Текст книги "Диабет"

Автор книги: С. Трофимов

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 15 страниц)

Диабет – болезнь особо коварная; при диабете ничего не болит, и страшен он своими последствиями, которые накапливаются медленно, год за годом. При надлежащих знаниях вполне удается управлять болезнью, держать ее под неусыпным контролем, делать необходимые анализы, улучшать свое самочувствие с помощью диеты и разумных физических нагрузок, а если нарушается диета, то это означает риск. В этом и заключается особенность диабета: болезнь лечит и контролирует сам больной, а врач выступает в качестве советчика и консультанта. Только больной может добиться компенсации своего диабета – то есть такого состояния, когда глюкоза крови изо дня в день поддерживается близкой к норме, в результате чего риск сосудистых осложнений минимален.

Под лечением и контролем диабета понимается, прежде всего, разумная координация усилий больного и врача, а для этого больной должен быть обучен. Только человек, знающий все необходимое о своей болезни, способен держать ее под контролем.

Разумная координация усилий больного и врача предполагает следующее: вы следуете рекомендациям лечащего врача – выдерживаете диету, регулярно принимаете лекарства и следите за своим самочувствием; сами делаете анализы мочи и крови на сахар (с помощью тест-полосок, которых вполне достаточно при диабете II типа) и понимаете смысл этих анализов; вам известны свойства продуктов, и вы владеете способами приготовления блюд, из которых углеводы всасываются с небольшой скоростью; умеете регулировать глюкозу крови с помощью физических нагрузок; разбираетесь в сахаропонижающих препаратах и других необходимых вам лекарствах; вам известны последствия диабета – острые и хронические осложнения.

Все это позволит вам компенсировать диабет, а значит, вести нормальную жизнь и избежать самых неприятных последствий диабетического заболевания. Мы с вами уже начали заниматься этой проблемой, ознакомившись в первой главе с основными понятиями, касающимися диабета. Теперь нам нужно рассмотреть три важнейших составляющих лечения: диету, физические нагрузки и снижающие сахар лекарства.

Вторичный (симптоматический) диабет

Данный вид диабета развивается при поражении поджелудочной железы в результате других заболеваний: панкреатита, рака, гемохроматоза или удаления поджелудочной железы.

Протекает как диабет I типа, т. е. не вырабатывается инсулин. Может также развиться при заболеваниях надпочечников и гипофиза: когда в кровь выбрасывается большое количество гормонов, противодействующих инсулину.

В таком случае он протекает как диабет II типа.

Такой же диабет может развиться у лиц, длительное время принимающих глюкокортикоиды (преднизолон). Чтобы этого не случилось, такие больные должны соблюдать ту же диету – с ограничением углеводов, – что и диабетики.

Сахарный диабет беременных

Все органы беременной женщины работают за двоих, поэтому диабет может впервые проявиться именно в этот период. Симптомами такого диабета могут быть выкидыши, мертворождение или рождение здоровых, но очень крупных детей, ребенок в утробе как бы раскармливается на усиленном углеводном пайке. Такие женщины (и их дети) обязательно должны проходить скрининг на диабет.

После беременности диабет может исчезнуть бесследно, но может и остаться.

И еще одно очень важное замечание: диабет беременных лечится только диетой или инсулином. Таблетки в этом случае абсолютно противопоказаны. Они могут вызвать уродства плода.

Скрытый сахарный диабет

Так называется состояние, при котором сахар крови натощак и после еды нормальный, а патологические цифры выявляются только при нагрузке глюкозой – так называемая сахарная кривая.

Если такой диабет не лечить, он может перейти в явный. Существует примерно 3 % больных в год.

Лечится такой диабет диетой с ограничением углеводов и, если есть ожирение, нормализацией массы тела.

Группа риска по сахарному диабету – это здоровые люди, у которых тем не менее велика вероятность развития диабета и которые должны обратить особое внимание на свое здоровье.

Потенциальное нарушение углеводного обмена.

– Родственники больных диабетом.

– Лица с ожирением.

– Женщины с патологическими беременностями либо рожавшие крупновесных детей.

– Лица, постоянно принимающие глюкокортикоиды.

