Текст книги "Инфекции, передаваемые половым путем"

Автор книги: Юрий Скрипкин

Соавторы: Галина Шарапова,Генрих Селисский
сообщить о нарушении

Текущая страница: 25 (всего у книги 26 страниц)

Глава 24. Программы безопасного секса

С ростом опасности эпидемического распространения ЗППП, особенно ВИЧ-инфекции, усиливается роль средств их первичной профилактики. Приобретают особое значение мероприятия по созданию условий безопасного секса, пропаганды презервативов, влагалищных бактерицидных контрацептивов, плановая информация подростков о правилах пользования презервативами, способах контрацепции, дается оценка эффективности их с указанием, что нерегулярное, неправильное использование презервативов является фактором риска заражения ВИЧ-инфекцией и др. ЗППП. Проведенная широкомасштабная наглядная агитация по использованию презервативов в Швеции и др. была одной из причин сокращения заболеваемости хламидиозом и других ЗППП.

Мужские презервативы покрывают не всю поверхность, подвергающуюся опасности заражения, более эффективны для профилактики инфекций, передающихся при контактировании слизистых оболочек, чем в тех случаях, когда заражаются путем соприкосновения кожными поверхностями.

Презервативы относятся к предметам медицины, в США выпуск их находится под контролем пищевой и лекарственной администрации. Целость каждого латексного презерватива перед упаковкой исследуется с помощью электронных приборов. Неудачи при использовании презервативов не являются следствием его разрыва, а неправильного и непостоянного использования. Используется только новый презерватив, надеваемый в состоянии эрекции и перед любым генитальным контактом. Перед использованием презерватива убеждаются, что в концевой части его нет воздуха и имеется достаточное количество смазки (на водной основе). Нельзя использовать смазки на масляной основе (вазелин, массажные кремы, лосьоны, минеральные масла), так как они разрушают латекс. Целость презервативного латекса может разрушаться под воздействием губной помады при оральном половом контакте. После полового акта необходимо крепко держать презерватив у основания полового члена при его извлечении и снимать, пока половой член находится в состоянии эрекции. Нет данных, показывающих, что использование презервативов с аппликацией спермицидов более эффективно. Следовательно, может быть рекомендовано правильное использование презервативов без смазок, а также со спермицидными смазками или с введением спермицидов во влагалище (САНАМ, Венера-пресс, 1998. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR, 1998).

Влагалищные бактерицидные контрацептивы нашли применение для профилактики ЗППП главным образом в странах ВОЗ. Фарматекс (хлористый бензалконий) – противозачаточное средство, являющееся одновременно спермицидом и антисептиком. Спермицидное действие обусловлено способностью препарата повреждать мембраны сперматозоидов. Эффективен в отношении гонококков, хламидий, трихомонад, вируса герпеса. Применяется в форме вагинальных таблеток, вагинальных свечей, крема. Препарат не влияет на нормальную микрофлору влагалища и гормональный цикл.

Поиском безопасных, активных при местном применении бактерицидных средств для женщин, которые могли бы предотвратить гетеросексуальную передачу ВИЧ-инфекции и других ЗППП занимается Американский Национальный институт здоровья. Известный влагалищный контрацептив Ноноксинол-9 (Н-9) вызывает значительное угнетение влагалищных лактобактерий, вызывает дисбактериоз и предрасположенность к бактериальному вагинозу. Новый препарат «Иннер-Конфидент» (США) не оказывает повреждающего действия на стенки влагалища, разрушает как сперматозоиды, так и лейкоциты. Препарат при внутривлагалищном применении оказывает бактерицидное действие на гарднереллу, грибы рода кандида, нейссерию, трихомонады, клебсиеллу, стрептококки и стафилококки.

