Текст книги "Аутогенная тренировка"

Автор книги: Михаил Решетников

Соавторы: Владимир Лобзин
сообщить о нарушении

Текущая страница: 19 (всего у книги 23 страниц)

Идеомоторные аутогенные упражнения.

Сущность идеомоторных упражнений состоит в том, что после освоения базисных упражнений пациенты в состоянии пассивного бодрствования (аутогенного расслабления) выполняют идеомоторный проигрыш конкретного поведенческого (при некоторых фобиях) или моторного акта (при восстановительной терапии после парезов и параличей). Вначале идеомоторные тренировки не сопровождаются реальными двигательными или поведенческими актами, реализуясь лишь на уровне представлений. Применение метода сочетается с рациональной психотерапией. Предложенный способ основан на известном положении, что нейрофизиологическую сущность освоения (реконструкции) какой-либо деятельности или поведенческого акта составляют формирование и укрепление рефлекторного динамического стереотипа под влиянием суммации следов нервного возбуждения, ведущего к повышению функциональной подвижности и концентрации нервных процессов. А так как и внешняя (сопровождаемая моторными актами), и внутренняя (воображаемая) деятельность имеет общее строение (Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев), выполнение воображаемых действий повышает эффективность формирования внутреннего плана внешней деятельности (или интериоризации). С. Л. Рубинштейном было показано, что существует не только прямая, но и обратная зависимость между тем, что человек умеет делать и его представлением о своем умении. Эти взаимоотношения наиболее четко проявляются при фобиях – только представление больного о невозможности какого-либо действия или поведенческого акта удерживает его, например, от перехода площади при агорафобии или входа в метро при клаустрофобии и т. п.

Восстановительная терапия парезов и параличей всегда должна включать применение идеомоторных упражнений, естественно, в сочетании с комплексом других методов лечения (фармакотерапия, массаж, электростимуляция, иглотерапия и т. д.). Сущность упражнений заключается в многократном, по 5 – 10 раз в сутки в течение 1 – 3 мин, представлении выполнения «выпавшего» двигательного акта. При этом пациенты в некоторых случаях могут достаточно четко локализовать, где именно прерывается проведение нервного импульса, где находится «препятствие». Некоторые данные позволяют сделать заключение, что применение указанных упражнений способствует более успешному восстановлению нервной проводимости, снижает выраженность атрофических явлений и реакции перерождения в мышцах. Нейрофизиологические механизмы этих упражнений основаны на многочисленных экспериментальных исследованиях, которые показали, что невозможно представить себе какую-либо деятельность, не вызвав сокращения в тех мышцах, которые участвуют в фактической реализации воображаемой деятельности. На этом же эффекте основан и широко применяемый в психотерапии для определения внушаемости опыт с маятником.

Вторая модификация данного метода рекомендуется преимущественно для терапии фобий в тех случаях, когда причина заболевания не установлена. В процессе лечения сочетаются сеансы рациональной психотерапии и гетерогенных функциональных тренировок с аутогенными идеомоторными упражнениями.

Больной А., 42 лет, инженер. Обратился в связи с появившейся боязнью пользоваться метро. Последние 2 мес добирается до работы на трамвае, хотя это и требует почти втрое больше времени. Пытался войти в метро вместе с женой, даже опустился на станцию, однако вынужден был тут же «убежать наверх». Сопутствующие симптомы – нарушения сна, общая тревожность, раздражительность, утомляемость, замирание сердца и одышка (при попытке войти в метро).

Прошел полный обучающий курс (12 занятий). Начиная с 6-го занятия проводились гетерогенные идеомоторные тренировки. После достижения состояния аутогенного расслабления больному предлагалось: «Представьте себе, Вы вышли из дома, спокойной, уверенной походкой подошли к станции метро, прочувствуйте еще раз – Вы спокойны и уверенны. Вошли в метро, подошли к автомату для размена монет. Разменяли монеты, опустили монету на входе, подошли к эскалатору. Еще раз обратили внимание – Вы совершенно спокойны и уверены в себе, как и все окружающие Вас люди. Опускаетесь по эскалатору, не стоите, а идете вниз, ведь Вы спешите на работу, идете спокойным, уверенным шагом и т. д.».

