Текст книги "Терапевтическое консультирование. Беседа, направленная на решение"

Автор книги: Т. Ахола

Соавторы: Б. Фурман
сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 15 страниц)

Введение

В поисках альтернативных путей мы пришли к традициям краткосрочной семейной терапии. Со временем нам удалось найти несколько полезных приемов ведения терапевтических бесед и консультаций, которые в этой книге мы называем «беседой, направленной на решение». Этот метод работы характеризуется атмосферой открытости и конструктивным стилем беседы, что достигается благодаря позитивному мышлению и опорой на темы, подпитывающие надежду, такие как потенциал, развитие и будущее. В целях большей наглядности мы выделили ряд характерных аспектов метода, каждый из которых описан в отдельной главе книги.

Первая глава, «Падение стены», знакомит читателя с эволюцией нашего способа работы с людьми. Мы описываем путь от супервизии краткосрочной терапии с использованием одностороннего зеркала к нашей современной рабочей модели, где клиенты, а позже и члены их семей, друзья, другие помощники и участники тренинга – все сидят вместе в одной комнате, обсуждая проблемы, или скорее способы их решения в атмосфере ободрения и позитивного взгляда в будущее.

Во второй главе «Роль прошлого» мы обсуждаем роль личностной истории в терапевтическом процессе и предлагаем смотреть на прошлое не как на источник проблем, а как на потенциалы, который может быть полезен при поиске решения. Мы также предлагаем способы работы с вопросами, связанными с прошлым и затрагивающими чувство вины, горечи или печали.

В третьей главе «Создание и разрушение связей» речь идет о том, что во многих случаях несколько проблем существует одновременно. Мы предлагаем рассматривать их проблемы как отдельные, а не как взаимосвязанные, и использовать одну проблему в разрешении другой.

В четвертой главе выражен критический взгляд на традиционную психиатрическую и психологическую терминологии. Мы полагаем, что многие широко используемые психологические понятия и диагностические термины могут быть заменены более творческими и позитивными понятиями.

Глава пятая показывает оправданность отказа от любого анализа на первых этапах работы с клиентом. Мы предлагаем вместо традиционных толкований, в которых речь зачастую идет о понятиях недостаточности или дисфункции, отдавать предпочтение изобретательным или даже абсурдным объяснениям.

В главе шестой мы пытаемся показать читателю, насколько полезно вовлекать клиентов в совместное генерирование позитивных образов будущего, а также излагаем различные способы подобного вовлечения.

Глава седьмая освещает наше представление о центральной теме беседы, направленной на решение. С помощью историй болезни мы показываем, что даже в моменты, когда улучшение незначительно, сконцентрировавшись на прогрессе можно установить позитивный и продуктивный тон разговора.

В восьмой главе речь идет о том, насколько важно выражать свою благодарность людям за любой вклад в процесс исцеления – тема, являющаяся отличительной чертой нашей работы. Мы настаиваем, что делиться заслугами – это один из способов расширения сотрудничества и поощрения прогресса.

В девятой главе речь идет о формировании позитивного отношения к проблемам, о неоценимом влиянии препятствий в жизни каждого.

В заключительной главе мы пишем о самих методах освоения принципов беседы, направленной на решение.

Весь текст иллюстрирован примерами из историй болезни. Многие из них взяты из наших тренинговых семинаров или практикумов, но есть и такие, которые взяты из нашей частной практики.

