Текст книги "Терапевтическое консультирование. Беседа, направленная на решение"

Автор книги: Т. Ахола

Соавторы: Б. Фурман
сообщить о нарушении

Текущая страница: 6 (всего у книги 15 страниц)

Инцест и изнасилование

Терапевт обратился за советом в оказании помощи девушке, изнасилованной своим знакомым. После нескольких консультативных сессий девушка призналась, что есть нечто, касающееся ее отца, о чем она пока не готова говорить. Ее заявление дало основание заподозрить, что она подверглась сексуальному насилию со стороны своего отца.

Подозрение об инцесте сместило фокус терапии с изнасилования на попытки исследовать вероятность инцеста.

Однако такой подход не нравился девушке. Несмотря на все усилия терапевта, девушка не раскрывала дальнейшей информации относительно отца. Поскольку терапевт считал, что улик для обращения во властные органы по вопросам детства недостаточно, у него возникли затруднения по дальнейшему ведению этого дела. Мы предложили не объединять эти две проблемы – изнасилование и возможный инцест – и вовлекли участников семинара в разговор о том, как следует поступать в соответствии с вышеизложенным подходом.

В процессе дискуссии возникли следующие предложения. Терапевт имеет право отложить на время проблему о возможном инцесте и, продолжая концентрировать внимание на помощи девушке, найти способ выхода из кризиса в связи с недавним изнасилованием. Если бы терапевту удалось помочь девушке решиться на встречу с молодым человеком, изнасиловавшим ее, полученный опыт придал бы ей смелости раскрыть возможный инцест. Некоторые участники группы высказали предположение, что поскольку насильник был из числа ее ровесников, была возможность, по крайней мере теоретически, провести сессию с участием девушки и мальчика, виновного в совершении сексуального преступления.

Возможность провести сессию, где они встретились бы лицом к лицу, и провести переговоры относительно того, как молодой человек мог бы искупить свою вину за причиненную боль, была бы полезна для обеих сторон. Терапевт с интересом принял эту позицию для последующих действий. Когда Ми увиделась с ним некоторое время спустя, он рассказал, что вскоре после сессии в нашей мастерской девушка признала, что ее отец совершил сексуальное насилие в отношении нее, и что терапия продолжается.

С семьями, где имеются многочисленные проблемы, у профессионалов возникает соблазн соединить все проблемы вместе, так что каждая конкретная из них рассматривается как порождающая, подкрепляющая или усложняющая одна другую.

В следующем примере мать-одиночка испытывала большие трудности со своими двумя дочерьми-подростками. Вплоть до момента консультации мать и ее терапевт считали, что сестры плохо влияют друг на друга. Мы придерживались другого мнения, согласно которому наличие проблем у обеих сестер говорит о том, что они вполне способны помочь друг другу.

Пиа, Хейди и друзья

Социальный работник из дома краткосрочного проживания для подростков (Дом) пригласила двух сестер, Пиа и Хейди, на наш семинар вместе с их матерью. Мать испытывала непреодолимые проблемы с этими двумя дочерьми, особенно с двенадцатилетней Пиа. Пиа прогуливала школу, употребляла алкоголь со своими друзьями, не возвращалась домой вовремя и часто отсутствовала всю ночь, не известив мать о том, где находится. С семнадцатилетней Хейди было не легче. Она постоянно скандалила с матерью и особенно с ее гражданским мужем. В семье была еще одна дочь, тринадцати лет, но ее поведение не вызывало никаких нареканий.

За три месяца до нашей встречи работник по делам детства и мать пришли к соглашению о том, что ситуация с Пиа и Хейди ухудшилась до такой степени, что девочки больше не могут жить дома. После этого сестры на какое-то время были помещены в Дом. Поскольку девочки пробыли в Доме максимальный срок – три месяца – персонал Дома посчитал, что сестрам давно пора возвращаться к матери. Несмотря на то, что обеим девочкам пребывание в Доме понравилось, Пиа продолжала вести себя так же, как в своей семье. Она не соблюдала часов возвращения, и были ночи, когда она не приходила ночевать совсем. Мы пригласили членов семьи и социального работника пофантазировать на тему, что можно было бы считать хорошим результатом нашего разговора.