Используются средства долговременной контрацепции – имплантация Нормопланта и инъекции медроксипрогестерона ацетата (Депо-Провера, США). Однако у девушек-подростков, применявших долговременную контрацепцию, отмечаются нарушения менструального цикла, жалобы на ухудшение общего состояния; они лучше переносили комплексные оральные контрацептивы. Небарьерные методы контрацепции не защищают от инфицирования ЗППП, ВИЧ. Гормональные контрацептивы (оральные контрацептивы, Нормоплант, Депо-Провера) ассоциировались с повышенной частотой цервикальных ЗППП и ВИЧ-инфекции. Спермициды не предохраняют от ВИЧ-инфекции.

Влагалищные губки и диафрагмы защищают от цервикальной гонореи и хламидиоза, а также трихомониаза, но при их использовании увеличивается риск развития кандидоза.

Надежным механическим барьером для предохранения от вирусов, включая ВИЧ-инфекцию, является женский презерватив, представляющий смазанную полиуретановую оболочку с кольцом на обоих концах, помешенную во влагалище. Женский презерватив должен использоваться в ситуациях, когда нельзя применять мужской презерватив (US Department of Health and Human Services).

Личная профилактика

Личная профилактика ЗППП, проводится не только в кожно-венерологических учреждениях. Круглосуточные пункты личной профилактики должны развертываться в местах с высокой миграцией населения: в зонах отдыха, на вокзалах, в морских и речных портах, туристических базах. Информация о пункте профилактики осуществляется с помощью световой рекламы непосредственно на самом учреждении, а также путем объявлений, плакатов, помещенных в местах общего пользования, аптеках, лечебных учреждениях, на вокзалах и т.п. Пункты индивидуальной профилактики обеспечиваются необходимым оборудованием, набором инструментов: гинекологическими зеркалами, спринцовками Тарновского (или шприцами с резиновыми накладками для инсталляций, кружками Эсмарха), стерилизаторами, перевязочными столами, медицинскими шкафами, барабанами со стерильным перевязочным материалом и медикаментами. Личную обработку рекомендуется проводить немедленно после полового акта, но не позже 2 часов. Пункты индивидуальной профилактики оказывают противовенерическую помощь всем обратившимся лицам, учитывая их в книге анонимной записи. Роль личной профилактики, своевременного раннего обращения в круглосуточные пункты индивидуальной профилактики должна быть отражена в противовенерической санитарной пропаганде.

В качестве бактерицидных противовенерических средств наиболее оптимальными являются катионактивные поверхностноактив-ные препараты: 0,2-0,5% растворы хлоргексидина (гибитана), мирамистин 0,01% раствор во флаконе с насадкой или мазь (мирами-стин 1 г, динатриевая соль эдетовой кислоты – 5 г, гидрофильная водорастворимая основа – 5 г).

Опыт отечественных венерологов (А.А.Антоньев, А.А.Скуратович, М.П.Маясс и др.) свидетельствует о том, что личная профилактика может сыграть существенную роль в борьбе с ЗППП. Лица, обращавшиеся в пункты личной профилактики в ближайший год, как правило, не обращались к венерологу и не были привлечены в качестве больных.

Глава 25. Сексуальное насилие и ЗППП

Лица, подвергнувшиеся сексуальному насилию, являются группой риска в отношении ЗППП. Учитывая эпидемический рост этих заболеваний за последние годы, этой группе риска необходима своевременная и квалифицированная венерологическая помощь, что способствует медицинской и психологической реабилитации жертв сексуального насилия. Установлено, что у женщин после изнасилования нередко диагностируются заболевания, передаваемые половым путем: трихомониаз, хламидиоз, гонорея, бактериальный ва-гиноз и др. Кроме того, существует возможность инфицирования вирусным гепатитом, что может быть предотвращено проведением вакцинации после изнасилования (Борисенко К.К.).