Мы решили изложить наши примеры в стиле рассказа, с намерением передать дух нашего метода. Диалоги, представленные в тексте – это не дословная транскрипция интервью, а отредактированные версии имевших место разговоров. Как принято во врачебной литературе, все имена и прочие детали, которые могли бы привести к опознанию клиентов, изменены. Во многих приведенных примерах консультация терапевта была успешной. Это может создать ошибочное впечатление, что мы всегда достигали позитивных результатов. Чтобы быть объективными, следует сказать, что за прошедшие годы нам приходилось сталкиваться и с некоторыми случаями, когда цели терапии не были достигнуты. Даже если нам нравится думать, что наше участие в представленных случаях внесло свой вклад, мы полностью отдаем себе отчет в том, что в действительности существует много других встреч и событий в жизни наших клиентов, которые с тем же успехом моли позитивно повлиять на улучшение их состояния.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что перечень различных аспектов беседы, направленной на решение, не претендует на то, чтобы быть исчерпывающим, это скорее подбор предпочтительных тем и принципов, которые мы считаем полезными для целей терапии, для поощрения в клиентах желания сотрудничать, для поддержки в них оптимизма и творческого начала.

Глава 1. Падение стены

В середине 80-х годов, когда мы начали обучение специалистов методам краткосрочной терапии, то применяли модель тренер-центрированной супервизии, которую обычно используют в тренинговых программах этого направления. Для работы нужны две комнаты: комната, где терапевт-ученик проводит интервью со своими клиентами, и комната, где супервизор вместе с остальными обучающимися следит за ходом сессии при помощьи одностороннего экрана или, как в нашем случае, замкнутого ТВ. Между этими двумя комнатами имеется телефонная связь, которая позволяет супервизору вносить коррективы в работу терапевта.

Наша первая тренинговая группа состояла примерно из 20 психологов. Собиралась на один полные день раз в неделю, обучающиеся по очереди приводили клиента с места своей работы для консультации или живой терапевтической сессии под наблюдением супервизора. Как правило, мы принимали по два клиента в день; одного утром и другого – во второй половине дня. Все оставшееся время использовалось для обсуждения больных и вопросов, возникающих в процессе терапии.

Обычно в начале консультации терапевт рассказывал группе о своем клиенте. Мы обсуждали конкретную ситуацию, в которой оказывался человек и вносили предложения относительно возможных вопросов клиенту во время сессии.

Итак, один из участников приступал к терапии, а все остальные наблюдали за ее ходом по монитору. По ходу работы мы часто звонили терапевту и давали различные указания. Иногда получалось, что мы через терапевта общались с самим клиентом. Мы просили терапевта передать сообщение клиенту, клиент, в свою очередь, отвечал таким образом завязывался своеобразный диалог. В результате таких переговоров бедный терапевт превращался в настоящего связиста. Когда мы чувствовали, что терапевт не понимает того, что мы хотим ему сказать, мы, постучав в дверь терапевтической комнаты, вызывали его для короткого «промывания мозгов».

Ближе к концу сессии обычно был перерыв, во время которого клиентов просили пойти выпить чашечку кофе, а терапевт присоединялся к группе для согласования стратегии дальнейшей терапии. В результате рождалось новое видение проблемы, что обычно требовало изменения подхода к возможному вмешательству. Когда клиент возвращался, терапевт давал им домашнее зада ние и закрывал сессию.

Нижеприведенный случай взят из самого первого нашего тренингового семинара. Терапевт-психиатр в психиатрической клинике для душевнобольных получил указание предложить клиентам метафорическую задачу – процедуру, первоначально описанную Милтоном Эриксоном (Boyd, I987). Рассказ ведется от имени Тапани, который был главным супервизором на той сессии.

