Текст книги "Тайны гибели российских поэтов: Пушкин, Лермонтов, Маяковский (Документальные повести, статьи, исследования)"
Автор книги: Михаил Давидов
Жанры:
История
,сообщить о нарушении
Текущая страница: 3 (всего у книги 14 страниц)
К 18 часам 28 января отмечено новое ухудшение состояния. Появилась лихорадка. Пульс достигал 120 ударов в минуту, был полным и твердым (напряженным). Боли в животе стали «ощутительнее». Живот вновь вздуло. Для борьбы с развившимся «воспалением» (перитонитом) Даль и Спасский (с согласия и одобрения Арендта) поставили на живот 25 пиявок. Пушкин помогал докторам, рукой сам ловил и припускал себе пиявки.
После применения пиявок жар уменьшился. «Кожа показывала небольшую испарину». Пульс стал реже и мягче. Живот «опал». В. И. Даль позднее вспоминал: «Это была минута надежды. Я ухватился, как утопленник, за соломинку… и обманул было и себя, и других – но ненадолго»[22]22
В. И. Даль. Смерть А. С. Пушкина // Московская медицинская газета. – 1860, 3 декабря. – № 49. – С. 1.
[Закрыть].
От применения пиявок больной потерял, по расчетам Ш. И. Удермана[23]23
Ш. И. Удерман. Избранные очерки истории отечественной хирургии XIX столетия. – Л.: Медицина, 1970. – С. 208–261.
[Закрыть], еще около 0,5 л крови и, таким образом, общая кровопотеря с момента ранения достигла 2,5 л (50 % от всего объема циркулирующей в организме крови).
Несомненно, что ко времени назначения пиявок уже возникла тяжелейшая анемия, действенных средств лечения которой (переливание крови, препараты железа и т. д.) в те годы еще не знали. Местное кровопускание в XIX веке допускалось для лечения воспаления брюшины (перитонита)[24]24
М. И. Хелиус. Хирургия. – СПб: Изд-во мин. вн. дел, 1839. – Часть 1. – 336 с.
[Закрыть]. Однако назначение пиявок Пушкину (да еще в таком количестве), без учета его кровопотери и развившегося малокровия, было шаблонным, необдуманным актом, приблизившим летальный исход. Улучшение было мимолетным, вскоре Александру Сергеевичу стало еще хуже, чем до применения пиявок.
Г. И. Родзевич[25]25
Г. И. Родзевич. История последней болезни поэта А. С. Пушкина // Волгарь. – 1899. – № 142.
[Закрыть] и Ш. И. Удерман[26]26
Ш. И. Удерман. Избранные очерки истории отечественной хирургии XIX столетия. – Л.: Медицина, 1970. – С. 208–261.
[Закрыть] уверены, что назначение пиявок – серьезная, «роковая» ошибка докторов, лечивших Пушкина.
В ночь с 28 на 29 января состояние раненого крайне тяжелое. В сознании. Его беспокоят резкая слабость и жажда. Боли в животе сохраняются, но стали поменьше. Временами раненый засыпает, но ненадолго. Просыпаясь, просит пить, но пьет только по нескольку глотков. Иногда очень тихо, стараясь сдерживать себя, постанывает. Даль уговаривал его: «Не стыдись боли своей, стонай, тебе будет легче». Пушкин возражал: «Нет, не надо, жена услышит».
Изменилось лицо, черты его заострились («лицо Гиппократа», типичное для больных перитонитом). Появился мучительный оскал зубов, губы судорожно подергивались даже при кратковременном забытье. Возникли признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Дыхание стало частым, отрывистым, воздуха не хватало (одышка). Пульс был едва заметен.
У поэта появилось мучительное чувство тоски. «Скоро ли это кончится? Ах, какая тоска! Сердце изнывает!» – жаловался он Владимиру Ивановичу.
Тактика лечения оставалась неизменной. Больному давали лавровишневую воду, каломель и опий.
