Текст книги "Аутогенная тренировка"

Автор книги: Михаил Решетников

Соавторы: Владимир Лобзин
сообщить о нарушении

Текущая страница: 15 (всего у книги 23 страниц)

Обучающий курс (продолжение): методика и особенности проведения в модификации авторов.

Общие указания. Обучающий курс проводится в течение 24 – 30 дней при условии осуществления трех-четырех гетерогенных тренировок в неделю. Гетерогенные тренировки проводятся через день, предоставляя время для самостоятельных занятий, которые, как уже отмечалось, в процессе обучающего курса должны выполняться не менее 3 раз ежедневно – сразу после пробуждения и перед засыпанием лежа в постели, а также 1 – 2 раза в середине дня, сидя или лежа.

Гетерогенные тренировки проводятся в тихом теплом помещении, при неярком освещении, лучше всего в вечернее время – от 18 до 20 ч. Изоляция помещения для занятий от шума и других раздражителей особенно необходима на первом этапе, в процессе усвоения упражнений, направленных на вызывание ощущений тяжести и тепла, требующих переключения внимания на внутреннюю сферу. В последующем, с 6 —8-го занятия, этому можно уделять меньше внимания и даже требовать от обучаемых выработки умения проводить аутогенные тренировки в условиях внешних помех (шум вне помещения, яркий свет). Помещение для занятий должно быть теплым. Если в помещении холодно, это затрудняет выполнение упражнений по расслаблению мышц и, как следствие, всех последующих, тем самым снижая эффективность занятий и подрывая доверие к действенности метода. При амбулаторном проведении обучающего курса в холодное время года перед началом занятий обучаемым необходимо предоставить время для согревания. Обычно это достигается за счет некоторого увеличения продолжительности вводной беседы и обсуждения результатов самостоятельных занятий. В то же время в помещении не должно быть жарко, а тем более душно.

Во время занятий обучаемым рекомендуется принять одно из исходных положений, ослабить давление одежды (ремни, галстуки, верхние пуговицы рубашек и т. д.). Женщинам, особенно при амбулаторных курсах, в процессе предварительной беседы следует деликатно порекомендовать временно отказаться от стягивающей одежды и белья.

Как уже указывалось, в зависимости от условий проведения тренировок и времени суток, тренировки выполняются или в положении сидя (поза «кучера на дрожках», «пассивная поза»), или лежа. В амбулаторных условиях лучше пользоваться позой «кучера на дрожках». Иногда в позе «кучера на дрожках» у некоторых обучаемых появляются неприятные (тянущего характера) ощущения в задней группе мышц шеи. В этих случаях им следует рекомендовать «пассивную позу». Однако на первых занятиях целесообразно пользоваться все же классической позой. Это связано с тем, что отдельные обучаемые (особенно в группах здоровых лиц) в процессе первых занятий склонны «наблюдать» за своими товарищами, что неизбежно замечается последними и вызывает у них негативную реакцию. Классическая поза в значительной мере устраняет эти осложнения; кроме этого, поза со склоненной головой и взглядом «в себя» имеет и самостоятельное психотерапевтическое значение.

Не стоит давать обучаемым каких-либо указаний о необходимости сохранения неподвижности во время тренировок, так как, во-первых, это может вызвать негативизм и прямо противоположную реакцию, а, во-вторых, начиная со 2 – 3-го занятия, все пациенты всегда сидят (или лежат) совершенно неподвижно на протяжении всей тренировки (иногда до 30 мин, если тренировка специально пролонгируется), не испытывая при этом никаких неудобств или ощущений вынужденности позы. Этот факт на 3 – 4-м занятии целесообразно подчеркнуть обучаемым и объяснить его особым состоянием аутогенного расслабления, которое создает максимально благоприятные условия для полноценного отдыха. Иногда помехой первых занятий становится подкашливание, высокая взаимоиндукция которого хорошо известна. В этих случаях лучше деликатно (коснувшись плеча и жестом мягко предложив оставить помещение) удалить «индуктора», чем пытаться сохранить занятие, предлагая обучаемым "откашляться" и т. п. Всего на курс предусматривается 12 гетерогенных занятий. Однако при практическом применении метода возможны некоторые вариации в сторону увеличения – до 15 – 16 занятий, но, как правило, не более этого.

