Текст книги "Аутогенная тренировка"

Автор книги: Михаил Решетников

Соавторы: Владимир Лобзин
сообщить о нарушении

Текущая страница: 18 (всего у книги 23 страниц)

Методы индивидуальной психогигиены и психокоррекции

Рекомендуемые нами специальные методы индивидуальной психогигиены, психотерапии и психопрофилактики, за небольшим исключением, не являются оригинальными психотерапевтическими приемами. Многие из них предлагались другими авторами в качестве самостоятельных (например, имаготерапия по И. Е. Вольперту) или вспомогательных (метод отвлечения по В. М. Бехтереву). Объединение различных методов в рамках комплексной методики, дифференциация показаний к ним и их использование на основе психофизиологических механизмов аутогенной тренировки способствуют существенному повышению эффективности реализации их лечебного воздействия.

Метод самовоспитания.

Рассматривая проблему лечебного перевоспитания, одни авторы (М. С. Лебединский) считают, что оно не может быть целью лечения, другие (В. Н. Мясищев) относят эту проблему к медицинской педагогике. Не вдаваясь в полемику, мы полностью солидаризируемся с мнением С. С. Либиха, который пишет: «...Если можно спорить о месте лечебного перевоспитания в индивидуальной психотерапии, то в коллективной психотерапии оно становится одной из главных задач».

Самовоспитание – это активный процесс формирования человеком себя как личности в соответствии с сознательно поставленной целью на основе социально обусловленных представлений об идеале собственного «Я». В основе самовоспитания лежат самонаблюдение и самооценка. Способность к самонаблюдению складывается в ходе психического развития; при этом происходят обобщение и рационализация внутренних форм психической деятельности, что находит свое выражение в образовании новых сознательных типов их регуляции. Таким образом, самовоспитание возможно лишь при достижении определенной духовной и нравственной зрелости человека. Самооценка является одним из важнейших компонентов самосознания, включающих не только знания о самом себе, но и более или менее объективную оценку самого себя, своих способностей, эмоционально-волевых и нравственных качеств. Самооценка всегда относительна и является трансформированной оценкой других. К. Маркс писал: «Человек сначала смотрится, как в зеркало, в другого человека. Лишь отнесясь к человеку Павлу, как к себе подобному, человек Петр начинает относиться к самому себе как к человеку» [51]51
  Маркс К. и Энгельс Ф. Соч., изд. 2, т. 23, с. 62.


[Закрыть]. Самооценка может быть адекватной и неадекватной. Ее адекватность выражается в относительно объективном соотнесении своих сил, способностей и возможностей с жизненными или профессиональными задачами и с требованиями социального, как правило, ближайшего окружения. В психоневрологии чаще всего приходится иметь дело с неадекватной самооценкой – завышенной или заниженной. Завышенная самооценка часто сопровождается высоким уровнем притязаний, который не обеспечивается всей суммой физических и интеллектуальных способностей личности. В этом случае возникает выраженное расхождение между самооценкой и оценкой окружающих, следствием чего является фрустрация. S. Rosenzweig, создавший эвристическую теорию фрустрации, считает, что она имеет место всякий раз, когда личность встречается с более или менее непреодолимыми препятствиями в удовлетворении каких-либо жизненных потребностей (в том числе нравственных: любовь, уважение, признание заслуг и т. п.). При этом не важно, являются ли эти препятствия объективными или лишь субъективно-непреодолимыми. В определенной степени фрустрация представляет состояние, противоположное стрессу: когда, встречая препятствие, человек борется с ним, возникает нервно-эмоциональное напряжение, но фрустрации нет.

В преодолении повседневных «житейских трудностей» человек и формируется как личность, вырабатывая устойчивые, социально одобряемые стереотипы поведения, деятельности и общения.

Розенцвейг выделяет 3 типа ситуаций, которые приводят к фрустрации:

1. «Лишение» – когда отсутствуют необходимые средства для достижения цели. «Лишение» делится на внешнее (лишение пищи при чувстве голода, отсутствие средств для приобретения страстно желаемой вещи и т. д.) и внутреннее (например, желание написать книгу при отсутствии способностей к художественному творчеству).

2. «Депривация» – утрата чего-либо: внешняя (утрата близкого человека, дорогой вещи и т. п.); внутренняя (утрата привычного статуса, импотенция и т. д.).