Утром 29 января состояние стало критическим, предагональным. «Общее изнеможение взяло верх». Пришедший рано утром на квартиру доктор Спасский поразился резкому ухудшению состояния больного и отметил, что «Пушкин истаевал». Консилиум врачей в составе Арендта, Спасского, Андреевского и Даля единогласно сошелся во мнении, что скоро начнется агония. Арендт заявил, что Пушкин проживет не больше двух часов.
Александр Сергеевич большую часть времени своего последнего дня был в сознании. Он жаловался на резкую слабость, жажду, головокружение, одышку. Временами сознание «путалось», и пациент переставал узнавать неотлучно находящегося у изголовья Даля, возникали зрительные галлюцинации. Александр Сергеевич признался, что ему вдруг пригрезилось, как они вместе с Далем, взявшись за руки, лезут вверх по книгам и полкам – все выше, выше и выше!
Пульс у больного падал с часу на час, стал едва заметен, а к полудню совсем исчез. Руки остыли и стали совсем холодными. Дышать было трудно. Частые, отрывистые дыхательные движения прерывались паузами (дыхание Чейн-Стокса).
Передняя и зала были переполнены. Бледные и тревожные лица людей выдавали сильное волнение. «Больной находится в весьма опасном положении», – написал Жуковский для посетителей. Этот бюллетень оказался последним.
Наиболее близкие друзья поэта – В. А. Жуковский, П. А. Вяземский со своей женой, А. И. Тургенев, М. Ю. Виельгорский – собрались у смертного одра. От умирающего не отходили доктора Е. И. Андреевский, В. И. Даль и И. Т. Спасский. Несколько раз Александр Сергеевич звал Наталью Николаевну, но говорить много не мог, отсылал ее от себя.
Как сомнамбула, ходила божественной красоты молодая женщина, любимица высшего света, по комнатам, чувствуя свою безмерную вину перед этим необъятной души человеком, которого она по своему легкомыслию и беспечности подвергла таким жестоким физическим и духовным истязаниям, но который не только простил ее, но и свято поверил ей и сейчас умирал с этой безумной верой в женскую чистоту и невинность.
«Она, бедная, безвинно терпит и может еще потерпеть во мнении людском», – говорил Александр Сергеевич еще в первый вечер после смертельного ранения.
Около 14 часов Александру Сергеевичу захотелось морошки. Он с нетерпением ждал, когда ее принесут, и попросил жену покормить его из своих рук. Он съел 2–3 ягодки и с наслаждением выпил несколько ложечек сока, подаваемых женой, говоря: «Ах, как это хорошо!»
Наталья Гончарова у смертного одра поэта. Неизвестный художник.
Наталья Николаевна опустилась на колени у изголовья умирающего мужа и приникла лицом к нему, а он гладил ее ласково по голове и тихо, едва слышно, шептал слова любви и утешения. Безмятежное спокойствие разлилось по его лицу.
Наталья Николаевна вышла из кабинета, вся искрящаяся надеждой, и сказала, обращаясь к окружающим: «Вот вы увидите, что он будет жив».
Но через некоторое время, в отсутствие ее, началась агония. Пушкин потухающим взором обвел шкафы своей библиотеки и, имея в виду своих самых лучших и верных друзей – книги, прошептал: «Прощайте, прощайте». Спасский и Даль исполнили последнюю просьбу умирающего, чуть повернув его на бок и слегка приподняв. Александр Сергеевич вдруг широко открыл глаза, лицо его прояснилось. Последними словами поэта были: «Жизнь кончена… Тяжело дышать, давит…». Отрывистое частое дыхание сменилось на медленное, тихое, протяжное, и вот уже слабый, едва заметный, последний вздох. Дыхание остановилось. Пламенное сердце, отстучав лишь 37 лет, прекратило горячее биение в груди поэта.
В 14 часов 45 минут 29 января 1837 года (10 февраля по новому стилю) зафиксирована смерть. Закрыл глаза умершему доктор Е. И. Андреевский.
* * *
Вскрытие было проведено в передней квартиры поэта, очевидно, Спасским, который один из докторов имел опыт судебно-медицинской экспертизы. Производилось оно в соответствии с Указом военной коллегии от 1779 года об обязательном вскрытии трупов умерших насильственной смертью.
