Текст книги "Многоликая коррупция. Выявление уязвимых мест на уровне секторов экономики и государственного управления"
Автор книги: Санджай Прадхана
Жанр:
Публицистика
сообщить о нарушении
Текущая страница: 8 (всего у книги 54 страниц) [доступный отрывок для чтения: 20 страниц]
Цель закупок состоит в приобретении необходимого количества качественных лекарств по наиболее экономически приемлемой цене{41}41
Этот и следующий раздел, посвященный дистрибуции, основан на материалах Management Sciences for Health (1997).
[Закрыть]. Функции правительства в этой точке принятия решений включают управление запасами, суммарные закупки, организацию государственных конкурсов, технический анализ предложений, надлежащее распределение ресурсов, платежи, получение закупленных лекарств и контроль качества. Нередко процесс закупок плохо документируется и организуется, что превращает его в легкую мишень для коррупции. Лучшей защитой от коррупции являются международные закупки на конкурсной основе, так как они максимально способствуют конкуренции и минимизируют свободу действий отдельных лиц в процессе отбора поставщиков. Закупки на конкурсной основе требуют проведения открытых торгов и установления ясных критериев отбора и обработки предложений. Процесс закупок должен предусматривать постоянный мониторинг, в том числе обзоры из офиса главного инспектора или других внутренних и внешних институтов, проводящих аудит в государственном секторе (USAID, 1999). Отчеты должны быть доступны широкой публике.
Закупки лекарственных средств за счет госбюджета особенно подвержены коррупции, поскольку их объемы обычно значительны, а стоимость контрактов высока даже при небольшой стоимости единицы продукции. Таким образом, эти контракты очень выгодны для поставщиков. Национальные и зарубежные поставщики могут предлагать государственным чиновникам взятки, чтобы получить преимущество на каждом из этапов тендера. Также могут применяться необъективные методы закупок, например ничем не оправданная прямая закупка. Коррупции в сфере закупок способствуют несколько факторов: субъективность определения необходимого объема лекарств; трудности в мониторинге стандартов качества; сложность своевременной координации закупок и процесса регистрации продуктов в случае неэффективности или коррумпированности агентства по лицензированию фармацевтических продуктов; использование поставщиками разных цен на одни и те же фармацевтические продукты и возможность искусственного взвинчивания цен; составление требований к закупаемым лекарствам таким образом, чтобы соответствовать продуктам одного поставщика. Все эти факторы требуют пристального контроля в процессе государственных закупок. Отсутствие надлежащей практики управления в области закупок может вести к закупке неподходящих продуктов и переплате за них. Для обеспечения сильной системы закупок некоторые страны Карибского бассейна объединили свои ресурсы. Другие страны с ограниченными ресурсами заключили контракты на осуществление закупок с частными сектором или с ООН и другими агентствами по развитию, имеющим специализированные подразделения по закупкам медикаментов.
Одной из основных задач правительства в области закупки лекарственных средств является оценка требуемого количества. Подготовка надежных оценок может помочь странам избежать слишком низкого или чрезмерно высокого уровня запасов. Количественные методы применяются для определения бюджета на лекарственные средства, планирования новых и расширения существующих фармацевтических программ, оптимизации бюджетов на лекарственные средства, исходя из приоритетных проблем здравоохранения и экономичных методов лечения, а также для сравнения текущего уровня потребления лекарств с приоритетами государственного здравоохранения и других систем здравоохранения.
Ясная политика в отношении количественных методов, предпочтительно как часть национальной, региональной или институциональной политики в области лекарственных средств, может ограничить свободу отдельных лиц и групп в раздувании оценки объемов лекарств и обеспечить контроль процесса принятия решений. В качестве дополнительного контроля комитет по лекарственной терапии на национальном, районном уровне или уровне лечебного учреждения, обычно уже отвечающий за отбор основных лекарственных средств, должен иметь решающее слово при утверждении результатов определения объема медикаментов. Однако такой комитет необходимо формировать из независимых экспертов, отобранных с использованием прозрачной процедуры, и для него следует определить четкий круг полномочий. Имена экспертов и их конкретные функции и обязанности должны быть известны публике.