3. «Конфликт»: внешний (например, любовь к женщине, не отвечающей взаимностью); внутренний (например, сознание невозможности соединения с любимой женщиной, так как она является ровесницей дочери и т. п.).

Несмотря на некоторую спорность положений S. Rosenzweig, следует признать, что в клинической практике приходится встречаться со всеми типами отмеченных ситуаций и интерперсональных нарушений.

Если оценки окружающих выше самооценки личности, то расхождение между ними может стать фактором, стимулирующим развитие личности, когда человек активно стремится достигнуть уровня общественно значимой оценки. Однако в клинической практике чаще приходится сталкиваться с чрезмерно заниженной самооценкой («самоуничижением»), являющейся эквивалентом психической и часто социальной демобилизации личности, «ухода в себя».

Одной из главных психических категорий, лежащих в основе самовоспитания личности, являются представления об идеале собственного «Я».

В процессе индивидуального развития и жизни человек рассматривает свои психические и физические способности как средство реализации жизненных и профессиональных устремлений. В связи с этим значимые способности и черты характера постепенно развиваются, становясь все более и более соответствующими субъективному представлению о «Я – образе». Формирующиеся в процессе жизни мотивационные установки на те или иные социальные или профессиональные достижения способствуют активизации этого процесса путем сознательного самовоздействия. Соответствующим образом «отрицательные» свойства личности постепенно сознательно вытесняются или подавляются. Таким образом, самовоспитание как естественный сугубо человеческий процесс, в конечном итоге, направлено на повышение социальной или профессиональной адаптации.

В то же время необходимо отметить, что, несмотря на достаточное теоретическое обоснование, практическое самовоспитание чаще всего носит стихийный (эмпирический) характер у каждого отдельного человека и в большинстве случаев, как активный сознательный процесс (способ самовоздействия), становится достоянием личности лишь по достижении существенного жизненного, профессионального и субъективного опыта, включающего и знания о самом себе. Клиническая практика и наблюдения за здоровыми людьми показывают, что лица с невротическими нарушениями (или с предрасположенностью к ним), испытывая трудности в социальной или профессиональной адаптации, связанные с их определенными личностными особенностями, одновременно склонны воспринимать себя как некую константную данность («уж какой есть»), не только не стремясь к активному преобразованию собственной личности, но даже не допуская такой возможности (часто эгоистично требуя от окружающих учета «специфики их характера»).

За основу метода самовоспитания принимаются создание, фиксация и целенаправленное систематическое самовнушение желаемого (или реконструированного совместно с врачом) «Я – образа». С учетом конкретной ситуации и личности больного пациентам рекомендуется создать мысленный образ уравновешенного, уверенного в себе, выдержанного, спокойного и т. д. человека (или профессионала) и систематически «наслаивать» этот образ на свою личность и поведение, а также на фоне релаксации осуществлять воображаемый «проигрыш» поведения созданного «Я – образа» в различных ситуациях повседневной жизни, общения и профессиональной деятельности. Мы считаем, что применение метода самовоспитания возможно уже начиная с 5-го занятия аутогенной тренировки.

Самовоспитание рекомендуется начинать с самоизучения, которое затрагивает преимущественно прошлое пациента и систему его самооценок. Настоящее, как правило, детерминируется и направлено в будущее. Однако содержание настоящего определяется прошедшим. Таким образом, определяя настоящее, прошлое постоянно вторгается в будущее. Ф. В. Бассин пишет, что «прошедшее» при определенных условиях может принять форму модели будущего, т. е. «воплощать в себе в закодированной форме черты и отношения, последующая реакция которых является наиболее вероятной или наиболее выгодной адаптационно». Применительно к клинической практике, речь чаще всего идет об извращенности адаптационного (социального) реагирования, часто приобретающего характер стереотипных патологически трансформированных реакций (склонность огорчаться по малейшему поводу и «застревать» на своих переживаниях, тревожная мнительность, повышенная раздражительность, излишняя застенчивость и т. п.). Разъяснение пациентам неадекватности подобных реакций проводится как в процессе гетерогенного курса аутотренинга, так и при последующих индивидуальных беседах. Часто такие беседы требуют от врача большой выдержки и терпения, однако затраченное время окупается его экономией в будущем.

