Текст книги "Инфекции, передаваемые половым путем"

Автор книги: Юрий Скрипкин

Соавторы: Галина Шарапова,Генрих Селисский
сообщить о нарушении

Текущая страница: 23 (всего у книги 26 страниц)

2. Серологический тест на поверхностный антиген (HBsAg) вируса гепатита В проводится всем беременным женщинам при их первом посещении во время беременности. Женщинам с отрицательным результатом теста, но подверженным высокому риску инфицирования вирусом гепатита (наркоманы, употребляющие внут-ривенно наркотики, пациентки с ЗППП) проводят повторное исследование на вирус гепатита В в поздние сроки беременности.

3. Тест на нейссерию проводится при первом посещении во время беременности женщинам из групп риска, или женщинам, проживающим в регионах с высоким превалированием гонорейной инфекции. Повторный тест проводится в III триместре женщинам, продолжающим подвергаться риску.

4. Тест на хламидии проводится в III триместре беременности женщинам с повышенным риском заболевания (моложе 25 лет, имеющие нового или более одного полового партнера) с целью предотвратить послеродовые осложнения у матери и хламидийную инфекцию у младенца. Если скрининг проводится только в I триместре беременности, то в течение длительного дородового периода может произойти новое заражение.

5. Всем беременным женщинам при их первом посещении врача предлагается тестирование на ВИЧ-инфекцию.

6. Обследование на бактериальный вагиноз может быть проведено у беременных женщин без клинических симптомов с высоким риском преждевременных родов, имеющих в анамнезе преждевременные роды, в начале II триместра беременности.

7. Цитологической исследование мазка по Папаниколау рекомендуется проводить при первом посещении по поводу беременности.

8. Сведения о беременных женщинах, у которых выявлен вирус гепатита В, передаются в местные органы здравоохранения, новорожденным проводятся профилактические мероприятия. Лиц, бывших в тесном половом и бытовом контакте с вирус В-положительной женщиной, следует вакцинировать.

9. Женщинам с рецидивирующим герпесом в анамнезе при отсутствии поражений в III триместре беременности не показаны рутинные культуральные исследования на ВПГ. Однако выделение вируса простого герпеса от таких женщин во время родов может предсказать тактику ведения новорожденного. Профилактическое кесарево сечение не показано женщинам без активных генитальных поражений во время родов.

Особенности профилактических мероприятий у подростков

Согласно данным Ассоциации по борьбе с заболеваниями, передаваемыми половым путем, САНАМ, 1998, MMWR, уровень заболеваемости ЗППП в США самый высокий среди подростков, у которых имеется наибольшая распространенность гонореи. Поданным СДС, 9% подростков, заболевших гепатитом В, или указывали на половые контакты с лицами, имевшими хроническую инфекцию, либо имели многочисленных половых партнеров, или отмечали преимущественно гомосексуальные контакты. В порядке осуществления национальной стратегии прекращения распространения вирусного гепатита В рекомендовано вакцинировать всех подростков вакциной против гепатита В. В группу подростков с наиболее высоким риском заражения ЗППП включают юношей-гомосексуалов, сексуально активных гетеросексуалов, наркоманов, употребляющих наркотики внутривенно. Особенно подвержены инфицированию сексуально активные подростки моложе 15 лет.

Высокий риск заражения ЗППП у подростков обусловлен тем, что они часто имеют незащищенные половые контакты, биологически более восприимчивы к инфицированию и находят множество препятствий для обращения за медицинской помощью. СДС обращает внимание на факторы риска ЗППП, общий недостаток знаний и понимания последствий ЗППП подростками и важность формирование у молодых людей здорового сексуального поведения и предотвращения поведенческих установок, подрывающих сексуальное здоровье. Все подростки в США имеют право согласия на конфиденциальную диагностику и лечение ЗППП. Медицинская помощь в этих случаях предоставляется без согласия родителей или даже без их уведомления. В некоторых штатах США не требуется согласия родителей для вакцинации, как и для лечения по поводу ЗППП. В большинстве штатов подростки могут дать согласие на тестирование по поводу ВИЧ. Максимальное значение при консультировании подростков придается конфиденциальности и доброжелательности, обращается особое внимание на факторы риска – беспорядочную половую жизнь и употребление наркотиков.

