Текст книги "Аутогенная тренировка"

Автор книги: Михаил Решетников

Соавторы: Владимир Лобзин
сообщить о нарушении

Текущая страница: 11 (всего у книги 23 страниц)

Особенности применения аутогенной тренировки у детей и лиц пожилого и старческого возраста

Достаточно хорошо известно, что эмоциональность человека достигает своего максимума в юности и затем несколько снижается с возрастом. Одновременно у лиц пожилого возраста значительно увеличивается длительность эмоциональных реакций, часто приобретающих характер состояний («статусов»), возрастает значение негативного эмоционального аффекта [Schulz R., 1982]. Большинство жалоб пациентов пожилого возраста, обращающихся к психоневрологу, условно можно разделить на 3 группы: обусловленные основным заболеванием, жалобы на нарушения сна и жалобы на расстройства, связанные с идеями снижения собственной значимости (последние особенно часто наблюдаются у лиц, выполнявших ранее активные социальные роли). С учетом возрастного снижения тонуса поперечнополосатой мускулатуры у пациентов пожилого возраста реализация ощущений тяжести наступает гораздо труднее, а основным терапевтическим приемом самовоздействия становятся самовнушение и рациональное самоубеждение. Больным этой группы, часто предъявляющим жалобы на бессонницу, следует разъяснить, что более короткий сон является физиологической нормой для лиц пожилого возраста, предостерегая их от «мучительного ожидания сна». Существенное значение в рациональной терапии должно отводиться адаптации пациента к положению и социальной роли пожилого человека одновременно с поощрением к посильной трудовой и социальной активности.

Обращаясь к рациональной психотерапии, можно привести ряд примеров поразительной работоспособности людей преклонного возраста. Так, многие из своих диалогов Платон составил в возрасте 80 лет. Катон в этом возрасте овладел греческим языком. Философ Теофраст в возрасте 100 лет продолжал публично преподавать свое учение о характеристиках. Софокл написал «Царя Эдипа», когда ему было 75 лет, а «Эдипа в Колоне» – в 89 лет. Архимед изобрел зажигательные зеркала в возрасте 75 лет. Леонардо да Винчи завершил всемирно известную «Джоконду» в 67 лет. «Сотворение мира» и «Времена года» созданы Гайдном на 67-м и 69-м годах жизни. Тициан написал «Битву при Лепанто» в 95-летнем возрасте. Дж. Верди в 73 года создал «Отелло», а в 80 лет– «Фальстафа».

Целесообразно подчеркнуть, что сохранение социально-трудовой и внутрисемейной активности должно непременно сочетаться с регулярными физическими упражнениями. Равно и занятия аутотренингом должны включать гимнастику, а также комплекс дыхательных упражнений. Что же касается тщательности, даже скрупулезности в выполнении советов врача, то наш опыт обучения пожилых людей позволяет отнести их к самым дисциплинированным пациентам. Люди стали жить дольше. По некоторым обоснованным данным, длительность жизни среднего человека при ее рациональной организации может достигать 100 – 120 лет. Желание жить дольше является естественным. Однако, мечтая о бессмертии, до 50% людей часто не знают, как «убить» два выходных. Эта проблема особенно остро встает в пенсионном возрасте – периоде, иногда ошибочно понимаемом как бессрочный отпуск, на фоне которого может развиваться комплекс «никчемности существования». Терапия посильной занятостью должна в качестве обязательного компонента входить в комплекс психотерапевтических мероприятий при лечении лиц пожилого возраста.

Применение аутогенной тренировки у детей младше 12 лет, как правило, мало эффективно, так как метод, бесспорно, предполагает наличие определенной духовной зрелости пациентов. Примерно к 5 – 6-му классу у детей начинает формироваться осознанное отношение к своей собственной личности, начинают замечаться собственные недостатки и индивидуальные отличия, часто обусловливающие трудности взаимоотношений со сверстниками и в еще большей мере – со взрослыми. В то же время, как уже отмечалось, несмотря на все возрастающее внимание к гармоничному интеллектуальному и физическому развитию детей, крайне незначительное место отводится эмоционально-волевому воспитанию и совершенствованию эмоциональной регуляции. Часто приходится сталкиваться как с односторонним развитием в ребенке повышенной сенситивности, так и с излишней «стеничностью», одним из выражений которой является слабость способности к сопереживанию или культивированный эгоцентризм.