Вряд ли можно считать целесообразным длительное проведение обучающего курса при его безуспешности. Описываемый Шульцем случай с медицинской сестрой, которая освоила первое упражнение только после двух лет систематических тренировок, хотя и служит примером настойчивости пациента и терпеливости врача, является казуистикой. В то же время следует помнить, что освоить аутогенные упражнения могут не все. По нашим данным, до 2 – 3% «отсева» из психотерапевтических групп связано именно с этой причиной. Неудачи могут быть связаны как с исходно неверной установкой на занятия, так и со специфическим складом психики конкретной личности, при котором формируются два разнонаправленных мотива: с одной стороны, желание овладеть методом и, с другой – непреодолимое противодействие гетеро– и аутогенному воздействию. Систематические исследования этой феноменологии еще не проведены. Во всяком случае, опыт показывает, что если пациент при повторном обучающем курсе аутотренинга не добился успеха, целесообразно избрать другой метод психотерапевтического воздействия. Освоение каждого последующего этапа (см. схему 3) в группе следует начинать лишь после усвоения предшествующих упражнений. В первую очередь и в наибольшей степени это касается упражнений первого этапа («релаксация» и «тепло»), которые являются основой всей системы аутогенной тренировки. Как правило, именно за счет увеличения количества занятий первого этапа происходит удлинение всего курса.

Естественным является вопрос – как определить, усвоено упражнение группой или нет? В связи с тем, что применение обратной связи и даже простая регистрация, например, температуры кисти в процессе обучающего курса по объективным причинам ограничены (для этого понадобилось бы, как минимум, 8 – 10 чувствительных электротермометров), мы рекомендуем использовать 10-балльную квалиметрическую шкалу субъективных оценок (табл. 3) и на основании их усреднения вести график динамики усвоения упражнений в группе (рис. 13). Эти рекомендации обоснованы собственным опытом и литературными данными, которые свидетельствуют, что человек в состоянии устанавливать количественные отношения между субъективными ощущениями и переживаниями без большой систематической ошибки (А. И. Белов, I. Ekman). В целом, если усредненная оценка в группе достигает 5 баллов, можно считать упражнение освоенным, невзирая на часто довольно значительные пределы колебаний.

Широкие словесные формулы суггестивного характера способствуют появлению ожидаемых эффектов уже после первых двух занятий у 50 % обучаемых. Однако не стоит увлекаться суггестированием, чтобы не нарушить систему этапной активации пациентов. Задача первого этапа в значительной степени определяется необходимостью ознакомить обучаемых с теми специфическими ощущениями, на достижение которых направлены гетерогенные тренировки. Даже минимальные знания об ощущениях, которые нужно обрести, и состоянии, которого необходимо достигнуть, значительно повышают результативность обучающего курса. И в этом смысле, бесспорно, лучше один раз испытать, чем много раз услышать.

Основные словесные формулы, как уже отмечалось, необходимо излагать в спокойной форме; суггестивное подкрепление также дается спокойным, лишь несколько пониженным тоном. Рекомендуемая некоторыми авторами (А. М. Свядощ, А. С. Ромен, Т. Л. Бортник) повелительная, императивная форма самовнушений, сближающая характер воздействия с гипнотическим, часто вызывает внутреннее сопротивление и даже откровенный негативизм у отдельных членов группы. Во вводной лекции необходимо предупредить обучаемых, чтобы они избегали излишней концентрации внимания. Самовнушения не нужно «вбивать» в себя, как нелюбимое стихотворение; им, как пишет Шульц, нужно «предаться». Наш собственный опыт подтверждает справедливость этого положения. Можно еще раз напомнить выражение Э. Куэ, который, несмотря на высказываемую в его адрес справедливую критику, бесспорно, был чрезвычайно наблюдательным и талантливым психотерапевтом: «Если некоторые не добиваются удовлетворительного результата с помощью самовнушения, это или потому, что не доверяют себе, или, чаще, потому, что совершают усилия. Чтобы добиться результата, совершенно необходимо отсутствие усилий, ибо они предполагают участие воли, в то время как именно она должна остаться в стороне». В лекции М. Е. Бурно (1975) приводится перевод строфы из стихотворения Р. Рильке, которую Шульц использовал для разъяснения того, что должен делать и чувствовать пациент в процессе сеанса аутотренинга:

 
Он должен, уподобясь птицам,
Что камнем падают из стай,
Своею тяжестью упиться,
Покой бескрайний телу дать.
 