На основе самоизучения пациенты самостоятельно или совместно с врачом определяют основные направления самосовершенствования, самопреобразования, которые должны затрагивать вопросы как личной жизни, так и профессиональной деятельности. Кратко эти направления определяются двумя вопросами: «Что я хочу изменить в себе?» и «Чего я хочу достичь?» Такой методический подход обосновывается тем, что активным, деятельным началом в организации и управлении психическими функциями является личность человека, его сознание и самосознание на основе самонаблюдения и реакций окружающих. В этом отношении сознание человека является системой, несущей в себе функции анализатора анализаторов как в отношении физиологических, так и в отношении психических процессов. При этом сознание занимает позицию активного самонаблюдателя и контролера. «Противопоставление» сознания по отношению ко всем контролируемым процессам является необходимым условием самоконтроля и саморегуляции [Мировский К. И., 1970]. Сознательное усвоение некоторого минимума знаний по вопросам самовоспитания и их безусловное принятие пациентами является вторым необходимым условием эффективности активной психотерапии. Исходя из всего вышеизложенного, можно сказать, что метод самовоспитания органически входит в систему аутогенной тренировки. В то же время метод самовоспитания имеет много общего с приемами имаготерапии по И. Е. Вольперту.

По И. Е. Вольперту, сущность метода имаготерапии заключается в создании желаемого образа и воспроизведении определенного характера поведения. Этот метод был предложен автором для лечения невротических синдромов различного происхождения, в частности больных, страдающих раздражительностью, изменчивостью настроения, предъявляющих ипохондрические жалобы на неприятные ощущения со стороны внутренних органов. При этом рекомендовалось несколько раз в день по полчаса играть роль спокойного, радостного человека. Чувства изображаемого лица – создаваемого образа – рекомендовалось стараться переживать правдиво, искренне. По данным И. Е. Вольперта, уже через 2 – 3 мес такое поведение становится потребностью, естественным состоянием субъекта.

Повышение под влиянием релаксации аутовнушаемости, формирование активной позиции обучаемых по отношению к своему психофизиологическому состоянию, а также вовлечение специфических механизмов формирования адекватных стереотипов поведения (и отношений) путем их сенсорной (сюжетной) репродукции в аутогенном состоянии позволяют объяснить более высокую успешность применения метода самовоспитания на базе аутогенной тренировки. В комплексе Метод самовоспитания включает следующие приемы: 1) самоизучение, самооценка; 2) переоценка собственной личности; 3) самоанализ и переоценка прошлого, выявление индивидуальных «психологических барьеров»; 4) создание желаемого «образа – Я»; 5) формирование индивидуальных формул намерения; 6) использование приемов самоубеждения, самопоощрения и самовнушения; 7) сюжетная сенсорная репродукция поведения «Я – образа» в различных ситуациях деятельности и общения; 8) «наложение» стереотипов «Я – образа» на реальное поведение в процессе повседневной жизни и деятельности.

Наши исследования показали, что уже через месяц систематического применения метода самовоспитания положительные перемены в личности пациентов отмечают не только они сами, но и их близкие, знакомые, сослуживцы. При этом отмечалась трансформация таких глубоко индивидуальных особенностей, как мимика, речь, походка, стиль общения, руководства и т. д. При самоизучении пациентам целесообразно рекомендовать письменно изложить или оценить некоторые сферы своей психической деятельности, предлагая им в зависимости от конкретных форм нарушений в системе личностной саморегуляции задающие фразы типа: «Я думаю, что большинство моих бед (огорчений, неудач и т. д.) вызваны...», «Самый большой мой недостаток состоит...» и т. п.

Приводим протокол самоизучения пациента Р., 32 лет, учителя истории. Здоров, тревожно-мнительная акцентуация личности.

Он пишет: Я думаю, что большинство моих огорчений вызваны моей неуверенностью. Я никогда ничего не боялся, принцип «как бы чего не вышло» – это тоже не то. Просто пока я решался что-либо сделать или сказать, в этом либо отпадала необходимость, либо это делал кто-то другой. Ко мне все относятся как будто хорошо, но как-то вобще хорошо, без интереса. Я никогда не выступаю на собраниях, редко спорю, хотя имею свою точку зрения. Я всегда опасаюсь, что могу вызвать насмешки даже не потому, что сказал что-то не так, а потому, что вообще заговорил, подал голос. Уроки я веду хорошо; ученики, как мне кажется, меня любят, но ведут себя на уроках плохо, поэтому мне не нравятся уроки в старших классах. Мне кажется, даже ученики смотрят на меня как на «неполноценного». У нас всего 5 учителей-мужчин в школе, но когда нужен был мужчина на должность завуча, обо мне даже не вспомнили.