Глава 20. Медицинская статистика в кожно-венерологических учреждениях

Своевременная высококачественная статистическая информация лежит в основе организационных форм управления учреждениями здравоохранения. Повышение качества дерматовенерологической службы неразрывно связано с совершенствованием методических основ медицинской статистики, играющей важную роль при анализе заболеваемости венерическими и другими болезнями, передаваемыми половым путем, а также в планировании и прогнозировании деятельности дерматовенерологических учреждений. Кожно-венерологический диспансер несет ответственность за достоверность статистических данных, представляемых государственным органам.

Результаты статистического наблюдения представляются в действующих формах официальной статистики. Систематический контроль за полнотой и качеством первичного учетного документа (медицинская карта амбулаторного больного, больничные листы и т.д.) способствует объективности отчетов и их использованию в оценке эффективности работы дерматовенерологического учреждения,

Для характеристики частоты венерических и других заболеваний, передаваемых преимущественно половым путем, используется интенсивный показатель заболеваемости. Этот коэффициент (уровень, распространенность) рассчитывается по формуле:

Число зарегистрированных больных /Средняя численность населения х 100000 (10 000).

Он позволяет проводить сравнение изучаемых величин заболеваемости в динамике и давать оценку их изменений. Статистика заболеваемости населения включает данные о числе и характере зарегистрированных заболеваний, о численности больных среди населения в целом или в отдельных возрастных, половых, профессиональных группах. Эти данные необходимы для оперативного руководства деятельностью дерматовенерологической службы, выявления комплекса факторов риска, способствующих распространению ЗППП, планирования объема профилактических медицинских осмотров, определения контингента для диспансерного наблюдения, госпитализации, целенаправленного проведения противовенерической пропаганды, текущего и перспективного планирования сети дерматовенерологической службы, кадров и т.д.

При учете заболеваемости пользуются Международной классификацией болезней Х пересмотра (Женева, 1995).

Основными статистическими учетными формами первичной медицинской документации, используемыми в кожно-венерологических учреждениях, являются медицинская карта больного венерическими заболеваниями – форма № 065/у; извещение о больном с впервые в жизни установленном диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки и др. – форма № 089/у; предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью, медицинская карта стационарного больного – форма № 003/у, статистическая карта выбывшего из стационара – форма № 066/у, контрольная карта диспансерного наблюдения – форма № 030/у и др.

Общая характеристика заболеваемости дается в разрезе нозологических форм с расчетом показателей структуры и частоты заболеваемости на 100 тыс. населения в сравнении с предыдущими годами. Большое значение придается территориальному распространению венерических и других болезней, передаваемых половым путем, с использованием картографического метода. При сопоставлении показателей заболеваемости должна проводиться стандартизация, так как уровень заболеваемости определяется рядом факторов (полнота и качество учета, возрастно-половой состав населения, социальный состав). Широкое применение методов медицинской статистики в оперативной, плановой работе дерматовенерологических учреждений способствует повышению качества лечебно-профилактических противовенерических мероприятий.