Н. Lindemann (1980), обосновывая роль пассивной концентрации внимания и отмечая отрицательные эффекты волевых усилий, приводит результаты эксперимента, проведенного японскими специалистами: «...Испытуемых попросили активно, с максимальным волевым усилием пожелать: «Я хочу во что бы то ни стало, чтобы мои руки стали теплыми». Результат был именно тот, которого ожидали экспериментаторы : произошло сужение сосудов рук и было зарегистрировано снижение их температуры».

В комплексную методику перед упражнениями, направленными на достижение релаксации, нами введена расширенная формула покоя. Это вызвано тем, что в большинстве случаев обучаемые просят после принятия исходной позы дать им время «настроиться» на занятие. Таким образом, на начальных этапах формулы успокоения выполняют роль подготовительных (преднастроечных) упражнений, а, закрепляясь в процессе систематических упражнений, приобретают самостоятельное значение, и практически во всех случаях ключевая формула «Я совершенно спокоен» входит в индивидуальные варианты, формулируемые самими пациентами.

Релаксирующие упражнения.

После выполнения упражнений, направленных на общее успокоение, выполняется вторая часть занятия – упражнения (тренировка) в мышечной релаксации. Комплексная методика предусматривает два основных варианта 2-го упражнения, а также их комбинированное или сочетанное применение.

Вариант а) – самовнушение ощущений тяжести. Упражнение выполняется в соответствии со схемой и не требует каких-либо дополнительных инструкций относительно методики проведения занятий. Однако необходимо отметить возможность появления у обучаемых некоторых неспецифических и в то же время характерных ощущений, которые I. Schultz называл «аутогенными разрядами». Так, например, одновременно с ощущениями тяжести иногда возникает субъективное впечатление увеличения размеров кисти или всей руки, ощущение слияния тяжелой кисти с подлокотниками кресла или реакция «отчуждения», когда конечности кажутся пациенту более не принадлежащими ему. В других случаях возникают ощущения тянущего характера в мышцах или ощущения их вибрации, подергивания, зуда и т. п. Некоторые авторы отмечают возможность временной глухоты. Мы также наблюдали подобное явление, однако не склонны квалифицировать его как глухоту – скорее это обычное следствие изменения чувствительности анализаторов, сопутствующее фазовым состояниям в коре головного мозга. Сюда же относятся и отмечаемые некоторыми пациентами вспышки или мерцания, возникающие в зрительном анализаторе при закрытых глазах, временная сухость во рту или повышенная саливация. Подобных форм «аутогенных разрядов» огромное множество. У каждого второго пациента они приобретают индивидуальный оттенок и индивидуальную интерпретацию. Самой главной особенностью этих ощущений является то, что они, появляясь на 4 —6-м занятии, быстро и бесследно проходят при регулярных (ауто– и гетерогенных) тренировках, полностью исчезая к 8 —10-му занятию. Исключение составляют лишь ощущения «невесомости» или «парения» собственного тела, усиливающиеся и целенаправленно вызываемые пациентами в процессе тренировок в мышечной релаксации.

Для исключения внушенных эффектов не следует предупреждать пациентов о возможных вариантах «аутогенных разрядов». В тех случаях, когда они появляются, необходимо объяснить, что они представляют собой специфические проявления релаксации, не опасны и полностью безвредны. Трактуя эти явления с психосоматических позиций, некоторые исследователи объясняют их как «процесс разрядки перенапряженных областей мозга».

В качестве особой формы «аутогенных разрядов» следует выделить мышечные спазмы, так как они иногда требуют активного вмешательства руководителя тренировок. В 1980 г. Е. С. Подольский рассказал [43]43
  Личное сообщение.