Еще раз подчеркнем, что обучаемость, как системное качество, наиболее выражена в детском возрасте. В процессе подготовительной беседы необходимо создать у детей правильную установку на занятия аутотренингом, стимулируя в них социально значимые наклонности, объясняя, что понятие здоровья включает не только физические компоненты, но и способность к регуляции интра– и интерперсональных реакций и отношений. Обучение аутотренингу детей, как правило, требует более интенсивных курсов. Так, С. Г. Файнберг (1979) рекомендует не менее трех ежедневных занятий длительностью по 2 – 5 мин. Учитывая высокую способность к образным представлениям у детей, основным приемом реализации упражнений надо считать сенсорную репродукцию, с последующим ступенчатым усилением фактора самовнушения на фоне релаксации. Значительное место при проведении аутотренинга у детей отводится сюжетной репродукции игрового содержания, воспитывающей смелость, решительность, умение преодолевать трудности и отрицательные эмоциональные переживания. Основным специальным приемом у детей является метод самовоспитания на базе аутогенной тренировки (см. гл. 6) в сочетании с приемами имаготерапии по И. Е. Вольперту. При терапии неврозов у детей аутогенная тренировка используется в комплексе с другими фармакологическими, физиотерапевтическими и психотерапевтическими средствами. При истерических реакциях следует постоянно следить за тем, чтобы проявления заболевания как в стационаре, так и вне его ни в коем случае не приносили ребенку прямой или косвенной «выгоды».

Существенная роль в изменении структуры и особенностей психоневрологической патологии у детей принадлежит акселерации. Как отмечают Е. М. Холодковская и Н. Н. Станишевская (1983), половое созревание, как и возрастная инволюция, наиболее уязвимы в смысле развития патологических реакций под воздействием неблагоприятных факторов среды. При этом, по мнению авторов, истерические реакции наиболее часто возникают на почве «диссоциированной формы акселерации», когда физическое развитие не соответствует интеллектуальному или интеллектуальное отстает от физического. По нашему мнению, в гораздо большей части случаев причина психоневрологической патологии у юношества лежит несколько в иной плоскости – в разрыве между физической, интеллектуальной и личностной, социальной зрелостью.

В. А. Сергеев и соавт. (1983) разработали специальную методику комплексной терапии детей, страдающих неврозами, неврозоподобными и церебрастеническими синдромами, включающую 3 этапа:

I – подготовительный:

а) знакомство с индивидуальными особенностями личности ребенка и его заболевания, беседы об аутогенной тренировке и релаксации; б) комплектование групп из детей в возрасте от 6 до 14 лет; в) углубленное врачебное и психолого-педагогическое обследование с помощью функциональных проб и тестов.

II – основной период занятий.

Проводится в гимнастическом зале и включает комплекс упражнений, направленных на тренировку внимания, памяти, координации движений, а также упражнения на расслабление с элементами аутогенной тренировки. Авторами использовались специальные адаптированные формулы, вначале расширенные, с разъяснением, которые постепенно сокращались в процессе занятий.

III – заключительный.

Выполняется повторное врачебное обследование, дается задание на домашние занятия лечебной гимнастикой и аутогенной тренировкой, выдается памятка с формулами самовнушений.

Эта методика апробирована ее авторами при лечении 75 детей в возрасте 6 – 14 лет, страдающих различными формами психоневрологической патологии (контрольная группа – 45 детей с такими же заболеваниями). По данным авторов, применение аутогенной тренировки в комплексной психотерапии способствовало более выраженным положительным результатам лечения. В частности, у 81 % детей, страдающих заиканием, улучшилась речь (в контрольной группе – у 36%); у 67% снизились, а у 22% полностью прошли навязчивые движения (в контрольной группе – 51 %); у 94 % нормализовался ночной сон, исчезли страхи, тревожность, замкнутость и невротическая анорексия (в контроле – 73 %); урежение энуреза отмечалось в опытной группе у 98% детей против 82% в контрольной группе. Сравнивая результаты психологического обследования до и после лечения, авторы отмечают, что в группе детей, применявших аутогенную тренировку, более выраженным было повышение результатов по интеллектуальным тестам.