Когда ломается лед

Терапевт привел супружескую пару. Жена была недавно госпитализирована по поводу тяжелой депрессии. Улучшение наступило быстро, и ко времени консультации уже шел разговор о выписке. Предполагалось, что после выписки она продолжит лечение у этого же терапевта амбулаторно. Я по интеркому дал указание терапевту сконцентрироваться на вопросах, связанных с отношениями супругов между собой и с их родственниками. Во время интервью выяснилось, что, несмотря на солидный стаж брака, вопрос о рождении ребенка не возникал. Когда супругов спросили об этом, оказалось, что оба партнера очень хотят завести ребенка, но объяснили, что сначала должна выздороветь жена. Ситуация этой пары напомнила мне образ реки весной, перед самым ледоходом. Во время перерыва я предложил терапевту рассмотреть проблему этой пары как бы сквозь призму этого образа. Я спросил коллегу, приходилось ли ему видеть реку, когда ломается лед и большие белые льдины плывут вниз по течению. Он ответил, что много лет прожил у реки и точно знает, о чем я говорю. Я предложил не только поделиться с этой парой возникшей метафорой, но попросить их вместе поехать и найти место у реки, где они могли бы наблюдать великолепное зрелище ледохода. Один из психологов добавил, что было бы хорошо, если муж провез свою жену по берегу реки, чтобы она сама выбрала место, где они будут наблюдать, как ломаются льдины. Терапевт принял эти предложения без колебаний и любезно передал их супружеской паре. Позже мы узнали, что эта пара действительно выполнила задание и жена постепенно преодолела депрессию.

Обычно наши предложения и коррективы терапевтического процесса не вызывали протеста у участников группы, но были и исключения. Сначала мы думали, что это происходит по причине того, что нетрадиционность методов наших коллег просто-напросто эпотирует. Однако постепенно мы осознали, что причина неприятия заключается не в нетрадиционности установок, а в различном понимании причин возникновения той или иной проблемы. Поэтому мы стали предлагать обучающимся открыто высказывать свои предположения во время перерывов, посвященных планированию вмешательства. Не критикуя их объяснений, мы просто заносили все на флип-чарт. Такая процедура показала, что у каждой конкретной проблемы всегда есть множество правдоподобных толкований причин. Разбор различных объяснений оказался волнующим и забавным занятием. Мы не останавливались на том, что обучающиеся говорили, а продолжали повторять вопрос «почему?», вроде маленьких детей, пока даваемые объяснения не начинали граничить с абсурдными:

– Почему он так ведет себя?

– Он слишком привязан к своим родителям.

– Почему?

– Потому что его мать не желает его отпустить.

– Почему?

– Потому что он нужен ей. – Почему?

– Потому что брак не удовлетворяет ее.

– Почему?

– Потому что она чувствует отчужденность со стороны мужа.

– Почему?

– Потому что он не может быть близок с женой.

– Почему?

– Потому что он так привязан к своей матери…

Обсуждения вариантов толкований были нужны для того, чтобы поставить под вопрос традиционные способы объяснения человеческих проблем, а также для того, чтобы разбудить в терапевтах желание придумывать альтернативные объяснения, лишенные попыток найти виновного.

Этот «анализ объяснений» проводился сначала в отсутствие клиентов. Однажды одна из обучающихся сказала, что если бы клиентом была она, то ей бы захотелось послушать дискуссию в группе о причинах своих затруднений. Это показалось нам интересным, и в дальнейшем клиенты стали присутствовать на обсуждении. Вскоре обнаружилось, что они не только интересуются тем, что мы говорим, но и с энтузиазмом участвуют в диалоге. Особенно их радовали ситуации, когда пугающие мысли, получив «озвучание», из мучительных навязчивостей превращались всего лишь в точку зрения.

Раскрытие клиентам различных взглядов на их проблему вскоре стало неотъемлемой частью нашей работы. Мы регулярно поступали так не только с клиентами, пришедшими в центр, но также и с теми, чьи проблемы Обсуждались группой в их отсутствие. Когда терапевт хотел обсудить случай, не приводя клиента на консультацию, мы часто записывали наш разговор на видео, и посылали кассету клиенту. В нескольких случаях, когда мы проводили интервью с семьей, один из членов которой в данный момент находился на лечении в стационаре, мы записывали разговор на видео и давали кассету семье, чтобы показать ее персоналу больницы. Практика раскрытия перед клиентом различных толкований его проблемы послужила следующим шагом на пути к большей открытости. Мы решили отказаться от системы смежных комнат и стали и терапевта, и его клиентов размещать в одной комнате с группой на протяжении всей сессии. Мы также отказались от того, чтобы терапевт заранее представлял случай группе. Вместо этого, в начале сессии терапевт и клиент представляли проблему вместе.

