Текст книги "ОКР. Как совладать с навязчивыми мыслями"

Автор книги: Джонатан Стюарт Абрамович

сообщить о нарушении

Текущая страница: 5 (всего у книги 21 страниц) [доступный отрывок для чтения: 8 страниц]

Каким же образом близкий вовлекает вас в его ОКР

Возможно, вы осознали бесполезность примирения и отказались подчиняться ритуалам близкого, а также от его просьб следовать навязанным правилам. Но это тоже может привести к конфликту.

Иногда по утрам Эдуардо ссорился с матерью в ванной, потому что она не вычищала унитаз и душевую кабину так, как хотел Эдуардо.

– Я сделала все, что могла, но мы здесь торчим уже почти час. Мне нужно приготовить завтрак для твоего отца и сестры, – пыталась объяснить мама.

– Нет! – кричал Эдуардо. – Как ты можешь вот так просто оставлять меня здесь, тварь?!

– Не разговаривай со мной так! И вообще, знаешь что?! Ты не единственный, кто живет в этом доме!

– Тебе на меня наплевать! Клянусь, если ты сейчас уйдешь отсюда, я выпью все свои таблетки и покончу с собой!

На этом моменте мать Эдуардо сдавалась. Она просто не могла смириться с мыслью, что ее сын в отчаянии думает о самоубийстве. А что, если он действительно решится на это?! В конце концов она уступала требованиям Эдуардо каждый раз, когда он упоминал о намерении причинить себе вред.

Несмотря на то что дело не всегда доходит до таких крайностей, описанный диалог характерен для семей и пар, в которых кто-то страдает ОКР. Это еще одна причина, по которой так трудно перестать вовлекаться. Не проще ли уступить и приспособиться, чем мириться с истериками, запугиваниями и шантажом? Именно на это и рассчитывает ваш близкий, когда прибегает к угрозам. Далее я расскажу вам о стратегиях эффективного реагирования на подобное поведение и его нейтрализации.

Легко наблюдать за таким поведением и воспринимать его как контроль над ситуацией. И да, человек делает это, чтобы вы смирились с его ОКР. Но прежде чем двигаться дальше, важно взглянуть на это с точки зрения вашего близкого. По большей части эмоциональные всплески, угрозы или запугивание спровоцированы страхом, будто произойдет что-то ужасное, если вы не поможете с компульсиями или стратегиями избегания. Другими словами, он не просто пытается привлечь ваше внимание: ситуация кажется ему невыносимой или опасной, и он просто делает то, что, по его мнению, поможет ему себя обезопасить.

Исследования показывают, что матери, в отличие от отцов, братьев, сестер или супругов, чаще всего подвергаются такого рода принуждению. Тем не менее любой член семьи рискует вовлечься, и я сталкивался с множеством способов, с помощью которых люди с ОКР – и молодые, и пожилые – пытаются убедить помочь с ритуалами или смириться с ними, игнорировать или прибегнуть к другим стратегиям снижения тревожности. Дети младшего возраста чаще всего закатывают истерики, в то время как дети постарше и взрослые используют более «творческие» подходы: запугивание угрозами применения насилия, фактическое применение силы или действий насильственного характера, словесные оскорбления или обвинения – например, «я тебе безразличен», – а также угрозы причинения себе вреда или же самоубийства.

Взрослые и дети старшего возраста также могут демонстрировать крайне раздражающее или деструктивное поведение за гранью разумного с целью принудить других к уступчивости. Ваш взрослый сын, страдающий навязчивым страхом грязного белья, перестает принимать душ и переодеваться – из-за чего запах его тела становится невыносимым, – до тех пор пока вы не согласитесь стирать его белье отдельно от белья остальных членов семьи. Ваша дочь-подросток в страхе пищевого отравления отказывается есть – ей не нравится, как вы моете посуду и столовые приборы. Ваш ребенок мешает вам спать, стуча в дверь спальни, пока вы не ответите на его вопросы, ответы на которые его утешат. Ваша партнерша или супруга воздерживается от секса или других форм интимной близости из-за вашего нежелания удовлетворять ее навязчивую потребность организовать вещи определенным образом. Из следующих глав вы узнаете о здоровых и поддерживающих способах реагирования на поведение, вызванное страхом, чтобы не чувствовать принуждение к нежелательным действиям.