При психотерапии детей нужно чрезвычайно внимательно относиться к изучению родителей (обязательно обоих). В отдельных случаях целесообразно провести их специальное обследование. Опыт показывает, что в целом ряде случаев психоневрологическая патология у детей связана с недостатками воспитания, особенностями характера и поведения родителей, с постоянной психотравматизацией в семье, о которых ребенок уже в 6 —7 лет стыдится сказать правду врачу. В этих случаях путь к здоровью ребенка лежит не только через социально-гигиенические или психолого-педагогические мероприятия, а в гораздо большей степени требует проведения специальных корригирующих психотерапевтических курсов с родителями. И в этом плане пока остается только сожалеть, что в отечественной и зарубежной практике отсутствует опыт обучения и применения аутогенной тренировки в составе семьи.

Уделяя огромное внимание ранней, в том числе пренатальной, диагностике и лечению наследственных соматических заболеваний, мы до сих пор в очень малой степени и чаще лишь в теоретическом плане (за исключением грубой психиатрической патологии) признаем наследование черт темперамента и характера, которые, суммируясь с факторами ближайшего социального окружения и воспитания, могут обусловливать патологическое развитие личности.

Аутогенная тренировка высших ступеней

С точки зрения современных представлений, введенное Шульцем разделение аутогенной тренировки на «низшие» и «высшие» ступени (или, соответственно, АТ-1 и АТ-2) является в значительной степени условным. Если упражнения первой ступени создавались преимущественно в целях воздействия на вегетативно-соматические функции, то, приступая к созданию АТ-2, Шульц ставил задачу оптимизации высших психических функций и коррекции личностных нарушений. Рекомендуемые автором приемы требуют чрезвычайно длительного обучения, часто не имеют достаточной научной обоснованности, в значительной степени заимствованы из религиозной системы йогов и практики психоанализа. В связи с этими причинами упражнения высшей ступени не получили широкого распространения в лечебной практике и представляют скорее исторический интерес.

В то же время следует отметить, что отдельные элементы АТ-2 входят в большинство современных модификаций аутогенной тренировки.

Аутогенная медитация по I. Schultz.

Основу АТ-2 составляет аутогенная медитация (meditation – англ., размышление, созерцание), само наименование которой явно указывает на связь с представлениями йогизма. Сущность этого приема заключается в последовательной тренировке процессов воображения (или, как сейчас иногда говорят, имаженитивных свойств личности), на основе которых в последующем осуществляются образное представление и нейтрализация аффективных переживаний. По Schultz, приступать к аутогенной медитации можно лишь после отличного усвоения базисных упражнений, критерием которого является способность быстро «входить» (за 20—30 с) и удерживать себя в состоянии аутогенного погружения [28]28
  Аутогенное состояние – см. гл. 6.


[Закрыть] в течение часа и более. В абсолютном большинстве случаев в состоянии пассивной концентрации у пациентов возникают различные сенсорные ощущения (аутогенные разряды), среди которых особое значение придается визуальным феноменам, т. е. облакообразным, в той или иной степени структурированным, окрашенным и черно-белым, статическим и динамическим зрительным образам, спонтанно возникающим при закрытых глазах. Тренировки пассивной концентрации являются подготовительным этапом к аутогенной медитации и, по Schultz, должны продолжаться около 8 мес.

Затем обучаемые приступают к первому упражнению медитации, задачей которого является фиксация спонтанно возникающих образных представлений, в частности, какого-то одного цвета, доминирующего в поле зрения. Через 2 – 4 нед возможен переход ко второму упражнению медитации, сущность которого заключается в целенаправленном вызывании определенных цветовых представлений («видение» заданного цвета), которые подсказываются врачом. Одновременно стимулируются ассоциативные процессы специфической направленности: «цвет – эмоциональные ощущения», например оранжевый – ощущение тепла, расслабления; черный – общая тревога и т. д. Длительность освоения второго упражнения – до 4 мес.

Третье упражнение заключается в вызывании образных представлений вначале изолированных предметов в обобщенном виде (например, «стул вообще»), а затем конкретных предметов с их «индивидуальными» отличиями (например, сломанный стул, старинное кресло) в определенных ситуациях, в том числе имеющих отношение к самому обучаемому (например, стул, на котором он сидит). В отдельных случаях в конце периода освоения третьего упражнения, который длится 4—6 мес, обучаемый может увидеть в представляемых ситуациях и самого себя, что является одним из критериев успешности.