В следующем примере терапия проводилась с домохозяйкой средних лет, приглашенной в группу ее гинекологом, который проходил у нас тренинг.

Терапевтический секрет

Однажды Лилиан расплакалась в приемной врача. Когда доктор спросил ее, что случилось, она объяснила, что ее муж ревнив настолько, что в гневе несколько раз применял к ней физическую силу. Лилиан сказала, что муж постоянно подозревает, что у нее есть другой мужчина и она не в силах убедить его в обратном. Когда она пыталась объясниться, он злился еще больше и обвинял ее во лжи. Эта проблема возникла несколько лет назад, усугубляясь со временем. Доктор встречалась с Лилиан для обсуждения этой проблемы дважды, но поскольку улучшения не было, доктор решила просить Лилиан прийти к нам на консультативную сессию.

Когда мы узнали все вышеизложенное, то начали обсуждение.

– Лилиан, знает ли ваш муж, что вы здесь? – спросил Тапани.

– Господи, нет. Я бы никогда не смогла ему сказать. Понимаете, я не могу говорить с ним об этом. Если я пытаюсь, становится только хуже, – ответила Лилиан.

– Хорошо, но предположим, он здесь, и мы бы его спросили, в чем причина проблемы. Как вы думаете, что бы он ответил?

– Он сказал бы, что я вру. В этом нет сомнения.

– А вы? Какое у вас объяснение?

– Я думаю, это должно быть какая-то болезнь.

– Понимаю, а что ваш доктор? Как, по-вашему, что она считает причиной?

– Я думаю, что она согласна, что это психические нарушение, – сказала Лилиан. Доктор кивнула в знак согласия.

– Итак, вы говорите, что ваш муж нуждается в лечении. Могли бы вы попросить его пойти с вами куда-то поговорить об этом?

– Не выйдет. Это невозможно.

– Что если доктор позвонит вашему мужу и попросит его придти с вами на сессию. Это возможно?

– Нет. Это было бы еще хуже. Он узнает, что я разговаривала об этом и разверзнется ад – сказала Лилиан. Она, по-видимому, знала, о чем говорит. Доктор добавила:

– Он нуждается в лечении, но его никак нельзя заставить понять это.

– Хорошо. Итак, есть объяснение, что это болезнь, – сказал Тапани и пояснил: – мы тоже много думали о ревности и старались докопаться до смысла. Например, мы обнаружили, что, когда человек начинает подозревать своего партнера в неверности без причины, в действительности, есть кто-то другой – не сексуальный партнер, как думает ревнующий, – но такой человек, как например, мать, друг (подруга), ребенок или даже врач, с которым подозреваемое лицо разговаривает конфиденциально обо всем, так что ревнивец (ревнивица) чувствует себя исключенным, отодвинутым на второй план.

Когда Тапани закончил излагать эту теорию, Лилиан задумалась и сказала, что, в самом деле, у нее есть близкая подруга, с которой она предельно откровенна.

Затем Бен выдвинул еще одно объяснение причины неоправданной ревности. Согласно его мнению, ревнивый человек осознает, что его поведение выглядит как болезнь и чувствует себя оскорбленным. Чувствуя себя униженным, он приходит в ярость и удваивает усилия, чтобы найти доказательства неверности – ведь это единственный доступный ему способ опровергнуть обвинение, что он болен. В этом порочном круге у обеих сторон есть веская причина чувствовать себя оскорбленными – у подозреваемого – из-за несправедливого обвинения в неверности, а у подозревающего – из-за несправедливого обвинения в том, что он психически болен.

