Текст книги "Инфекции, передаваемые половым путем"

Автор книги: Юрий Скрипкин

Соавторы: Галина Шарапова,Генрих Селисский
сообщить о нарушении

Текущая страница: 11 (всего у книги 26 страниц)

При непереносимости препаратов пенициллинового ряда применяются антибиотики широкого спектра действия: эритромицин, тетрациклин, олететрин, доксициклин, сумамед.

Для превентивного лечения эритромицин, тетрациклин и олететрин применяют по 0,5 г 4 раза в сутки; доксициклин в капсулах по 0,1 г 3 раза в день в течение 14 дней.

При свежих формах сифилиса эти антибиотики в тех же дозах применяют на протяжении 20 дней при первичном периоде сифилиса, 25 дней – при вторичном свежем. При вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе рекомендуется 2 курса по 30 дней названных антибиотиков в указанных дозах, интервал между курсами 2 нед.

При одновременной непереносимости пенициллина, эритрими-цина и тетрациклинов лечение может быть проведено цефазолином (цефамизином). Препарат применяют внутримышечно по 1 г шесть раз в сутки в течение 14 дней при первичном серонегативном, 16 дней – при первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе, 28 дней – при вторичном рецидивном и скрытом раннем сифилисе.

При лечении свежих форм сифилиса можно применять сумамед (азитромицин) перорально по 0,25 г два раза в день или по 0,5 г один раз в день в течение 14 дней.

При позднем скрытом сифилисе антибиотики резерва применяются в объеме 2-3 курсов. Длительность антибиотикотерапии – 28 Дней, перерыв между курсами – 2 нед.

Клинико-серологический контроль после окончания лечения.

Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними стадиями сифилиса, подлежат клинико-серологическому контролю в течение 3 мес после лечения. Клинико-серологический контроль осуществляется один раз в 3 мес. Больные первичным серонегативным сифилисом подлежат ежеквартальному клинико-серологическому контролю в течение 3 мес.

Больные первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом, а также лица, получившие превентивное лечение в связи с переливанием крови от больного сифилисом, подлежат клинико-серологическому контролю в течение 1-2 лет (в зависимости от скорости негативации КСР), который проводится систематически 1 раз в квартал.

Для больных вторичным рецидивным, третичным, скрытым (ранним, поздним, неуточненным), висцеральным и нейросифилисом предусмотрен 3-летний срок диспансерного наблюдения. Клинико-серологический контроль проводят ежеквартально в течение 2 лет, а затем 1 раз в 6 мес в течение 3-го года.

Дети, получившие профилактическое или специфическое лечение по поводу как раннего, так и позднего врожденного сифилиса, подлежат клинико-серологическому контролю в течение 3 лет. В течение первых 2 лет КСР исследуют 1 раз в 3 мес, в дальнейшем 1 раз в 6 мес. Дети, не подлежавшие профилактическому лечению, также должны проходить клинико-серологический контроль в течение 1 года. Дети, получившие лечение по поводу приобретенного сифилиса, подлежат клинико-серологическому контролю так же, как взрослые.

При возникновении клинического или серологического рецидива больных обследуют терапевт (с рентгенографией органов грудной клетки), невропатолог, офтальмолог, оториноларинголог; рекомендуется (по показаниям) произвести спинномозговую пункцию. Лечение проводится в объеме, предусмотренном для вторичного рецидивного сифилиса, по любой из методик с назначением неспецифических средств. Серорезистентность после законченного лечения по поводу ранних стадий сифилиса устанавливается, когда в течение года после окончания лечения КСР с трепонемным и кардиолипиновыми антигенами остается стойко положительной без тенденции к снижению титра реагинов. В этих случаях назначается дополнительное лечение. Если через год после полноценного лечения негативация КСР не наступила, но наблюдается снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или произошло снижение степени позитивности РСК от резко положительной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замедленную негати-вацию серологических реакций и продолжают наблюдение еще 6 мес. Если в течение этого времени негативация КСР не наступает, то проводят дополнительное лечение.