После того, как обучаемый хорошо овладеет способностью к целенаправленной визуализации предметных представлений, он может переходить к четвертому упражнению, сущность которого состоит в вызывании образных эквивалентов абстрактных понятий, таких, как «счастье», «истина», «свобода» и т. п. Эти «эквиваленты» обычно глубоко индивидуальны, но всегда поддаются смысловому определению. У одних пациентов понятие «свобода» ассоциируется с «белой лошадью, скачущей по прерии»; у других – с «орлом, парящим в облаках»; у третьих – с небом и т. д. По мнению Шульца, конкретность эквивалента абстрактного понятия позволяет выявить бессознательное, хотя здесь речь скорее идет об особенностях мышления и индивидуального опыта. Скажем, у горца, никогда не бывавшего в прериях, на слово «свобода» скорее возникнет ассоциация с парящим орлом; у жителя Океании – с чайкой и т. д. Четвертый этап медитации осваивается в течение 1 – 1,5 мес.

В процессе пятого упражнения медитации осуществляется постепенный переход к проекции визуальных образов на себя путем концентрации на переживаниях личного характера: «ситуациях, связанных с возникновением желаний», «облагораживающих эмоциях» и т. п. Иногда эти ситуации оказываются (спонтанно) развернутыми во времени и пространстве, а основным «действующим персонажем» нередко становится сам обучаемый. Проекция на себя является вообще наиболее частым случаем в ассоциативном эксперименте.

На шестом этапе пациент обучается целенаправленно вызывать образы других людей, вначале «нейтральные» или безличные (торговец, почтальон и т. п.), а затем эмоционально окрашенные образы людей, связанных с обучаемым теми или иными отношениями. Как правило, используются «крайние» типы эмоциональных отношений: симпатии – антипатии. При этом, как отмечает автор, возникающие образы носят несколько шаржированный, карикатурный характер за счет «подсознательного» подчеркивания или гиперболизации их приятных или, наоборот, отталкивающих (для пациента) свойств. Однако в процессе систематических упражнений эта эмоциональная гиперболизация постепенно смягчается, образы становятся все более спокойными и беспристрастными, что, по мнению I. Schultz, является показателем успешности освоения упражнения и свидетельствует о начале «аутогенной нейтрализации». Наши наблюдения [Панов А. Г. и др., 1980] показали, что при визуализации знакомых образов вначале «проявляются» наиболее характерные «контрастирующие» черты их внешности, а направленность гиперболизации чаще всего определяется особенностями индивидуальных отношений испытуемых к тому или иному образу. Основная задача шестого этапа состоит в «нейтрализации» возникающих значимых образов, что, как считал I. Schultz, способствует купированию прошлых аффектов.

Седьмое упражнение, или «ответ бессознательного», завершает комплекс аутогенной медитации. Овладев способностью к визуализации образов, обучаемый обращается сам к себе с вопросами, ответы на которые даются «не им самим» в виде вербализованных мыслей, а «подсказываются» спонтанно возникающими образами, которые затем вербально интерпретируются. Наиболее часто (в состоянии пассивной концентрации) ставятся вопросы: «Кто я такой?», «Чего я хочу?», «В чем моя главнейшая проблема?» и т. п. По мнению автора, возникающие при этом у обучаемых образы «удивительным путем формируются в представление истины» и дают «понимание истинного смысла» бытия. Естественно, что эти представления не выдерживают какой-либо критики и лишь отражают увлечение автора психоаналитическими концепциями и философией йогизма. Отсутствие методологической обоснованности, чрезмерная длительность обучающего курса, а главное – недостаточная и в ряде случаев сомнительная эффективность лечения являются причиной того, что аутогенная медитация не получила распространения ни у нас в стране, ни за рубежом.

Аутогенная терапия по W. Luthe.