Что начинает происходить в семье

Наверное, нет смысла рассказывать, что жизнь с ОКР и стресс, связанный с выполнением его требований, могут превратить ваш дом из убежища в зону боевых действий. Многие семьи втянуты в бесконечные споры о том, как ОКР влияет на распорядок дня и взаимоотношения. А ОКР может отнимать столько времени или настолько ограничивать совместное времяпровождение, что возможности для приятного общения сокращаются. Даже если вы хорошо осведомлены о негативном влиянии ОКР на семью, важно более внимательно изучить способы влияния ОКР – это даст вам возможность измениться и повлиять на реалии. Ниже описаны вещи, возникающие при влиянии ОКР на отношения внутри семьи.

Пассивность. Вы не умеете постоять за себя. Мать Эдуардо, например, была пассивна, когда дело доходило до отказа помогать ему с избеганием микробов и ритуалами. Она знала, что ее уступчивость выходит за рамки сдерживания подростков, но не знала, как отказать. Становясь пассивным, вы, вероятно, как и мать Эдуардо, чувствуете, что вами пользуются. Сын мог попросить все что угодно, и обычно она соглашалась. А если отказывалась, он повышал голос, обзывал и угрожал. Более того, Эдуардо не наказывали за неприемлемое поведение, поэтому у него не было стимулов контролировать свои истерики. Мать Эдуардо была шокирована, но у нее не было навыков внести изменения. Приводит ли пассивность к стрессу в вашей семье или отношениях?

Избегание. В контексте ОКР это модель общения, при которой вы отказываетесь от обмена мнениями, обсуждения сложных тем и решения проблем в отношениях. Возможно, вы избегаете конфликтов или склонны к нерешительности. А может, боретесь с желанием угодить другим. Проблема избегающего общения в том, что оно может вызывать ощущение, будто вы не получили желаемого, и такое положение дел вменяет вам вину. Когда ситуация достигает апогея, вы вскипаете от злости на близкого с ОКР. Возьмем, к примеру, мужа Линды – Николаса. Он предпочитал не говорить ей, как его расстраивало доминирование ОКР над их жизнями. Затем происходил какой-то инцидент, из-за чего он не мог больше сдерживаться и взрывался в припадке ярости.

Взаимозависимость. Это относится к отношениям, в которых один человек «нуждается» в другом, а тот, в свою очередь, – в том, чтобы в нем нуждались. К примеру, Ксавье, с одной стороны, «нужно было» жить с родителями – они взяли на себя его обязанности и придали ему уверенности. Но с другой, его родители, особенно мать, также «нуждались» в Ксавье. Несмотря на то что она бы хотела, чтобы он был свободен от ОКР и жил самостоятельно, его мать испытывала некоторое удовлетворение своей ролью контролирующего родителя. Отчасти она была довольна тем, что каждый день часами подбадривала Ксавье, – благодаря таким разговорам мать чувствовала себя нужной. Проблема в том, что взаимозависимость, которая может возникать как между взрослыми, так и между взрослым и ребенком, трудно преодолима и часто приводит к депрессии, самообвинению, отрицанию наличия проблем и сопротивлению к переменам. В главе 7 вы узнаете, как наладить более здоровые, поддерживающие взаимоотношения для борьбы с ОКР.

Нескончаемые споры. На первый взгляд, если ваш близкий испытывает иррациональный страх, кажется логичным прибегать к доводам разума, чтобы помочь ему преодолеть сомнения. Скорее всего, вы уже проходили через это… и замечали, что этот способ не работает. Тем не менее из-за осознания бессмысленности навязчивых страхов и ритуалов человека чрезвычайно трудно удержаться от чтения нотаций, вступления в дебаты, споров о кажущейся нелогичности его беспокойства или требований, возможно во враждебной манере, чтобы он посмотрел на ситуацию вашими глазами и «прекратил это». Но вы не можете заставить близкого передумать – не из-за недостатка его стараний, а потому что вам никогда не победить в этих спорах. У человека есть причины бояться, и они могут не соответствовать логике. Конечно, вас это глубоко расстраивает, но еще хуже, что в споре вы помогаете ему придумать еще больше причин настоять на своем и защитить иррациональные страхи и компульсивные ритуалы. Так что в лучшем случае споры с близким и настаивание на изменениях повышают уровень стресса в семье или отношениях. В худшем – усиливают ОКР.