Спешка, плохое освещение, неполный объем вскрытия и, главное, неоформленный письменный протокол – эти вопиющие недостатки аутопсии стали затем причиной различных толкований хода раневого канала, наличия и степени поражения некоторых органов и, наконец, причины смерти. Результаты вскрытия по памяти почти через 24 года обнародовал участвовавший в нем Даль.
Подчеркнем, что опубликованные Далем материалы – не есть официальный протокол вскрытия. В ту пору уже существовали строгие требования к форме протокола, который состоял из введения, описательной части и мнения[27]27
С. А. Громов. Изложение судебной медицины для академического и практического употребления. – СПб, 1832. – С. 46–121.
[Закрыть]. Материалы В. И. Даля – это вольное изложение автором того, что он видел на аутопсии. Приводим полностью содержание его записки, опубликованной в 1860 году в № 49 «Московской медицинской газеты»:
«Вскрытие тела А. С. Пушкина.
По вскрытии брюшной полости все кишки оказались сильно воспаленными; в одном только месте, величиною с грош, тонкие кишки были поражены гангреной. В этой точке, по всей вероятности, кишки были ушиблены пулей.
В брюшной полости нашлось не менее фунта черной, запекшейся крови, вероятно, из перебитой бедренной вены.
По окружности большого таза, с правой стороны, найдено было множество небольших осколков кости, а, наконец, и нижняя часть крестцовой кости была раздроблена.
По направлению пули надобно заключать, что убитый стоял боком, вполоборота и направление выстрела было несколько сверху вниз. Пуля пробила общие покровы живота в двух дюймах от верхней, передней оконечности чресельной или подвздошной кости (ossis iliaci dextri) правой стороны, потом шла, скользя по окружности большого таза, сверху вниз, и, встретив сопротивление в крестцовой кости, раздробила ее и засела где-нибудь поблизости. Время и обстоятельства не позволили продолжать подробнейших розысканий.
Относительно причины смерти надобно заметить, что здесь воспаление кишок не достигло еще высшей степени: не было ни сывороточных или конечных излияний, ни прирощений, а и того менее общей гангрены. Вероятно, кроме воспаления кишок, существовало и воспалительное поражение больших вен, начиная от перебитой бедренной; а, наконец, и сильное поражение оконечностей становой жилы (caudae equinae) при раздроблении крестцовой кости»[28]28
В. И. Даль. Смерть А. С. Пушкина // Московская медицинская газета. – 1860, 3 декабря. – № 49. – С. 1.
[Закрыть].
Пулю на вскрытии не нашли, что лишний раз характеризует его качество. Ничего Даль не пишет о состоянии легких, сердца, селезенки и других отдаленных от раны внутренних органов; не ясно, производился ли их осмотр. Вероятнее всего, аутопсия была поверхностной и неполной – вскрывалась только брюшная полость.
К казусам следует отнести и утверждение Даля, что кровотечение наблюдалось «вероятно, из перебитой бедренной вены». Но, во-первых, бедренная вена не проходит в зоне раневого канала, и, во-вторых, почему Даль пишет «вероятно», ведь ранение такой крупной вены, как бедренная, должны были обязательно заметить на вскрытии, тем более, если рассмотрели гангрену кишки «величиной с грош». Ш. И. Удерман[29]29
Ш. И. Удерман. Избранные очерки истории отечественной хирургии XIX столетия. – Л.: Медицина, 1970. – С. 208–261.
[Закрыть] предполагает, что вывод Даля о повреждении бедренной вены – поздний домысел его, ибо к Владимиру Ивановичу через какое-то время после смерти поэта попал «дуэльный» сюртук Пушкина, в котором была дырочка от пули напротив правого паха. Отсюда последовал вывод, что ранен крупный сосуд в паху. Однако в момент выстрела Дантеса у Пушкина была поднята правая рука с пистолетом и, естественно, поднялась и правая половина сюртука. Сама же рана была значительно выше паховой складки, и бедренная вена никак не могла быть повреждена.