– Лица, страдающие болезнью Иценко-Кушинга (опухоль надпочечника) или акромегалией (опухоль гипофиза).

– Лица с ранним (у мужчин – до 40 лет, у женщин – до 50 лет) развитием атеросклероза, гипертонической болезни (повышение давления), стенокардии.

– Лица с ранним развитием катаракты.

– Лица, страдающие экземой, нейродермитом и другими аллергическими заболеваниями.

Предшествующие нарушения углеводного обмена. К этой группе относятся люди, у которых было однократное повышение сахара крови – на фоне инфаркта, инсульта, инфекционного заболевания или беременности.

Люди, относящиеся к группам риска, должны периодически измерять сахар крови. Разовьется у них диабет или нет – во многом дело случая, а также наследственности. Но многое зависит и от того, какой они ведут образ жизни, каков их вес и какой диеты они придерживаются. Здесь каждый решает за себя.

Факторы риска развития сахарного диабета

К группе лиц повышенного риска заболевания сахарным диабетом относятся:

– лица, у которых один или оба родителя, а также родственники первой степени родства болели или болеют сахарным диабетом.

– женщины, родившие ребенка с массой тела более 4,5 кг, женщины с частыми выкидышами, многоводием, токсикозом первой половины беременности, мертворождаемостью детей;

– больные атеросклерозом,

– ишемической болезнью сердца,

– инфарктом миокарда,

– гипертонической болезнью, панкреатитом, перенесшие инсульт;

– лица с избыточной массой тела,

– ожирением, вероятность развития сахарного диабета у которых прямо пропорциональна уровню избытка веса.

Также немаловажное значение в развитии сахарного диабета другого характера факторы:

– нервно-психические,

– стрессовые ситуации,

– длительное умственное перенапряжение,

– травмы,

– хирургические операции,

– воспалительные заболевания, протекающие с симптомокомплексом лихорадки, воздействие некоторых токсических веществ – мочевая кислота и некоторые нитрозамины,

– нарушения жирового обмена,

– несбалансированная пища,

– систематическое употребление алкоголя.

Чаще заболевание сахарным диабетом также наблюдается у лиц, которые в детстве находились на искусственном вскармливании.

Возникает чаще сахарный диабет, если несколько факторов риска сочетаются у одного и того же человека.

Если есть факторы риска возникновения сахарного диабета, необходимо систематически, не реже 1 раза в год, производить исследования содержания глюкозы в крови после углеводной нагрузки, а также активно лечить заболевания, способствующие развитию сахарного диабета.

Наследственная предрасположенность к сахарному диабету не является приговором, она может никогда не проявиться. Хотя следует признать, что риск возникновения сахарного диабета у человека, отец или мать которого болеют или болели этим заболеванием, высок (от 25 до 75 %).

Факторами, способствующими возникновению сахарного диабета при наследственной предрасположенности к нему, являются:

1. Переедание, особенно в условиях гиподинамии и гипоксии, приводящее к ожирению.

2. Злоупотребление сладостями (торты, конфеты, мороженое, сладкий чай, варенья, сладкие соки и

компоты, сдобные изделия и др.).

3. Часто повторяющиеся психоэмоциональные напряжения, стрессовые воздействия.

4. Вирусные инфекционные заболевания, в частности корь, краснуха, вирус Коксаки В 4, вирус эпидемического паротита, вирусный гепатит.

5. Гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда), инсульт, тромбоз сосудов головного мозга, опухоль мозга.

6. Пожилой и старческий возраст.

7. Применение некоторых лекарственных средств, в частности гормонов коры надпочечников, мочегонных средств, глюкозы (внутривенно).

Указанные факторы могут привести к развитию сахарного диабета даже при отсутствии наследственной предрасположенности к нему.

Признаки сахарного диабета, типы течения и классификация

Характерными симптомами для сахарного диабета являются:

– нарастающая слабость,

– увеличение количества отделяемой мочи (полиурия),

– повышенная жажда и голод,

– потеря веса,

– сухость во рту,

– повышенный аппетит и в то же время исхудание и нарастание слабости,

– развитие пародонтоза,

– нередко появление чувства зуда в области половых органов,

– вялое заживление ран и костных переломов,

– полиневрит,

– фурункулез и др.