Как вы помните, одна из навязчивых идей Ксавье в более юном возрасте – что его девушка Алисса могла забеременеть и сделать аборт без его ведома. Ксавье никогда не занимался сексом с Алиссой, но у него произошла эрекция, когда он был одет и целовал ее. Даже годы спустя Ксавье просил родителей заверить его, что беременности и аборта не было. Как вы можете представить, родители не удерживались от логичных рассуждений, которые раз и навсегда закрыли бы этот вопрос. Иногда они также критиковали Ксавье:

Отец: Ксавье, ты ведешь себя нелепо. Если вы оба были полностью одеты, вы не смогли бы заняться сексом. Что с тобой не так, почему ты не можешь этого понять?

Ксавье: Но, по-моему, у меня была эрекция. Что, если бы моя ширинка была расстегнута и пенис торчал бы наружу?

Отец: А Алисса? Ее брюки и нижнее белье?

Ксавье: Кажется, я не могу точно вспомнить. Что, если мы были раздеты, а я забыл? Я должен это знать.

Отец: Еще раз. В твоих словах нет смысла. Этого не могло произойти. И ты бы помнил о сексе с ней. Я не верю, что ты боишься этого. Это звучит очень глупо.

Конечно, стратегия отца не убедила Ксавье. Более того, запустила в его голове новый виток обсессий, которые его беспокоили, – возможно, они с Алиссой разделись, а он забыл об этом. Вступая в споры с близким и приводя логичные доводы, вы усугубляете симптомы ОКР и повышаете общий уровень межличностного стресса.

Итак, что можно сделать вместо этого? Как изменить правила, которые диктует ОКР, чтобы высвободить семью из этой ловушки? Есть ли способ помочь освободить вашего близкого?

К счастью, множество научных доказательств – как и весомый опыт, накопленный специалистами в области психического здоровья, – доказывают, что определенные методы лечения очень эффективны при ОКР. К сожалению, как вы, возможно, знаете, люди с ОКР могут сопротивляться изменениям в жизни вследствие этих стратегий. Они могут отказываться обращаться за профессиональной помощью или отвергать стратегию использования методов самопомощи для вызволения из ловушки ОКР. Но вы все равно можете использовать принципы и стратегии, описанные в этих методах лечения, чтобы избавиться от механизмов вовлечения и семейных конфликтов. Мои наблюдения за годы практики и исследований показывают, что методы, о которых вы узнаете из следующей главы, могут принести пользу не только вам, но и человеку с ОКР.

Глава 4. Лечение, способное помочь вашему близкому – и всей семье

Первые три главы книги помогали вам понять, как развивается ОКР, и эта теория подготавливает почву для понимания помощи преодоления этого расстройства. С осознанием, как обсессии и компульсии заманивают в ловушку человека – а в конечном счете и вас, – вам будет легче понять, как именно лечение поможет разорвать порочный круг. Вы удивитесь, но научно доказанное лечение, наиболее эффективное при ОКР, еще и наилучшим образом поможет вам качественно поддержать близкого. Это лечение – когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).

Понимание принципа работы методов КПТ, их логического обоснования и роли других членов семьи в терапии – важный первый шаг на пути к снижению уровня тревоги, улучшению общения с близким и вашего отношения к нему, семье и самим себе. И даже если ваш близкий сейчас не проходит курс лечения от ОКР, использование КПТ в быту позволит перестать играть по правилам ОКР; в итоге ваш близкий может сам решиться на терапию.

Что такое КПТ

КПТ – подход к лечению, при котором терапевт и пациент работают совместно для лучшего понимания проблемы и составления плана лечения, который включает в себя изучение и практику более осознанных способов мышления, поведения и совладания с жизнью. Вы можете воспринимать КПТ-терапевта как своего рода тренера или преподавателя. Такая терапия помогает пациентам стать психотерапевтами самим себе: они могут обучаться навыкам во время сеанса, а затем закреплять их «домашними заданиями».