Экспертиза ЗППП улиц, подвергшихся насилию, включает следующие диагностические процедуры:

1. бактериоскопическое исследование на гонококк образцов, полученных со всех мест возможной пенетрации (уретра, шейка матки, прямая кишка, глотка);

• исследования на хламидии методом прямой иммунофлуоресцеции или ДНК-амплификации (ИФА и ПИФ не рекомендуются, так как дают ложноположительные или реже ложно-отрицательные реакции);

• исследования влажного препарата на трихомонады;

• исследование сыворотки на ВИЧ и ВПГ, серологические исследования на сифилис.

При необходимости проводится культуральное исследование на гонококк и хламидии.

Серологические исследования на сифилис и ВИЧ-инфекцию должны быть проведены через 6, 12 и 24 нед. после изнасилования, если первоначальные тесты отрицательны.

Многие эксперты рекомендуют в рутиннном порядке проводить профилактическое лечение после изнасилования, противомикроб-ная терапия предусматривает эмпирическую схему для лечения хламидиоза. Рекомендуется профилактическое назначение препаратов:

цефтриаксона по 125 мг внутримышечно однократно в сочетании с применением 2 г метронидазола перорально однократно и 1 г азит-ромицина перорально в однократной дозе или назначения доксициклина 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней (Борисенко К.К., 1998).

Обследование детей, перенесших сексуальное насилие или домогательство должно провозиться так, чтобы минимально травмировать ребенка. Основной целью обследования является получение подтверждения наличия у ребенка инфекции, которой он мог заразиться половым путем. Первоначальное обследование включает осмотр перинатальной и оральной областей на наличие язвенных поражений или генитальных бородавок.

У мальчиков и девочек проводятся культуральные исследования на гонококки из образцов, полученных из глотки, ануса, уретры (основанные на биохимических, серологических, ферментных свойствах возбудителя), культуральные исследования на хламидии (альтернативная ДНК-диагностика), культуральное исследование влажного препарата на трихомонады.

Если с момента последнего эпизода сексуального насилия прошло более 3 нед, необходимо исследовать сыворотку на сифилис, ВИЧ, вирус гепатита В.

При выявлении ЗППП у изнасилованных детей проводится регистрация заболевания в общепринятом порядке. Необходимо знать, что изнасилование уголовно наказуемо, нужно правильно интерпретировать и представлять в органы правосудия результаты обследований.

Глава 26. Пути совершенствования противовенерической помощи населению

В последние два десятилетия заболевания, передаваемые половым путем, стали наиболее драматично развивающейся областью медицины. Открытие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), приводящего к фатальному исходу, успехи микробиологии, позволившие установить этиологию обширной группы различных воспалительных заболеваний мочеполовых органов, вызывающих нарушения репродуктивной функции, бесплодие, патологию беременности, высокую детскую смертность и другие патологические состояния, способствующие физической и умственной неполноценности потомства, высокая поражаемость населения инфекциями во всем мире определяют не только медицинскую, но и огромную социальную значимость этой проблемы.

Разработка в ЦНИКВИ МЗ РФ новых статистических учетных и отчетных форм, а также налаживание статистического учета этих инфекций дало возможность судить о величине распространенности их среди населения нашей страны. Уровень заболеваемости населения ЗППП, как и прочими инфекциями, обусловлен влиянием разнообразных факторов социально-экономического, медицинского, биологического и экологического характера. Так, после продолжительного периода относительно низкой и стабильной заболеваемости с 1989 г. отмечена устойчивая тенденция к их росту. Только за последние 8 лет число зарегистрированных случаев ЗППП увеличилось в 60 раз. Угрожающий характер приобрела заболеваемость сифилисом среди детей и подростков с преобладанием полового пути заражения. Вместе с тем предполагается, что истинная заболеваемость сифилисом, гонореей, хламидиозом, генитальным герпесом, гарднереллезом и др. значительно превышает официальные статистические данные по обращаемости в кожно-венерологические диспансеры, что можно объяснить рядом причин: обследованием и лечением пациентов в частных коммерческих структурах, отсутствием унифицированных методов диагностики и современных технологий скрининг-тестов, а также недостатком информации о новейших методах лабораторной диагностики ЗППП. трудностями в материально-техническом обеспечении лабораторий и др.