[Закрыть] нам о случае развития приступа эпилепсии в процессе выполнения 2-го упражнения. При клиническом обследовании больного, проведенном в одном из центральных специализированных лечебных учреждений, диагноз был подтвержден и, как оказалось, отдельные симптомы заболевания имели место и до развития манифестных проявлений. Таким образом, в данном случае аутогенная тренировка сыграла роль «диагностического сита» для пациента, который собирался стать летчиком и уже учился в летном вузе. Несмотря на то, что это единственный известный нам случай, о нем, конечно же, не стоит забывать.

По нашим данным, после упражнений, направленных на вызывание мышечной тяжести, у 36% обучаемых в течение некоторого времени сохраняется ощущение скованности и некоторое (не более 0,02 с) замедление скорости сенсомоторных реакций. А. В. Алексеев (1978) отмечает развитие гипнотического сна под влиянием самовнушения ощущений тяжести у высококвалифицированных спортсменов с сильно развитой и хорошо тренированной мускулатурой. «Многие спортсмены настолько отяжелели, – пишет автор, – что пришлось специальными способами возвращать их в бодрое состояние». Т. Л. Бортник сообщалось, что в некоторых случаях при самовнушении чувства тяжести увеличивается частота сердечных сокращений и частота дыхания; на ЭЭГ отмечается уменьшение синхронизации биоэлектрической активности и увеличение пароксизмальных разрядов. В связи с приведенными данными следует признать, что в ряде случаев достижение релаксации с помощью самовнушений тяжести является противопоказанным, в частности при эпилепсии (действенность аутогенной тренировки при которой вообще сомнительна), склонности к судорожным состояниям, при некоторых формах коронарной патологии, а также в случаях профилактического применения в процессе деятельности у некоторых специалистов сенсомоторного профиля (например, летчиков) и спортсменов атлетических видов спорта.

Вариант б) – идеомоторные релаксирующие упражнения [44]44
  Заметим, что рекомендуемые А. В. Алексеевым (1978) вслед за Джейкобсоном релаксирующие упражнения, в основе которых лежит последовательное напряжение и расслабление мышц, утомительны для больных и, как показывает наш опыт, не всегда встречают положительный прием в группах здоровых лиц, поэтому указанный вариант, по-видимому, наиболее адекватен лишь применительно к спортивной практике.


[Закрыть]. Упражнения также выполняются в соответствии со схемой. Врачом поочередно называются основные группы мышц (сверху вниз), и обучаемым предлагается вначале «сосредоточиться на них (перенести на них «внутренний взор»), прочувствовать остаточное напряжение и расслабить». Эта инструкция дается во вводной лекции, повторять фразу «сосредоточиться – прочувствовать – расслабить» для каждой группы мышц, как это рекомендуют некоторые авторы, мы считаем нецелесообразным. В соответствии с методикой два первых элемента выполняются на вдохе, а расслабление – вместе с выдохом. Во время вдоха происходит активация ретикулярной формации, что, по-видимому, несколько снижает пороги ряда анализаторов и усиливает проприоцепцию. Импульсы, исходящие из дыхательного центра, вызывают некоторое повышение тонуса нервной и мышечной системы. Выдох сопровождается противоположными явлениями. Таким образом, фаза вдоха является мобилизующей, а фаза выдоха – успокаивающей, что подчеркивалось и другими авторами (X. Клейнзорге). Такая методика релаксирующих упражнений является в известной мере предуготавливающей к упражнениям по регуляции ритма дыхания. В формулах суггестивного подкрепления к релаксирующим упражнениям дается наиболее общая информация о проприоцептивных ощущениях, которые появляются при расслаблении отдельных групп мышц. Учитывая то, что эти ощущения связаны с двигательной сферой, но практически не имеют каких-либо заметных моторных компонентов, в суггестивное подкрепление вводится фраза «как бы» (например, «сомкнутые веки как бы слегка поднимаются вверх», «брови как бы расходятся в стороны» и т. д.).

