Текст книги "Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи"

Автор книги: О. Елисеев

сообщить о нарушении

Текущая страница: 57 (всего у книги 66 страниц)

В баллонах над уровнем жидкой закиси азота обычно образуется газовая подушка, в которой содержится часть примесей (окисляющие вещества, азот и др.), поэтому перед началом обезболивания необходимо выпустить несколько литров газа в атмосферу. Если для баллона с закисью азота используется обычный ("замерзающий") редуктор, в зимнее время его необходимо отогреть грелкой.

В настоящее время наиболее часто используются два способа насыщения больного закисью азота: 1) вдыхания чистой закиси азота до момента утраты сознания с последующим подключением кислорода; 2) подача газонаркотической смеси закиси азота и кислорода в соотношении 1:1 с последующим изменением этих соотношений. При проведении обезболивания у пострадавших в состоянии шока, у ослабленных больных, у лиц пожилого и старческого возраста ингаляцию целесообразно начинать с воздушно-кислородной смеси, и после адаптации больного постепенно переводить его на дыхание кислородом; только после этого медленно добавляют в поток закись азота. Аналгезия у этого контингента больных, как правило, наступает при концентрации закиси азота в газокислородной смеси в 50-70%. Молодые, физически крепкие люди несколько хуже поддаются обезболиванию закисью азота; у них при засыпании возможно возбуждение.

В самом начале аналгезии закисью азота все рефлексы несколько повышаются. Поэтому перед началом обезболивания для больного необходимо создать спокойную обстановку и до наступления аналгезии прекратить проведение любых манипуляций, требующих контакта с больным.

При использовании 50-80% закиси азота аналгезия наступает на 2-5-й минуте. Больные остаются спокойными, релаксация мышц отсутствует, частота дыхания достигает 20-28 в 1 мин, показатели гемодинамики изменяются незначительно, словесный контакт с больными сохраняется, у отдельных лиц сохраняется и тактильная чувствительность. По мере увеличения концентрации закиси азота аналгезия уСиливаетсяб но может наступить утрата сознания – наркоз, которому предшествует стадия возбужденияб чего в условиях оказания неотложной помощи допускать нежелательно.

Применение закиси азота позволяет в любое время вывести больного из-под действия этого препарата и проводить дальнейшее наблюдение или обследование без "прикрывающего" влияния препарата, что особенно ценно для врачей стационара при обезболивании у лиц с хирургической патологией.

Передозировать закись азота в истинном смысле этого слова невозможно, так как это вещество нетоксично. Однако при углублении анастезии возможно наступление резкого возбуждения со всеми вытекающими последствиями, а при применении низкой концентрации кислорода (менее 20%) неизбежно наступает гипоксия.

НЕЙРОЛЕПТАНАЛГБЗИЯ (НЛА). Характеризуется потерей болевой чувствительности при сохраненном сознании и безразличии к окружающему. Это состояние вызывается сочетанным внутренним введением аналгетика (морфин, промедол, фентанил) и нейролептического вещества – дроперидола. НЛА позволяет выполнять различные болезненные манипуляции вплоть до хирургических вмешательств, хотя больные при этом способны выполнять отдельные указания врача. Характерными особенностями этого метода являются: своеобразное состояние психического покоя, выраженная аналгезия, стабильность показателей дыхания и гемодинамики, относительно легкая управляемость. Для НЛА наиболее часто используют фентанил (0,005% раствор) и дроперидол (0,25% раствор) в объемном сочетании 1:1. Как правило, эти препараты вводят в одном шприце или в виде готовой смеси, называемой таламоналом.

Показания. Купирование болевого синдрома при шоке, инфаркте миокарда и у больных с тяжелыми приступами стенокардии, неукротимой рвотой, психомоторным возбуждением, а также для купирования отека легких (при нормальном АД!). В ряде случаев в результате дробного введения небольших доз дроперидола (2,5-5 мг) удается добиться эффекта при лечении астматического приступа при бронхиальной астме. Можно использовать отрицательное батмотропное действие дроперидола (способность снижать чувствительность альфа-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам) при лечении гипертонического криза.

Противопоказания: органические заболевания ЦНС (особенно с экстрапирамидными нарушениями). С осторожностью следует применять дроперидол у больных длительное время лечившихся гипотензивными средствами (возможно резкое снижение АД); для применения наркотических анальгетиков противопоказаниями являются черепно-мозговая травма, травма органов грудной и брюшной полости, обструкция дыхательных путей, отравление веществами, угнетающими дыхание, хроническое легочное сердце, отягощенный аллергологический анамнез, отек мозга различного генеза, беременность, роды.