Чиновники, занимающиеся закупками, должны сосредоточиться на обеспечении лучшей цены за высококачественные, приоритетные продукты. Качественная система закупок должна следить за реальными (т. е. общими) покупными ценами поставщиков, включая скрытые издержки, связанные с низким качеством продукта, ненадлежащей работой поставщика или коротким сроком хранения, затраты по хранению на различных уровнях системы поставок, а также текущие расходы и потребности в капитале, связанные с управлением и администрированием системы закупок и дистрибуции. Значительные объемы закупок обычно позволяют получить хорошие цены и условия контракта для закупщиков, учитывая экономию от масштаба. Объединение потребностей множества лечебных учреждений или нескольких штатов или стран, ограничения на отбор лекарств и устранение дублирующих друг друга лекарств внутри терапевтических категорий может повышать объемы отдельных позиций и открывать возможности для снижения цен, если процесс закупок осуществляется достаточно хорошо. Но такие совместные закупки бывают эффективными, только если применяются соответствующие процедуры, гарантирующие честность процесса, точность определения количества и эффективность дистрибуции.
Для снижения риска коррупции процедуры закупок должны быть прозрачными, соответствовать формальным письменным правилам в течение всего процесса и использовать ясные критерии при выборе поставщика. В руководстве по закупкам фармацевтической продукции Всемирного банка (World Bank, 2000) предлагается хорошая модель, которую можно взять за образец. Одной из мер против сговора и взвинчивания цен на лекарства является общедоступность информации о тендере и его результатах. В Бразилии в последние годы цены на закупаемые государством медикаменты публикуются на веб-сайте с целью их снижения и предотвращения манипуляций. Риски коррупции в этой стране снизились благодаря использованию электронных торгов и распространению информации о процедурах и результатах закупок. Эти инструменты могут быть более эффективными, когда они сочетаются с параллельными усилиями, такими как обеспечение большого количества национальных и зарубежных поставщиков, конкурирующих за каждый продукт, по которому проводится тендер. Большое количество потенциальных поставщиков стимулирует ценовую конкуренцию и сокращает риск сговора или завышения цены со стороны поставщиков (Cohen and Carikeo Montoya, 2001).
Система закупок лекарственных средств должна гарантировать отбор надежных поставщиков высококачественных продуктов и применение программ обеспечения качества, включающих контроль и тестирование лекарственных средств. Процедуры предварительной и последующей квалификации помогают не допустить поставщиков, не отвечающих требованиям, к участию в тендере и таким образом обеспечить своевременное проведение тендеров. Предварительная квалификация поставщиков обычно проводится расширенным комитетом по закупкам, состоящим из менеджеров и технических работников, в том числе специалистов в области обеспечения качества.
Составление первоначального списка поставщиков, прошедших предварительный квалификационный отбор, для каждого лекарственного средства занимает много времени, но в конечном счете сберегает его. Система последующей квалификации предполагает оценку поставщиков после получения предложений и может приводить к длительным задержкам при выборе победителя, поскольку оцениваются возможности множества неизвестных поставщиков. Оценка новых поставщиков может включать официальную регистрацию, инспекцию, проверку рекомендаций, пробные закупки и сбор неофициальной информации на месте. Важным компонентом системы обеспечения качества является «прослеживаемость», т. е. поставщики должны иметь возможность свободно проследить путь продукта до производителя, а производители должны иметь возможность проследить путь ингредиентов до их производителей. В любом случае отбор поставщиков должен быть обоснованным и подтверждаться соответствующими данными.
Успешные агентства по закупкам могут следить за работой поставщиков с помощью формализованной системы мониторинга, которая отслеживает время выполнения заказа, соответствие условиям контракта, отгрузку партий товара, качество лекарств, выполнение инструкций по упаковке и этикетированию и другие этапы процесса. Хорошая информационная система также должна отслеживать количество и стоимость заключенных в результате тендеров контрактов и стоимость всех закупок у конкретного поставщика в течение года и показатели для каждого тендера.
Системы предварительного квалификационного отбора помогают не допустить к участию в тендере поставщиков, не соответствующих стандартам, но этот метод не свободен от риска коррупции, если поставщики включаются в список не в соответствии с объективными и поддающимися контролю критериями. Система последующей квалификации может, напротив, исключать подходящих участников, если агентство по закупкам хочет создать благоприятные условия определенным компаниям. В обоих случаях отдельные лица или представители компаний могут пытаться заставить правительство закупить медикаменты, не походящие с экономической или терапевтической точки зрения.