Контроль за распространением ЗППП, влияющих на демографическое состояние общества, является приоритетной задачей здравоохранения нашей страны.

Тенденция к росту инфекций, передаваемых половым путем, способствует целый ряд обстоятельств: нестабильность социальных, экономических и психологических отношений, сопровождающихся социальным расслоением общества, падением уровня жизни на фоне роста потребностей на различные виды услуг, люмпенизация общества, резкое увеличение миграционных процессов, рост полулегальной, фактически неконтролируемой проституции, изменение стереотипов поведенческих реакций детей и подростков, являющееся причиной ранней половой жизни, полового насилия, промискуитетных половых связей, активное пропагандирование средствами массовой информации сцен сексуальной вакханалии, порнографии, извращений, «сексуальная революция», а в особенности резкое снижение активности диспансерно-профилактической работы по ЗППП и прежде всего спад активности оперативного выявления больных инфекциями, передаваемыми половым путем, при всех видах медицинских обследований. Резко сократилось финансирование дермато-венерологической службы.

Практика лечения ЗППП в различных коммерческих структурах нередко немедицинского характера, неспециалистами, неправомерная выдача лицензий на медицинскую деятельность в области венерологии, бесконтрольная продажа антибиотиков в аптечной сети – все это не может не привести к непредсказуемым результатам и уже сказывается на искажении статистической отчетности по ЗППП и оперативности профилактических противовенерических мероприятий. Этому также способствует резкое сокращение контрольных функций Госсанэпиднадзора во исполнение законодательства по борьбе с венерическими и другими заболеваниями, передаваемыми половым путем.

Созданная государственная дерматовенерологическая служба с налаженной системой диспансерных мероприятий и бесплатной общедоступной специализированной помощи сыграла важнейшую роль в предотвращении инфекций, передаваемых половым путем. Создался феномен отечественной диспансеризации, опыт которой носит положительный для своего времени характер, давший возможность справиться с эпидемическими болезнями в послереволюционные и послевоенные голы.

Современная демократизация общества, присоединение к международным соглашениям в отношении прав человека – все это свидетельствует о необходимости гуманизации и совершенствования диспансерной системы. Одним из путей в этом направлении является метод анонимного обследования и лечения ЗППП. Эта деятельность дает возможность привлечения к венерологическому обследованию и лечению максимального контингента лиц, в том числе и уклоняющихся от обследования из-за опасения разглашения интимных тайн, ломки семьи.

Организация кабинетов анонимного лечения (КАОЛ) ставила также целью исключение возможности обращения пациента за помощью в неспециализированные непрофессиональные и частные структуры. Работа в КАОЛ требует от врача максимальной ответственности, высокого профессионализма и психологической подготовки. Установлено однако, что кабинеты анонимного лечения и структуры, оказывающие платные услуги населению по венерическим болезням, не нацелены на проведение оперативной санации очагов инфекции и повышение активности противовенерической диспансерной работы. Обязательное бесплатное лечение больных сифилисом (даже из числа так называемого неприкрепленного контингента населения и приезжих из отдаленных регионов) при надлежащей санитарно-просветительной, воспитательной работе должно стать прерогативой деятельности кожно-венерологических учреждений и других специализированных учреждений. Бесплатность медицинской помощи населению обеспечивается Конституцией Российской Федерации. Граждане государств СНГ и других зарубежных стран в учреждениях России полностью оплачивают специализированную помощь.

Важное значение в контроле за распространением ЗППП имеет активная работа территориальных санитарно-эпидемиологических служб, которые совместно с кожно-венерологическими диспансерами прослеживают динамику заболеваемости и анализируют состав заболевших, разрабатывают противоэпидемические мероприятия и обеспечивают их качественное проведение.