На уроке, мне кажется, я говорю хорошо, а при разговоре, особенно с женщинами и старшими, теряюсь... Друзей у меня почти нет, мне кажется, потому что мой внешний вид, неуверенность выражения лица и походки не внушают доверия. Хотя, мне кажется, я мог бы быть хорошим другом... Иногда у меня бывают, если так можно сказать, «приступы беспокойства», становится так тревожно на душе, даже думаю – зачем так жить..., хотя причин для беспокойства особых нет. В эти дни стараюсь как бы и говорить тише, и ходить медленнее... В мечтах я... часто представляю, как произойдут какие-то необычные обстоятельства и все переменят ко мне отношение...» (приведены отдельные выдержки, общее изложение на 17 тетрадных листах).

Самоотчет того же пациента через 2 мес после систематического применения метода самовоспитания на базе аутогенной тренировки.

«...У меня стало другое выражение лица, даже походка другая, не совсем другая, но почти. Я по-другому смотрю, иначе обращаюсь к людям, по-другому отвечаю на вопросы. Я даже по-иному работаю. Окружающие иногда смотрят на меня с удивлением и, наверное, шепчутся за моей спиной – что же это со мной случилось, но я не обращаю внимания» (занятия AT пациент, как и многие другие, скрывал от знакомых и даже родных).

«Вначале я играл себя „нового" только дома и по дороге на работу. Роль „сильного и уверенного человека" мне не подошла (была рекомендована врачом). Я как-то сам решил, что мне ближе роль „уверенного и жизнерадостного", играю ее с удовольствием, иногда забываю, что играю. Думаю, что самый лучший эффект в ваших упражнениях дают сюжетные розыгрыши в состоянии расслабления. Пользуюсь ими до сих пор... Моей основной формулой намерения „Я спокоен, уверен в себе и жизнерадостен" пользуюсь постоянно, но уже реже, чем вначале. ...Было бы неплохо организовать в школе факультатив саморегуляции для учеников.

...Стандартные упражнения „тяжести" и „тепла" делаю каждый день перед сном».

Учитывая, что нарушения личностной регуляции составляют основу психоневрологической патологии и входят в структуру многих соматических заболеваний, активное использование метода самовоспитания на базе аутогенной тренировки показано в большинстве случаев, являясь естественным продолжением обучающего курса.

Метод аутогенной психологической десенсибилизации.

Термин «сенсибилизация», получивший широкое распространение в аллергологии, пока очень ограниченно применяется в психотерапевтической практике. В наиболее общем виде под сенсибилизацией понимается повышение чувствительности (например, рецепторов) к воздействию каких-то определенных, адекватных или неадекватных раздражителей. Клинические наблюдения позволяют говорить о том, что сенсибилизация может проявляться не только на уровне рецепторов или отдельных анализаторов, но и на психическом и поведенческом уровне, обнаруживая все признаки «психоаллергического процесса». Десенсибилизация при аутогенной тренировке направлена на ликвидацию или ослабление чувствительности к психотравмирующим воздействиям. Приведем пример из наших наблюдений.

Пациент Н., завуч поселковой школы, 29 лет, женат, имеет ребенка, проживает с родителями. Из анамнеза: год назад в связи с болями в области сердца находился на обследовании в кардиологическом стационаре. Отклонений в состоянии здоровья выявлено не было. Перед выпиской играл в шахматы с соседом по палате. Во время игры партнер внезапно скончался от остро развившегося кардиогенного шока. После нескольких минут оцепенения Н. выпрыгнул из окна (первый этаж) и в пижаме убежал домой.

Таким образом, первичное развитие заболевания шло по типу аффекта, однако в дальнейшем приобрело характер «психоаллергии».

Через некоторое время Н. стал замечать, что малейшее, даже косвенное, упоминание в разговоре, кинофильме, книге слова «смерть» вызывает у него резкое ухудшение самочувствия, бледность, слабость, потребность лечь, тахикардию и повышение артериального давления.