Изучая хирургическую литературу XIX века, мы обнаружили, что наружная подвздошная артерия и одноименная вена многими авторами назывались бедренной артерией и веной. До 1895 года, когда была принята Базельская анатомическая номенклатура (BNA), даже в некоторых руководствах по анатомии встречалась такая терминологическая путаница в названиях магистральных артерий и вен, располагающихся в этой области выше паховой складки.
Так, может быть, Даль имел в виду ранение именно правой наружной подвздошной вены, называя ее бедренной? Это вполне вероятно. Однако и в этом случае убедительных доказательств, что пуля Дантеса повредила крупную магистральную вену (наружную, общую или внутреннюю подвздошную), в исторических документах нет, и допустить это невозможно, иначе наступила бы гибель Пушкина от массивной кровопотери уже на месте дуэли или во время транспортировки. Большинство авторов[30]30
Ш. И. Удерман. Избранные очерки истории отечественной хирургии XIX столетия. – Л.: Медицина, 1970. – С. 208–261.
В. А. Шаак. Ранение А. С. Пушкина в современном хирургическом освещении // Вестн. хир. – 1937. – Т. 52, кн. 137. – Вып. 7.
С. С. Юдин. Ранение и смерть Пушкина // Правда. – 1937, 8 февраля. – № 7004.
М. И. Хелиус. Хирургия. – СПб: Изд-во мин. вн. дел, 1839. – Часть 1. – 336 с.
[Закрыть] считает, что ни бедренная, ни наружная подвздошная вена, ни другие крупные вены, а также крупные магистральные артерии не лежали на пути пули, а следовательно, не были повреждены.
Источниками кровотечения следует считать более мелкие вены и артерии таза, в большом числе расположенные по ходу раневого канала. Преимущественно это ветви подвздошных вен и артерий. Прежде всего, следует указать подвздошно-поясничную артерию и одноименную вену (a. et v. iliolumbalis), глубокую артерию и вену, огибающую подвздошную кость (a. et v. circumflexa ilium profunda), переднее крестцовое венозное сплетение (plexus venosus sacralis), которое образуется из анастомозирующих между собой крестцовых вен (v. sacralis mediana et у. v. sacrales laterales). Как артерии, таки, особенно, вены, выстилающие стенки таза, имеют довольно большой диаметр и обильно анастомозируют как друг с другом, так и с висцеральными тазовыми сосудами, кровоснабжающими внутренние органы таза. Кровотечение из тазовых артерий и вен бывает довольно значительным, хотя и не приводит к смерти непосредственно на месте ранения или в первые часы после повреждения.
Требует уточнения и само направление раневого канала. В блестящей работе академика Б. В. Петровского[31]31
Б. В. Петровский. Ранение на дуэли и смерть А. С. Пушкина // Клин. мед. – 1983. – Т. 61, № 4. – С. 109–117.
[Закрыть], одной из лучших по этой теме, на рисунках художник изобразил ход раневого канала как исключительно прямолинейный. Однако прямолинейное продвижение пули в теле Пушкина вызывает у нас большие сомнения.
Прежде всего, необходимо опровергнуть одно заблуждение, которое «кочует» из одного источника в другой. Объясняют продвижение пули в теле раненого сверху вниз тем, что Дантес ростом был выше Пушкина и целил в низ живота. Поэтому пуля де шла неуклонно по нисходящей траектории и в результате достигла нижней части крестца, попутно повредив участок крыла подвздошной кости.
Мы провели расчеты траектории. Оказалось, что если соединить прямой линией места повреждения крестцовой и подвздошной кости и продолжить эту прямую линию за пределы тела на расстояние 7 м (дистанцию между противниками в момент выстрела), то окажется, что Дантес должен был быть трехметровым великаном.
На невостребованных трупах мужчин среднего роста, умерших от случайных причин, мы изучили[32]32
Исследование хода раневого канала А. С. Пушкина на трупах и компьютерных томограммах выполнено мною впервые в мире. – Прим. авт.