КПТ включает в себя широкий спектр приемов и методик, основанных на принципе, согласно которому психологические проблемы и расстройства в значительной степени проистекают из:

• негативного и заведомо ошибочного мышления;

• усвоенных моделей проблемного поведения.

В частности, КПТ обучает пациента с ОКР распознавать навязчивые мысли (более подробно об их видах мы говорили в главе 2), заменять их более здоровыми моделями мышления и корректировать поведение (например, выполнение ритуалов), которое позволяет расстройству брать над человеком верх. Исследования последних десятилетий показывают, что КПТ уменьшает проявления симптомов ОКР на 60–70% примерно у 60–70% пациентов; более того, в долгосрочной перспективе наблюдаются улучшения.

Как КПТ может помочь при ОКР

Основные составляющие эффективной КПТ при ОКР – экспозиция и предотвращение реагирования. Экспозиция, или экспозиционная терапия, – это процесс осознанного противостояния триггерам и осознание, что в целом они безопасны и, следовательно, их не нужно избегать. Предотвращение реагирования же – это отказ от ритуалов и понимание, что следование им необязательно для предотвращения страшных последствий. В 1960-х годах психолог Виктор Кэмпбелл Мейер разработал терапию, в ходе которой помогал пациентам с ОКР:

• противостоять ситуациям и мыслям, вызывающим навязчивый страх;

• воздерживаться от выполнения ритуалов.

Например, Мейер помогал людям с навязчивым страхом заразиться намеренно прикасаться к предметам и поверхностям, провоцирующим страх заболеть, а затем воздерживаться от мытья и уборки, чтобы они продолжали чувствовать себя «зараженными».

Конечно, доктор Мейер понимал, что это вызовет у пациентов тревогу, но хотел, чтобы они осознали, что произойдет, если они долгое время подвергаются воздействию триггеров, не избавляясь от тревоги ритуалами. Как он и предполагал, тревога и обсессии пациентов не вышли из-под контроля и не привели к каким-либо ужасным последствиям. На самом деле после такой терапии пациенты почувствовали себя смелее, потому что узнали:

• они могут мириться с тревожными мыслями и эмоциями в голове до тех пор, пока они в конечном счете не утихнут сами;

• их страхи преувеличены.

Скажем, пациенты с навязчивой идеей заразиться узнали, что вероятность такого исхода очень мала, – это помогло им избавиться от страхов перед микробами и болезнями. В результате они начали воспринимать соприкосновение с определенными поверхностями как безопасное. При повторении этого процесса ежедневно в течение нескольких месяцев их желание следовать компульсивным ритуалам исчезло, что дало им больше внутренних сил и уверенности для возвращения к нормальной жизни.

Вот уже более 50 лет исследователи и психотерапевты (включая меня и моих коллег) работали над усовершенствованием этой терапии и ее адаптацией для всех проявлений обсессий и ритуалов. Сегодня терапия предотвращения воздействия и реакции (ERP, или экспозиционная терапия ERP) доступна как в стандартном амбулаторном формате (обычно 16–20 еженедельных сеансов терапии), так и в интенсивном (15 сеансов по будням в течение 3 недель), а также в рамках программ частичной госпитализации и стационарного лечения. На базе ERP доступно множество книг по саморазвитию, онлайн-программ и приложений для смартфонов (о плюсах и минусах таких подходов вы узнаете из главы 14). Кроме того, наряду с ERP могут использоваться когнитивные стратегии и ТПО (терапия принятия и ответственности).

Современные подходы КПТ к ОКР

КПТ при ОКР включает в себя методы, кратко описанные в таблице 2. В главе 15 я более подробно расскажу о порядке лечения на случай, если ваш близкий изъявил о его желании и вы хотите знать, чего вам ожидать. Здесь же кратко расскажу об этой методике – это поможет применить ее к работе с вашим близким и над вовлечением.

Таблица 2. Краткое изложение эффективных методов КПТ для лечения ОКР

Экспозиция

Существует два типа экспозиций – ситуативная и образная. Первая служит для устранения навязчивых страхов во внешнем мире, вторая – для контроля над мыслями.