Организм таких больных отличается слабой сопротивляемостью к разным возбудителям инфекций и особенно часто поражается туберкулезом.

Поставить диагноз при полном развитии сахарного диабета и проявлении характерных признаков заболевания легко. Подтверждением диагноза служат исследования уровня глюкозы в крови и обнаружение глюкозы в моче. Показатели гликемии обычно превышают норму – максимум – 5,2 ммоль/л, а в моче в норме глюкоза не определяется. При современных методиках автоматического анализа этих показателей для выполнения кардинальных анализов требуется всего 1–2 мин.

Значительно сложнее обнаружить асимптоматический диабет. Наблюдается он преимущественно у пожилых людей.

У пожилых людей чаще всего сахарный диабет прогрессирует исподволь. Вначале такие больные быстрее утомляются после обычной работы, несколько понижается их работоспособность, в дальнейшем могут появляться и другие слабо выраженные признаки диабета – преходящая сухость во. рту, повышенный аппетит, потеря веса, увеличенное выделение мочи. Иногда и эти признаки не проявляются, а при случайном определении глюкозы в крови и в моче показатели оказываются повышенными.

Латентный диабет

У больных латентным диабетом нет никаких клинических признаков диабета, уровень сахара в крови натощак нормальный. Также у таких людей нормален тест толерантности к глюкозе. Он становится диабетическим при беременности, инфекционных заболеваниях и при стрессорных состояниях, а также при развивающемся ожирении.

Можно выявить латентный диабет методом преднизон-глюкозной нагрузки после предварительного приема в течение 3 дней пищи, содержащей 250–300 г углеводов и нормальное количество белков и жиров, а также с помощью пробы Штауба-Трауготта. Двойная нагрузка по Штаубу-Трауготту заключается в том, что через 60 мин после приема 50 г глюкозы исследуемый получает еще ее 50 г. К этому времени у нормальных людей выделяется наибольшее количество инсулина и второе введение глюкозы не вызывает повторного повышения гликемии или оно лишь слабо выражено. Если же после второго введения глюкозы появляется второй пик гипергликемии, то можно говорить об ослабленной функции бета-клеток и о латентном диабете.

Заключается преднизон-глюкозная проба в том, что за 1/2 и 2 ч до нагрузки глюкозой дают по 12,5 мг преднизона или преднизолона. При нормальной функции бета-клеток гликемия натощак не превышает 5,2 ммоль/л, а через 1 и 2 ч – соответственно 7 и 6,2 ммоль/л. Превышение этих величин говорит о латентном сахарном диабете.

Указанные диагностические пробы позволяют выявить такую степень ослабления функций бета-клеток, которая обычной нагрузкой глюкозой не обнаруживается.

Асимптоматический диабет

Асимптоматический или субклинический – это химический диабет. У больных асимптоматическим диабетом, так же как и латентным, нет никаких клинических проявлений сахарного диабета, а уровень сахара в крови натощак не превышает 5,2 ммоль/л.

Выявляется наличие асимптоматического диабета с помощью оральной нагрузки глюкозой.

Диагноз асимптоматического диабета может считаться установленным, если:

– при нормальной гликемии натощак она через 1 ч превышает 7,8 ммоль/л, а через 2 ч не возвращается к исходной величине (остается выше 5,2 ммоль/л);

– через 1 ч она не превышает нормальной максимальной величины. (7,8 ммоль/л), но через 2 ч не возвращается к исходным величинам;

– она нормальна натощак, но значительно выше нормальной через 1 ч.

Но последний вариант может быть обусловлен не только ослаблением функции бета-клеток, но и повышенной чувствительностью рецепторов желудка к сахару, что ведет к появлению нервно-рефлекторной гипергликемии, а также повышенной всасываемостью глюкозы в кишечнике или нарушением функции печени.

У людей с асимптоматическим и латентным диабетом клинический сахарный диабет развивается чаще, чем у людей с нормально функционирующими бета-клетками.