Математическое моделирование

Математико-статистическое исследование с целью выявления существующих закономерностей приобретает все большее значение для оперативного слежения заболеваемости с целью оценки интенсивности эпидемического процесса, особенности течения его, анализа эффективности принятых мер и их обоснования. Математическая модель может способствовать совершенствованию методов анализа и управления процессами борьбы с сифилисом и другими ЗППП, улучшению понимания механизмов воспроизводства заболеваемости, научно обоснованному предсказанию последствий управленческих воздействий системы здравоохранения. Для надежного прогнозирования заболеваемости О.Т.Тесалова и др. (1983) предложили многофакторную модель динамики заболеваемости сифилисом в виде системы математических уравнений, описывающей особенности развития эпидемического процесса среди населения с учетом деятельности органов здравоохранения и динамики переходов между здоровым и пораженным инфекцией населением, в основу модели было положено уравнение балансового типа, описывающее динамику численности больного населения в регионе:

Xt+1 = Xt + Et – Wt – UtVt,

где Xt – количество невыявленных больных в момент t; Et – численность вновь заболевших во временном интервале (t, t+1); Wt – численность самостоятельно обратившихся в интервале t, t+1; Vt – численность больных, выявленных органами здравоохранения в процессе профилактических осмотров (зависит от общего числа больных и доли подвергаемых профилактическим осмотрам); Vt – численность активно выявленных больных.

Уравнение представляет собой формализированное описание процессов «убыли» и «прибыли» больных: число больных среди населения в дискретный период времени (t+1) равно числу больных в предыдущий период плюс число вновь воспроизведенных больных, минус число больных, выявленных при проведении профилактических осмотров, минус число больных, выявленных при обследовании контактных лиц. На основании этого строилась система уравнений, описывающих динамику эпидемического процесса распространения сифилиса. При решении задачи оптимизации параметра модели по данным статистики использовался алгоритм координантного спуска (последовательное определение коэффициента модели, программно реализованный на языке Фортран IV).

Результаты проверки модели на статистических массивах позволили рекомендовать ее использование при проигрывании динамики заболеваемости сифилисом и с ее учетом разрабатывать альтернативные многофакторные прогнозы в соответствии с такими факторами, как обеспеченность ресурсами здравоохранения (число врачей, коек, объем использования лабораторной диагностики). При анализе напряженности эпидемической ситуации в регионе может определяться негативная тенденция в виде увеличения числа больных латентным сифилисом, поздним сифилисом, в этих случаях коэффициент воспроизводство больных превышает сумму коэффициентов выявления и обращаемости. Установление уровня воспроизводства заболеваемости в каждом регионе способствует совершенствованию методов анализа у управления процессов борьбы с сифилисом.

В целях оперативной сигнализации о выявленных больных ЗППП, и организации борьбы с этими болезнями осуществляется специальный их учет. Каждое новое заболевание рассматривается как впервые в жизни диагностированное и подлежит учету – на извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом (форма № 089/у), где указывается подробный диагноз заболевания.

Инструкция по составлению «Сведений о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой».

Отчетная форма № 34 (Утверждена постановлением Госкомстата России от 25.07.96 Ns 82)

Сведения по форме № 34 составляются кожно-венерологически-ми диспансерами, научно-исследовательскими кожно-венерологическими институтами, имеющими консультативно-диагностические отделения, женскими консультациями, акушерско-гинекологическими, урологическими отделениями (кабинетами), и другими учреждениями здравоохранения системы Минздрава России и других министерств и ведомств, осуществляющих лечение и наблюдение больных ЗППП, грибковыми кожными заболеваниями и чесоткой, а также частнопрактикующими врачами, имеющими лицензию, которые в процессе своей деятельности ведут наблюдение и лечение этих больных.

Районные кожно-венерологические диспансеры, городские диспансеры, на которые возложены функции районных, районные больницы сельских районов, на которые возложены функции диспансеров включают в отчет сведения о больных, находящихся под их непосредственным наблюдением, а также о всех больных, лечившихся по поводу этих заболеваний, в районных и участковых больницах (амбулаториях), на фельдшерско-акушерских пунктах, то есть о всех больных, лечение которых осуществляется на уровне района.

Учреждения, имеющие в своем составе женские консультации, кожно-венерологические, акушерско-гинекологические, урологические кабинеты, составляют один отчет по форме № 34, включая в него сведения о больных, наблюдаемых дерматовенерологами, акушерами-гинекологами и урологами.