Такие упражнения пациентом выполнялись ежедневно по 3 – 5 (в отдельных случаях до 10) раз в день. Всего им проведено около 100 (!) сеансов идеомоторных аутогенных тренировок. Выздоровление наступило одновременно с окончанием гетерогенного обучающего курса. Катамнестическое наблюдение в течение 3 лет – без рецидивов.

Третья модификация, не имея существенных отличий от второй, рекомендуется преимущественно при тормозных вариантах нарушения сексуальных функций. Достаточно типичен случай с больным О.

Инженер, 38 лет, по его словам, образцовый семьянин, алкоголь практически не употребляет, жене никогда не изменял, но, находясь в командировке, в ресторане познакомился с двумя женщинами, одна из которых была очень симпатичной, вторая – чем-то неприятной и, как ему показалось, даже уродливой. Втроем они много выпили. Надежда провести ночь с «красавицей» не оправдалась, так как возле своего дома она попрощалась и поблагодарила за приятный вечер. Подруга сама предложила провести ночь у нее. При попытке полового акта, который пациент, по его словам, «пытался исполнить как обязанность, так как деваться было уже некуда», эрекция не наступила. В связи с этим незадачливый любовник был осыпан площадной бранью по поводу его мужских достоинств и выставлен на улицу в 3 часа ночи. По возвращении из командировки при попытке близости с женой эрекция также отсутствовала.

После шести гетерогенных сеансов (только упражнения «тяжести» и «тепла») больному предложено проводить ежедневные сенсорные репродукции нормального полового акта в аутогенном состоянии. До появления выраженной эрекции от половых сношений рекомендовано воздержаться (проведена соответствующая беседа с женой). Полное восстановление сексуальной функции наступило через 15 дней.

Метод отвлечения.

Если у акцентуированных личностей мы встречаемся с самыми различными видами эмоциональных реакций – от явной депрессии до выраженной эйфории, то в клинических вариантах чаще преобладают эмоциональные состояния с отрицательным знаком. При этом, как отмечает К. Leonhard (1981), «наблюдается патологическая зависимость от эмоций с тенденцией к реакциям типа короткого замыкания». При «застревании» на отрицательных эмоциях бытового или служебного генеза, появлении навязчивого мудрствования («мысленной жвачки») пациентам рекомендуется переключать мыслительную деятельность и внимание на какие-либо необременительные занятия (днем) или приятные воспоминания (ночью) в сочетании с релаксацией или 4-м упражнением (вызывание ощущения тепла в солнечном сплетении). При этом подчеркивается необходимость оценки собственных психических процессов путем самонаблюдения (интроспекции) для определения их содержания и интеллектуальной оценки значимости стимула, вызвавшего затяжную эмоционально-интеллектуальную реакцию, с последующим мотивированным разубеждением себя в его значимости.

Самоприказ на переключение внимания, в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов, рекомендуется давать либо в форме побуждения («Ну, стоит ли это стольких переживаний?»), либо в императивной форме самоприказа («Не думать об этом! Есть более важные (интересные, приятные) дела!»). Почти в 50% случаев пациенты используют для переключения внимания в качестве конкурентных сексуальные представления (J. Volpe специально рекомендует вызывать сексуальные представления для переключения внимания при чувстве страха).

Рассматривая метод отвлечения, необходимо провести четкую грань между понятиями «эмоция» и «переживание», которые еще нередко объединяются, а иногда используются как синонимы. Эмоция всегда бессловесна, а переживание есть вербализованный, интеллектуальный эквивалент эмоциональной реакции. Между этими двумя составляющими интеллектуально-эмоциональной реакции существуют выраженные отношения обратной связи. Чаще всего эмоциональную реакцию нельзя «отменить», но всегда можно воздействовать на ее индивидуальное переживание, рационализировать его, создать конкурентное переживание с положительным знаком, помочь личности в преодолении патологического развития эмоционального состояния. Механизм этого метода [53]53
  Психотерапевтическое отвлечение было предложено В. М. Бехтеревым (1921).


[Закрыть] связан с одним из основных законов высшей нервной деятельности – законом отрицательной индукции. Согласно этому закону, новая доминанта в коре больших полушарий вызывает торможение патологических функциональных очагов, обусловливающих невротические симптомы. Следует отметить, что в ряде случаев само выполнение стандартных упражнений, оказывая общий позитивный эффект, одновременно способствует переключению внимания, играя роль отвлечения.