Чтобы снизить коррупционные риски, агентства по закупкам должны строго придерживаться объявленной даты окончания торгов. Должны вестись учетные записи по всем полученным предложениям. В них следует включать дату подачи предложения и имя лица, принявшего его. Невскрытые предложения следует хранить в недоступном, безопасном месте до даты окончания торгов. Все предложения должны вскрываться в официальной обстановке, желательно публично, в назначенный день, а вскрытые предложения должны регистрироваться и нумероваться для удобства работы с ними в будущем. Кроме того, сотрудники агентства по закупкам должны собирать информацию для тендерной комиссии или комитета по закупкам и давать им технические рекомендации, но ни в коем случае не принимать окончательных решений о контрактах. Принимать решение должен только комитет по закупкам или тендерная комиссия. Результаты их решения, в том числе победитель конкурса и контрактная цена, должны быть доступными для всех участников и широкой публики (например, через веб-сайт).
Агентство по закупкам должно регулярно сообщать ключевые индикаторы эффективности закупок. Стандартные индикаторы включают плановый объем закупок по сравнению с фактическим объемом потребления в течение определенного промежутка времени, полученные цены по сравнению со средними международными, среднее время выполнения заказа поставщиком и уровень обслуживания, процент основных лекарств в запасе на различных уровнях системы поставок и отчет о нехватке лекарств. Эти индикаторы также полезны тем, что позволяют сравнить фактические данные по эффективности с плановыми за различные промежутки времени. И, наконец, в агентстве по закупкам ежегодно должна проводиться аудиторская проверка третьей стороной, отобранной по уровню профессионализма. Аудитор должен предоставить официальное заключение в соответствии с законодательными требованиями конкретного государства и, кроме того, письмо с подробными комментарии для руководства организации и государственного органа надзора. Информация о результатах ежегодных аудиторских проверок должна быть доступна широкой публике на веб-сайте или в правительственном офисе общественной информации.
Государственная система распределения, независимо от того, кто ею управляет – правительственное агентство или частная компания по контракту с правительством, должна обеспечивать своевременную и безопасную поставку необходимого количества медикаментов в лечебные учреждения и аптеки, нуждающиеся в них. Затраты на дистрибуцию и хранение могут составлять внушительную часть розничной цены на лекарство, особенно когда лекарства поставляются в отдаленные районы или когда недостаточная конкуренция ведет к неадекватным наценкам со стороны оптовых и розничных продавцов. Некоторые страны ввели кодексы надлежащей практики в сфере дистрибуции, в которых стандартизированы требования к персоналу, документации, помещениям и оборудованию. Неправильные условия хранения могут вести к потерям из-за переадресования (коррупция) и порчи лекарств (неэффективность). Хорошо продуманная и управляемая система дистрибуции и хранения должна обеспечивать поддержание запасов лекарственных средств на постоянном уровне, надлежащие условия хранения в течение всего процесса дистрибуции, минимизацию потерь из-за порчи и истечения срока годности, рационализацию мест хранения лекарств и максимально эффективное использование доступных транспортных ресурсов.
Существует ряд моделей поставок лекарств. Наиболее распространенной в государственном секторе является цепочка поставок с централизованным хранением, в которой медикаменты финансируются, закупаются и распределяются правительством. Вторая модель – независимое или полуавтономное агентство поставок. Эта модель обладает большей гибкостью, чем правительственная, но дробление объема закупок может вести к увеличению цен по сравнению с централизованной системой закупок. Третья модель – прямые поставки. Правительственное агентство по закупкам проводит тендеры на поставку лекарств и прочих товаров, которые затем поставляются непосредственно в лечебное учреждение. Эта модель помогает правительству устранить затраты, связанные с централизованным хранением и транспортировкой, и переложить их на поставщиков. Четвертая модель – система основного поставщика. При использовании этой модели правительственное агентство по закупкам проводит тендер сразу на два контракта: первый на поставку и цену лекарств, а второй на их доставку на склады и в лечебные учреждения. Сторона, заключившая контракт на поставку лекарственных средств (основной поставщик), отвечает за поддержание запасов на уровне, достаточном для выполнения заказов региональных и районных складов и лечебных учреждений. И, наконец, лекарства могут закупаться и распространяться через полностью частную систему. На сегодняшний день нет четких данных о том, какая из моделей наиболее эффективно сокращает вероятность коррупции. Механизмы контроля, ясные стандарты и прозрачные процедуры необходимы в каждом случае.