Техника. Существует два пути введения препаратов – внутримышечный и внутривенный. В первом случае в одном шприце больному, масса тела которого около 60 кг, вводят 3-5 мл таламонала и 0,5 мг атропина. Во втором варианте – в шприце вместимостью 20 мл набирают 2 мл 0,5% раствора дроперидола и такой же объем какого-либо анальгетика (2% раствор промедола, 1% раствор морфина или 0,005% раствор фентанила) и 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия. Указанную смесь вводят медленно (11/2-2 мин) внутривенно. Основное внимание уделяют сохранению адекватной вентиляции, что регулируется скоростью введения препаратов (при урежении дыхания до 14-12 в 1 мин введение временно прекращают).

Ооезболивание наступает на 3-5-й минуте и сохраняется в течение 20-30 мин. Для пролонгирования терапевтического эффекта, например при инфаркте миокарда, в последующем с интервалом 10-15 мин можно ввести еще 3-5 мл таламонала внутривенно или внутримышечно.

При резком психомоторном возбуждении или неукротимой рвоте внутривенно вводят лишь дроперидол в разведении (2 мл 0,5% раствора в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия).

Для усиления эффекта НЛА целесообразно сочетать с закисно-кислороднойаналгезией (N2(H021:1-2:1).

Осложнения. При соблюдении дозировок и техники, гемодинамические растройства возникают редко, а нарушение внешнего дыхания (гиповентиляция, брадипноэ, апноэ) можно легко купировать благодаря применению вспомогательной или управляемой вентиляции. При погрешности в технике возможны осложнения, обусловленные как применением анальгетиковб так и нейролептика.

Дроперидол может вызвать гипотонию у лиц, длительно получавших сосудорасширяющие средства, асистолию вследствие значительной вазоплегии, гиперкинезы мускулатуры лица и конечностей, иногда тризм.

Наркотические анальгетики могут привести к депрессии дыхания, ригидности мышц грудной клетки, повышению тонуса гладкой мускулатуры бронхов и сфинктеров мочевого и желчного пузыря, возбуждению рвотного центра, торможению моторной активности желудочно-кишечного тракта, подъему внутричерепного давления, артериальной гипотонии, синусовой брадикардии (вплоть до асистолии).

Нарушения дыхания купируются внутривенным введением 1-2 мл 0,5% раствора наролфина или с помощью вспомогательной вентиляции легких. С целью предупреждения и лечения брадикардии применяют 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ. Показания: тяжелые травмы грудной клетки, острая дыхательная недостаточность, отравление угарным газом, хлором.

Техника. Для оксигенотерапии используют наркозно-дыхательный аппарат АН-8 или портативный ингалятор КИ-ЗМ. Его можно регулировать так, чтобы, помимо дыхания чистым кислородом, дать возможность дышать кислородно-воздушной смесью с содержанием воздуха до 40%. Открыв подачу кислорода и убедившись, что кислород поступает, на лицо больного накладывают маску, через которую он дышит. При умеренно выраженной дыхательной недостаточности можно подавать кислород через катетер, введенный в носовой ход. Катетер фиксируют липким пластырем к щеке.

Осложнения. Явления интоксикации кислородом (головокружение, кратковременная потеря сознания) наблюдаются при дыхании чистым кислородом. Необходимо уменьшить подачу и увеличить долю воздуха.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ может потребоваться при задержке госпитализации, когда нужно организовать переливание крови тяжелопострадавшему (в том числе и прямое).

Техника. Необходимо иметь набор 2 серий стандартных сывороток 0(1), А(11), В(111). На маркированную сухую тарелку наносят по 1 капле этих сывороток и смешивают с каплей крови больного. В течение 5-10 мин наблюдают за появлением агглютинации эритроцитов. При 1 группе крови агглютинации не будет со всеми 3 сыворотками; при II группе – агглютинация с сывороткой 1 и III группы и ее отсутствие с сывороткой II группы; при III группе – агглютинация с сывороткой 1 и II группы и ее отсутствие с сывороткой III группы, при IV группе крови агглютинация с сыворотками 0(1), А(11), В(111) групп. При сомнительной агглютинации добавляют 1-2 капли изотонического раствора натрия хлорида. Если агглютинация ложная, то она в этом случае исчезает.