При замедленной негативации КСР и серорезистентности у детей вопрос о длительности клинико-серологического контроля и необходимости проведения дополнительного лечения решается индивидуально.

Дополнительное лечение проводится одним курсом пенициллина в высоких дозах в комплексе с иммуномодуляторами. Бензилпенициллин применяют внутримышечно в дозе 1 млн ЕД 6 раз в сутки в течение 28 дней параллельно с назначением неспецифических средств. Целесообразно применение 1-2 курсов препаратов висмута, если раньше они не применялись, при отсутствии противопоказаний. Дополнительное лечение можно проводить бициллином; курс – 10 инъекций.

При непереносимости пенициллина оно осуществляется антибиотиками резерва. При отсутствии эффекта от дополнительного лечения повторно оно не назначается. Срок клинико-серологического контроля исчисляется от момента окончания основного лечения. При сохранении положительных результатов КСР после полноценного лечения поздних форм сифилиса вопрос о серорезистентности не ставится и дополнительное лечение не проводится. РИФ и РИБТ исследуются у больных всеми формами сифилиса через 6 мес после окончания лечения и затем ежегодно до снятия с учета.

Снятие с учета.

По окончании клинико-серологического наблюдения больные всеми формами сифилиса подлежат полному клиническому обследованию (терапевт, невропатолог, офтальмолог, оториноларинголог, рентгенолог). Поскольку результаты такого обследования могут быть правильно оценены только в сопоставлении с данными первичного диагноза и обследования, стационар, направляя больного в кожно-венерологический диспансер, обязан включить в выписку из истории болезни заключения соответствующих специалистов.

Ликворологическое обследование при снятии с учета проводится в отношении пациентов, лечение которых было начато по поводу раннего и позднего нейросифилиса, а также лиц, у которых в процессе клинико-серологического контроля возникли какие-либо клинические проявления специфического поражения нервной системы. Подобное исследование проводится и в отношении лиц с серологической резистентностью, сохраняющейся к концу срока клини-ко-серологического наблюдения. При снятии с учета детей, получивших лечение по поводу врожденного и приобретенного сифилиса, рекомендуется проводить обследование в стационарных условиях, включающее консультации педиатра, невропатолога, офтальмолога, оториноларинголога, рентгенографию трубчатых костей (при наличии в анамнезе костной патологии), постановку РВ, РИФ и РИБТ.

В качестве критериев излеченности необходимо учитывать следующие данные:

а) качество проведенного лечения и его соответствие действующим инструкциям;

б) данные клинического (кожные покровы, слизистые оболочки, внутренние органы, нервная система, органы чувств) и рентгенологического обследования;

в) результаты лабораторного (серологического и при показаниях ликворологического) обследования.

Критерии излеченности учитываются также в зависимости от стадии и формы сифилиса.

1. Лица, получившие превентивное лечение, снимаются с учета через 3 мес диспансерного наблюдения.

2. Больные, получившие полноценное лечение по поводу первичного серонегативного сифилиса, подлежат снятию с учета после диспансерного наблюдения в течение 6 мес.

3. Больные, получившие полноценное лечение по поводу первичного серопозитивного и вторичного свежего сифилиса, а также лица, получившие превентивное лечение в связи с переливанием крови от больного сифилисом, снимаются с учета после 1-2 лет диспансерного наблюдения.

4. Больные, получившие полноценное лечение по поводу вторичного рецидивного и скрытого (раннего, позднего, неуточненного) сифилиса, подлежат снятию с учета после 3 лет диспансерного наблюдения. При стойкой, подтвержденной повторными исследованиями с интервалом не менее 6 мес негативации РВ, РИФ, РИБТ, больные вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом могут быть сняты с учета ранее чем через 3 года диспансерного наблюдения.

5. Больные, начавшие лечение в третичном периоде, снимаются с учета после полноценного лечения и 3 лет дальнейшего клинико-серологического диспансерного наблюдения.

6. Больные висцеральным сифилисом и нейросифилисом снимаются с учета после полноценного лечения и последующего наблюдения в течение 3 лет. Лица с серорезистентностью снимаются с учета после полноценного лечения (основного) через 5 лет.