[Закрыть] возможный ход раневого канала[33]33
М. И. Давидов. Ранение на дуэли гениального русского поэта А. С. Пушкина // Хирургия. – 2000. – № 5. – С. 64–69.
[Закрыть]. Установлено, что при прямолинейном ходе от точки, расположенной в 5 см (что соответствует 2 дюймам) кнутри от передней верхней ости правой подвздошной кости, до боковой поверхности нижней части крестцовой кости, во всех случаях повреждаются петли тонкой кишки, иногда раневой канал проходит через слепую кишку, подвздошные сосуды и правый мочеточник. Внимательно просмотрев компьютерные томограммы таза 20 мужчин, обследованных по поводу различных заболеваний органов, находящихся вне проекции предполагаемого раневого канала, мы убедились, что при прямолинейном ходе пули у Пушкина неминуемо должны были произойти сквозные ранения тонкокишечных петель. Последующее моделирование на трупах и срезах компьютерной томографии показало, что единственно возможным направлением, при котором сохраняются неповрежденными кишечные петли, является движение пули по неправильной дуге с внутренней стороны задней полуокружности костного тазового кольца. Это не противоречит и секционным данным: Даль пишет, что пуля «шла, скользя по окружности большого таза».
Таким образом, ход раневого канала у А. С. Пушкина можно представить следующим образом.
Ориентировочная схема раневого канала у А. С. Пушкина (по М. И. Давидову).
Разрез таза в сагиттальной плоскости.
Поперечное сечение тела. На схеме: а – петли тонкой кишки; б – слепая кишка; в – прямая кишка; г – левая наружная подвздошная артерия и одноименная вена; д – левый мочеточник. Симметрично Г и Д в правой половине таза вплотную к раневому каналу прилегают правые подвздошные сосуды и правый мочеточник.
В положении корпуса Пушкина вперед правым боком, вполоборота (под углом приблизительно 45°), пуля вошла на 5 см кнутри от передней верхней ости правой подвздошной кости, прошла мягкие ткани брюшной стенки, ударилась о внутреннюю поверхность крыла подвздошной кости, раздробив этот участок с образованием множества костных осколков, рикошетировала от подвздошной кости и, изменив свое направление, прошла между задней полуокружностью тазового кольца и внутренними органами таза, косо медиально и книзу, ударилась о нижнюю часть крестцовой кости, разрушила ее с образованием множества осколков и, потеряв кинетическую энергию, застряла в раздробленной массе крестца.
Выскажем некоторые соображения относительно ранения органов и тканей, окружающих раневой канал.
По данным В. И. Даля[34]34
В. И. Даль. Смерть А. С. Пушкина // Московская медицинская газета. – 1860, 3 декабря. – № 49. – С. 1.
[Закрыть], на аутопсии был выявлен небольшой участок («величиной с грош») гангрены (некроза) стенки тонкой кишки. Однако прободения кишечной стенки в этом и других участках кишечника и кишечного содержимого («конечных излияний» по В. И. Далю) в свободной брюшной полости на вскрытии не было обнаружено. В. И. Даль считает, что этот небольшой участок кишечной стенки был ушиблен пулей. Это мнение поддерживают А. М. Заблудовский[35]35
А. М. Заблудовский. Русская хирургия первой половины XIX века // Новый хирургический архив. – 1937. – № 6. – С. 3–24.
[Закрыть], В. А. Шаак[36]36
В. А. Шаак. Ранение А. С. Пушкина в современном хирургическом освещении // Вестн. хир. – 1937. – Т. 52, кн. 137. – Вып. 7.
[Закрыть], А. Д. Адрианов[37]37
А. Д. Адрианов. Ранение и смерть А. С. Пушкина // Из истории медицины. – Рига: Изд-во акад. наук Латв. ССР, 1963. – Вып. 5. – С. 207–221.
[Закрыть], Б. В. Петровский[38]38
Б. В. Петровский. Ранение на дуэли и смерть А. С. Пушкина // Клин. мед. – 1983. – Т. 61, № 4. – С. 109–117.
[Закрыть] и многие другие авторы.