Обе наши альтернативные теории показались и Лилиан и доктору не лишенными смысла. Затем мы объявили, что на основе этих двух теорий возникла мысль о том, как Лилиан может помочь своему мужу преодолеть ревность. При этом мы предупредили ее, что наше предложение, вероятно, будет в корне отличаться от всего, что предлагалось ей до сих пор. Она и доктор проявили любопытство, и мы дали ей следующий совет: «Вы должны придумать какую-то тайну, которую можете сказать только мужу и никому больше: ни вашей лучшей подруге, ни вашему доктору. Не спешите придумывать прямо сейчас, потому что важно, чтобы это было что-то значительное. Также крайне важно, чтобы прежде, чем вы согласитесь рассказать ему об этом, муж поклялся не рассказывать об этом никому. Только после того, как он даст вам слово, вы откроете ему свою „тайну“».

Лилиан поняла смысл задания и согласилась его выполнить.

Мы услышали про Лилиан примерно через полгода. Она выполнила задание и убедилась в его пользе. Последующее лето стало их вторым медовым месяцем и приступы ревности прекратились. Когда доктор спросил Лилиан о ее секрете, рассказывать она отказалась.

Наш опыт совместных бесед был настолько плодотворен, что такой прием вскоре стал стандартным. Он позволяет супервизорам оказывать большее влияние на течение беседы, а также дает возможность одновременного общения и с клиентом, и с терапевтом. Обычно атмосфера в кабинете устанавливается приятная, беседа течет оживленно. Собственным примером мы поощряем участников к неформальному общению насколько возможно. Обычно во время сессии предлагается кофе, люди обращаются друг к другу по имени и часто слышен смех.

Форма совместного обсуждения была также хорошо принята клиентами. Принято считать, что большинство людей не пожелают говорить о своих проблемах в присутствии большой группы. Однако практика опровергает это расхожее мнение. Более того, клиенты, по-видимому, испытывают душевный подъем в окружении большого количества профессионалов, деликатно и заинтересованно принимающих участие в их судьбе. У нас стало привычкой спрашивать клиентов о том, что они чувствуют в конце сессии. Как правило, люди говорят, что испытывают приятные чувства. Некоторые отмечают, что в начале нервничали, но по мере развития беседы начинали чувствовать себя все более комфортно.

От людей с проблемами к проблеме с людьми

С годами понятие «клиент» приобретало для нас все более широкое значение. Если первоначально это слово применялось в отношении индивидов, пар или семей, ищущих помощи психолога или психотерапевта, теперь оно означает любого человека или группу людей, объединенных какой-либо общей проблемой. На наших сессиях в качестве клиентов бывали и родители, не знающие как жить дальше со своими отпрысками, и группы ровесников, заботящихся о друге, и группы сотрудников, озабоченных внутренними конфликтами в коллективе, и менеджеры с организационными проблемами, и учителя со школьными проблемами. Нередко наши обучающиеся приглашают на консультацию своих друзей или знакомых.

На ранних стадиях работы мы всегда пытались убедить терапевта привлекать как можно большее число членов семьи клиента для участия в консультативной сессии. Постепенно мы отошли от такой практики и теперь советуем клиентам самим решать, кого они хотят пригласить. В результате на наших сессиях перебывали друзья, любовники, учителя, начальники, социальные работники, работники здравоохранения, персонал специальных учреждений, врачи общей практики, добровольцы-общественники, представители церковных приходов и т. д.

Следующий пример рассказывает о работе со школьным классом. Мы работали с проблемой через посредника, минуя личный контакт с учительницей или учениками.

Ужасная тройка

Мерви была школьным психологом и проходила у нас тренинг. Она сказала, что у нее попросила совета одна молодая учительница, у которой были неприятности с классом, состоящим из четырех 13-летних мальчиков. Мальчики были переведены из своих классов за хронические нарушения дисциплины. Несмотря на то, что учительница не проходила специальной подготовки, ей было поручено преподавание в этом классе. Ее проблема состояла в том, что мальчики полностью вышли из-под контроля. Мерви посещала этот класс дважды и подтвердила, что даже когда мальчики соизволят присутствовать на занятиях, они не подчиняются никаким требованиям учительницы и творят всякие бесчинства.

