Текст книги "Украина: Проект развития"

Автор книги: Сергей Тигипко

сообщить о нарушении

Текущая страница: 8 (всего у книги 9 страниц)

Глава 15 КАК ОЗДОРОВИТЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Отечественная система медицинской помощи представляет собой перевернутую пирамиду: три четверти денег тратится на стационарное лечение и скорую помощь, и лишь четверть – на профилактику заболеваний, содержание семейных врачей и амбулаторное лечение. Только коренная реформа здравоохранения может поставить все на свои места

Здоровье населения – главный показатель эффективности государства. И, судя по цифрам бюджетных отчислений на медицину, наши власти это вроде бы понимают. За последние десять лет финансирование здравоохранения в Украине увеличились в 7,5 раза. Беда только в том, что показатели здоровья населения нисколько не улучшились. Ожидаемая продолжительность жизни наших сограждан на 10-15 лет ниже европейских показателей. Смертность до сих пор существенно превышает рождаемость, и в этом печальном процессе депопуляции украинской нации свою роль играет и некачественное медицинское обслуживание. Последние исследования Мирового банка свидетельствуют, что, например, половины смертных случаев украинских мужчин трудоспособного возраста можно было бы избежать при надлежащем функционировании системы здравоохранения.

ФЕТИШ КОЙКО-МЕСТА

Диагноз таков: украинское здравоохранение поражено тяжелой хронической болезнью, и ее невозможно одолеть никакими финансовыми вливаниями. Это генетическая болезнь, она перешла к нам по наследству от советской системы здравоохранения. Ее первопричина – затратный механизм функционирования системы, в котором главным и почти единственным показателем является освоение выделенных бюджетных средств и так называемая загрузка койко-мест. Ответственность за результаты лечения не несет никто.

На каждые 100 тыс. населения в Украине приходится почти тысяча больничных коек, что почти в два раза больше, чем в европейских странах. Избыток стационаров ведет к распылению бюджетных средств и недофинансированию каждого из них. Отечественная система медицинской помощи представляет собой перевернутую пирамиду: три четверти денег тратится на стационарное лечение и скорую помощь, и лишь четверть – на профилактику заболеваний, содержание семейных врачей и амбулаторное лечение. А ведь помощь семейного врача (первый уровень медицинской помощи) обходится в восемь раз дешевле лечения в стационаре (второй уровень) и в двадцать раз дешевле лечения в узкоспециализированных больницах (третий уровень). Но именно жизненно необходимый стране первый уровень медпомощи почти не развивается и не финансируется.

Зато бюрократия довольна. Сохранение больниц и коек в них независимо от заполнения гарантирует чиновникам солидный кусок бюджетного пирога, а за смертность населения и качество медуслуг с них никто не спрашивает. Из необходимых сегодня 30 тысяч семейных врачей, в наличии имеется около 7 тысяч, зато в стационарах – аналогичный же перебор персонала. В житейской практике это выглядит так: при легком недомогании человеку обратиться некуда: семейных или, как нам привычнее, участковых врачей не хватает. Вот он и лечится сам как может, пока дело не дойдет до «скорой помощи», срочной госпитализации и операции. Отсюда – гораздо более тяжелые последствия для здоровья человека, и гораздо более высокие затраты для государства.

В больницу, кстати сказать, кладут у нас охотно – по поводу и даже без: надо выполнять план по загрузке койко-мест, а то на следующий год срежут бюджет.

Проверка, проведенная Кабмином в системе здравоохранения в 2009 году, выявила, что 67% больных госпитализированы необоснованно. То есть, их можно было бы спокойно лечить дома, амбулаторно. А кое-кто из них и вообще здоров. Между тем, в структуре затрат украинских больниц непосредственно на лечение и лекарства тратится всего 12% бюджета, на содержание персонала – 30%, а 58% идет на гостиничные услуги.

Комментируя эту абсурдную ситуацию, медицинские чиновники ссылаются на сорок девятую статью Конституции Украины, которая запрещает сокращать сеть действующих медучреждений. Но это только удобный предлог. Конституция декларирует общий принцип, она не может учитывать ситуацию, при которой в обезлюдевшей деревне должна действовать все та же больница с таким же количеством персонала и коек. В конце концов, за два последних десятилетия население страны сократилось на 5 млн человек – с 51 до 46 млн, а к 2020 году по прогнозам Института демографии Академии наук, уменьшится еще на 10 млн – до 36 млн человек. Кроме того, понятие сети учреждений подразумевает систему, а не каждую отдельную больницу. И вряд ли Конституционный суд посчитал бы преступлением против Основного Закона такую реорганизацию, которая повышает эффективность здравоохранения.