Напротив, Ш. И. Удерман[39]39
Ш. И. Удерман. Избранные очерки истории отечественной хирургии XIX столетия. – Л.: Медицина, 1970. – С. 208–261.
[Закрыть] предполагает, что данный участок кишечника был ушиблен не пулей, а мелким костным отломком подвздошной кости, с большой силой отлетевшим от кости в момент ее огнестрельного раздробления. Не исключает он и еще один механизм ушиба: при падении поэта во время дуэли, неудачной транспортировке или перекладывании раненого стенка кишки могла повредиться при соприкосновении с острым краем костного фрагмента.
М. С. Рабинович[40]40
М. С. Рабинович. Ранение и смерть гениального русского поэта А. С. Пушкина. – Омск, 1949.
[Закрыть] утверждает, что у Пушкина имелась небольшая огнестрельная рана тонкой кишки, которая затем самопроизвольно закрылась. Свое утверждение он ничем не доказывает. Предположить, чтобы рана на кишке от крупной свинцовой пули самопроизвольно закрылась, невозможно. Да, к тому же, на вскрытии не обнаружено кишечного содержимого в свободной брюшной полости.
Итак, вероятнее всего, в результате ушиба стенки тонкой кишки пулей или фрагментом кости первоначально образовалась небольшая гематома в кишечной стенке, которая через некоторое время подверглась омертвению (гангрене).
С. С. Юдин[41]41
С. С. Юдин. Ранение и смерть Пушкина // Правда. – 1937, 8 февраля. – № 7004.
[Закрыть] и И. С. Брейдо[42]42
И. С. Брейдо. Ранение и смерть Пушкина // Клиническая хирургия. – 1987. – № 1. – С. 73–75.
[Закрыть] предполагали, что Пушкин имел проникающее огнестрельное ранение прямой кишки. Однако убедительных данных для подтверждения своей гипотезы они не приводят. А основания для возражения им есть. При наличии раны на прямой кишке не только кишечное содержимое, но и введенная при очистительной клизме жидкость проникли бы в малый таз и брюшную полость. Этого, как и ран на стенке прямой кишки, не было обнаружено на вскрытии.
Как мы уже писали, пуля шла преимущественно ретроперитонеально[43]43
За брюшной полостью.
[Закрыть]. О том, что она повредила, пусть и на небольшом участке, задний листок париетальной брюшины у нас, как и у большинства авторов, сомнений нет. Сошлемся лишь на весьма авторитетное мнение академика Б. В. Петровского[44]44
Б. В. Петровский. Ранение на дуэли и смерть А. С. Пушкина // Клин. мед. – 1983. – Т. 61, № 4. – С. 109–117.
[Закрыть].
Инфекция через дефект брюшины легко проникла в брюшную полость. Главным источником микроорганизмов следует считать инфицированный раневой канал с неудаленным инородным телом (пулей) и вторичными инородными телами (обрывками одежды, осколками костей и т. п.). Вторым источником инфекции явилась кровь, обильно поступающая из поврежденных сосудов в малый таз и оттуда проникающая через дефект брюшины в брюшную полость. Излившаяся из сосудов кровь является прекрасной питательной средой для микробов. В-третьих, через гангренозно измененный участок стенки тонкой кишки микроорганизмы, в несметном количестве находящиеся в просвете кишечника у любого человека, также могли проникать в свободную брюшную полость. Кроме того, инфекция могла распространиться в брюшную полость гематогенно[45]45
С током крови по кровеносным сосудам.
[Закрыть] из двух очагов начинающегося остеомиелита тазовых костей (правой подвздошной и крестцовой) и из воспаленных вен таза.