Ошибки: использование сывороток, срок годности которых истек; невнимательность определяющего группы крови. При малейшем сомнении необходимо произвести повторное определение группы крови.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЕЙ ВНУТРИВЕННОЕ. Показания: острая внутривенная и наружная кровопотеря, шок, детоксикация при тяжелых инфекциях, отравлениях.

Противопоказания: черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления, нарушение мозгового давления, нарушение мозгового кровообращения, отек легких, острая почечная недостаточность с анурией, тяжелые пороки сердца, кардиосклероз с недостаточностью кровообращения П-Ш стадии.

Техника. При оказании неотложной помощи для переливания используют синтетические плазмозаменители – полиглюкин, желатиноль; плазмозаменители, обладающие детоксикационным действием и улучшающие реологические растворы – 5%, 20% и 40% растворы глюкозы, растворы Рингера – Локка, Дерроу, изотонический раствор хлорида натрия. Все растворы запечатаны во флаконы вместимостью 200 и 400 мл с металлической закаткой, гарантирующей стерильность растворов при их длительном хранении и транспортировке. Специализированные бригады СМП имеют в своем распоряжении более широкий набор инфузинно-трансфузионных средств. В их число входят препараты крови: сухая плазма, альбумин, протеин, белковые гидролизаты (аминопептид, гидролизин, гидролизат казеина) и т.п.

Переливание осуществляют при помощи системы одноразового пользования (рис. 60), которая запечатана в прозрачный полиэтиленовый пакет. Систему собирают следующим образом: снимают с флакона металлический колпачок и обрабатывают пробку спиртом. Проверяют пакет с системой на герметичность, сжимая его между пальцами руки. Разрезают ножницами пакет, вынимают систему и воздуховод. Иглы от системы и воздуховода вкалывают в пробку и прикрепляют к флакону резиновым колечком. Заполняют систему растворомб наблюдая, чтобы не было воздушных пробок (воздушная эмболия!). Пережимают систему зажимом. Накладывают венозный жгут на руку больного. Обрабатывают руки спиртом. Снимают колпачок с иглы для венепункции и производят венепункцию (см.). Подсоединяют систему к игле. Фиксируют иглу липким пластырем. Регулируют скорость вливания при помощи роликового зажима. При оказании неотложной помощи чаще всего требуется струйное вливание.

Осложнения. Воздушная эмболия, выход иглы из вены и попадание раствора под кожу, трансфузионные реакции (озноб, боль в пояснице), при повышенной чувствительности к препаратам – аллергические реакции.

ПОВЯЗКИ служат для удерживания на ранах стерильных салфеток, иммобилизации конечностей, прибинтовывания шин, закрытии ожоговых поверхностей, гемостаза и т.д. Различают косыночные, бинтовые, повязки из эластических сетчато-трубчатых бинтов, контурные, клеевые (лейкопластырные и клеоловые), гипсовые временного типа.

Косыночные повязки применяют для иммобилизации верхних конечностей и реже для наложения повязок на раны. Особенно широко их применяют при массовых травмах, когда возникает острый недостаток стандартных марлевых бинтов, а также в экспедициях, в быту и т.д. Косынки делают из квадратных кусков полотна, ситца, сатина и других легких тканей. Длина стороны квадрата около 1 м. Квадрат разрезают по диагонали. Из косынки можно сделать широкую или узкую повязку (рис. 61).

При повреждениях лопатки, плеча, локтевого сустава накладывают большую подвешивающую повязку (рис. 62), при повреждениях предплечья и кисти из широкой косыночкой повязки делают малую подвешивающую повязку (рис. 63). Очень удобно треугольная повязка, которую применяют для иммобилизации переломов ключицы и лопатки. Косыночная повязка также удобна при травмах промежности, для изготовления импровизированного суспензория (рис. 64).

Бинтовые повязки. Стандартные марлевые бинты различных размеров широко используют при оказании помощи пострадавшим. Они позволяют закреплять перевязочный материал, шины и лонгеты оолее прочно и надежно, чем косыночные повязки.