Аутогенная терапия памяти.

Как уже отмечалось, в ряде случаев болезненные переживания и нарушения связаны с прошлым пациента, актуально присутствующим в его сознании в виде мучительных воспоминаний. При этом пациенты часто не только избегают рассказа об имевших место переживаниях (чаще лишь косвенно касаясь их), но даже к их детальной репродукции в представлениях, наедине с самим собой, настроены крайне отрицательно. В подобных случаях мы рекомендуем разъяснять пациентам, что именно мучительные воспоминания являются причиной болезненных нарушений, которые могут пройти только в случае многократного образного их воспроизведения, выполняемого как можно детальнее, с представлением обстановки, времени действия и ситуации при обязательности вербализации. Чаще всего вербализация болезненных переживаний в состоянии активного бодрствования крайне трудно дается пациентам. Поэтому мы применили метод сенсорной (зрительной) репродукции воспоминаний с их вербализацией в состоянии аутогенного расслабления [54]54
  Подобные методы рекомендуются А. М. Свядощем (1982) с использованием гипнотического или наркотического сна.


[Закрыть]. При этом сенсорная репродукция болезненного воспоминания осуществляется пациентом во время аутогенных сеансов 2 – 3 раза в день, а их вербализация в присутствии врача – 1 раз в 3 – 4 дня. Параллельно используется косвенное внушение, что после вербализации болезненные симптомы исчезнут. Если во время вербализации пациент начинает плакать, врач ни в коем случае не должен прибегать к утешению, а даже наоборот («Плачьте и продолжайте рассказ»). Возможно, кому-то из наших читателей это покажется недостаточно гуманным, но такие «психохирургические» вмешательства иногда оказываются единственным путем к выздоровлению.

В ряде случаев сам рассказ о пережитом приносит выраженное облегчение. Содержание таких рассказов часто связано с асоциальными и безнравственными проступками, индивидуальные критерии которых весьма различны. То, что для одного человека может пройти незамеченным, для другого может стать источником нравственных страданий на всю оставшуюся жизнь. Иногда активная вербализация прошлых переживаний (в присутствии врача) оказывается невозможной. Можно предположить, что в этих случаях речь идет уже не о «нравственных преступлениях», а о более серьезных событиях прошлой жизни пациентов. В отдельных случаях аутогенная стимуляция воспоминаний позволяет определить не выявляемые другими способами причины невротических реакций, актуализация которых иногда оказывает поразительный эффект. Весьма характерно следующее наблюдение.

Пациент В., 37 лет, инженер. По характеру живой, общительный, энергичный, несколько романтического склада. Из анамнеза: 7 лет назад разошелся с женой, по его словам, из-за ее ужасно скандального характера («крик и сцены по любому поводу»). Год назад женился повторно. Детей не имеет. В отличие от первой, вторая жена никогда не скандалит, однако при малейших размолвках «начинает молчать», иногда по 2 – 3 дня не обращаясь к В. и не отвечая на его вопросы. В таких ситуациях у пациента появляется трудно сдерживаемый приступ ярости («боюсь сам себя», «готов убить жену»). Несколько раз во время ссор бил посуду, сквернословил, чего раньше с ним не случалось. На жену руки не поднимал, но опасается, что это может произойти. Сопутствующие жалобы – нарушение сна, повышенная раздражительность, снижение продуктивности в работе. Вне конфликтных ситуаций отношения в семье характеризует как хорошие, жену любит, боится ее потерять, сексуальную дисгармонию отрицает. От предложения пригласить жену к психотерапевту для консультации отказался. Проведено 6 сеансов гетерогенных тренировок (индивидуально), усвоение упражнений очень успешное. На 7-м сеансе после выполнения комплексов «Релаксация», «Тяжесть» и «Тепло» пациенту предложено настроиться на восприятие любых зрительных образов-воспоминаний из его прошлого и одновременно описывать словесно все, что он будет видеть.

