Текст книги "Диабет"

Автор книги: Надежда Долженкова

сообщить о нарушении

Текущая страница: 9 (всего у книги 12 страниц)

Куда вводить инсулин?

Инъекции инсулина делают подкожно в те участки тела, где есть подкожно–жировая клетчатка: в живот, переднюю поверхность бёдер, заднебоковую поверхность плеч, верхнюю часть ягодиц, заднебоковую поверхность спины выше талии.

От чего зависит всасываемость инсулина?

Всасываемость инсулина зависит:

1. От места его введения: при введении в живот препарат начинает действовать через 10–15 минут, в плечо – через 15–20 минут, в бедро – через полчаса.

2. От физической нагрузки: если вы ввели инсулин в бедро, а затем решили пробежаться или, например, прокатиться на велосипеде, то инсулин попадёт в кровь гораздо быстрее, чем если бы вы спокойно сидели в кресле перед телевизором или просматривали газеты.

3. От температуры тела: если вы замёрзли, инсулин будет усваиваться медленнее, если только что приняли горячую ванну, то быстрее.

4. От лечебных процедур, улучшающих микроциркуляцию крови в местах инъекций: к таким процедурам относятся массаж, баня, сауна, прогревающие физиопроцедуры.

5. От наличия электролитных и обменных нарушений в организме. Например, изменение химического состава крови в кислую сторону (состояние ацидоза), гипокалиемия ухудшают всасывание инсулина.

* * *

Вам следует знать и о том, что препараты человеческого инсулина всасываются быстрее, чем животного происхождения. Лучше всего всасываются инсулины концентрированные и нейтральные.

Почему важно менять места инъекций инсулина?

Если делать уколы в одно и то же место, то из–за постоянного микротравмирования тканей могут образовываться рубчики, участки гипо– или гипертрофии подкожно–жировой клетчатки. Врачи называют такие изменения липодистрофией. Чтобы избежать липодистрофий, нужно делать уколы на расстоянии не менее 1,5 сантиметра друг от друга, а места инъекций чередовать. Один месяц вводите инсулин в плечо, следующий – в бедро, потом – в живот и так далее. Для лучшего контроля заведите тетрадь, где отмечайте дозы инсулина и места инъекций.

Техника введения инсулина

Напомним, что перед инъекцией инсулина, равно как и других лекарств, нужно тщательно вымыть руки с мылом и протереть спиртом. Только после этого можно приступить к процедуре.

Чтобы не перепутать дозы простого (быстродействующего) и пролонгированного инсулинов (среднего или длительного действия), прежде всего определитесь с последовательностью набора препарата в шприц. Это означает, что вы должны решить, какой инсулин набирать первым: пролонгированный или простой. Выберите один раз последовательность и впредь никогда её не нарушайте, чтобы не запутаться.

Предположим, вам нужно ввести 6 единиц актрапида и 16 единиц монотарда. Вы помните, что быстродействующий инсулин – это прозрачный раствор. Значит, взяв флакончик с прозрачным инсулином, вы возьмёте именно актрапид. Протрите пробку ваткой со спиртом. Откройте инсулиновый шприц. Втяните в него 6 единиц воздуха. Вколите шприц во флакон с инсулином. Выпустите воздух во флакон, переверните его вверх дном и наберите инсулин. Выньте иглу из флакончика. Если в шприце остался воздух, его следует удалить. Держа шприц иглой вверх, постучите по нему пальцем. Когда пузырьки поднимутся, слегка нажмите на поршень – воздух выйдет через иглу. Наденьте на иглу её стерильный футлярчик и отложите шприц в сторону – он готов для инъекции. Затем, повторив те же самые манипуляции, наберите в другой шприц 16 единиц монотарда. Количество инсулина можно набрать на 1–2 единицы больше рекомендуемой дозы, потому что в шприц попадают маленькие пузырьки воздуха, часть препарата остаётся в игле, да и из места инъекции может выйти обратно капелька лекарства. Всё это и составит примерно 1–2 единицы инсулина.