В отчет включаются сведения о всех больных, лечившихся и наблюдавшихся в лечебно-профилактических учреждениях системы Минздрава, сведения о больных других ведомств включаются в случае отсутствия там специалистов данного профиля, сведения о больных, обратившихся за консультацией, но состоящих под диспансерным наблюдением в других лечебно-профилактических учреждениях включаются в отчет того учреждения, которое осуществляет лечение и наблюдение за больным.

Участковые врачи при сдаче годового отчета должны представлять районным диспансерам (кабинетам, отделениям) контрольные карты диспансерного наблюдения (ф. 030/у) за больными, находящимися под их наблюдением, для сверки с районной картотекой и пополнения ее недостающими сведениями о больных.

Отчет о контингентах, непосредственно обслуживаемых учреждением, составляется по данным «Медицинской карты больного венерическим заболеванием» – ф. 065/у, «Медицинской „карты больного грибковым заболеванием“ – ф. 065-1/у, о контингентах, лечащихся в других учреждениях района – по „Контрольным картам диспансерного наблюдения“ – ф. 030/у.

Перед составлением отчета необходимо проверить качество и полноту заполнения контрольных карт на больных, находящихся под наблюдением в течение года. В том числе и на больных, снятых с учета по любым причинам (выехавших, умерших, излеченных и т.д.), исключить дублирующие экземпляры.

Заполнение формы.

Таблица 2100 «Контингенты больных данного учреждения». В таблице представлены сведения о числе всех больных, состоящих и взятых на учет данным учреждением.

В графы с 4-й по 6-ю «Всего взято на учет в отчетном году» включаются по всем строкам сведения о числе всех больных, взятых на учет в отчетном году: в графе 4 – с впервые в жизни установленным диагнозом всего» – показывается число всех больных, взятых на учет в отчетном году с вновь выявленным заболеванием. В графу 5 – «В том числе в кабинете анонимного обследования» из графы 4 выделяются сведения о числе больных с впервые в жизни установленным диагнозом, выявленных в кабинете анонимного обследования.

Примечание: В строке 1 графы 4 показывается число больных всеми формами сифилиса, взятых на учет в отчетном году. Со 2-й по 5-ю строки в том числе выделяются сведения о больных со свежими формами сифилиса, вторичным рецидивным и ранним скрытым.

В случае, когда больной сифилисом, состоящий на учете, вновь заражается сифилисом (то есть в случае реинфекции) он показывается в 4-й графе таблицы 2100, как больной с впервые в жизни установленным диагнозом. Для избежания дублирования этого больного необходимо снять с учета и заполнить на него извещение (ф. 089/у-93).

В графе 6 представлены сведения о числе больных, взятых на учет в данном отчетном году, ранее состоявших под наблюдением данного или других учреждений (это оторвавшиеся от диспансера и вновь привлеченные к лечению, переведенные из других учреждений, переехавшие из других территорий).

В строках со 2-й по 5-ю этой графы показываются только те лица, которые в момент передачи и постановки их на учет имели проявления заразного сифилиса.

Пример: больной сифилисом, освободившийся из СИЗО (окончивший воинскую службу и т.д.), но неуспевший пролечиться до освобождения (окончания воинской службы и т.д.) и при постановке на учет, имеющий проявления заразного сифилиса, должен быть показан как по стр. 1, так и по строке, соответствующей той форме сифилиса, которая была ему диагностирована, т.е. в строках со 2-й по 5-ю соответственно.

В графе 7 «Состоит больных на конец года» показывается весь контингент больных, состоящих на учете на 31 декабря отчетного года. В строках 2, 3, 4, 5 этой графы должны быть показаны только те больные (с соответствующей формой сифилиса), которые взяты на учет и лечение в конце ноября или в декабре, т.е. которые на момент составления отчета имели проявления активного сифилиса, поэтому данные строки 1-й графы 7 должны быть больше суммы строк со 2-й по 5-ю.