При бинтовании нужно придерживаться следующих правил. Оказывающий помощь встает лицом к больному. Бинтует обычно "открытым", бинтом, держа его в правой руке (рис. 65). Конечность бинтуют снизу вверх и изнутри кнаружи. Каждый следующий тур бинта должен покрывать 2/3 ширины предыдущего тура; края каждого тура должны быть параллельны. Прибинтовывая шины, гипсовые лонгеты, оставляют кончики пальцев рук или ног незабинтованными. Это позволяет контролировать признаки сдавления конечности повязкой при развитии посттравматического отека. Если ноги синеют, пальцы делаются холодными, а чувствительность их снижается, необходимо ослабить повязку. Первый и последний туры бинта – закрепляющие. Их накладывают выше или ниже места бинтования в самом узком месте конечности. Например, бинтуя кисть, закрепляющий тур проводят сразу выше лучезапястного сустава, бинтуя стопу – выше голеностопного и т.д. Основыне виды бинтовых повязок представлены на рис. 66.

Повязка из эластичных сетчато-трубчатых бинтов ("рэтеласт"). Бинты представляют собой крупноячеистую сетку из резиновых и синтетических нитей, сотканных в виде трубки. Трубка, натянутая на конечность, голову или туловище, удерживается на ней благодаря растяжению и эластическому давлению. Промышленность выпускает бинты шириной в ненатянутом состоянии от 10 до 80 мм (семь размеров). Бинты накладываются очень просто и быстро, что делает их чрезвычайно удобными при оказании неотложной помощи. Бинты можно использовать повторно. После стирки и высушивании они не теряют своих эластических свойств.

Повязки из эластических сетчато-трубчатых бинтов используют для укрепления перевязочного материала на различных участках тела. Для наложения тугой давящей повязки они не годятся. Для наложения повязок на пальцы, культи конечностей или пальцев от рулона с сетчатыми бинтами отрезают нужный отрезок, завязывают с одной стороны узлом, выворачивают изнутри и собирают в кольцо. Затем надевают на палец или культю поверх стерильной салфетки, уложенной на рану.

Повязки на голову (рис. 67) накладывают аналогичным образом. От бинта N 6 (ширина 40 мм) отрезают кусок длиной 25-30 см, завязывают его с одной стороны, собирают в кольцо и надевают на голову. В осбласти лба вырезают две лямки, которые завязывают под подбородком. Получается повязка в виде чепца.

Для повязок на суставы и отдельные участки на протяжении конечностей (рис. 68) отрезанный кусок сетчато-трубчатого бинта не завязывают, а собирают в кольцо, которое надевают на руку или ногу, а затем расправляют, закрывая поврежденный участок конечности. Для наложения повязки на грудуню клетку (рис. 69) от бинта N 7 (ширина 80 мм) отрезают кусок длиной 70-90 см. На расстоянии 6-8 см от одного из концов вырезают отверстия для рук. Надевают бинт так же, как майку. Аналогичным образом можно наложить повязку на живот, ягодицы и тазобедренные суставы. В этих случаях берут большой отрезок бинта, а отверстия для ног (для нот) делают большого размера.

ПОВЯЗКИ ГИПСОВЫЕ ВРЕМЕННОГО ТИПА. При задержке госпитализации пострадавших на большие расстояния транспортные шины лучше заменить гипсовыми лонгетами, которые создают хорошую иммобилизацию отломков. Перевод больных с травмой из стационара в стационар также осуществляют в гипсовых повязках. Повязки накладывают в гипсовальных комнатах стационаров, а в условиях экспедицийб на кораблях и т.д. – в любом помещении на столе, скамейке или доске. При отсутствии доски с гладкой поверхностью можно застелить любую доску полиэтиленовой пленкой.

Используют готовые гипсовые бинты, расфасованные в полиэтиленовые пакеты. По 2-3 гипсовых бинта опускают в таз с водой комнатной температуры, после их пропитывания – вынимают, слегка отжимают и раскатывают на ровной гладкой поверхности. Толщина гипсовой лонгеты должна быть не менее 6-8 слоев. Длина лонгеты соответствует длине шины для транспортной иммобилизации. Лонгету укладывают по задней поверхности нижней конечности, по наружноладонной поверхности верхней конечности. В местах сгибов делают поперечные надрезы лонгеты и края соединяют внахлест. Лонгету тщательно разглаживают по форме конечности и прибинтовывают бинтом. Основные виды гипсовых повязок временного типа приведены на рис. 70.