Протрите предполагаемое место введения лекарства спиртом. Сделайте кожную складку, захватив кожу между большим, средним и указательным пальцами руки. Свободной рукой возьмите шприц как копьё, обязательно придерживая средним пальцем игольную канюлю, и быстро сделайте укол (шприц при этом можно держать строго вертикально или под углом). Введя инсулин, не вынимайте иглу со шприцем в течение 5–6 секунд, чтобы предотвратить вытекание препарата из места инъекции после выхода иглы. Место введения препарата на несколько секунд прижмите ваткой со спиртом.

Те же самые приёмы используйте при второй инъекции.

Можно ли делать инсулиновый «коктейль»?

Надо сказать, что смешивание короткодействующего и пролонгированного инсулинов в одном шприце и введение их одной инъекцией допустимо только для препаратов одинаковой степени очистки и кислотности. Идеальны для этого нейтральные инсулины, которые, смешиваясь, не изменяют свойств друг друга.

При приготовлении инсулинового «коктейля» первым всегда набирайте в шприц быстродействующий инсулин. Смесь нужно ввести сразу же после приготовления, иначе активность смешанных инсулинов всё же может измениться. Вы должны знать и то, что мнения специалистов относительно обоюдного изменения активности «встретившихся» в одном шприце инсулинов расходятся. Одни считают, что свойства лекарств остаются прежними, другие – что они в некоторой степени теряются. Поэтому, если ответ на поставленный выше вопрос для вас небезразличен, проведите небольшой эксперимент. Попробуйте смешать короткодействующий и пролонгированный инсулины. Если после нескольких инъекций «коктейля» уровень сахара в крови не повысится, то можно и дальше применять индивидуальную инсулиновую смесь. Если же методика введения разных инсулинов в одном шприце не позволяет удерживать сахар в крови на нужном уровне, откажитесь от экспериментов. Набирайте инсулины в отдельные шприцы и вводите в разные места.

Между прочим, в настоящее время выпускаются и готовые инсулиновые «коктейли», правильнее сказать – инсулиновые профили, содержащие в определённом соотношении короткодействующий и пролонгированный инсулины. Это, например, микстард–НМ–10, 20, 30, 40, 50. Цифрами обозначен процент содержания в смеси простого инсулина. Это берлинсулин–Н–10/90, 20/80, 30/70, 40/60: первое число обозначает процент быстродействующего инсулина, второе – пролонгированного. Это хумулин–М2 и МЗ (М2 – 20 % короткодействующего, МЗ – 30 %). Хуминсулин–профиль–1, 2, 3, 4 (10, 20, 30, 40 % короткодействующего). Использование инсулиновых профилей возможно только в случае стабильно скомпенсированного диабета. Их главное преимущество – сокращение количества инъекций.

Примерные схемы лечения инсулином

Лечение инсулином обязательно начинают в стационаре. Дозы препарата подбираются индивидуально для каждого больного исходя из длительности и тяжести заболевания. Если сахарный диабет появился у вас 1–2 года назад, то средняя суточная доза рассчитывается из соотношения 0,25–0,5 единиц на 1 килограмм веса. При сроке заболевания в 3–5 лет больному требуется инсулина уже приблизительно 0,7 единиц на 1 килограмм веса в сутки. При тяжёлом течении заболевания на каждый килограмм веса необходимо не менее 1 единицы инсулина. Конечно же, эти ориентиры относительны: кому–то лекарства потребуется больше, а кому–то меньше.

Для лечения сахарного диабета первого типа врачи чаще всего используют следующие схемы инсулинотерапии.

1 схема.

Утром и вечером, с интервалом в 12 часов, делают инъекции инсулина средней продолжительности действия. Перед завтраком, обедом и ужином – инъекции короткодействующего инсулина. Причём 2/3 дозы как пролонгированного, так и быстродействующего инсулинов вводят в первой половине дня. Принятое соотношение пролонгированного и простого препаратов 1 : 1, то есть пополам. Иногда пролонгированный инсулин может составить примерно 2/3, а простой – 1/3 от суточной дозы инсулина.

2 схема.