Правильность заполнения 1-й строки этой графы можно проверить следующим образом: если к числу больных, состоявших на учете на конец предыдущего года (гр. 7 стр. 1), прибавить число вновь взятых на учет больных (гр. 4 стр. 1 + гр. 6 стр.1) отчетного года. Вычесть число снятых больных в отчетном году (подтабличная строка 2102, пункт 1 – «снято с учета в отчетном году больных сифилисом», то полученное число должно быть равно числу больных, показанных в строке 1-й графы 7 «состоит больных на конец отчетного года».

В подтабличной строке – код 2101 «Из числа больных, взятых на учет с впервые в жизни установленным диагнозом сифилиса» (из строки 1, графы 4, таб. 2100) показывается число больных врожденным сифилисом в п.п. 1 – 3; прочими формами (сифилис сердечно-сосудистой и нервной системы) – п. 4; поздним скрытым с симптомами – п. 5; скрытым неуточненным – п. 6.

Примечание: Сумма строк со 2-й по 5-ю по графе 4-й таблицы 2100 плюс сумма пунктов с 1 по 6 подтабличной строки 2101 – должна быть равна числу, показанному в графе 4-й строки 1-й таб. 2100.

• в пунктах 7 и 8 подтабличной строки 2101 из числа состоящих на конец отчетного года (графа 7 таблицы 2100), выделяется число сельских жителей больных: сифилисом (из строки 1) и гонореей (из строки 5) соответственно.

• в пункте 9 из числа больных, взятых на учет с впервые в жизни установленным диагнозом гонореи (стр. 6 и 7), выделяется число женщин, больных гонореей и в пункте 10 – в том числе хронической;

• в пунктах с 11 по 13 показываются привлеченные к лечению, из числа выявленных в кабинетах анонимного обследования (гр. 5 таблицы 2100) больные: сифилисом – в пункте 1, гонореей – в пункте 12, хламидиозом – в пункте 13. В подтабличной строке 2102 «Снято с учета в отчетном году больных» показываются «больные сифилисом всего» – п.1. В том числе: «по окончании лечения и наблюдения» – п.2, «неразысканные» – п.З, «переведенные под наблюдение в другие учреждения» – п.4, «умершие» – п.5.

ПРИМЕЧАНИЕ:

1. Неразысканными (пункт 3) считать тех больных, розыски которых в течение года были безрезультатными.

2. В пункт 4 – «переведено под наблюдение в другие учреждения» следует включать только сведения о тех больных, на которых имеется официальное подтверждение о взятии их на учет другими учреждениями.

Правильность заполнения 1-й строки 7-й графы таблицы 2100 можно проверить следующим образом: если к числу больных, состоявших на учете на конец предыдущего года (гр. 7, стр. 1), прибавить число вновь взятых на учет больных (гр. 4 стр. 1 + гр. 6 стр. 1) – отчетного года, вычесть число снятых больных в отчетном году (подтабличная строка 2102 пункт 1 «снято с учета в отчетном году больных сифилисом»), то полученное число должно быть равно числу больных, показанных в строке 1-й графы 7 «состоит больных на конец отчетного года».

Таблица 2200 «Выявлено больных активно при всех видах профилактических медицинских осмотров».

В данной таблице расшифровываются пути активного выявления больных ЗППП, кожными грибковыми заболеваниями и чесоткой, впервые взятых на учет данным учреждением (из гр.4 таб. 2100):

В графе 3 – «Из числа контактов всего» показывается число больных, выявленных активно при обследовании лиц, находившихся в контакте с больными. Здесь показываются как больные, выявленные из числа контактов контингента, обслуживаемого данным учреждением, так и выявленные из контактов по поручениям других учреждений (других территорий).

В графе 4 – «В том числе в кабинете анонимного обследования» – показывается число больных, выявленных из контактов при обследовании в кабинете анонимного обследования, которое не должно превышать число больных, зарегистрированных в анонимных кабинетах таблицы 2100 гр. 5.