Впрочем, значительную часть мелких больниц емкостью до 40 коек (а это 36% их общего количества) можно перепрофилировать в социальные учреждения (хосписы, центры социального ухода, дома сестринского присмотра, реабилитационные центры и т.д.). Только в одном сельском районе эта мера позволила бы сэкономить не менее 8 млн гривен в год. Кроме того, за счет высвободившихся работников покрывается острый дефицит сельских семейных врачей.

Эксперты Евросоюза после двухгодичного мониторинга системы здравоохранения Украины пришли к выводу, что главными противниками реформы выступают местные органы власти, в чьем ведении находится подавляющее большинство медучреждений. Для бюджетов всех уровней выделяемые средства рассчитываются по формуле, в основе которой лежит количество получателей услуг (подушевой принцип). Однако финансирование непосредственно медучреждений из бюджета любого уровня происходит по другой схеме, в основе которой лежит количество койко-мест. Таким образом, обеспечение здравоохранения происходит по двум схемам, одна из которых прогрессивна (финансирование привязывается к получателю бюджетных услуг), другая – архаична (финансируется инфраструктура, а не оказание услуг). К тому же, количество врачей и другого медперсонала в больницах жестко регламентировано и привязано опять-таки к численности коек. Поэтому медицинский персонал не заинтересован в оптимизации структуры больницы и рациональном использовании выделяемых средств. В результате наблюдается парадоксальная картина: «подушное» финансирование из года в год растет, а оснащенность больниц и уровень медицинских услуг остаются на крайне низком уровне. Недавно выяснилось, что стоимость упаковки инсулина одного производителя в зависимости от региона колеблется в пределах от 4,5 до 61 грн. Помимо прямой коррупции при закупках, часть бюджетных трансфертов на здравоохранение местные советы перенаправляют своими решениями на другие нужды, финансируя лишь обязательные статьи расходов (зарплата, коммунальные платежи, питание и т.д.). Неудивительно, что практически повсеместно больные вынуждены сами покупать лекарства. Однако именно такая структура расходов диктуется системой финансирования койко-мест в больницах.

БОЛЬНИЦА НА КОНТРАКТЕ

Когда обсуждаются пути реформы здравоохранения, речь сразу заходит о системе обязательного медицинского страхования. В Верховной Раде зарегистрировано около десяти законопроектов на эту тему. Страхование выгодно отличается от систем, которые финансируются на основе общих налогов, только целевым характером взноса. Но все остальные преимущества: механизмы разделения поставщика и покупателя (заказчика) и государственного контрактирования, при котором оплата зависит от результата, хорошо работают и в правильно организованной бюджетной модели финансирования. Прежде всего, необходимо вывести больницы из-под прямого управления местными советами. Самый простой способ – придать им статус неприбыльных коммунальных предприятий и установить контрактные отношения между муниципальными органами и медучреждениями. В этой схеме районные управления здравоохранения (представители местной власти) фактически будут выступать в роли страховых компаний, которые покупают медицинские услуги за деньги своих клиентов – налогоплательщиков. Они должны выполнять еще одну функцию страховщика – надзор за качеством медицинских услуг и эффективностью расходования денег медучреждениями. Для этого необходимо также ввести стандарты лечения. Такой опыт накоплен во многих европейских странах.

Контракты позволят четко контролировать финансовые потоки и затруднят местным властям возможность нецелевого использования медицинских денег. Больницам такой подход предоставит возможность маневра финансовыми и кадровыми ресурсами в интересах оптимизации своей деятельности. Проще говоря, главврачи смогут направлять деньги и персонал на удовлетворение реальных потребностей местной общины, сужая или закрывая те направления работы больницы, которые не пользуются спросом. Как показывает опыт реформ в соседних странах, хозяйственная самостоятельность больниц позволяет менеджерам высвобождать до 20% средств. Кроме того, контрактные отношения позволят оплачивать конкретные услуги, а не финансировать койко-места. По контрактной схеме должны работать и центры семейной медицины.

ЧАСТНИК НАМ ПОМОЖЕТ

Гарантированное Конституцией бесплатное государственное здравоохранение в наших условиях давно превратилось в фикцию. Больные в стационарах платят за лекарства. Врачи, медсестры и нянечки получают мзду лишь за добросовестное отношение к больному. Теневой оборот средств в государственной медицине оценивается в 25-30 млрд грн, что лишь немного уступает официальному бюджету здравоохранения.