Лейкопластырные и клеоловые повязки применяют для закрепления стерильных салфеток на ранах груди и живота, а также, для наложения окклюзионных повязок. При наличии зияющей раны, особенно в области живота, грудной клетки, края ее сближают пальцами рук и сверху скрепляют полоской лейкопластыря. При открытом пневмотораксе (см.) лейкопластырь используют для наложения окклюзионной повязки.

Контурные повязки применяют для закрытия ожоговых поверхностей на туловище и ягодицах. Они состоят из больших кусков марли, между которыми проложен тонкий слой ваты. Края повязки снабжены тесемками, а сами края сшиты между собой. Размер повязки обеспечивает закрытие спины или груди пострадавшего (30х40 см). Свернутые повязки укладывают в бикс и стерилизуют автоклавированием. После обработки ожоговых поверхностей накладывают контурную повязку, которую закрепляют тесемками вокруг шеи и туловища. При необходимости дополнительно укрепляют марлевыми или сетчатыми бинтами.

ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА. Показания: отравление химическими ядами, парез кишечника.

Противопоказания: стенозы глотки и пищевода, желудочное кровотечение, крайне тяжелое общее состояние пострадавшего с отсутствием спонтанного дыхания и низким систолическим АД. В последнем случае промывание желудка осуществляют после интубации, налаживания искусственной вентиляции и внутривенной инфузии противошоковых растворов.

Техника. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, промывание желудка производится в положении лежа. Толстый желудочный зонд смачивают водой, открывают рот больного и вводят через глотку и пищевод в желудок. При правильном введении начинает выделяться желудочное содержимое. Если у пострадавшего не нарушено сознание и его состояние позволяет сидеть, то его усаживают на табуретку, наклонив голову и туловище немного вперед. На больного желательно надеть резиновый фартук. Врач располагается справа и сзади от больного, берет правой рукой толстый желудочный зонд и вводит его до корня языка. Больному предлагают сделать несколько глотательных движений и в это время продвигают зонд в желудок до метки, расположенной на зонде и устанавливаемой на уровне передних зубов. Опускают вниз воронку, в которой появляется желудочное содержимое. Первую порцию нужно собрать для анализа в отдельную бутылочку и отправить вместе с больным. После этого начинают собственно промывание желудка. Слив в таз или ведро выделяющееся содержимое желудка, в воротку наливают около 200 мл воды и поднимают ее кверху, чтобы вода попала в желудок. Затем снова опускают воронку вниз до полного вытекания воды и желудочного содержимого. Эту процедуру повторяют многократно до тех пор, пока промывные воды не станут совершенно чистыми. В среднем на промывание желудка расходуют 10-20 л воды, в отдельных случаях больше. Последнюю порцию промывных вод также нужно собрать на анализ.

Осложнения: попадание зонда в трахею у лиц, находящихся в бессознательном состоянии; разрыв пищевода или желудка зондом.

ПРОТИВОПЕННАЯ ТЕРАПИЯ. Показание. Противопенную терапию (пеногашение) используют при отеке легких для уменьшения количества пены в дыхательных путях, нарушающей легочный газообмен. В основе пеногашения лежит снижение сил поверхностного натяжения, что приводит к дестабилизации белковой оболочки пузырьков, которые вследствие этого лопаются.

Техника. Чаще всего применяют ингаляцию паров этилового спирта в процессе оксигенотерапии. Лучше использовать специальные кислородные ингаляторы и аэрозольные распылители, в которые заливают 30-40 спирт для больных, находящихся в коматозном состоянии, 76-96 спирт для больных с сохраненным сознанием. Вместо этилового спирта могут быть также использованы окстиловый спирт, 10% водный коллоидный раствор силикона или специальный пеногаситель – антифомсилан (полисилоксан) в виде 10% спиртового раствора, способный в еще большей степени, чем спирт, снижать поверхностное натяжение. Пеногасители могут быть также залиты в эфирницу наркозного аппарата. Пары спирта или антифомсилана поступают в дыхательные пути сольного через маску или интубационную трубку в процессе оксигенотерапии или искусственной вентиляции легких. Для получения аэрозоля антифомсилана можно использовать специальный аппарат Горского. Следует, однако, иметь в виду, что при скорости подачи кислорода 10-12 л/мин ингаляция аэрозоля антифомсилана не должна продолжаться дольше 15-20 мин. После этого необходимо сделать перерыв на 10-15 мин, после чего возобновить ингаляцию. У некоторых больных вдыхание аэрозоля антифомсилана может вызвать мучительный кашель и ощущение нехватки воздуха, что является противопоказанием к дальнейшему применению этого метода пеногашения.