7. К работе в детских учреждениях, предприятиях общественного питания больные сифилисом могут быть допущены после выписки из стационара при условии систематического дальнейшего лечения и клинико-серологического наблюдения в кожно-венерологическом диспансере.

8. Дети, получившие лечение по поводу приобретенного сифилиса, допускаются в детские учреждения после выписки из стационара при условии систематического дальнейшего клинического и серологического диспансерного наблюдения.

Возможность полного излечения больных сифилисом при полноценном использовании современных методов лечения не вызывает сомнений, о чем свидетельствуют следующие данные: 1) отсутствие у подавляющего большинства больных, получивших полноценное специфическое лечение, особенно в первичной и вторичной стадиях сифилиса, каких-либо проявлений болезни на протяжении всей дальнейшей жизни; 2) случаи повторного заражения (реинфекции); 3) рождение женщинами, лечившимися современными полноценными специфическими методами (до наступления беременности или в первой половине ее), здорового потомства; 4) отсутствие каких-либо признаков специфического поражения внутренних органов и нервной системы при вскрытии лиц, погибших от случайных причин, а ранее полноценно лечившихся по поводу сифилиса.

Эксперименты на зараженных сифилисом животных (кроликах, обезьянах) с пересадкой лимфатических узлов и внутренних органов и успешные результаты реинфекций после применения современных противосифилитических препаратов доказывают возможность стойкого клинического выздоровления и полной санации организма от бледных трепонем.

Эпидемиологическое лечение сифилиса.

Эпидемиологическое лечение проводится на основании наличия сексуального контакта с больным сифилисом или вероятного заражения этой инфекцией, особенно в инкубационном периоде, который не сопровождается какими-либо клиническими симптомами или положительными лабораторными тестами. Предварительное лечение приемлемо для инфекции с длительным инкубационным периодом (21 день) до развития явных клинических проявлений и положительных лабораторных результатов. Концепция применения эпидемиологического лечения все расширяется, включая критерии, основанные не только на наличие сексуального контакта, но и на пребывании в регионах с высоким распространением инфекции при поведении, способствущем заражению (профессиональный секс с применением кокаина). Доступность и эффективность одноразовых приемов внутрь антибиотиков в период инкубации в качестве эпидемиологического лечения обусловили положительный эпидемиологический эффект для некоторых небольших этнических сообществ в США, где сифилис был чрезвычайно распространен, Массовое эпидемиологическое лечение можно расценивать как крайнюю меру. Его концепция основана на сокращении резервуара инфекции в ограниченном регионе, при этом задача одновременного массового лечения большого числа лиц не ставится. Однако такое массовое профилактическое лечение рутинно практикуется в США, в основном в период вспышек ЗППП среди специфических популяций высокого риска (проституток и т.п.). В соответствии с информационным письмом МЗ и МП РФ от 01.12.95 г. допускается проведение эпидемиологического лечения, заключающегося в том, что при наличии очевидных клинических симптомов сифилиса, положительной микрореакции преципитации и соответствующего эпиданамнеза, лечение начинают немедленно, не дожидаясь результатов серологических реакций, подтверждающих диагноз.

Проблема гемотрансфузионного сифилиса.

В условиях резкого роста заболеваемости сифилисом на фоне современных социально-экономических условий возросли возможности трансфузионной передачи сифилиса. Для профилактики гемотрансфузионного сифилиса важно своевременное выявление больных сифилисом лиц из числа доноров. Считается, что кровь и плазма больных сифилисом, даже хорошо леченных, для донорства не пригодна.

По данным Т.М.Шуваловой, А.Г. Туманяна (1997), доноры должны быть отнесены к группам риска по сифилису, поскольку выявляемость сифилиса среди них в 8-10 раз превышает среднюю поражаемость населения: порядка 2000-2500 на 100 населения. Так, в Московской области выявленные больные среди доноров составили 3,5% всех зарегистрированных больных сифилисом.