Пиа сказала:

– Мне разрешат вернуться домой. Хейди сказала:

– Я смогу сама решить, куда идти.

Она объяснила, что у нее несколько альтернатив, а возвращаться к матери она и не думает. Ей бы хотелось переехать жить к отцу, переехать в семью дяди, или другой дом временного проживания для подростков, где она могла бы работать.

Мать сказала:

– Пиа должна осознать, что она в конце концов может вернуться домой, но сперва она должна поехать в другой дом временного проживания. Пусть она сначала изменит свои привычки, а уж после возвращается домой.

Пиа громко протестовала против перевода в другой дом. Социальный работник сказала:

– Я согласна с матерью – Пиа должна понять, что ей придется провести еше какое-то время в другом учреждении прежде, чем она сможет вернуться домой.

– Что ты скажешь, – обратился Тапани к Пиа, – если бы я стал твоим адвокатом и попытался убедить твою мать и социального работника разрешить тебе прямо отсюда поехать домой?

– Это меня очень устраивает, – ответила Пиа, – потому что так или иначе, я не собираюсь ехать ни в какое заведение. Если меня заставят силой, я не буду соблюдать вообще никаких правил и останусь там навсегда!

– Хорошо, тогда давай послушаем, что надо для того, чтобы ты могла поехать прямо домой без обязательного предварительного помещения в другой Дом, – сказал Тапани. Затем он обратился к матери с вопросом:

– Возьмете ли вы Пиа домой на неделю испытательного срока, если персонал Дома сообщит вам, что у них не было никаких проблем с Пиа в течение, скажем, двух недель?

– В том-то и проблема! Я знаю, что она не подчинялась правилам в Доме. – Хорошо, она не подчинялась до сих пор, – сказал Тапани. – Но давайте предположим – и это только мысленный эксперимент – что нам удалось придумать план, который сработает настолько хорошо, что Пиа будет полностью соблюдать правила Дома. В этом случае вы бы взяли ее домой на испытательный срок?

– Да, если она вела бы себя прилично в течение двух недель, я бы, конечно, взяла ее домой на испытательный срок. Почему бы и нет? – сказала мать.

– Сколько раз тебе говорить, что если мне разрешат вернуться домой, я буду соблюдать правила? – закричала Пиа.

– Я не могу ей поверить, – объяснила мать. – Она столько раз давала обещания и никогда их не выполняла.

– Пиа слушается вас? – спросил Тапани.

– Нет, не слушается. Ей плевать на то, что я говорю, – отвечала мать.

– Она больше прислушивается к своей старшей сестре? – продолжал Тапани.

– Да, конечно, в этом и беда, ведь у Хейди точно те же проблемы, что и у нее, – сказала мать. – Хейди подает очень плохой пример Пиа. Они не должны быть вместе.

– Тебе никогда не удастся нас разлучить, – закричала Хейди негодующе. Игнорируя конфликт, Тапани продолжал разговор с матерью:

– Итак, давайте предположим, что по той или иной причине сама Хейди прикажет Пиа соблюдать правила. Она послушает сестру?

– Я знаю, что Пиа подчиняется Хейди, но поскольку сама Хейди продолжает показывать дурной пример, я не думаю, что это могло бы сработать, – сказала мать.

– Давайте предположим – не забывайте, что мы лишь фантазируем – что Хейди приказала своей сестре подчиняться правилам и изменила свое поведение, стремясь быть хорошим примером для младшей сестры. Как вы думаете, сумела бы Хейди добиться того, чтобы Пиа изменила свои привычки?

– Да, это бы помогло, – сказала мать.

В этот момент Тапани повернулся и сказал с лукавой искрой в глазах:

– Какую ты просишь цену за то, чтобы принести в жертву свой теперешний стиль жизни и стать образцом для твоей младшей сестры?

– Не нужно мне никакой платы. Я все сделаю, чтобы помочь своей сестре, – заявила Хейди.

В этот момент в дискуссию вступил Бен с намерением создать дополнительные ресурсы в социальном окружении Пиа.

– Пиа, могла бы ты назвать имена кого-то из твоих лучших друзей?