А в последние годы быстро растет и рынок платных медицинских услуг. Характерно, что основную массу пациентов частных клиник и кабинетов составляют не богатые люди (те преимущественно лечатся за рубежом), а представители среднего класса. В частном секторе медицины Украины зарегистрировано более 22 тыс. субъектов предпринимательской деятельности, которые обеспечивают занятость около 200-т тысяч человек. То есть, каждый пятый медработник Украины постоянно трудится или хотя бы подрабатывает в частном секторе. Особое распространение частный бизнес получил в стоматологии – именно в этой сфере сосредоточено три четверти рынка платных медицинских услуг. Но довольно быстро растет и число полноценных лечебно-профилактических клиник, их уже более пятидесяти.

Законодательство Украины гарантирует равные права медицинским учреждениям всех форм собственности, однако практика показывает, что частное и государственное здравоохранение находятся в неравных условиях. Частные врачи, например, лишены права выдачи больничных листов, из-за чего пациенты не могут свободно выбирать врача и медучреждение. Между тем, частный медицинский бизнес выполняет важную социальную функцию. Именно он является проводником новейших методов и технологий диагностики и лечения. Кроме того, частные клиники снимают значительную долю нагрузки с государственных, позволяя экономить средства, и обеспечивают второй зарплатой врачей и медсестер госклиник.

В наших интересах обеспечить гармоничное сосуществование медицинских заведений разной формы собственности. Сейчас частная медицина в связи с кризисом переживает тяжелые времена, хотя инвестирование в отрасль не прекратилось. В процессе реформирования здравоохранения частные компании должны получить доступ к государственным тендерам по закупке медицинских услуг для населения. Это будет препятствовать необоснованному завышению стоимости таких услуг и повысит общий уровень обслуживания людей. Но главное на данный момент – разработка нормативной базы для интеграции частных медучреждений в единую систему здравоохранения страны. Государственная и частная медицина должны дополнять друг друга, а не пытаться выживать поодиночке.

Итак, диагноз поставлен, а значит, уже стали понятны и пути лечения. Украинская система здравоохранения нуждается в глубоком реформировании. Первичное медицинское обслуживание – то есть, профилактика и лечение на ранних стадиях – должно стать безусловным приоритетом в финансировании и заботах медицинского руководства. Больницы должны быть избавлены от проклятия «койко-места» – системы, при которой чем быстрее ты поднимешь больного на ноги и отправишь домой, тем меньше тебе дают денег. Однако решить эти довольно простые задачи (их давно решили все развитые и даже не очень развитые страны) и даже поставить их на государственном уровне мешает косность и сопротивление армии чиновников, которым нынешняя система дает обильные возможности получения нетрудовых, коррупционных доходов. Чтобы преодолеть это сопротивление, нужна непреклонная государственная воля и консолидированные усилия исполнительной и законодательной власти.

Глава 16 ПЕРВОСТЕПЕННОЕ ВНИМАНИЕ «ТРЕТЬЕМУ СЕКТОРУ»

Поддержка институтов гражданского общества должна стать предметом заботы политических сил и государства. В противном случае все украинские демократические завоевания будут крайне уязвимыми

Объявить в стране демократию, создать соответствующую конституцию и систему выборов – всего этого совершенно недостаточно. Главный элемент демократии – ответственное гражданское общество. Об этом сейчас много говорят, но мало кто понимает, в чем именно состоит проблема. Есть у нас в стране 46 миллионов граждан. Большинство из них соблюдает законы, трудится, участвует в выборах, ведет себя прилично – словом, демонстрирует вполне ответственное гражданское поведение. И чем же нас такое общество не устраивает?

Согласно принятому в странах с устоявшейся демократией определению, гражданское общество являет собой совокупность социальных образований (коллективов, объединений, групп), объединенных специфическими интересами, реализуемыми вне сферы деятельности государства и позволяющими контролировать работу государственной машины. Какие же это специфические интересы? Да любые – от управления собственным домом (общество совладельцев многоквартирных домов) и благоустройства окружающей территории (местное самоуправление) до выращивания кактусов, защиты бездомных собак и борьбы с глобальным потеплением. Вся эта деятельность требует одного – умения людей самостоятельно объединяться и сотрудничать.