Указанные явления удерживались в течение нескольких дней. До обращения к нам лечился у невропатолога, кардиолога и гипнолога без существенного улучшения. После ускоренного курса обучения базисным состояниям аутотренинга (6 сеансов гетеротренинга – только упражнения «тяжести» и «тепла») на фоне релаксации больным самостоятельно проведен двухнедельный курс аутогенной десенсибилизации. Сущность самовоздействия заключалась в многократном образном представлении ступенчато усиливаемого сенсорного образа, вызывающего повышенную психоэмоциональную и вегетативно-сосудистую реакцию. Усиление аффектогенной эмоциональной окраски сенсорного образа от занятия к занятию рекомендовалось «дозировать» по появлению признаков легкого беспокойства, однако при этом постоянно помнить, что конечной целью этих упражнений является спокойное реагирование на образное представление «той самой ситуации». В качестве отправной точки больному было предложено начать с общих размышлений на тему «Жизнь имеет начало и конец», которые после выхода из аутогенного состояния должны были обязательно вербализироваться. Контрольные собеседования с врачом проводились 1 раз в 3 дня.

В течение 2 нед больным самостоятельно было проведено около 50 сеансов лечебного аутотренинга с последующей вербализацией. Во время последнего собеседования с врачом при упоминании о смерти аффектогенная ситуация излагалась Н. совершенно спокойно, буквально в двух фразах: «Мы сидели, играли в шахматы, а потом он упал и умер». Вегетативные реакции в норме. При катамнестическом наблюдении в течение 5 лет рецидива нет.

Сходные или подобные методы были предложены и другими авторами, которые показали, что эффективность аутогенной тренировки в целях коррекции отклонений в нервно-эмоциональной сфере существенно повышается, когда пациент находится в определенном (исходном) состоянии, которое и требуется изменить. Методика «психической саморегуляции при искусственно вызванной тревоге» как метод психотерапевтического воздействия рекомендовалась А. С. Слуцким и А. С. Роменом [52]52
  Такого рода методы были предложены J. Volpe, а также А. М. Свядощем (1982), которые, как правило, использовали безусловнорефлекторное подкрепление.


[Закрыть]. При этом авторы подчеркивали, что наиболее стойкий и лучший результат может быть получен в тех случаях, когда занимающийся аутотренингом сможет целенаправленно вызвать беспокоящее его расстройство. Несмотря на некоторые отличия, эти приемы, бесспорно, близки к методу десенсибилизации.

Приведенный случай из нашей практики показывает позитивное влияние метода десенсибилизации при нарушениях психической регуляции, протекающих преимущественно на психофизиологическом и поведенческом уровне. Приведем еще один пример несколько иного плана.

Больной Г., 20 лет, работник аэропорта, авиамеханик. Обратился с жалобами на появление эритемы и пузырей на открытых участках кожи лица и рук при малейшем контакте с холодным воздухом, водой, снегом. До этого лечился у дерматолога без существенных признаков улучшения. На период обращения к нам ходил на работу и с работы (в марте) в перчатках, шапке, закрывая лицо шарфом. В процессе изучения анамнеза и личности больного выяснилось, что пациент постоянно работает в помещении, теплолюбив. 2 мес тому назад (в январе) в связи с дисциплинарным нарушением возникла угроза перевода на менее квалифицированные работы вне помещения, непосредственно на стоянке самолетов. Тогда же появились и первые признаки эритемы.

Психический фактор в этиологии заболевания был установлен и дерматологом, который доходчиво объяснил больному, что его заболевание «нервное и связано с нежеланием работать на улице», однако, естественно, это не принесло успеха.

Больному поставлен диагноз «холодовый дерматит»; отмечено, что ситуация с угрозой дисциплинарного наказания имеет очень ограниченную связь с заболеванием, в основе которого лежат нарушения нервной регуляции и чувствительности к температурным воздействиям.

После краткого обучающего гетерогенного курса (6 занятий – упражнения «тяжести» и «тепла») больному рекомендовано ежедневно по 3 – 4 раза в день в состоянии аутогенного расслабления представлять, что прохладный воздух освежает его лицо, сопровождая сенсорный образ самовнушением: «Лицо спокойно, кожа лица спокойна, лицо чистое, самочувствие хорошее и т. д.». Через каждые 3 – 5 дней рекомендовалось «понижать» температурные характеристики представляемого раздражителя (прохладный воздух – прохладная вода – холодная вода – снежинки – массаж кожи лица и рук кусочками льда).

Полное выздоровление – через 3 нед. Всего больным проведено около 60 лечебных сеансов аутотренинга. При наблюдении в течение 2 лет рецидивов нет. Метод аутогенной психологической десенсибилизации наиболее эффективен при выраженной мотивации больного к выздоровлению, особенно в тех случаях, когда психогенный фактор, лежащий в основе болезненных нарушений, точно установлен.