Способствует истощению бета-клеток следующие воздействия:

– хирургические операции;

– инфекционные заболевания;

– физические и психические травмы;

– длительный прием избыточного количества пищи, в частности быстро всасываемых в кишечнике углеводов, и особенно частое внутривенное введение глюкозы;

– длительное введение высоких доз АКТГ, глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов, катехоламинов;

– все заболевания, при которых выделяется избыточное количество контринсулярных гормонов.

Скрытые формы сахарного диабета могут перейти в клинические при развитии ожирения. Именно ожирение является дополнительным фактором, возбуждающим деятельность бета-клеток, способствующих их истощению.

Для массового выявления больных клиническим диабетом обследуемые получают свой обычный обед, заканчивающийся чаем с 50 г сахара. В течение 2–3 ч после обеда собирается моча, в которой определяется глюкоза. У здоровых людей после такого обеда глюкоза не выделяется с мочой, а у больных сахарным диабетом обычно определяется глюкозурия – наличие глюкозы в моче.

При обнаружении глюкозы в моче необходимо определить и уровень гликемии натощак. Если она выше 5,2 ммоль/л, следует повторить определение глюкозы крови натощак и уровня выделения глюкозы в суточной моче. Если повторно обнаруживается глюкоза в моче и повышен уровень гликемии натощак, диагноз сахарного диабета правомочен.

Для уточнения диагноза у некоторых больных проводят пробу с нагрузкой глюкозой. Для этого внутрь назначают по 1 г глюкозы на 1 кг веса, но не более 70 г, растворенной в воде (250 мл). После этого определяется гликемия через 1 и 2 ч после нагрузки.

У здоровых людей гликемия натощак составляет 3,2–5,2 ммоль/л.

Отсутствие глюкозы в моче после обеда с приемом 50 г глюкозы еще не исключает наличия ослабления функций бета-клеток. Оно нередко обнаруживается у людей и без глюкозурии. С другой стороны, и нормальная сахарная кривая после нагрузки глюкозой не исключает ослабления бета-клеток, которое может быть выявлено более сильным воздействием на них двойной нагрузкой по Штаубу-Трауготту или преднизолон-глюкозной пробой.

Согласно определению Комитета экспертов ВОЗ, различают:

1) диабет у детей (от 1 года до 14 лет) – симптомы диабета у большинства больных резко выражены, ослабить их удается лишь введением инсулина, к тому же часто в высоких дозах;

2) юношеский диабет (от 15 до 24 лет) – как и у новорожденных и детей, начинается остро; симптомы резко выражены и ослабляются только введением инсулина, часто большими дозами; менее тяжело и почти так же, как у взрослых, юношеский диабет протекает в условиях жаркого климата;

3) диабет взрослых (от 25 до 64 лет) – симптомы значительно менее выражены, часть больных поддаются эффективному лечению в основном диетой, либо диетой и сахароснижающими сульфаниламидными препаратами, либо диетой и малыми дозами инсулина;

4) диабет стариков (после 65 лет) – обменные нарушения у многих таких больных легко поддаются эффективному воздействию одной диетой или в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Часть таких больных нуждаются, кроме диеты, еще и в инсулине, часты у них различные осложнения, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы.

По тяжести течения сахарный диабет определяется как:

– легкий,

– средней тяжести,

– тяжелый.

Основой для такого деления являются:

1) клинические и лабораторные данные до лечения;

2) реакция больных на различные методы лечения.

К легкой форме сахарного диабета относят больных, у которых до лечения клинические симптомы отсутствуют или выражены слабо, не бывает кетоацидоза и сосудистых осложнений диабета.

Обычные нарушения у них устраняются соблюдением определенного режима труда и отдыха, диетой, а также избавлением от избыточного веса и различных сопутствующих, отягощающих сахарный диабет, заболеваний, если таковые имеются.

Средней тяжести сахарный диабет отличается от легкой формы заболевания более выраженными клиническими и лабораторными показателями, которые не исчезают под влиянием лечебных процедур, устраняющих все эти признаки у больных легкой формой сахарного диабета. Для устранения патологических симптомов, кроме диеты и физической нагрузки, необходимо вводить инсулин в дозе до 60 единиц в день. Часть больных диабетом средней тяжести, у которых еще функционирует значительное количество бета-клеток инсулярного аппарата, реагируют на лечение сахароснижающими сульфаниламидами и бигуанидами-таблетированными препаратами. При сахарном диабете средней тяжести нет склонности к развитию кетоацидоза.