Мерви думала пригласить учительницу с мальчиками на консультацию в центр. Мы предложили, чтобы она прежде пошла в этот класс и поставила в известность учительницу и мальчиков о том, что решила представить их проблему на нашем тренинговом курсе. Она должна была добавить, что тренинговая группа, состоящая из докторов, психологов и других профессионалов, очень заинтересовалась этой проблемой. Группа хочет получить более ясную картину того, что действительно происходит в классе во время уроков, чтобы иметь возможность подумать о возможных путях разрешения проблемы. После такого предисловия Мерви должна была попросить мальчиков вести себя в точности так, как обычно, чтобы она могла записать один или два урока на видео.

Мерви выполнила эту задачу. Она записала целую трехчасовую пленку, которую при монтаже сократила до 20 минут ужасающих сцен неистового Поведения в классе. После просмотра ленты целиком вся наша группа была разделена на несколько малых групп, которым было дано задание выработать предложение, которое Мерви передаст учительнице.

Одна группа предложила пригласить родителей этих мальчиков в школу для просмотра видео и обсуждения того, что можно сделать для решения данной проблемы. Другая группа была за то, чтобы учительница пригласила самих учеников посмотреть видео и предложить свои варианты решения. Еще одна группа предложила, чтобы Мерви попросила учительницу и мальчиков сделать еще одно видео, где мальчики будут вести себя самым примерным образом. После чего обе видеопленки будут показаны в качестве учебного материала, а ученики получат за это плату. В итоге мы вручили Мерви пленку, записи всех предложений и просили показать их учительнице и мальчикам.

На следующей неделе Мерви доложила, что выполнила инструкции, и что каждое из наших предложений вызвало бурную дискуссию в классе.

Через несколько месяцев стало известно, что мальчики значительно улучшили свое поведение, и учительница больше не огорчается. Возможно, наш проект помог учительнице и мальчикам понять друг друга. Также возможно и то, что мальчики стали вести себя прилично из страха перед тем, что видеозаписи и в самом деле будут показаны их родителям.

Мы обнаружили, что термин «клиент» не всегда годится для обозначения тех людей, которые приходят обсуждать с нами какую-то конкретную тему. Например, если родители Юхани приходят к нам проконсультироваться о поведении Юхани, кто же в этом случае является нашим клиентом? Юхани, его родители, или вся семья? Если на наше собрание вместе с его родителями приходит подружка Юхани, Оливия, должна ли она тоже считаться нашей клиенткой? А кем считать социального работника, который беседовал с Юхани, но не смог прийти на собрание, хотя и намеревался? На одном из собраний, когда сессия уже закончилась, наши клиенты, одна пара вместе со своим врачом, продолжали сидеть, видимо и не собираясь уходить, несмотря на то, что все обычные завершающие вопросы, как например, – «что вы думаете о сессии?» и «не будете ли вы любезны сообщить нам через пару месяцев, как идут дела?» – были заданы. Тапани спросил, слышали они анекдот про человека, в доме которого гости его жены засиделись допоздна, а ему очень хотелось спать. Он был вежливым человеком и ни в коем случае не хотел обидеть гостей жены, выпроваживая их, поэтому он спустился по лестнице и, проходя мимо жены, сказал: «Интересно, в каком часу гости попадут домой, если уедут сейчас?» Тапани посмотрел на наших гостей и сказал: «А в котором часу вы будете дома, если уйдете сейчас?» Все рассмеялись, и наши гости сказали, улыбаясь, что намек они поняли. После этого случая за неимением лучшего понятия мы иногда используем слово «гости» для обозначения людей, которые приходят на собрание для обсуждения проблемы, включая также профессионалов, связанных с ними в последнее время.