Установлено, что кровь донора заразна в любой стадии сифилиса, начиная с инкубационного периода, в том числе и при скрытом сифилисе, когда видимые симптомы заболевания не обнаруживаются. В то же время переливание крови от больных поздним, например третичным сифилисом, чаще не приводит к заражению, что связано с малым количеством бледных трепонем в организме донора (O.K. Лосева, 1998; Kahn. R., 1983).

Заразность крови уже в инкубационном периоде и при первичном серонегативном сифилисе (до 6-7 нед от момента заражения) представляется важнейшей проблемой трансфузиологии, так как серологическое обследование при кроводаче рутинными серологическими тестами (МР, КСР) не позволяет выявить сифилис серологически в первые 6 нед.

Раньше других – с 3-й нед после заражения наступает позитивация IgM-РИФ-абс и IgM-ИФА, позволяющих выявить сифилитическую инфекцию, однако они пока трудно доступны для широкого использования. Внедрение современных тест-систем расширит диапазон эффективности серологического обследования для выявления сифилиса у доноров.

Установлена зависимость сроков выживания бледной трепонемы в донорской крови от концентрации микроорганизмов в 1 мл крови: при количестве бледных трепонем в 1 мл крови 5х104 срок выживания их составляет 48 ч, при 1,25х106 – 72 ч, а при 2,5х107 – 120 ч (Лосева O.K., Van-Der Sluis J., 1985). Поскольку на практике переливание крови происходит обычно уже через 4 сут после кроводачи, при высокой концентрации трепонем в крови создается возможность заражения реципиента.

Приоритетной проблемой является возможность передачи сифилиса через различные препараты крови (иммуноглобулины, интерферон, фибриноген и т.п.), которые в процессе производства не подвергаются термической обработке. В сложном технологическом процессе приготовления препаратов крови в специальных емкостях объемом до 300-600 л собирается кровь 5-6 тысяч доноров, которая по действующему положению уничтожается в случае обнаружения сифилиса хотя бы у одного из доноров. Проведенные в этом направлении исследования ЦНИКВИ (Ротанов С.В., Сергеева Э.В., 1984) показали безопасность гамма-глобулина, изготовленного из сырья с добавлением крови больного сифилисом, хотя у отдельных животных имели место транзиторные позитивные результаты КСР. Рекомендовано шестимесячное хранение готового к употреблению гамма-глобулина для обеспечения гарантии его безопасности.

Т.М. Шувалова, А.Г. Туманян, В.М. Юдакова рекомендуют создание банков крови с целью карантинизации крови на период достаточный для выявления больных сифилисом среди доноров.

Венерологическое обследование доноров производится непосредственно перед взятием крови. Противопоказанием к донорству является выпадение даже слабоположительных или сомнительных серологических реакций.

O.K. Лосева предлагает рассматривать реципиентов крови и ее компонентов как группу риска на время эпидемического подъема, осуществляя каждому реципиенту серологическое обследование через 3 мес после трансфузии, либо даже проводя превентивное течение во время или после переливания крови.

После обследования доноров во время кроводачи рекомендуется постепенно перейти на использование IgM-ИФА, ПЦР, РПГА.

За последние годы с очевидностью установлено повышение участия в донорстве лиц, относящихся к группам риска: без определенного места жительства, не работающих, алкоголиков, наркоманов, и т.п., которых следует всемерно исключать из числа участвующих в донорстве крови.

Немаловажной проблемой в плане профилактики трансфузионного сифилиса является система анонимного лечения, особенно во внегосударственных дерматовенерологических учреждениях, поскольку здесь отсутствует необходимая информация о больных, с которых не берется подписка о неучастии в донорстве.

Реципиенту, которому по ошибке перелита кровь больного сифилисом, проводится превентивное лечение по методике лечения первичного серопозитивного, вторичного свежего сифилиса, если с момента перливания крови прошло не более 5 мес, а при большем сроке лечение не проводится, назначается клинико-серологическое обследование один раз в 2 мес в течение 6 мес. При сроке более 1 года с момента трансфузии проводится однократное клинико-серологическое обследование.