Что же касается второй части формулы – относительно контроля государственной машины, то она решается после того как люди объединились и сформулировали свои цели и задачи. Те же совладельцы многоквартирных домов начинают понимать, как уродливо устроена у нас система жилищно-коммунального хозяйства. Они начинают требовать реформ, устранения монополизма ЖЭКов и прочих коммунальных предприятий. Дотянувшись до местного Совета, граждане тут же осознают, что реального самоуправления у нас пока еще нет, всем заправляют чиновники и никакой ответственности перед общиной они не несут. И, например, проблемой бездомных животных заниматься не намерены. Так, от частного к общему, дело доходит и до формулирования политического запроса. Объединенные своими «специфическими» интересами люди приобретают четкое понимание, чего им требовать от государства. Это значит, что они уже способны делать осознанный политический выбор. И тогда появляется надежда, что основа демократии – всеобщие выборы от местных органов власти до президента – не выродится в борьбу пропагандистских и политических технологий.

Надо честно признать, что надежда эта пока призрачна, поскольку уровень доверия в нашем обществе очень низок, и самостоятельно объединяться для решения общих задач мы еще только учимся. В иных странах на создание такого гражданского общества уходили века. Нам надо пройти этот путь быстрее.

Проблемы взаимодействия граждан в коммунальной и муниципальной сфере мы затронули в предыдущих главах, а сейчас речь пойдет о собственно общественных организациях в Украине.

ОСТАТОЧНЫЙ ПРИНЦИП

На сегодняшний день в Украине в основном сохранена модель прямого, без посредников, взаимодействия государства и граждан. То есть, для защиты от злоупотреблений аппарата власти (чиновников) гражданин обращается опять же к тому самому аппарату. Эффективность такого общения, как нетрудно догадаться, довольно низкая. В странах зрелой демократии имеется мощный институт посредников в диалоге гражданина и государства – неправительственные организации (НПО), так называемый «третий сектор» (первые два – государство и бизнес). В Украине теперь уже тоже довольно много неправительственных организаций, но они совсем не решают подобных задач.

К «третьему сектору» власть и политическая элита относятся крайне пренебрежительно, а большинство рядовых граждан ему совершенно не доверяют. Даже те политические проекты, которые изначально задумывались как общественные движения, направленные на мобилизацию гражданского общества, не были реализованы в такой форме. Они сразу превратились в партии со свойственными им в украинских реалиях многочисленными изъянами. Оранжевая революция, которую многие называли «победой гражданского общества над авторитарной властью», никак не улучшила положение институций гражданского общества. Напротив, «условно демократической» Украине стали значительно меньше помогать западные правительственные и частные фонды, что не только сократило доходы профессиональных «грантоедов», но и оставило без финансирования действительно важные экологические и социальные проекты.

Но все-таки главная причина, по которой общественные организации Украины медленно становятся на ноги, это низкая социальная активность самих граждан. Если в США, например, 80% жителей состоят в каких-то клубах, ассоциациях, организациях, то в Украине – лишь 8%, в десять раз меньше. Хотя каких-то особых препятствий к объединению граждан в нашей стране нет. Социологи объясняют этот феномен разными причинами. Одни указывают на особенности менталитета украинцев, в котором якобы сильно индивидуалистическое начало и недоверие к общинным формам деятельности. Другие вспоминают советские, особенно сталинские времена, когда любое самодеятельное объединение людей могло повлечь обвинение в заговоре против государства. Третьи указывают на некие культурные, этнические и языковые разломы в современном украинском обществе. Как бы там ни было, рассчитывать на быстрое самопроизвольное укрепление институтов гражданского общества не приходится. И вопреки общей теории, поддержка институтов гражданского общества должна стать предметом заботы политических сил и государства. В противном случае все украинские демократические завоевания будут крайне хрупкими. Ведь отсутствие мощных посредников между властью и обществом создает слишком высокие риски возвращения тоталитарного режима, напрямую апеллирующего к толпе и ведущего от ее имени наступление на гражданские свободы.

ЕСТЕСТВЕННЫЕ СОЮЗНИКИ ГОСУДАРСТВА

Но еще более актуальной является задача вовлечения широких масс в дело контроля государственного аппарата. Мы много и справедливо говорим о неэффективности украинского государства. И ведь нельзя сказать, что наши президенты, правительства и парламенты совсем не пытались проводить необходимые реформы, наводить порядок в экономике и социальной сфере. Однако между руководителями страны и населением, во имя которого затеваются благие дела, находится слой бюрократии. Именно бюрократия реально управляет страной, и она отторгает любые перемены и любые попытки контроля своей деятельности. И это не какая-нибудь особенность именно украинской бюрократии. Во всем мире чиновники одинаковы. Заставить их добросовестно работать может только многосторонний контроль и постоянный нажим: как сверху – со стороны правительства и парламента, так и снизу – со стороны разнообразных объединений граждан.