При крайне тяжелом, критическом состоянии больного с отеком легких, когда сознание уже утрачено, в качестве экстренной меры может быть использовано однократное введение 1-1,5 мл антифомсилана непосредственно в трахею через эндотрахеальную трубку или путем прокола трахеи через кожу. Последнее мероприятие следует проводить с чрезвычайной осторожностью, чтобы не ранить заднюю стенку трахеи.

Пеногасители, в частности этиловый спирт, успешно применяются также в комплексе интенсивной терапии острых пневмоний с тяжелым течением и других заболеваний, при которых нарушается активность альвеолярных сурфактанов и в альвеолах резко возрастает сила поверхностного натяжения. Уменьшение этой силы под воздействием паров спирта препятствует спадению альвеол и образованию микроателектазов. При пневмонии ингаляция паров спирта должна применяться длительно – в течение нескольких суток.

ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НАДЛОБКОВАЯ. Показания: невозможность выпустить мочу из мочевого пузыря с помощью резинового или металлического катетера.

Противопоказания отсутствуют.

Техника. Надлобковую пункцию можно осуществить троакартом или обыкновенной длинной иглой. После определения верхней границы мочевого пузыря, растянутого мочой, производят послойную анестезию 0,25% раствором новокаина кожи, подкожной клетчатки, апоневрозаб мышц и предпузырной клетчатки на 2 см выше лонного сочленения. После анестезии под углом 90 послойно пунктируют ткани и переднюю стенку мочевого пузыря. Мочу из мочевого пузыря следует выпускать дробно во избежание осложнений (в том числе кровотечения), связанных с резким изменением внутрипузырного давления. При пункции мочевого пузыря специальным троакаром по нему в мочевой пузырь может быть установлен на нужное время дренаж для постоянного отведения мочи (пункционная эпицистостомия).

Осложнения: при небрежном проведении операции возможно прохождение троакара или иглы в брюшную полость и повреждение кишечника.

ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА. Показания: гемотампонада сердца в результате ранения, закрытых травм. Производят при задержке госпитализации и бесспорных признаках тампонады.

Техника. Больной лежит на спине с валиком, подложенным под поясницу. Кожу в эпигастральной области обрабатывают спиртом и йодом. Пункцию производят длинной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20 мл, заполненной 0,5% раствором новокаина. Иглу вкалывают слева от основания мечевидного отростка, направляя ее косо вверх по задней стенке грудины на глубину 2-3 см (рис. 71). После этого начинает поступать кровь, которую удаляют шприцем. Показателями эффективности пункции служит улучшение общего состояния больного, появление сердечных тонов, уменьшение тахикардии, снижение диастолического и повышение систолического АД.

Осложнения. Ранение сердца при слишком глубоком продвижении иглы; ранение желудка, если иглу направляют под углом более 30 к поверхности передней брюшной стенки.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНАЯ. Показания: напряжении закрытый пневмоторакс, двусторонний пневмоторакс, гемоторакс.

Техника. При пневмотораксе пункцию производят спереди во втором и третьем межреберье по среднеключичной линии. Больной лежит на спине. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. Шприц вместимостью 20 мл с новокаином снабжают иглой от одноразовой системы. Подготавливают систему для эвакуации воздуха из плевральной полости: отрезают сразу ниже капельницы систему и опускают трубку в стерильный флакон с изотоническим раствором хлорида натрия. Анестезируют кожу строго по среднеключичной линии соответственно верхнему краю III ребра. Предпосылая струю новокаина, прокалывают грудную стенку. В шприц начинает под давлением поступать воздух самостоятельно или при легком потягивании поршня. Снимают шприц и сразу иглу соединяют с подготовленной системой. Пузырьки воздуха начинают бурно выделяться через слой жидкости во флаконе. Выделение усиливаются во время вдоха. При гемотораксе пункцию производят в положении больного сидя (рис. 72). Точка вкола – седьмое межреберье сразу ниже угла лопатки. Для эвакуации крови подготавливают иглу с надетой на нее резиновой трубкой. После обработки кожи спиртом и йодом анастезируют 0,5% раствором новокаина кожу, клетчатку, мышцы и плевру. Когда игла проникает в грудную полость, потягивают за поршень, чтобы убедиться в наличии крови в плевральной полости. Наполнив шприц, пережимают резинку зажимом и выливают кровь в лоток. Таким образом эвакуируют максимальное количество крови, что при двустороннем гемотораксе позволяет расправить легкие и улучшить функцию внешнего дыхания.