В графах 5—9 «Выявлено специалистами разных профилей» – показывается:

• в графе 5-й – число больных, выявленных в поликлиниках и стационарах акушерами-гинекологами,

• в графе 6-й – урологами.

• в графе 7 показывается число больных, выявленных в стационарах всех профилей всеми специалистами кроме акушер-гинекологов и урологов, в том числе больные, выявленные на дерматовенерологических койках (кроме больных госпитализированных по поводу заболеваний, передающихся преимущественно половым путем).

• в графе 8 показывается число больных, выявленных при обследовании доноров,

• в графе 9 при периодических осмотрах декретированных контингентов;

В графе 10 «При прочих профосмотрах» – показывается число активно выявленных больных при осмотрах поступающих на работу, на различные предприятия, обследовании при оформлении в дом ребенка, интернат, в военкомате, СИЗО, при обращении больных к врачам различных специальностей по поводу интеркуррентных заболеваний, при контроле излеченности сифилиса и гонореи.

ПРИМЕЧАНИЕ: В строке 1 таблицы 2200 по всем графам показывается число больных всеми формами сифилиса, а в строках со 2 по 4 – только свежие формы, II рецидивный и ранний скрытый, поэтому между строкой 1-й и суммой строк 2,3,4 может быть разница за счет прочих форм сифилиса, не перечисленных в таблице.

В подтабличной строке 2201 из числа больных сифилисом, выявленных акушерами-гинекологами (графа 5) показывается число выявленных с помощью РВ беременных, включая обследованных для прерывания беременности.

Таблица 2300 «Обследование членов семей и контактов заболевших, взятых на учет данным учреждением».

В таблице представлены сведения о проделанной работе по обследованию членов семей и контактов заболевших, как данным учреждением, так и другими учреждениями по поручениям этого учреждения.

В графу 3 «Обследовано/Всего» включаются сведения о числе обследованных контактов больных, взятых на учет данным учреждением (таб.2100, гр.4). Это могут быть члены семьи заболевшего, его половые партнеры, в том числе и источники заражения и лица, находившиеся в тесном бытовом общении с больным, т.е. пользовавшиеся общими предметами индивидуального обихода (полотенцами, мочалками, посудой и т.д.).

Пример: При заболевании ребенка или сотрудника детского дошкольного учреждения сифилисом или гонореей в таблице показываются сведения об обследовании детей и сотрудников группы, находившейся в непосредственном контакте с больным.

В графу 5 «Выявлено больных и привлечено к лечению всего» включаются сведения о числе выявленных больных (из числа контактов), проживающих как на данной административной территории, так и иногородних, но бывших в контакте с больными, проживающими на данной территории, т.е. включаются больные, выявленные по поручению специалистов данного учреждения, но состоящие на учете по месту их выявления.

Примечание: Больные сифилисом, выявленные из числа обследованных контактов показываются по строкам таблицы, соответствующим диагнозу больного, послужившего источником заражения. В то же время в таблице 2200, графе 3 эти больные показываются по строке (со 2-й по 5-ю), соответствующей установленному им диагнозу.

При сопоставлении таблиц отчета необходимо помнить, что данные графы 3 таблицы 2200 и графы 5 таблицы 2300 не могут быть равны, т.к. помимо общего для обеих граф число лиц; выявленных данным учреждением из контактов своих больных – графа 3 таблицы 2200 содержит сведения о числе лиц. Выявленных по чужим поручениям и взятых но учет, но не отраженных в графах 5-6 таблицы 2300 . В тоже время графы 5 и 6 таблицы 2300 кроме числа лиц, выявленных данным учреждением из контактов своих больных, содержат сведения о числе больных, выявленных по поручениям данного учреждения другими учреждениями и в том числе на других территориях), но не взятых на учет данным учреждением.