, что травматичные переживания прошлого являются источником проблем в последующей жизни, несомненно, представляется убедительным – по крайней мере здесь, на западе. Однако и противоположное мнение о том, что пережитые испытания являются неоценимым опытом, в равной мере разумны.

Следующий пример, приведенный Беном, связан с событием, произошедшим несколько лет назад.