Осложнения: диафрагмы при неправильном выборе точек пункции или ошибочной диагностике пневмо – или гемоторакса.

ПУНКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Необходимая манипуляция при задержке госпитализации. Показания: гематроз, внутрисуставные переломы.

Техника. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надколенника анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу направляют параллельно задней поверхности надколенника и проникают в сустав. Шприцем эвакуируют кровь из сустава. При наличии внутрисуставных переломов после удаления крови в сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина для анестезии места перелома.

Осложнений при соблюдении техники и асептики не наблюдается.

ПУНКЦИЯ НАРУЖНОЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ. Показания: спавшиеся периферические вены или их малый диаметр.

Техника. Пункция наружной яремной вены хорошо удается у пациентов обычного или пониженного питания. Голову больному поворачивают в противоположную сторону, указательным пальцем пережимают вену сразу над ключицей. Чтобы вена наполнилась, больному предлагают потужиться. Врач встает со стороны головы больного, обрабатывает кожу спиртом, фиксирует вену пальцем, прокалывает кожу и стенку вены. Вена эта тонкостенная, поэтому ощущения препятствия при проколе стенки может не быть. Колоть нужно иглой с надетым шприцем, заполненным лекарством, во избежании воздушной эмболии. Кровь в шприц поступает при потягивании за поршень. Убедившись, что игла в вене, прекращают сдавление вены и вводят лекарственное вещество. Если необходимо ввести лекарство повторно, вновь предварительно пережимают вену пальцем над ключицей.

Осложнения те же, что и при венепункции (см.).

ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ. Одним из основных методов венепункции у больных, находящихся в терминальном состоянии. Благодаря крупному диаметру вены и ее фиксации к ключице. и 1 ребру эта вена не спадается, и при должном навыке пункция возможна даже у крайне тяжелого контингента больных.

Показания: необходимость длительных и массивных инфузий и больного со спавшимися или тромбированными периферическими венами.

Противопоказания раны, гнойники, инфицированные ожоги в области ключицы и подключичной области.

Техника. Пункцию производят в положении больного лежа на спине с приведенными к туловищу руками и небольшим валиком, подложенным под плечи. Желательно приподнять ноги больного кверху, чтобы повысилось венозное давление в системе верхней половой вены (предупреждение воздушной эмболии). Пунктировать подключичную вену проще справа. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. Пункция возможна как в надключичной, так и в подключичной области. Большинство врачей пунктируют вену под ключицей. Ключицу мысленно делят на 3 части. На границе наружной и средней трети отступают вниз на 1 см от нижнего края ключицы, производят анестезию кожи, клетчатки, мышц 0,5% раствором новокаина.

Шприц с новокаином снабжают иглой длинной 10 см и диаметром 2 мм. Иглу вводят под острым углом к поверхности кожи по направлению снаружи внутрь параллельно или немного вверх по отношению к ключице (рис. 73). При потягивании за поршень в шприц свободно поступает венозная кровь. После этого можно медленно ввести в шприц необходимые лекарства. Если предполагается длительная инфузия противошоковых и других жидкостей, то в просвет подключичной вены необходимо ввести катетер из набора подключичных полиэтиленовых катетров. Для этого через иглу вначале проводят проводник из капроновой лески. Иглу удаляют, а по проводникам вращательными движениями вводят катетер. Удаляют проводник, катетер соединяют со шприцем и убеждаются в правильном положении, насасывая в шприц кровь. Кровь должна поступать совершенно свободно при легком потягивании за поршень. Катетер соединяют с приготовленной и заполненной системой для переливания, а затем пришивают или (что менее надежно) прикрепляют к коже липким пластырем.

Подключичную вену можно пунктировать еще в трех точках: а) сразу ниже ключицы соответственно границе внутренней и средней ее трети. Иглу направляют вверх и немного кнутри под углом около 45 к поверхНОСТИ КОЖИ ГруДНОЙ клетки; б) место вкола – пересечение наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы и верхнего края ключицы; в) место вкола – яремная ямка" иглу продвигают кнаружи и вниз за ключицу и грудиноключично-сосцевидную мышцу.