Соавтор Шульца по 6-томному руководству W. Luthe вводит новые элементы в структуру метода, объединяя классические и привнесенные приемы общим названием – аутогенная терапия. Аутогенная тренировка по Schultz, как уже отмечалось, включает низшую и высшую ступени, а также применение «формул-намерений». Шульц не выделял в качестве самостоятельного приема специальные упражнения «направленной тренировки органов», однако эти приемы, бесспорно, им использовались, в частности у астматиков. В отличие от него, W. Luthe следующим образом структурирует систему аутогенной терапии: 1) стандартные аутогенные упражнения (соответствуют низшей ступени по Schultz); 2) аутогенная медитация (соответствует высшей ступени по Schultz); 3) аутогенная модификация, включающая: специальные упражнения для органов и формулы-намерения [29]29
  W. Luthe классифицирует формулы-намерения на 5 типов: 1) нейтрализующие, использующие вариант самовнушений «все равно» : «Глотание все равно» – при эзофагоспазме; «Цветочная пыльца все равно» – при аллергиях и т. п.; 2) усиливающие: например, «Я знаю, что я проснусь, когда мой мочевой пузырь даст знать о себе» – при энурезе; «Мой мозг говорит автоматически» – при заикании; 3) абстинентно-направленные: например, «Я знаю, что я не приму ни одной капли алкоголя, ни в какой форме, ни в какое время, ни при каких обстоятельствах»; 4) парадоксальные: например, «Я хочу писать как можно хуже» – используется при писчем спазме; 5) поддерживающие: например, «Я знаю, что я не завишу от лекарств» – используется при астме; «Имена интересны» – при плохом запоминании имен. По нашему мнению, данная классификация является весьма условной и не вносит каких-либо существенно новых элементов.


[Закрыть] (аналогичны приемам по Schultz и по Kleinsorge – Klumbies); 4) аутогенная нейтрализация, в которой выделяются: аутогенное отреагирование и аутогенная вербализация.

Таким образом, новыми в аутогенной терапии по W. Luthe являются приемы аутогенной нейтрализации : аутогенное отреагирование и аутогенная вербализация. Эти методы были изложены автором в его книге «Correlationes Psychosomaticae» и составляет основное содержание 6-го тома руководства по аутогенной терапии, без основательного изучения которого, как считает сам Лутэ, понимание предложенного им метода невозможно [30]30
  Это мнение было высказано Лутэ в письме к авторам книги «Autogenes Training» W. Konig, G. di Pol, G. Schaeffer и приводится во втором издании этой книги (Jena, 1983, S. 131).


[Закрыть]. Впрочем, следует признать, что, если отбросить некоторую туманность терминологии, рекомендуемые этим автором методы в значительной степени подобны разработанным нами приемам аутогенной психологической десенсибилизации и терапии памяти (см. гл. 6).

Аутогенное отреагирование по W. Luthe.

Для нейтрализации отрицательных переживаний Лутэ использует приемы «повторения» тех же (или аналогичных) ситуаций, которые и явились причиной психической травмы. При этом в процессе аутогенного отреагирования и воспроизведения психотравмирующей ситуации в состоянии аутогенного расслабления, по мнению автора, всегда наблюдается ступенчатое вскрытие структуры психической травмы, причем более «глубокие» элементы появляются после более «поверхностных». Так же, как и при психоаналитических сеансах, во время аутогенного отреагирования врач соблюдает полную нейтральность. Такой подход объясняется тем, что, обобщая 10-летний опыт применения метода, Лутэ считает, что мозг пациента «сам» знает, в какой форме и в каком порядке следует высказывать (или будет высказываться) «материал» при аутогенной нейтрализации. Автором подчеркивается, что при нейтрализации высвобождается (т. е. вербализуется) лишь тот «материал», который мешает нормальной деятельности мозга.

В процессе сеанса аутогенного отреагирования не рекомендуется прерывать пациента, так как это может приводить к агрессивности, депрессии, страхам, головной боли и т. п. По Лутэ, при аутогенном отреагировании речь идет не о хаотическом процессе, а о процессе, строго программируемом, хотя эта программа и не всегда ясна для врача и самого пациента. Эти сложные и порой трудно дифференцируемые нагромождения вербальной информации Лутэ сравнивает с симфонией, в которой многие темы повторяются или варьируют, включая паузы, смену темпа и силы звука [31]31
  Наш опыт применения метода аутогенной терапии памяти, который, как уже отмечалось, в значительной степени подобен приемам, используемым Лутэ, позволяет сказать, что более точной для сравнения формой музыкального произведения является не симфония, а канон, когда все голоса исполняют одну и ту же мелодию, но не одновременно, а по очереди с некоторыми вариациями, причем каждый новый голос вступает раньше, чем закончилась мелодия предыдущего голоса.