Пиа ответила без колебаний, назвав имена трех девочек и одного мальчика.

– Хейди знакома с ними? – спросил Бен.

– Я всех их знаю очень хорошо, – сказала Хейди.

– Как ты думаешь, они захотят помочь Пиа?

– Уверена, что захотят, – сказала Хейди.

– Ну хорошо, – продолжил Тапани и обратился к социальному работнику – как насчет вас? Предположим, нам удастся найти способ помочь Пиа измениться настолько, что она подчинится всем правилам. Согласитесь ли вы продлить ее пребывание в Доме еще на две недели?

– Мы не можем этого сделать, – заявила социальный работник. – Пиа переводится в другое учреждение в следующую среду. Мы посетили с ней это место на прошлой неделе. Это приятное место. У них там даже есть бассейн.

В следующий момент Пиа взорвалась. В тираде, приправленной впечатляющим набором слов, она недвусмысленно показала, что думает о переводе в другое учреждение. После короткого перерыва мы предложили использовать оставшееся время для размышлении о. том, как помочь Пиа сделать пребывание в другом учреждении насколько возможно коротким. Это предложение было принято всеми, включая Пиа.

– Мое предложение, – сказал Бен, – состоит в том, чтобы мы пригласили Хейди и кого-то из друзей Пиа на другое собрание. На нем мы можем обсудить, как Хейди вместе с друзьями Пиа могут помочь Пиа вести себя настолько хорошо, чтобы ей было разрешено вернуться домой как можно скорее.

– Хейди, как ты думаешь, захотят ли друзья Пиа прийти на такое собрание?

– Думаю, захотят, – сказала Хейди.:

– Пиа, а ты присоединишься к нам? – спросил Бен.

– Конечно, – сказала Пиа. Тапани заметил, что мать как бы оставлена в стороне:

– Давайте не забывать о маме. Вы придете ли?

– Скорее нет. Я уже была на стольких собраниях… С меня хватит! – ответила мать честно.

– Мне кажется, что мы должны дать вам отпуск. Не думаете ли вы, что заслужили его? – сказал Бен.

– Безусловно заслужила, – ответила мать. Мы закончили сессию, договорившись собраться через две недели.

Через две недели мы продели сессию с Хейди и двумя из друзьями Пиа. К этому времени Пиа переехала в другое учреждение и, по словам Хейди, была намерена навести в своей жизни порядок. Хейди объяснила, что Пиа не пришла на собрание потому, что не хотела пропускать школу. Пиа улучшила отношения с матерью и даже с отчимом. Мы решили отреагировать на все эти хорошие новости, и послать Пиа ободряющее письмо: «Мы сидим здесь и разговариваем с твоей замечательной сестрой и очень симпатичными подружками. Мы узнали, что ты занялась собой и счастливы за тебя. Это прекрасно, что ты теперь ходишь в школу и помирилась с матерью и ее мужем. Тебе повезло, что у тебя есть мать, сестра и друзья, которые готовы поддержать тебя в трудную минуту. Мы желаем тебе всяческой удачи и в будущем».

Когда люди приходят на консультацию по поводу нескольких проблем, важно, рассматриваются ли эти проблемы как связанные между собой, и если это так, то как они связаны. В зависимости от этого у людей вырабатывается определенный взгляд на свою ситуацию и формируются пути ее разрешения. Сам факт увязывания одной проблемы с другой или видение причинной связи между ними часто подавляет способность человека поддерживать собственный оптимизм и креативность.

При наличии многих трудностей видение каждой проблемы как независимого элемента, живущего своей жизнью, позволяет людям верить, что прогресс в работе над одной проблемой может быть полезен в разрешении другой.

Глава 4 Осторожная формулировка

Полуночный ковбой

Мы преподавали в группе людей, работавших добровольцами на телефоне доверия, организованном одной церковью. Проблема, представленная группой, была связана с человеком, который звонил по горячей линии довольно регулярно. Он всегда звонил за несколько минут до полуночи, хотя прекрасно знал, что служба в полночь закрывается. Казалось, он всегда бывал несколько пьян и требовал, чтобы с ним разговаривали долго, иногда более часа. У него не было никакой конкретной проблемы, которую он мог бы предъявить, но он использовал это время критики волонтеров, с которыми говорил в прошлый раз, и для туманных суицидных угроз, а иногда намекал, что собирается совершить убийство. Волонтеры, напуганные этим человеком, просили нашего совета, как вести себя в этой ситуации. Мы предложили в качестве начала подобрать подходящее название для этой проблемы.