Ситуативная экспозиция. Как в профессиональной КПТ, так и в методах самопомощи один из первых шагов – составление списка ситуаций, объектов, мыслей и образов, которые провоцируют навязчивый страх у человека. Эта техника поможет справиться с внешними раздражителями, которых он избегает. Обычно на каждом сеансе предлагается новое задание по воздействию на ту или иную ситуацию из списка и терапевт совместно с вашим близким над ней работают. Ваш близкий будет практиковать каждый триггер самостоятельно, в качестве «домашнего задания», в перерывах между сеансами.

Для борьбы с триггером человеку необходимо оставаться в ситуации, вызывающей страх так долго, что он:

• поменяет ошибочные представления об опасности ситуации;

• сможет доказать себе, что тревога и страх безопасны и поддаются контролю.

Осознание того, что тревога сама по себе не нечто такое, чего стоит бояться, – важная часть терапии, потому что помогает обрести уверенность в себе. Кроме того, тревога и страх, вероятно, закономерно снизятся, если такое воздействие на триггеры длится достаточно долго и повторяется снова и снова, – такой результат называется привыканием.

Большинство типов навязчивых идей хорошо поддаются ситуативной экспозиции. Например, воздействие на страх заражения напрямую связано с прикосновением к «загрязненным» предметам (мусорным бакам, деньгам или дверным ручкам), а также с посещением вызывающих этот страх мест (общественных туалетов). При навязчивой идее о ДТП, возникающей при езде рядом с пешеходами, полезно видеть, как вы проезжаете мимо людей на проезжей части. Аналогично при навязчивой идее совершения насилия и святотатства – воздействие на триггер может быть связано с просмотром хорроров или столкновением с несчастливыми числами, ножами, Библией или религиозными символами, которые вызывают тревогу.

Поразмышляйте, какие ситуативные экспозиции могли бы помочь Эдуардо преодолеть страх перед микробами в ванной. Если он прикоснется к предметам там и распространит «заражение» на свою комнату и вещи, он поймет, что эти микробы вряд ли вызовут у него заболевание. Точно так же вряд ли использование плиты и утюга по назначению в случае Ариэль приведет к тому, что дом сгорит дотла. Ксавье может пытаться молиться, отвлекаясь на предметы вокруг, или даже пропустить молитву или неправильно произнести одно-два слова. А еще он мог бы рассказать забавную, хоть и немного неуместную, шутку, которую недавно услышал. Линде было бы полезно смотреть те передачи, которых она избегала, взглянуть на фотографии Эммы, побывать у нее дома и пообщаться с ней. Более того, ей, вероятно, следует попрактиковаться в смене подгузника и купании Эммы.

Образная экспозиция. А что делать, если ваш близкий одержим страхом кого-то убить, попасть в ад или заразить других людей? Очевидно, что нецелесообразно и неэтично подвергать человека проигрыванию подобных вещей в реальной жизни. Вот тут-то на помощь и приходят экспозиционные упражнения, связанные с образами. Образная экспозиция подразумевает неоднократное проигрывание в голове мысленных образов, вызывающих навязчивый страх. Как и в случае с ситуативным воздействием, цель метода – в понимании, что такие мысли вовсе не опасны, какими бы неприятными ни казались. Прокручивание триггерных образов сперва вызывает тревогу, но при регулярном повторении приводит к привыканию. Вашему близкому необходимо столкнуться с навязчивой идеей лицом к лицу – он поймет, что тревога временная и управляемая. Мне приходит в голову аналогия с фильмом ужасов: в первый просмотр вы чувствуете напряжение и страх, а с пятидесятым пересмотром острота ощущений снизится.

Несмотря на то что Ариэль не стала бы устраивать пожар в доме ради терапии, она могла бы написать историю, в которой по ошибке оставила плиту включенной и, вернувшись с работы, обнаружила бы, что дом горит. Затем психотерапевт попросил бы ее выйти из дома на работу и попрактиковаться в перечитывании ее истории в течение дня, без попыток вернуться домой и удостовериться, что он цел. Ксавье мог бы представить, что Бог рассердился на него за непристойную шутку. Наконец, меняя Эмме подгузник, Линда могла бы сознательно подумать о прикосновении к интимным местам внучки. Цель метода заключается в том, чтобы ваш близкий стал более уверенным в себе, поняв, что, хотя эти мысли, образы и идеи беспокоят, это не признак реальной опасности – а всего лишь мыслительная жвачка.