Образные представления практически никогда не связываются с настоящим. Они либо «направлены» в будущее (мечты, фантазии), либо обращены к прошлому («ретроспективная визуализация»). В первом случае эти образы, как уже отмечалось, в определенной степени отражают содержание мотивационной сферы, нереализованные желания, ценностные ориентации и направленность личности; во втором – возникающие образы очень часто связаны с аффективными (положительными или отрицательными) переживаниями. При этом, в отличие от вербальных воспоминаний, образные всегда более «размыты», мало дифференцированы, не имеют характерного для речи причинно-следственного логически мотивированного построения. Сенсорная репродукция образа, представляя собой вариант свободных ассоциаций, позволяет выявлять те образные ассоциации, которые связаны с актуальным (наличным) содержанием психоэмоциональной сферы (доминантными, индивидуально значимыми переживаниями субъекта). В отличие от зарубежных авторов, использующих сходные приемы, мы считаем сохранение врачебной нейтральности в процессе таких сеансов необоснованным, так как в ряде случаев именно участие врача позволяет выявить следы аффективных переживаний. Приводим протокол вербализации сенсорных образов упомянутого пациента В. (слова врача и примечания в описании сеанса выделены курсивом).

«Свет... Очень яркий... Мелькает... [55]55
  «Мелькание» длится около 2 мин (в тексте опущено).


[Закрыть] Теперь как в тумане... Маленький мальчик в шортах... Возле какого-то забора... Слева... нет справа... от него женщина... Очень высокая... Мальчик что-то говорит ей... Что он говорит?... Не слышно... Он плачет... А она?... Она не слышит... Разговаривает с кем-то... С кем?... Его не видно... Пионерский лагерь... Самолет... Что-то неясное... Горы или город... (молчит). Дальше... Свадьба... Столы... Калитка... Мальчик возле забора... Та же девушка... Он ей что-то говорит... А она?... Не отвечает... Кто этот мальчик?... Не знаю... Лица не видно... Очень плохо... Кажется... это я... (молчит). Сколько лет мальчику?... Пять... Шесть... А девушке?... Лет шестнадцать (без паузы) музей какой-то... Картины... Я в музее... Снова мальчик... Опять музей... Теперь технический... Высокая гора... Очень быстро мелькает... (молчит). Та же девушка... Очень сильные ноги... Кто она? Не знаю... Я ее вижу сзади... Косы... Ноги... Кто она? (молчит). Вспомните... Подруга... Чья подруга?.. Сестры (без паузы) она тоже где-то здесь, только не видно...»

Можно было бы продолжить описание сеанса вербализации сенсорных образов прошлого, но приведенных уже достаточно для наглядности. Данный случай характерен тем, что психотравмирующая ситуация сразу оказывается в «центре» сенсорной репродукции и затем неоднократно повторяется в процессе сеанса [56]56
  Вспомним уже приведенное нами сравнение с музыкальной формой канона (см. с. 135).


[Закрыть] «мальчик в шортах» лет «пяти-шести», который обращается к «девушке» (вначале В. называет ее «женщиной», но потом идет уточнение – «та же девушка»); мальчик обращается к вполне определенной девушке («очень высокая», «сильные ноги», «косы»), хотя и не видит ее лица; к девушке, занятой разговором с кем-то, причем мужчиной («...Его не видно...»), и не отвечающей на обращение мальчика к ней (вначале – «...Она не слышит...», а затем – «...Не отвечает»). И «...мальчик плачет...» Этим мальчиком оказывается сам пациент, а девушка – «подругой» и снова уточнение – подругой сестры. Весьма красноречивы и смены тем при акцентуации внимания на аффективных образах («А девушке? ...Лет шестнадцать (без паузы) музей какой-то... Картины...»).

Сходство ситуации, выявленной в процессе сенсорной репродукции образов прошлого, и ситуации нынешней, которая и явилась причиной обращения пациента к нам, очевидно. После сеанса запись вербализации сенсорных образов прошлого была подробно проанализирована совместно с пациентом. В процессе этого анализа В. вспомнил, что у его сестры (сестра старше пациента на 10 лет) действительно была подруга, которая («кажется») ему нравилась, когда ему было 6 лет. В последующем с помощью сестры пациента хронология событий была точно восстановлена и оказалось, что ко времени описываемой (или воспроизводимой) ситуации В. было не более 3 лет, так как после этого их семья уже не жила в доме, окруженном забором, и вообще жила в другом городе, где уже не было «высокой подруги с косами». И не «кажется», а действительно В. испытывал детскую привязанность к подруге сестры, которой было 13 лет (это несколько проясняет описываемую ситуацию, так как девочка 13 лет могла не обратить внимания на назойливость малыша, чего бы скорее всего не сделала 16-летняя). Привязанность к «подруге» была столь велика, что даже после переезда в другой город В., по рассказу сестры, часто ее вспоминал и очень грустил.