Совершенствуется взаимодействие донорских центров станций переливаний крови с кожно-венерологическими диспансерами (КВД), центрами профилактики и борьбы со СПИДом, отделами регистрации и учета инфекционных больных по обмену информации о выявленных заболеваниях сифилисом, СПИДом, вирусными гепатитами В, С, D и благодаря созданию электронной базы доноров и лиц отведенных от донорства. Предполагается наличие городского кожно-венерологического диспансера, в котором установлены файлсервер, хранящий базу данных о пациентах КВД, и коммуникационный сервер, связывающий файл-сервер с АРМами КВД в регионах.

В диспансерах устанавливается автоматизированная информационная система АИС КВД, спроектированная как типовая в соответствии с Концепцией информатизации здравоохранения России. Она полностью сопряжена с автоматизированной информационно-управляющей системой трансфузиологии (АИСТ) в части обмена информацией о больных сифилисом.

Глава 3. Мягкий шанкр

Мягкий шанкр (син.: шанкроид, третья венерическая болезнь) – островоспалительное заболевание, передающееся почти исключительно половым путем.

Этиология. Возбудитель мягкого шанкра Haen-iophilus Kylios Ducrej, грамотрицательная, неподвижная факультативно анаэробная палочка, которую раньше называли стрептобациллой Дюкрея-Унны-Петерсена. Спор и капсул микроорганизм не образует. Известно, что штаммы Н. Ducrey несут ампициллинорезистентную плазмиду, которой они могут обмениваться с Н. influenza и поэтому предполагается возможность широкого распространения множественной лекарственной устойчивости этих микроорганизмов.

Эпидемиология. Внедрение возбудителя происходит через микротравмы и ссадины эпидермиса или слизистую оболочку половых органов. Случаи бытовой передачи инфекции казуистически редки. Отмечаются случаи бациллоносительства, особенно у женщин, и являясь носителем возбудителей инфекции, они способствуют распространению заболевания. Нет описания случаев возникновения мягкого шанкра у новорожденных от матерей с активными проявлениями заболевания, и на этом основании отрицается трансплацентарная передача инфекции.

Шанкроид является эндемичным заболеванием для многих стран, как например, для некоторых районов США, Африки, Азии, Латинской Америки и городов Европы. В нашей стране заболеваемость мягким шанкром ликвидирована полностью еще в 50-е годы, однако единичные случаи завозной инфекции в настоящее время регистрируются в портовых городах. Поданным R. Degos с соавт. (1985), во Франции, помимо постоянного очага в Марселе, наблюдаются эпидемические вспышки в Гавре, Руане, Бордо, Лионе. Установлено, что шанкроид является кофактором передачи ВИЧ. Также сообщалось о высокой распространенности шанкроида с ВИЧ в США и Других странах.

Клиника. Инкубационный период шанкроида составляет 4-7 дней, но иногда уменьшается до 1-2 дней или увеличивается до 10-15 дней. Продромальные явления часто отсутствуют. На месте заражения вначале появляется ярко-красное, отечное пятно, которое быстро трансформируется в узелок или гнойничок, сопровождающийся болевой чувствительностью. Возможны первичные элементы в виде быстро изъязвляющихся гнойных высыпаний, имеющих неправильную форму, с отёчными, возвышающимися краями, мягкой консистенции (отсюда название болезни). В отличие от твердого шанкра дно язв мягкое, мясо-красного цвета, неровное и покрытое обильным, гнойным и некротическим отделяемым. Весьма характерна резкая болезненность язв. Способность мягкого шанкра к ауто-инокуляции приводит к образованию большого количества язвенных участков с наличием кровоточащих грануляций.

Наиболее частой локализацией мягкого шанкра у мужчин являются наружная или внутренняя поверхность препуциального мешка, венечная борозда, головка и ствол полового члена; у женщин – преддверие влагалища, половые губы, область клитора, шейка матки, лобок. При ано– или орогенитальных половых контактах язвы располагаются в области ануса, слизистой оболочки рта, глотки, губ.