Предотвращение ответа

Помимо провоцирования чувства тревоги, ситуативная и образная экспозиции вызывают сильное желание совершить ритуалы, но это лишь усугубляет порочный круг. Если бы Эдуардо сидел в семейном кресле и держал в руках пульт от телевизора, чтобы напрямую контактировать с микробами, а потом сразу после принял душ и переоделся, он бы не узнал, что кресло и пульт безопасны и что он может справиться с тревогой. Он может даже (ошибочно) приписать отсутствие болезней следованию ритуалам и продолжать бояться этих предметов. Именно поэтому экспозиция должна сопровождаться профилактическими мерами, что означает сопротивление желанию выполнять ритуалы. Для Эдуардо это означало бы воздержание от принятия душа, уборки помещений и смены одежды. Для Ариэль – отказ от обхода дома и заверений в безопасности. Для Ксавье – воздержание от обращения к родителям за поддержкой.

Имейте в виду, что термин «предотвращение ответа» не совсем точен – в рамках КПТ мы никогда физически не препятствуем выполнять ритуалы. Терапевт, скорее, направляет человека с ОКР на принятие решения сопротивляться побуждению к компульсиям. И хотя цель – прекращение следования им, это не значит, что человек должен прекратить все сразу. Ритуалы можно нивелировать постепенно или же преобразовать их так, чтобы смазать их эффект от них, прежде чем окончательно от них отказаться. Терапевт и ваш близкий совместно разработают стратегию для предотвращения ответных мер; в свою очередь, ваш близкий будет сам следить за тем, точно ли придерживается плана, чтобы уделять внимание проблемным областям.

Когнитивные стратегии

Как вы уже знаете, мысли и убеждения играют важную роль в развитии ОКР. Эдуардо переоценил вероятность и серьезность заражения микробами в ванной, а Ариэль – риск возникновения пожаров (кроме того, она чувствовала чрезмерную ответственность за то, чтобы они никогда не происходили). Ксавье верил, что не сможет вынести неуверенности в поведении и отношениях с Богом. Линда неправильно истолковала бессмысленные мысли сексуализированного характера и решила, что с ней что-то не так. Важность этих ошибочных представлений заключается в том, что ERP может быть дополнена когнитивными стратегиями – набором инструментов для распознавания и исправления тех искажений в мышлении, которые лежат в основе обсессий и компульсий.

Когнитивная терапия предполагает совместную работу человека с ОКР и терапевта для тщательного изучения когнитивных искажений и выработки более полезных, логичных и правильных представлений о мире. Иногда это включает в себя похожие на методы воздействия «эксперименты» для проверки, оправданы ли страхи пациента. Когнитивные стратегии могут помочь мыслить более рационально при чувстве тревоги и, следовательно, обеспечить более прочную основу для участия в ERP. Но я не рекомендую когнитивную терапию как таковую для лечения ОКР.

Терапия принятия и ответственности (ТПО)

Этот метод заключается во вмешательстве, которое помогло бы вашему близкому больше открыться миру и испытывать тревожные состояния без необходимости сопротивляться, контролировать или бороться с ними. Цель заключается в достижении такого результата, чтобы личные переживания пациента не влияли на ключевые аспекты его жизни. Например, психотерапевт мог бы помочь Линде наладить более здоровые отношения со связанными с ОКР мыслями, чтобы она не втягивалась в постоянную борьбу с ними. Ариэль могла бы сосредоточиться на наблюдении за навязчивыми идеями, а не реагировать на них как на факты свершившегося. Ксавье можно было бы посоветовать определить ценности в жизни, на которые повлияло ОКР, и практиковать стремление к ним, вместо того чтобы позволять обсессиям и тревоге сводить все на нет. ТПО в основном опирается на использование множества метафор в ходе дискуссии, и, поскольку она соответствует целям ERP, ее часто используют вместе с описанными выше техниками.