Одним из важных путей уменьшения скрытого резерва ЗППП является усиление работы по активному выявлению среди населения групп риска. Основными группами риска являются работники бытового обслуживания (уровень заболеваемости по сифилису в 12 раз и по гонорее в 8 раз выше, чем населения в целом), на втором месте – работники торговли и общественного питания, а также учащиеся высших и средних специальных заведений (соответственно выше в 5 раз по сифилису и 4-10 раз по гонорее), на третьем месте – работники транспорта (соответственно выше в 2,5 раза по сифилису и 2,2 раза – по гонорее).

Важнейшее эпидемическое значение в распространении ЗППП, имеет контингент женщин, занимающихся проституцией. Поданным ЦНИКВИ МЗ РВ, при сравнении с общей заболеваемостью проститутки заболевали сифилисом почти в 1400, а гонореей в 500 раз чаше других женщин, хламидиозом – в 150 раз. Решать эту проблему одним медицинским работникам затруднительно. Требуются усилия юристов, правительственных органов, системы просвещения и других заинтересованных ведомств. Здесь необходимы определенные формы регламентации, способы регулярного медицинского освидетельствования. Необходимо периодическое обследование с обязательным лабораторным исследованием.

В результате социально-личностной характеристики больных сифилисом женщин выявлена большая группа девушек до 13 лет с выраженными гедонистическими наклонностями (от греч. «гедоне»-удовольствие), со своеобразной субкультурой, наркоманией и «высокими социальными притязаниями». Эти женщины сексуально неразборчивы, обычно не помнят своих половых партнеров.

Особо опасной группой риска являются гомосексуалисты социально-негативного поведения – неработающие, бродяжничающие, наркоманы, ранее судимые и отбывшие наказание. Среди гомосексуалистов больные ЗППП составляют 15-17%. Поданным ЦНИКВИ, среди гомосексуалистов больных сифилисом регистрировалось в 6680, а гонореей в 245 чаще, чем среди населения в целом. Эти «мальчики» создают крупные очаги инфекции, включающие 20-30 человек. Установление гомосексуальных связей, даже при заболевании венерической болезнью, представляет немалые трудности.

В рекомендациях ВОЗ, в группу риска ЗППП, в том числе и СПИДа, включены наркоманы и токсикоманы, среди которых, по данным ЦКНИВИ, уровень заболеваемости превышает заболеваемость населения сифилисом в 350 раз, а гонореей – в 150 раз. Для больных наркоманиями характерны изменения в составе крови, свидетельствующие о снижении иммунозащитных способностей организма и повышении восприимчивости к ЗППП.

Лица без определенного места жительства составляют более четверти всех заболевших сифилисом и пятую часть больных гонореей. Во время активной работы органов милиции по привлечению, обследованию и лечению аморальных лиц в Москве сифилис обнаружен у 2%, а гонорея – почти у 3%. При анализе материала, указывающего о каналах направления больных для санации в закрытый

стационар для социально неадаптированных контингентов, оказалось, что спецприемники милиции направляют туда до 40% заболевших.

Все эти группы потенциального риска по ЗППП должны быть под постоянным контролем и обследоваться как можно чаще, используя для этого в первую очередь скрининговые тесты. С помощью профилактических осмотров ежегодно в целом по стране выявляется по разным территориям до 20-30% больных ЗППП из общего числа зарегистрированных. Для расширения массовых обследований их сочетают с профилактическими осмотрами проводимыми в онкологических, терапевтических, урологических и др. учреждениях. Эффективность расходов на профилактические противовенерические мероприятия с лихвой оправдывает затраченные на них средства.

Созданные на базе ЦНИКВИ, автоматизированная медико-информационная система, алгоритм формирования информационных баз, обеспечивают непрерывный процесс мониторинга уровней заболеваемости ЗППП и контроль за своевременностью и эффективностью проведения лечебно-диагностических и профилактических противовенерических мероприятий.