– Какие слова вы использовали до сих пор, говоря об этой проблеме? – спросили мы.

– Конкретно никаких. Мы просто называли его «агрессивный гость», – сказал руководитель службы.

– Хорошо, но теперь давайте подберем новый термин, характеризующий его поведение, при этой термин этот должен быть таким, чтобы, если ваш клиент его услышит, он показался бы ему приятным.

После короткой дискуссии в малых группах, подходящее слово было найдено. Впредь этот человек будет называться «Полуночным ковбоем».

Имена, ярлыки и диагностические понятия – это более чем просто невиннее термины, используемые применительно к конкретным проблемам. Это также и символы, выражающие убеждения и предположения о природе проблемы. Символы относятся не только к наблюдаемому поведению, но и ко множеству гипотез относительно таких важных вопросов, как тяжесть, течение, причинность и терапевтическое вмешательство.

Большинство терминов, даже чисто описательных и свободных от этиологии, таких как термины, используемые в системе психиатрической классификации, часто несут нагрузку предположений о причинности и способах лечения.

Даже обычные слова «расстройство», «нарушение», «дисфункция» и «патология» вызывают образы ненормальности и недостаточности. Они порождают мысль о существовании какого-то изъяна и недвусмысленно намекают, что для разрешения этой проблемы необходимы люди со специальной подготовкой.

Ричард Белсон, семейный терапевт из Нью-Йорка, сообщает, что по завершении первоначальной оценки семьи с проблемным ребенком, он часто говорит родителям: «У вашего ребенка действительно есть проблема, с которой нужно работать, но мне приятно отметить, что у него нет никаких нарушений». Оказалось, что такая форма описания ситуации приносит родителям облегчение. На много лучше иметь ребенка с проблемой, которая разрешима, чем иметь ребенка, страдающего нарушением, которое нужно лечить.

Выбрать конкретный термин, значит подписаться под легионом связанных с ним предположений. Слова, используемые в психиатрии и психологии (например, нарушение идентичности, симбиотический психоз, глубокая депрессия) зачастую мало говорят, а иногда почти ничего не говорят об актуальной проблеме, но дают нам богатую почву для сомнений и страхов.

Распространенный диагностический термин «пограничное личностное расстройство» служит хорошим примером. В психиатрической литературе этот термин используется в различных аспектах, но для большинства Психиатров он означает, что проблемы пациента являются симптомами относительно глубоко скрытого нарушения личности. Принято считать, что это расстройство зародилось в детстве, что лечение его затруднено и требует значительного времени, что для его коррекции необходима если не госпитализации, то, по крайней мере, длительное психотерапевтическое лечение. Однако все человеческие проблемы можно «формулировать» и по-другому.

Например, существует много альтернативных описании и определений для Типа проблем, которые могут быть обозначены в системе психиатрического лечения как «пограничное расстройство». Про человека можно просто сказать, что он «испытывает беспокойство» или «переживает турбулентный период» (есть период неуправляемости). Различные «формулировки» ведут к совершенно разным способам подхода к проблеме (Efran and Hefrher, 1991).

Депрессия – слово, обычно употребляемое для обозначения ситуаций, когда люди видят свою жизнь в пессимистическом свете и страдают отсутствием энергии для какой-либо деятельности. Есть много менее удручающих выражений для описания проблемы этого типа. Обычно на английском говорят, что человек находится «в подавленном настроении» или в «состоянии уныния» однако такие образные выражения типа «сделать перерыв на инвентаризацию» или «собираться с силами» – могут быть более конструктивны.

Следующая иллюстрация, предоставленная Беном является наглядным примером творческого подхода к обозначению случая, традиционно именуемого депрессией.