При сахарном диабете тяжелой степени: резко выражены клинические и лабораторные симптомы; нередко отмечается лабильность (неустойчивость) обменных нарушений или резистентность (устойчивость) к инсулину; обнаруживается склонность к развитию кетоацидоза. Признаки тяжелого диабета устраняются у большинства больных сочетанием диетотерапии с рациональной мышечной нагрузкой и введением инсулина в дозе выше 60 единиц в сутки. Нередко такие больные нуждаются в дозах инсулина выше 100 единиц в сутки.

У части больных к препаратам вводимого инсулина могут вырабатываться антитела, и тогда потребность в инсулине может возрастать. После устранения избыточного количества антител к инсулину чувствительность к последнему повышается или нормализуется, и тогда удается обходиться меньшей дозой инсулина.

Сопутствующие заболевания и осложнения сахарного диабета в той или иной степени отягощают состояние больного, поэтому при оценке тяжести сахарного диабета учитываются не только лабораторные показатели, но и осложняющие диабет состояния.

Течение сахарного диабета

Различают следующие типы заболевания:

1. Диабет юношеского типа (диабет худых), характеризующийся абсолютной инсулиновой недостаточностью, тяжелым течением со склонностью к кетоацидозу. Такое течение сахарного диабета может быть и в возрасте старше 40 лет, обычно в тех случаях, когда заболевание началось 15–20 лет тому назад. Уровень инсулина у таких больных резко снижен. Имеются резко выраженные морфологические изменения бета-клеток. Более четко прослеживается наследственный характер заболевания.

2. Диабет взрослых (диабет тучных) начинается постепенно, обычно в возрасте старше 40 лет, часто у лиц с избыточным весом. При этом типе диабета отмечается низкая склонность к кетоацидозу, стабильное и обычно нетяжелое течение. Уровень инсулина в крови умеренно понижен, нормален или повышен, но повышение идет в первую очередь за счет связанного инсулина. Выброс инсулина в ответ на углеводную нагрузку ослаблен и замедлен.

Нарушение углеводного обмена обусловлено пониженной реактивностью бета-клеток, наличием антагонистов инсулина (контринсулярные гормоны, синальбумин, бета-липопротеиды) и пониженной чувствительностью тканей, прежде всего жировой, к инсулину.

Одной из причин понижения чувствительности является торможение свободными жирными кислотами гликолиза и повышение уровня жирных кислот в связи с усилением липолиза в жировой ткани. Из-за увеличения потребности в инсулине бета-клетки функционируют с повышенной нагрузкой, что в ряде случаев приводит к их истощению и увеличению инсулиновой недостаточности. В начальный период заболевания нет выраженного повреждения бета-клеток, в связи с чем при этой форме диабета хороший эффект оказывают сульфаниламидные сахароснижающие препараты.

3. Лабильный диабет, нередко встречающийся у больных юношеским типом заболевания. При этом типе диабета удовлетворительное состояние больных часто сменяется быстрым развитием кетоацидоза или гипогликемией; лабильный диабет иногда встречается и у взрослых больных.

4. Инсулинорезистентный диабет, характеризующийся суточной потребностью в инсулине 200 единиц и более.

5. Диабет беременных, отличающийся высокой глюкозурией и относительно невысокой гипергликемией; больные этим диабетом значительно чаще рожают детей с различными эмбриопатиями.

6. Панкреатический диабет, возникающий в результате повреждения бета-клеток физической травмой, кистой, камнями панкреатических протоков, кровоизлиянием, склерозом, воспалительными процессами, новообразованием, обызвествлением, гемохроматозом, гемосидерозом, другими воздействиями.

7. Эндокринный диабет, появляющийся в результате гиперфункции эндокринных желез, вырабатывающих избыточное количество контрин-сулярных гормонов: АКТГ, глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов, СТГ, глюкагона.

8. Ятрогенный диабет, развивающийся под влиянием различных медикаментов (мочегонные, глюкокортикоиды и др.).