Повторяет первую, но с той лишь разницей, что инъекция короткодействующего инсулина перед обедом отсутствует. Это объясняется тем, что иногда потребность в инсулине в обеденное время вполне удовлетворяется за счёт пика максимальной активности пролонгированного инсулина, введённого утром. Если же эта схема не срабатывает, то пропускать введение простого инсулина перед обедом нельзя. Здесь важно сделать правильный выбор между нормальными показателями сахара в крови и «неудобным» графиком инъекций.

3 схема.

Одна вечерняя инъекция инсулина длительного действия типа «ультратард» и три инъекции простого инсулина перед завтраком, обедом и ужином.

Некоторые больные сахарным диабетом второго типа, получающие сахароснижающие таблетки, нуждаются в небольших дозах инсулина. В этом случае врач может перевести их на комбинированную сахароснижающую терапию: утром перед завтраком пролонгированный инсулин или пролонгированный в сочетании с простым, вечером – сахароснижающие таблетки. Если же потребность в инсулине у больных диабетом второго типа высока, то режим инсулинотерапии, а также доза препарата, подбираются так же, как и при диабете первого типа. Таблетки при этом могут отменить полностью.

При угрожающих жизни состояниях (кетоацидоз, кома) больного, независимо от типа диабета, переводят на внутривенное введение быстродействующего инсулина на период кризиса.

Многократные инъекции только простого инсулина применяют также при выраженном обострении каких–либо хронических заболеваний, травмах, операциях, гнойничковых поражениях кожи.

Плюс–минус несколько единиц

В случае необходимости больным разрешается самостоятельно уменьшать или увеличивать дозу инсулина, но не более, чем на 2–4 единицы на одну инъекцию и не более 10 % от суточной дозы в сторону уменьшения или увеличения.

Например, если вы планируете физическую нагрузку или знаете, что по тем или иным причинам вам не удастся съесть обычную порцию углеводов, вы можете уменьшить на 2–4 единицы дозу инсулина, ответственного за данный период времени.

Поводом для увеличения дозы инсулина может послужить стабильно высокий уровень содержания сахара в крови в течение суток, наблюдающийся несколько дней подряд (при этом на вашем самочувствии это никак не отражается). Однако прежде чем ввести дополнительную порцию препарата, попытайтесь проанализировать события последней недели и вспомнить: не случилось ли чего–нибудь такого, что могло повлиять на уровень сахара. Может быть, вы нарушали диету. А может быть, обострилась какая–нибудь хроническая болезнь. Или вам пришлось излишне понервничать и поволноваться. Не простывали ли вы, не повышалась ли температура? Или ровно неделю назад вы по какой–то причине прекратили спортивные занятия? Если ничего подобного не было, значит причина в неправильно подобранной дозе инсулинов или схеме инсулинотерапии. Тогда можно повысить суточную дозу пролонгированного инсулина на 4–6 единиц, а на завтрак, обед и ужин добавить по 2 единицы короткодействующего. Через неделю проверьте анализы. Если уровень содержания сахара не нормализовался, немедленно обратитесь к своему врачу. Он поможет вам разобраться в причинах происходящего и отрегулирует схему лечения.

Ну а как поступить в том случае, если сахар в крови повысился по известной вам причине? Во–первых, по возможности устранить причину. Во–вторых, добавить количество инъекций инсулина: небольшие подколки по 2–4–6 единиц в 6 часов утра (на феномен «утренней зари» и в полдники). Если же эта мера окажется неэффективной, обратитесь к врачу.

Бывает и так, что многократные определения уровня сахара в крови выявили повышенное его содержание в одно определённое время, например, в 6 часов утра. Прежде чем что–либо предпринять, вам следует разобраться, почему это происходит. Причин может быть две. Первая: недостаточная доза пролонгированного инсулина. Вторая – наоборот, его передозировка и в результате – скрытые ночные гипогликемии. Надо помнить, что после гипогликемии уровень сахара в крови всегда повышается, что и может происходить в нашем примере к 6 часам утра. Первое, что вам следует сделать, – исключить вероятность гипогликемии, для чего проверьте уровень сахара ночью, в 2–3 часа. И если факт гипогликемии не подтвердится, то повышение содержания сахара в крови в 6 утра объясняется недостаточностью дозы пролонгированного инсулина. Причём если это инсулин, действие которого рассчитано на 10–16 часов, наверняка недостаточна его вечерняя доза. Увеличьте её на 2–4 единицы или, не изменяя дозы, передвиньте вечернюю инъекцию на более позднее время. Если же используемый вами пролонгированный инсулин имеет более длительное действие, возможно, маловата его утренняя доза, так как две её трети активны именно в вечерние и ночные часы. Обычно суточную дозу пролонгированного инсулина разделяют таким образом: утром вводят 2/3, вечером – 1/3. Проверьте, выдержано ли это соотношение в вашей схеме, и произведите соответствующую коррекцию в допустимых указанных выше пределах.