Отсутствие надлежащей практики в этой точке принятия решений может вести к прямым убыткам, связанным с нарушением процесса, включая неправильные условия транспортировки и хранения, излишние запасы, запасы лекарств с истекшим сроком годности и хищения. Возможности для переадресования и кражи товаров имеются на всех этапах системы хранения и дистрибуции (пример 1.10). Партии товара могут расхищаться работниками морского порта или аэропорта, а преступные синдикаты могут красть значительные количества лекарств с таможенных складов, летного поля и прочих мест. Во время транспортировки водители могут торговать лекарствами на рынках по пути следования, медикаменты также могут повреждаться в пути. Крупные партии лекарств могут попадать на черный рынок. Должностные лица и местные лидеры могут переадресовывать поставки своим сторонникам или тем, кому они оказывают поддержку, работники лечебных учреждений могут перепродавать субсидируемые лекарства или красть их для использования в частной практике или для личного употребления.
Пример 1.10. Утечка и кража лекарственных средств в Уганде: стратегии предотвращения
В системе дистрибуции лекарственных средств могут наблюдаться хищение, переадресование и перепродажа. Исследование, проведенное в Уганде, показало, что финансируемые государством лекарства расхищались и перепродавались на частном рынке, что работники здравоохранения присваивали платежи за медикаменты и что неимущим людям, которые не могли заплатить за лекарства, отказывали в обслуживании. В целом 68–77 % доходов от официальной платы за лекарства неправомерно присваивались работниками (McPake and others, 1999). Ясная дифференциация продуктов, принадлежащих к системе государственных закупок, с помощью особой упаковки, штрихкода и голограмм может помочь идентифицировать их. В некоторых случаях стандартные меры по предотвращению краж также могут сокращать потери продуктов. Эти меры включают мониторинг доступа персонала на склад медикаментов, а также адекватные информационные системы для отслеживания запасов лекарств.
В случае импорта лекарств, который характерен для большинства стран, могут вводиться дополнительные требования, связанные с получением разрешения на импорт и тестированием партий импортного товара. Это повышает уязвимость для коррупции. В Сербии и Черногории национальные производители использовали законные требования к тестированию партий лекарств как средство повышения затрат конкурирующих поставщиков импортных лекарств. Один известный национальный производитель дал взятку министру здравоохранения и его заместителю, чтобы дискриминирующие положения сохранились в новом фармацевтическом законе, введенном в 2003 г.
Стратегии сокращения риска коррупции в процессе дистрибуции включают в себя следующее. Информация должна свободно циркулировать между всеми уровнями системы дистрибуции с целью контроля движения и поставок товаров. Наилучший путь достижения этого – использование компьютеризированных и автоматизированных информационных систем, особенно систем на базе штрихкодов или более современных технологий RFID и EPC. Стандарты качества должны распространяться на помещения для хранения и холодильные установки для обеспечения сохранности лекарств. Для минимизации риска краж необходима хорошая система безопасности. Электронный мониторинг транспортных средств и тщательная сверка заказов на поставку с описью доставленных товаров являются методами сокращения количества краж. Обзор использования средств госбюджета также является полезным инструментом для оценки того, попадают ли лекарства и выделяемые на их закупку средства в конечные точки назначения, такие как клиники и больницы, особенно в сельской местности{42}42
Обзор использования средств госбюджета (The Public Expenditure Tracking Survey – PETS) – количественный анализ государственных услуг на стороне предложения, для которого собирается информация о характеристиках предприятий, финансовых потоках, результатах деятельности (предоставленных услугах), системе отчетности и т. п. Обзоры могут служить эффективным и простым диагностическим инструментом для отслеживания потока ресурсов от их источника до адресата и определения места нахождения и масштаба отклонения от нормы. Они не только показывают использование государственных средств и злоупотребление ими, но также дают представление об экономичности, децентрализации и отчетности.
[Закрыть].
Назначение и отпуск лекарств происходит при участии врачей, фармацевтов, медсестер и других медицинских работников, которые ставят диагноз и определяют, какие лекарства следует принимать (если следует) пациенту для лечения конкретного заболевания. Это точка принятия решений, в которой пациенты должны пользоваться преимуществами всей системы, если она функционирует хорошо. Они должны получить нужное лекарство в нужное время по правильной цене, а также соответствующую информацию.