А это значит, что государство кровно заинтересовано в становлении гражданского общества. И первым шагом здесь должно быть формирование реального местного самоуправления. А для этого нужны децентрализация управления и перераспределение денежных потоков между государственным, региональными и местными бюджетами – в пользу последних. Институты гражданского общества, со своей стороны, выступят инструментом контроля центральной власти над органами местного самоуправления. Потому что без такого контроля децентрализация приведет не к повышению эффективности управления, а к злоупотреблениям, местничеству и новой волне коррупции. Как показывает опыт Киева, если бы власть действительно взялась за наведение порядка в столице, то именно НПО и локальные инициативы горожан помогли бы ей это сделать эффективно, без провоцирования подозрений в намерении ограничить права местного самоуправления. Таким образом, выстраивается цепочка: децентрализация власти укрепляет институты ГО, а те, в свою очередь, не позволяют ей зайти слишком далеко.

При этом нельзя впасть в другую крайность. Неправительственным организациям ни в коем случае не должны делегироваться функции государства, иначе они сами превращаются в очаги злоупотреблений и коррупции. Необходимо провести инвентаризацию всех законодательных актов, регулирующих деятельность НПО и дающих им какие-то привилегии. При этом особое внимание стоит уделить не законам, а подзаконным актам, которые дают неоправданные преференции тем или иным НПО. Единственной выгодой от членства в НПО должно быть лучшее коллективное решение тех проблем, которые гражданину трудно решить самому. НПО не должны напрямую финансироваться из центрального или местных бюджетов. Вместо этого необходимо выделять гранты на конкурсной основе, и то с условием покрытия из бюджетных средств не более половины сметы проекта. И, конечно, нужна система налоговых льгот для компаний и благотворительных фондов, участвующих в финансировании осуществляемых НПО проектов.

ОПАСНОСТЬ БЮРОКРАТИЗАЦИИ

Взаимодействие государства и гражданского общества таит в себе немало рисков. Украине нельзя допустить, чтобы финансирование и деятельность НПО полностью контролировались зарубежными грантодателями, но и модель управляемого государством гражданского общества ущербна. В первом случае НПО превращаются в инструменты реализации интересов и установок зарубежных государств. Во втором случае возникает риск, что общественные организации станут лишь прикрытием для усиления наступления власти на гражданские свободы. Поэтому ни в коем случае нельзя заниматься созданием консультативных, координационных и прочих заведений при органах власти с участием общественных организаций, а те, что уже имеются, надо бы постепенно прикрыть. Если НПО хотят повлиять на политику в том или ином секторе, они должны предлагать соответствующий доклад или готовить публикацию в СМИ, как это происходит в США. Общественные же советы при МИДе или СБУ являются не только механизмом создания искусственных преференций для «лояльных» вождей НПО, но и инструментом внешнего влияния на действия ведомств.

Бюрократизация институтов гражданского общества – верный путь к подрыву самой его идеологии и снижению доверия к нему граждан. В самой по себе миграции специалистов из НПО в правительственные учреждения нет ничего плохого. Напротив, такая практика должна только приветствоваться. Но происходить это должно на индивидуальном уровне, а не путем создания «околоведомственных НПО» или придания существующим НПО особого формального статуса.

НЕ СТРОИТЬ, А СТИМУЛИРОВАТЬ

Построение дееспособного гражданского общества, как и повышение политического и правового сознания украинцев – процесс долгий и нелинейный. Как показывает печальный опыт злоупотреблений свободой слова и формирование «медийной демократии» в Украине, эти процессы могут иметь и свои негативные проявления. Государство не должно строить НПО под себя, но оно обязано стимулировать здоровые тенденции. Украинская государственная машина еще слишком слаба, чтобы позволить институтам гражданского общества из механизмов представления и защиты интересов граждан превратиться в параллельную власть. Поэтому поддержка НПО должна происходить в гармонии, а не в противопоставлении процессу построения сильного, дееспособного механизма государственного управления. В таком случае институты гражданского общества станут надежными механизмами противодействия злоупотреблениям на местах, подключатся к решению социальных проблем, получат пространство для воздействия на широкие слои населения. Модель государственно-частного партнерства в применении к нашей проблеме будет оптимальной. В этом случае НПО не станут превращаться в слепые инструменты государственной политики, но будут сознательно участвовать в симпатичных им ее составляющих. А власть не станет заложником воли меньшинства или даже зарубежных игроков.