Разработанный в ЦНИКВИ метод лечения ранних форм сифилиса в амбулаторных условиях позволил высвободить дефицитный фонд больничных специализированных коек на 60%.

В условиях высокого роста ЗППП, особенно ВИЧ-инфекции, ВОЗ (не без влияния нашей системы здравоохранения) предложила систему рекомендаций по борьбе с ЗППП, включающую задачи по раннему выявлению инфекций всеми службами здравоохранения, барьерные методы контрацепции, моральную ответственность за заражение секс-партнеров, пропаганду раннего обращения за квалифицированной помощью, бесплатное лечение ЗППП, скрининг для раннего выявления сифилиса у беременных и т.п. В результате, по данным ВОЗ, в отдельных высокоразвитых странах (Швеция, Норвегия и др.) появилась тенденция к спаду заболеваемости.

Сформированная концепция организации контроля за ЗППП предусматривает важность дальнейшего совершенствования оправдавшей себя диспансерно-профилактической системы отечественной венерологии, необходимость повышения роли первичной профилактики ЗППП (максимальную информацию населения об опасности этих заболеваний и ранних их признаках, способах предупреждения, вопросы полового воспитания на всех этапах формирования личности ребенка, полростка, молодого поколения).

Самостоятельной проблемой является разработка мероприятий культурно-просветительной работы, видеопродукции по вопросам безопасности сексуальных отношений, бесплатного распространения контрацептивов среди молодежи, групп риска.

Обращается внимание на повышение роли средств массовой информации, использование широкого спектра информационных каналов в целях медико-санитарного просвещения при непосредственной поддержке государственных, политических и религиозных лидеров.

Формируется профессиональная Ассоциация врачей-дерматовенерологов с повсеместным ее участием в реализации государственной программы борьбы с ЗППП, в лицензировании и сертификации профессиональной медицинской деятельности.

Задачей медицинской науки является оказание максимальной научно-практической помощи органам здравоохранения, внедрение в практику дерматовенерологии новейших достижений науки и технологии, участие в разработке текущих и перспективных планов развития здравоохранения и в осуществлении контроля за ЗППП.

В связи со сложившейся неблагополучной эпидемиологической обстановкой Уральским НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии совместно с департаментом здравоохранения правительства Свердловской области разработана комплексная программа борьбы с ЗППП. Основными разделами программы являются: разработка организационных и управленческих, технологий, внедрение диагностических, лечебных, а также реабилитационных мероприятий, технологий, техническое оснащение и укрепление материальной базы, повышение квалификации кадров, научно-прикладные исследования по проблемам, разработка образовательных программ и пакетов информационно-воспитательных материалов. Основополагающим принципом является бесплатная медицинская помощь. Определена компетенция высших органов государственной власти в сфере защиты населения от ЗППП.

Компетенция правительства в области защиты граждан от сифилиса и других ЗППП в части межведомственной комиссии включает разработку, постоянный контроль за выполнением и корректировкой целевых программ по организации помощи гражданам, страдающим ЗППП, утверждение медико-технических стандартов и нормативов помощи гражданам, страдающим ЗППП, информирование населения об эпидемиологической ситуации и мерах профилактики ЗППП, реализация мер, направленных на социальную и правовую защиту граждан, страдающих ЗППП.

Компетенция органов государственного санитарно-эпидемиологического надзора включает оценку и прогнозирование эпидемиологической ситуации по ЗППП, экспертную оценку деятельности кожно-венерологических диспансеров, отделений, кабинетов, лечебно-профилактических учреждений по организации работы, направленной на диагностику, лечение и профилактику ЗППП, создание автоматизированной программы многофакторного контроля и прогноза, оперативного и мотивированного реструктурирования службы, разработку перспективного плана материального и структурного развития КВД, подготовку руководителей и врачей кожно-венерологических учреждений к работе в новом правовом, идеологическом, психологическом и финансовом поле современной медицины.