Главная проблема при назначении и отпуске лекарств заключается в том, что пациент не всегда получает наиболее подходящее для него лекарство, поскольку при принятии решения врач может руководствоваться другими соображениями, в частности собственной выгодой. Во многих развивающихся странах распространена практика отпуска лекарств без рецепта фармацевтами или неквалифицированными продавцами. В таких ситуациях фармацевт сам делает выбор и может быть заинтересован в продаже самого дорогого лекарства, приносящего высокую прибыль, а не в предложении наиболее подходящего пациенту продукта. Подобный конфликт интересов является одной из причин разграничения функций назначения и отпуска лекарств. Задача правительства, если система назначения лекарств несовершенна, создать регуляторную среду, способствующую выбору и продаже подходящих лекарств и экономичному лечению.
Во многих развитых странах регулирование разделяет роли врачей, назначающих лекарства, и роли фармацевтов, продающих их, чтобы у врачей не было финансовых стимулов назначать в больших количествах неподходящие или дорогостоящие лекарства, не нужные с клинической точки зрения. Например, до недавних пор в Республике Корея врачам разрешалось выписывать и продавать лекарства, что вело к большому числу ненужных назначений (Kwon, 2006). В некоторых странах запрет на продажу лекарств не распространяется на сельских врачей в районах, где пациентам трудно добраться до аптеки. Доказательства того, что на назначения влияет потенциальная прибыль от продажи, были получены в Англии, где сельские «продающие врачи» реже своих коллег, не имеющих права на продажу лекарств, предлагали использовать непатентованные лекарства (вместо брендовых) и чаще назначали фирменные дженерики (Watkins and others, 2003; Baines and others, 1997). Может быть, это и не прямая коррупция, но определенно неэтичное профессиональное поведение.
Во многих странах потенциал коррупции связан со стремлением фармацевтических компаний повлиять на назначения лекарств врачами. Исследование, проведенное в 2000 г. Вазаной (Wazana), показало, что взаимодействие врачей с фармацевтической промышленностью приводило к росту количества просьб поместить в фармакологический справочник больниц дополнительные лекарства и изменить практику назначения лекарств. Влияние индустрии на назначение лекарств врачами является международной проблемой, но она может быть особенно серьезной в развивающихся странах, где врачи редко имеют хорошую зарплату, а соблюдение стандартов установленной законом или профессиональной этики недостаточно укоренилось или не контролируется. В недавнем отчете ВОЗ о продвижении лекарств отмечается, что в США в 2002 г. на продвижение лекарств было потрачено почти $21 млрд. В том же отчете подчеркивается, что фармацевтическая индустрия часто является единственным источником информации о лекарствах для медицинских работников в развивающихся странах (Norris and others, 2005).
Продвижение лекарств представляет собой переходную зону в дискуссии о коррупции в фармацевтическом секторе. Само по себе продвижение лекарств не является актом коррупции, если соблюдаются принципы честной рекламы. Однако предоставление фармацевтической индустрией «стимулов» врачам за назначение конкретных продуктов может граничить с коррупцией. Например, фармацевтические компании часто приглашают врачей на «образовательные» семинары, которые могут включать поездку в привлекательное место и приглашение для членов семьи (Cohen and Esmail, 2005). Для контроля маркетинговой практики в индустрии применяют руководства по саморегулированию. Например, Международная федерация производителей фармацевтической продукции в 1981 г. приняла добровольный кодекс практики маркетинга фармацевтической продукции. Хотя его рекомендации широко распространялись, их соблюдение остается серьезной проблемой. Нарушение основных этических норм, даже если закон не нарушается явно, по-прежнему остается источником беспокойства и требует принятия соответствующих мер.
Для выработки стандартов этичной практики и правовых норм для врачей и фармацевтической индустрии в области продвижения лекарств необходимы более серьезные усилия. Распространение передового опыта и информации о лекарствах крайне важно для более рационального их назначения, и все больше стран создают необходимые для этого механизмы. Одним из методов предотвращения неэтичной практики назначения лекарств является соблюдение врачами руководства по клинической практике (clinical practice guidelines – CPG), хотя добиться этого непросто{43}43
Статью об ключевых проблемах применения руководств и обзор удачных стратегий назначения лекарств см. в Chapman, Durieux, and Walley (2004).