Таким образом, причины возникновения эмоциональных реакций, развившихся в настоящее время по отношению к жене и проявляющихся только в специфической ситуации, становятся достаточно ясными. Невнимание, а вернее – игнорирование со стороны объекта эмоциональной привязанности, а затем лишение этого объекта вызвали аффективные переживания, которые в усиленном виде проявились в аналогичной эмоционально значимой ситуации через 30 с лишним лет. Обратим внимание на то, что в течение всей своей сознательной (взрослой) жизни пациент ни разу не вспомнил ни «подругу», ни описанную в аутогенно-стимулированных образах ситуацию. Это еще раз подтверждает, что «человек ничего не забывает, хотя и не все может воспроизвести» [Райков В. Л., 1983] [57]57
  Этот вывод сделан В. Л. Райковым на основании опытов с внушением состояний, в том числе состояния неонатального («предсознательного») периода новорожденных.


[Закрыть]. Данный случай позволяет сделать и другой важный вывод – о существенном значении детской (в том числе «забытой») психотравмы, последствия которой могут оказываться поразительно стойкими, в отдельных случаях обусловливая эмоциональные стереотипы поведения личности. Характерной особенностью сенсорных образов является их «неозвученность». То, что говорят персонажи, чаще всего «не слышно». Если же врач настаивает на необходимости «услышать», то предлагаемые пациентами варианты коммуникативных компонентов всегда оказываются ситуационно обусловленными, явно надуманными, т. е. привнесенными в ситуацию сейчас, сиюминутно.

После совместного анализа сенсорных образов прошлого и разъяснения их вероятной связи с нынешними ситуационными реакциями (рациональный компонент психотерапии) от дальнейших сеансов пациент В. отказался, заявив, что теперь он все понял и таких приступов ярости по отношению к жене впредь уже не будет. При контрольном собеседовании через месяц пациент заявил, что теперь, когда жена «замыкается», он вспоминает «ту ситуацию» (эти воспоминания ему приятны) – и никакой ярости нет. От повторного предложения пригласить жену для консультации также отказался. При катамнестическом контроле в течение 2 лет рецидивов нет. Указания W. Luthe, использующего сходные приемы, на то, что вмешательство врача в процесс вербализации может вызывать «агрессивное поведение» и т. п., по нашему мнению, являются необоснованными. Будучи информированными о том, что врач будет обращаться к ним в процессе сеанса, пациенты обычно вполне адекватно реагируют на задаваемые вопросы и внешнее побуждение к продолжению вербализации, хотя иногда могут «не замечать» их.

Образная память, будучи более древним функциональным образованием, по-видимому, является и более стойкой, чем вербально-логическая (смысловая). Это подтверждается многочисленными примерами из обыденной жизни. Вероятно, каждому знакомы случаи, когда, узнавая в толпе чье-то лицо, мы лишь затем пытаемся вспомнить – кто это?, т. е. вначале узнавание (образный компонент воспоминания), а затем – припоминание. Рассматривая влияние эмоций на припоминание событий и мнемические представления, R. Spiro (1981) отмечает, что эмоции являются составной частью последних, образуя как бы «задний план» и «окрашивая» его в зависимости от пережитой при запоминании события ситуации. Эмоции, по словам автора, «ставят метку» на мнемических представлениях, и эта метка сохраняется гораздо дольше, чем само содержание, а восстановление в памяти проходит следующие стадии: «метка – эмоциональный тон – содержание ситуации». В определенной степени эти представления находят свое подтверждение в приведенном выше случае. Следует отметить, что далеко не всегда визуализация, содержание образов прошлого, их вербализация и интерпретация столь просты и наглядны, как в приведенном наблюдении. Однако в ряде случаев этот прием оказывается достаточно эффективным.