[Закрыть]. Автор отмечает, что для знатока окончание «темы» всегда очевидно. Для интерпретации разнообразных форм аутогенного отреагирования Лутэ использует, как уже отмечалось, достаточно туманную, частично заимствованную из психоаналитической практики необоснованную терминологию («тематическая регрессия», «тематическая конфронтация», «тематическая детерминация», «тематическая аналогия» и т. п.). Автор отмечает, что при перерывах в лечении (на неделю или даже месяц) «программа» вербализации начинается с того места, где она была прервана. Этим, по мнению Лутэ, еще раз подтверждается его предположение о том, что, очевидно, имеются «жесткие» программы вербализации эмоционально значимых тем, подчиняющиеся «центральному управлению».

Аутогенная вербализация осуществляется при закрытых глазах, а задачей пациента является рассказ о всех появляющихся в состоянии аутогенного расслабления сенсорных образах («аутогенная визуализация»). Наиболее простым способом определения окончания «обработки» темы является смена «мелькающих изображений» статическими картинами, которые, в конечном итоге, иногда вообще исчезают. В других случаях появляются поли– или монохроматические цветовые ощущения, не имеющие четких образных компонентов. При этом светлая окраска чаще свидетельствует об окончании, а темная – о перерыве в аутогенном отреагировании. Как отмечает автор, в определенной степени мозг пациента должен сам «сказать», что он закончил психотерапевтическую работу. При необходимости, прерывание аутогенной нейтрализации рекомендуется делать только в период положительной или нейтральной фазы, т. е. когда вербализуемый материал и поведение пациента не содержат отрицательных эмоциональных компонентов.

В методике практического проведения аутогенного отреагирования по Лутэ можно выделить пять основных правил, или условий: 1) необходимость перехода (переключения) от стандартных упражнений к пассивному настрою на зрительные образы; 2) ничем не ограничиваемое вербальное описание любых восприятий (сенсорных образов), которые рассматриваются как управляемые мозгом разработки «мешающего» материала; 3) принцип психотерапевтического невмешательства в управляемую мозгом нейтрализацию ; 4) соблюдение или признание внутренней динамики, которая присуща периоду аутогенных разрядов; 5) принцип самостоятельного окончания. «Если эти приемы применяются у пациентов, хорошо усвоивших стандартные аутогенные упражнения, – пишет W. Luthe, – то возникают разряды мешающего материала, которые свидетельствуют о невыявляемой другим путем биологической мудрости». По мнению автора, психофизиологическое состояние пациента улучшается, если врач предоставляет возможности для самонормализации деятельности мозга и позволяет выполнить его «собственную» терапевтическую программу.

Все высказывания пациента в процессе сеанса аутогенного отреагирования записываются на магнитофон, параллельно регистрируются особенности поведения, которые используются для интерпретации переживаний. В качестве дополнительных приемов используются: 1) прослушивание пациентом магнитофонных записей дома, которое направлено на усиление субъективных переживаний по механизму обратной связи; 2) самостоятельное переписывание содержания сеанса аутогенного отреагирования пациентом, в процессе которого он может дополнять его новыми элементами и воспоминаниями; 3) прочтение записи вслух с комментариями в присутствии психотерапевта, что, по мнению автора, способствует достижению окончательной нейтрализации.

Необходимость такой громоздкой и длительной работы объясняется пациенту и обосновывается тем, что только его собственный мозг может объяснить «собственную продукцию». В качестве направляющих рассуждения пациента используются следующие вопросы: 1) Что хочет мой мозг сообщить мне с помощью этого изображения? 2) Как это связано с определенными событиями моего прошлого? 3) Как это связано с настоящим? 4) Каковы возможные связи между прошлым и настоящим?

На протяжении всего курса аутогенного отреагирования применяются стандартные упражнения. Самостоятельное выполнение аутогенного отреагирования допускается только по разрешению психотерапевта. Интервалы между сеансами, как правило, составляют 7 – 10 дней. Обсуждение протоколов аутогенного отреагирования, по мнению Лутэ, способствует выработке у пациента привычки к самовыражению в присутствии врача и оказывает позитивный терапевтический эффект.