[Закрыть]. ВОЗ рекомендует использовать научно обоснованные клинические руководства по лечению для разработки EDL, а не полагаться на мнение экспертов, которые могут быть подвержены внешнему влиянию через взятки и откаты. Однако даже CPG уязвимы для коррупции, если врачи, составляющие их, находятся под влиянием фармацевтической индустрии (пример 1.11). Там, где возможно использование более совершенных механизмов, контроль практики назначения лекарств через мониторинг данных о назначениях может стать эффективным средством для выявления необычных или чрезмерных назначений и для развития стратегий повышения рациональности назначения лекарств.
Пример 1.11. Руководства по назначению лекарственных средств и конфликты интересов
В обзоре, опубликованном в журнале Nature в 2005 г., была предпринята попытка выяснить, насколько авторы руководств по назначению лекарственных средств врачами подвержены конфликтам интересов, которые могли повлиять на содержание руководств. Руководства могут составляться на научной основе или на основе общего мнения экспертов в конкретной области.
Из 90 подробно изученных руководств конфликт интересов не был обнаружен (или признан) в 31. Однако по крайней мере один конфликт был найден в остальных 59. В 45 руководствах (50 %) по крайней мере один из авторов занимал должность консультанта или являлся членом консультативного совета в заинтересованной компании и как минимум один из авторов получал средства на исследования от заинтересованной компании. В 39 руководствах как минимум один из авторов входил в число представителей заинтересованной компании. А в 10 руководствах как минимум один из авторов владел акциями заинтересованной компании.
В целом в составлении 90 руководств участвовали 685 авторов. Из них 445 заявили, что не имели конфликта интересов, но из оставшихся 240 авторов 143 признались, что занимают должность консультанта или являются членом консультативного совета в заинтересованной компании, 153 сообщили, что получили средства на исследования от заинтересованной компании, 103 входят в число представителей заинтересованной компании и 16 владеют акциями заинтересованной компании. Ясно, что некоторые авторы имели более чем один конфликт интересов.
Источник: Taylor and Giles (2005).
Прочие методы, направленные на ограничение влияния отрасли на практику назначения врачами лекарственных средств, в большей мере сконцентрированы на «детализации» или обучении клинических фармацевтов в области применения лекарств, а не на отраслевом маркетинге. В идеале обучением врачей должны заниматься беспристрастные эксперты, излагающие научные данные. Обучение может включать создание сети консультантов по назначению лекарств, которые будут посещать врачей или группы врачей с целью распространения научно обоснованных передовых методов назначения лекарств, особенно касающихся лекарств, только выходящих на рынок.
Фальсификация рецептов является распространенной формой мошенничества в государственной и частной системе страхования здоровья, в нем могут участвовать врачи, фармацевты и пациенты. При обращении с рецептурными бланками следует соблюдать такие же меры безопасности, как с чеками на предъявителя, и создавать системы для выявления, расследования и преследования в уголовном порядке мошенничества, только так можно решить эту проблему. Некоторые страны ввели электронные системы для отслеживания назначений и отпущенных лекарств по пациентам, врачам и фармацевтам и используют анализ данных для идентификации рисков мошенничества.
Стратегии снижения коррупции в этой точке принятия решений включают обеспечение гарантий на получение пациентами только правильных назначений. Однако это проблематично, пока пациенты платят и за визит к врачу, чтобы получить рецепт, и за лекарство. Даже там, где система медицинского страхования покрывает стоимость визита к врачу и лекарств, в районах, где у фармацевтов низкие зарплаты, за «бесплатные» лекарства взимается дополнительная неофициальная плата, чтобы повысить доход фармацевта.
Фармацевты и аптеки должны соответствующим образом лицензироваться и инспектироваться, а нарушения правил должны наказываться. Обычно эти аспекты работы аптек контролируются через ассоциации фармацевтов. Коррупция может возникнуть в этой точке принятия решений, если кодексы поведения отсутствуют или плохо соблюдаются. Однако обеспечить их соблюдение сложно, особенно на частном розничном рынке лекарственных средств в развивающихся странах (Enemark, Alban, and Vasquez, 2004).