В случае же выявления ночных гипогликемий, знайте: доза пролонгированного инсулина, наоборот, завышена. Уменьшите её на несколько единиц, и ночные гипогликемии исчезнут, а утренние показатели содержания сахара в крови нормализуются. Какую именно тактику выбрать в вашем конкретном случае, опять же зависит от того, какой пролонгированный инсулин вы вводите. Если это инсулин, действующий не более 16 часов, уменьшите его вечернюю дозу единицы на 4. А если вы пользуетесь инсулином, действие которого длится 22–24 часа, необходимо пересмотреть и утреннюю, и вечернюю дозы. Начните анализировать ситуацию с проверки соотношения утренней и вечерней дозы инсулина. Если утренняя доза больше, чем 2/3, безбоязненно уменьшите её на 2–4 единицы. Если же соотношение выдержано, уменьшите на 2 единицы и утреннюю, и вечернюю дозу. Если же вечерняя доза составляет больше 1/3, уменьшите её на 2–4 единицы.

Теперь рассмотрим ситуацию, когда уровень содержания сахара в крови повышается перед обедом. И снова сначала необходимо понять, почему это происходит. Вспомните, не было ли у вас после завтрака гипогликемий, после которых, как известно, содержание сахара в крови всегда повышается. Если да, то для начала уточните, через сколько часов после завтрака она случается. Потом проверьте, соответствует ли утренняя доза короткодействующего инсулина количеству хлебных единиц, входящих в ваш завтрак. Если количество съеденных углеводов соответствует дозе инсулина, а гипогликемия возникает через 3 часа после завтрака, задайтесь вопросом: соблюдён ли режим питания и не забыли ли вы перекусить через 2–2,5 часа после завтрака. В том случае, когда режим соблюдён, а гипогликемия через три часа после завтрака тем не менее есть, нужно уменьшить дозу утреннего пролонгированного инсулина на 2–4 единицы. Если же симптомы гипогликемии появляются уже через 1,5 часа после завтрака, уменьшите дозу короткодействующего инсулина на 2 единицы, даже если по вашим расчётам доза инсулина вполне соответствует съедаемым углеводам. Кроме того, можно уменьшить также дозу утреннего пролонгированного инсулина на 2 единицы.

Не исключается такой вариант, когда и гипогликемий нет, и доза короткого инсулина соответствует, как вам кажется, количеству полученных утром углеводов, и режим питания соблюдён, а уровень сахара перед обедом всё равно высокий. В чём же тут дело? Попытайтесь проанализировать, не много ли всё–таки углеводов вы получили в завтрак и в полдник между завтраком и обедом. В случае отрицательного ответа на этот вопрос остаётся одно: уровень содержания сахара в крови перед обедом повышается из–за недостаточной дозы пролонгированного инсулина утром – увеличьте её на 2–4 единицы.

Нередко случается и так, что в 6 часов утра уровень сахара в крови нормальный, а в 8 – высокий. Почему? Если вы помните, мы говорили о феномене «утренней зари», когда в ранние утренние часы потребность организма в инсулине увеличивается как у здоровых, так и у больных. Но если у здорового человека автоматически включаются регулирующие механизмы, больному брать дополнительный инсулин неоткуда. В таких случаях можно попробовать увеличить вечернюю дозу любого пролонгированного инсулина на 2–4 единицы или передвинуть время вечерней инъекции на 20–21 час. Если возникнут ночные гипогликемии, от этой меры следует немедленно отказаться, а вместо этого добавить дополнительную инъекцию короткодействующего инсулина (2–4 единицы) в 6 часов утра как раз на феномен «утренней зари». И тогда вы начнёте обычный режим питания и инсулинотерапии с нормальными показателями сахара в крови.