Размышление

Однажды, когда мы с Тапани сидели вместе и писали, зазвонил телефон. Я взял трубку. Знакомая сообщила, что навестила свою сотрудницу, которая находится в состоянии тяжелой депрессии и срочно нуждается в помощи психиатра. На заднем плане был слышен голос плачущей женщины. Позвонившая сказала, что никто, к кому бы они не обращались, не знал, что делать.

Я попросил разрешения поговорить непосредственно с несчастной женщиной. С большими усилиями моей знакомой удалось уговорить ее подойти к телефону. Она объяснила, что не ходит на работу три недели и что недавно даже не могла встать с постели. Я спросил ее, показывалась ли она когда-нибудь психиатру, и она сказала, что три года назад по поводу аналогичного состояния она ходила к психиатру, но этот визит разочаровал ее. По ее словам, психиатр не сделал ничего, кроме как дал ей рецепт и сказал, что ей надо – это соблюдать постельный режим и размышлять. Я попросил ее прерваться на минуту, пока я посоветуюсь с коллегой. Тапани, который слушал разговор по параллельному телефону, уловил слово «размышление». С лукавым блеском в глазах он сказал: «Ну, если она в таком состоянии, то, очевидно, рано или поздно, что-то должно вылупиться. По крайне мере, именно так и происходит, когда куры высиживают яйца. [Broding (англ.) – размышление и высиживание. ] Ты мог бы спросить ее об этом?». Я вернулся к своему телефону:

– Мой коллега и я оба заметили, что вы при описания своего состояния употребили слово «брудинг». У нас сложилось впечатление, что вы заняты высиживанием чего-то, что должно появиться на свет, как курица высиживает цыплят. Поэтому нам стало интересно узнать, что могли «высиживать» вы? Мы подумали, что это, возможно, какое-то важное решение, которое вы вот-вот примете или что-то в этом роде. Что вы об этом думаете?

– Да, и я знаю, что это, – заверила она меня.

– Пожалуйста, не говорите мне прямо сейчас, но мне очень интересно узнать об этом. Может быть, вы напишите мне об этом? Я обещаю ответить на ваше письмо.

Она обещала написать, и мы попрощались. Через несколько недель она сама позвонила мне. Извиняясь за то, что так и не написала обещанного письма, она объяснила, что выздоровела и собирается вернуться на роботу. Она также сказала, что после нашего разговора приняла главное решение относительно своей жизни. В течение нескольких лет она работала на пароходе и находилась в связи с мужчиной, который плавал вместе с ней, имея мужа на берегу. Примерно два года назад она прекратила двойную жизнь, развелась с мужем, но к великому разочарованию своего любовника, не вышла за него замуж и даже не переехала к нему жить. В результате начались конфликты, и отношения между ней и ее любовником стали ухудшаться. Несколько дней назад она решила переехать к своему любимому. После принятия этого решения она сразу почувствовала облегчение.

Человека, который много пьет, не следует называть алкоголиком. Для достижения сотрудничества с таким человеком уместнее будет использовать более доброжелательное определение его состояния. Можно, например, сказать, что это человек «нуждающийся в ограничении алкоголя» или что он «выпивает лишнего». В некоторых случаях хороши юмористические альтернативы; например, можно высказать предположение, что чрезмерно пьющего «одолел зеленый змий».

Хроническая шизофрения – это традиционный ярлык, зачастую обозначающий отклоняющееся или социально опасное поведение, диктуемое эксцентричными идеями. Стереотип, перегруженный пессимистическими обертонами, часто может быть заменен более приземленными описаниями, как то: «жизненный тупик» (White, 1990). Так называемые психотические симптомы могут быть сформулированы как «странные мысли», «погружение в мечты», «общение с привидениями», «суеверный страх» или «смертельный испуг», в зависимости от природы актуальной проблемы.

Следующий пример – это описание интервью, которое нас пригласили провести в детской психиатрической больнице во время первого приезда в Санкт-Петербург. Он показывает, как замена чисто психиатрических ярлыков на обычные фразы, взятые из повседневной речи, могут помочь людям в поиске решения. Стоит упомянуть, что в глобальной практике принято именовать психотические проявления в качестве симптомов биологических нарушений мозга.