Суггестивное подкрепление к словесным формулам, направленным на расслабление мышц кистей и стоп, не дается, так как ощущения их релаксации обычно возникают не ранее 3-й недели (7 – 8-го занятия) систематических упражнений, носят выраженный индивидуальный характер и трудно поддаются общему словесному описанию. Так, например, у одних обучаемых расслабление мышц кисти сопровождалось ощущением легкого сгибания пальцев и «сжимания» всей кисти; у других,– наоборот, возникало ощущение «распухания» кисти.

Таким образом, вариант б) имеет существенные отличия от варианта а). В первом случае ощущение тяжести (и, соответственно, релаксация) вначале вызывается в мышцах рук, во втором – релаксация начинается с крупных мышц. Если ощущение тяжести легче реализуется в мышцах кисти, имеющих достаточно обширное корковое представительство, то идеомоторные релаксирующие упражнения являются более эффективными для крупных мышц, ощущение расслабления и напряжения которых хорошо знакомо обучаемым и легко достигается путем произвольной регуляции. Чтобы пациенты лучше представляли (или вспомнили) различия между состояниями напряжения и расслабления, можно провести перед началом аутогенных тренировок короткий курс прогрессирующей релаксации по Джейкобсону, однако обычно бывает достаточно и нескольких напряжений и расслаблений мышц плечевого пояса и бедра.

В процессе идеомоторных релаксирующих упражнений можно использовать прием, рекомендованный А. В. Алексеевым (1978). Все мышцы тела при этом условно делятся на 5 групп: лица и шеи, рук, ног, туловища. Пациентам дается следующая инструкция: «Представьте, что вы находитесь в помещении, где висят пять больших ламп, а в углу слабо светится небольшой ночник. Лампы – это группы мышц, а ночник – контроль ненапряженного сознания». Затем обучаемым предлагается «гасить» лампы, переходя от одной к другой, последовательно расслабляя мышцы тела.

При выполнении идеомоторной релаксации также возникают «аутогенные разряды», однако, как правило, более кратковременные и менее выраженные, чем при самовнушении ощущений тяжести. Ощущение «парения» и «невесомости» собственного тела у тренированных субъектов с хорошо развитой мускулатурой может развиваться уже на 3 – 4-м занятии.

Вариант в). Последовательное применение вариантов б) и а) используется при ускоренных курсах обучения аутогенной тренировке. В значительной степени вариант в) приближается к методу «активного фракционного гипноза» по Е. Kretschmer, при котором пациент, как пишут X. Клейнзорге и Г. Клюмбиес, усваивает приемы аутотренинга, будучи погруженным в гипнотическое состояние, хотя сам Кречмер, заимствуя и видоизменяя упражнения первой ступени аутогенной тренировки, применял их в целях преодоления негативизма пациентов, довольно частого при гетеросуггестии. Позднее аналогичный прием для достижения гипнотического сна был рекомендован D. Langen. В процессе гипнотерапии по Кречмеру, как уже отмечалось, также внушаются ощущения тяжести и тепла с одновременным указанием на то, что эти же ощущения в последующем будут легко вызываться при помощи самовнушения. Последовательное применение релаксирующих упражнений с последующим самовнушением ощущений тяжести уже на 2 – 3-м занятии примерно у 50% обучаемых приводит к развитию состояния гипотаксии (II степень глубины гипноза). Мы неоднократно подчеркивали необходимость активного формирования навыков саморегуляции у пациентов и отмечали самостоятельное психотерапевтическое значение систематических упражнений. Поэтому считаем, что вариант в) имеет весьма ограниченные показания: выраженный негативизм в процессе групповых занятий при одновременной высокой мотивации к овладению методом; ускоренные курсы обучения для профилактики нервно-эмоционального напряжения у некоторых категорий руководящих работников, для которых возможность регулярных тренировок большей частью ограничена; случаи, когда показан аутогенный «сон-отдых».

Тренированной мышечной релаксации, которая является не только пусковым механизмом, но и базисным элементом во всей системе аутогенной тренировки [Лобзин В. С, 1975], необходимо уделять особое внимание на протяжении всего обучающего курса. В предыдущих главах уже отмечалось самостоятельное терапевтическое значение этих упражнений при ряде нозологических форм. Их простота и доступность в практическом применении позволяет проводить активную релаксотерапию на самых ранних этапах обучения аутогенной тренировке.