И всё–таки прежде, чем самостоятельно изменить дозу инсулина, хорошенько подумайте, почему вам приходится это делать, поищите причину. Если диагноз поставлен верно, дозы инсулина подобраны правильно, диета соблюдена, физические нагрузки соразмерны, то подъём или падение уровня содержания сахара не происходит просто так, а всегда имеет конкретную причину.

Запомните: в случае непонятных колебаний уровня сахара в крови, появления в моче ацетона, при явном ухудшении самочувствия необходимо немедленно обратиться к своему врачу для дополнительного обследования и пересмотра лечения.

Если доза инсулина мала, то…

Если доза препарата мала, то сахар в крови, естественно, будет высоким. А это, как мы уже не раз писали, ведёт к декомпенсации диабета. Постоянно некомпенсированный диабет повышает риск развития кетоацидоза, диабетической комы и других осложнений.

Дозы инсулина всегда должны соответствовать потребности в нём организма, которая зависит от режима и качества питания, от рода деятельности, от спортивных и прочих физических нагрузок, от режима труда и отдыха, от общего физического состояния. Иначе говоря, врач должен подобрать больному индивидуальную схему инсулинотерапии с учётом всех этих факторов, что, к сожалению, не всегда бывает на практике.

Если больной прилагает колоссальные усилия для поддержания нормального уровня сахара, а доза инсулина недостаточна, то появляется риск посадить больного на голодный энергетический паёк. Когда у больного не бывает гипогликемий – скорее всего, он получал и получает недостаточное количество инсулина.

Адекватность доз инсулина важна для больного человека любого возраста, а для ребёнка особенно. Если доза не соответствует потребности организма, у ребёнка возможно отставание в физическом и умственном развитии. Больные сахарным диабетом должны стремиться к идеальной компенсации заболевания, когда показатели содержания сахара в крови стабильно такие же, как и у здорового человека.

Чем чревата передозировка инсулина?

Передозировка инсулина опасна гипогликемией, то есть снижением уровня содержания сахара в крови ниже нормы. Дозы инсулина должны соответствовать количеству получаемых углеводов и физической нагрузке. В противном случае, гипогликемии неизбежны. Повторяющиеся гипогликемии отрицательным образом сказываются на деятельности головного мозга, вызывая ухудшение памяти, повышая утомляемость при умственных нагрузках, влияя на восприятие действительности и смену настроений.

Если гипогликемии повторяются в одно и то же время, задумайтесь почему. Может быть, вы опаздываете с едой? Или высока доза инсулина, подобранная к этому интервалу времени? Посоветуйтесь с врачом. Проконтролируйте уровень содержания сахара в течение суток несколько дней подряд. Проанализируйте ситуацию, отыщите причину гипогликемии, и тогда вы сумеете принять верное решение.

Взаимозаменяемость инсулинов

Мы живём в нестабильное время. Отрегулировав схему инсулинотерапии, в которую включены одни инсулиновые препараты, завтра вы можете столкнуться с тем, что их нет ни в одной аптеке города. Взамен длительнодействующих вам предложат инсулиновые препараты средней продолжительности действия, отличающиеся от первых своими характеристиками. Сегодня вы получите человеческий инсулин, а через месяц – животный. Тогда как все инсулины, даже те, которые относятся к одной группе, хоть немного, но отличаются друг от друга. Одним словом, не всегда нам удаётся выбрать то, что лучше, и приходится довольствоваться тем, что есть. Тем не менее очень огорчаться по этой причине, поверьте, не стоит. Самое главное – чтобы у вас всегда были простой и пролонгированный инсулины. Пусть новый предложенный вам препарат немного сильнее того, которым вы пользовались раньше, не беда. Вы это заметите сразу и на несколько единиц уменьшите дозу. Если наоборот, вы добавите. Действие всех простых инсулинов, как бы они ни назывались, примерно одинаково. То же относится и к пролонгированным. Но если ваши манипуляции с дозами инсулинов не приводят к нормализации уровня сахара в крови, не откладывая обратитесь к своему врачу.