Присоединение вторичной инфекции сопровождается отеком окружающей ткани, развитием фимоза, импетигинизацией. У ослабленных больных с началом очагов хронической инфекции или с сопутствующей патологией внутренних органов, эндогенной интоксикацией формируются осложненные формы мягкого шанкра: фимоз, парафимоз, гангренизация или фагеденизм с осложнением в виде ректальных свищей, регионарного лимфаденита.

Диагноз основывается на характерной клинической картине, данных анамнеза и результатах обследования половых партнеров.

Вероятный диагноз шанкроида (как для лечения, так и для службы эпиднадзора) может быть поставлен, если у пациента обнаруживается одна (или больше) болезненная генитальная язва, причем: а) нет доказательств инфекции, вызванной бледной трепонемой, при исследовании экссудата в темном поле зрения или при проведении серологических тестов на сифилис через 7 дней после образования язвы и б) внешний вид, расположение язв, а также регионарная лимфаденопатия являются типичными для шанкроида, а результаты теста на вирус простого герпеса – отрицательны.

Сочетание болезненной язвы и болезненных при пальпации лимфатических узлов в паховой области (которые обнаруживаются у одной трети пациентов) подтверждает наличие шанкроида, а если это сочетание сопровождается нагноением лимфатических узлов, что является почти патогномоничным признаком, то диагноз шанкроида не вызывает сомнения. Для подтверждения диагноза проводятся бактериоскопическое исследование, тест с аутоинокуляцией, интрадермальная проба с аллергеном Н. Ducrey. Достоверных методов серодиагностики мягкого шанкра не разработано.

Мягкий шанкр дифференцируют с венерической лимфогранулемой, герпесом, донованозом, твердым шанкром, язвами половых органов гонорейной и трихоманадной этиологии, острой язвой Чапина-Липшютца и туберкулезом кожи. Однако при одновременном заражении мягким шанкром и сифилисом возможно образование так называемого смешанного шанкра. В этих случаях клиническая диагностика затрудняется, хотя язвы мягкого шанкра возникают значительно раньше, чем первичная сифилома. Положительные серологические реакции и высыпания сифилитические вторичного периода у таких больных могут возникать только через 4-5 мес. Поэтому все больные после излечения мягкого шанкра должны находиться под клиническим и серологическим контролем не менее 6 мес.

Лечение. Успешная терапия приводит к излечению, исчезновению клинических симптомов и предупреждает передачу инфекции другим лицам. При обширных поражениях могут образовываться рубцы.

Лечение препаратами пенициллина или стрептомицина не рекомендуется из-за естественной пенициллинорезистентности штаммов Н. Ducrey, а также вследствие возможного «смазывания» клиники сифилиса при одновременном заражении обеими инфекциями.

Обычная этиотропная терапия проводится современными антибиотиками широкого спектра действия и сульфаниламидными препаратами. Рекомендованные схемы: азитромицин (сумамед) 1 г внутрь, однократно; цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно или ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 раза в сутки, в течение 3 дней или эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней. Ципрофлоксацин противопоказан беременным и кормящим женщинам и лицам моложе 18 лет. Все четыре препарата эффективны для лечения шанкроида у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Из сульфидов эффективны бисептол, бактрим, сеприн, которые назначают по 2 табл. внутрь 2 раза в сутки в течение 7-12 дней. При подозрении на смешанную инфекцию (сифилис, мягкий шанкр) с целью достоверного диагноза лечение начинают препаратами, не обладающими трепонемоцидной активностью (сульфаниламиды, гентамицин). При наличии мягкошанкерного бубона назначают постельный режим, аутогемотерапию или иммунокорректоры до размягчения и разрешения узлов. Наружно на язвы прменяются сульфаниламидные мази и кремы или сульфатиозол, норсульфазол или бактрим, бисептол в виде водной кашицы. После окончания лечения проводится обследование для исключения сифилиса. С этой же целью больные мягким шанкром после выздоровления подлежат клинико-серологическому контролю в течение 1 года.