У Пушкина через 12 часов после ранения (в 5 часов утра 28 января) Арендт обнаружил явные клинические признаки перитонита. Не следует обманывать себя тем, что Даль в своей записке о результатах вскрытия сообщает о скудности патологоанатомической картины воспаления брюшины. Просто ожидания Даля не совпали с увиденным на секции. Он, как и другие доктора, исходя из клинической картины заболевания и расположения входного отверстия пули, предполагал, что должны обнаружиться множественные огнестрельные раны тонкой и толстой кишки с излиянием кишечного содержимого в брюшную полость, а на аутопсии, благодаря своеобразному ходу раневого канала, проникающих ранений кишечника не оказалось вовсе. Тем не менее Даль в своей записке отнюдь не утверждает, что перитонит у Пушкина отсутствовал. Он и начинает описание с фразы, что «…все кишки оказались сильно воспаленными». Поэтому сенсационное заявление И. С. Брейдо[46]46
И. С. Брейдо. Ранение и смерть Пушкина // Клиническая хирургия. – 1987. – № 1. – С. 73–75.
[Закрыть], категорически отвергающего наличие перитонита у раненого Пушкина, безосновательно.
Всем сомневающимся в том, что поэт имел перитонит, убедительно ответил Б. В. Петровский в 1983 году. Приводя для примера свой опыт лечения более 500 раненых с огнестрельными ранениями костей таза, он пишет: «Часто мы видели… быстро возникавшие „сухие“ перитониты, которые можно было бы рассматривать как анаэробные типичные или как неклостридиальные анаэробные, гнилостные воспаления брюшины. Поэтому сомнения в наличии перитонита у раненого А. С. Пушкина и некоторые недоумения (у отдельных авторов) в связи с быстрым молниеносным его течением… нам представляются неосновательными»[47]47
Б. В. Петровский. Ранение на дуэли и смерть А. С. Пушкина // Клин. мед. – 1983. – Т. 61, № 4. – С. 109–117.
[Закрыть].
Александр Сергеевич имел также значительное повреждение костей таза. «Раздробление подвздошной и в особенности крестцовой кости – неисцелимо», – писал в заметке «Ход болезни Пушкина» В. И. Даль[48]48
В. И. Даль. Смерть А. С. Пушкина // Московская медицинская газета. – 1860, 3 декабря. – № 49. – С. 1.
[Закрыть]. В свою очередь, Б. В. Петровский[49]49
Б. В. Петровский. Ранение на дуэли и смерть А. С. Пушкина // Клин. мед. – 1983. – Т. 61, № 4. – С. 109–117.
[Закрыть], подчеркивая тяжесть подобных ранений, опять же ссылается на опыт Великой Отечественной войны, когда наблюдалось много больных с огнестрельными инфицированными ранами раздробленных спонгиозных частей костей таза; они быстро нагнаивались и вызывали бурно развивающийся остеомиелит.
В. И. Даль в записке о вскрытии тела допускает наличие у раненого «воспалительного поражения больших вен» (флебита) и повреждения нервов крестцового сплетения. Вполне вероятно, что флебит тазовых вен был.
Что касается повреждения нервных стволов крестцового сплетения со значительным разрушением их, то достоверного подтверждения этого по клинической картине нет. У больного не было отмечено типичных для такого повреждения расстройств функции тазовых органов (анального недержания, острой задержки мочеиспускания или непроизвольного истечения мочи), а также парезов и параличей нижних конечностей (чувствительность и движения в ногах были сохранены, поэт при переодевании 27 января даже сам встал на ноги). Исключить же повреждение отдельных периферических элементов крестцового сплетения и каких-то нервных веточек полностью нельзя, ибо конечная часть раневого канала имела совершеннейшую анатомическую близость к крестцовому сплетению. Поэтому, при условии сохранения жизни, поэт мог в дальнейшем страдать легкими или умеренными нарушениями движений и чувствительности в ногах.
И, наконец, вопрос, который вообще не освещен в литературе.
При моделировании хода раневого канала, как прямолинейного, так и дугообразного, нами было обнаружено, что он проходит в непосредственной близости к правому мочеточнику или (значительно реже) пересекает последний. В норме тазовый отдел правого мочеточника, имея диаметр в среднем 4–7 мм, примыкает к заднему листку париетальной брюшины, пересекает наружную подвздошную артерию и одноименную вену, располагаясь кпереди от этих сосудов.
Возникает вопрос: имелось ли у Пушкина ранение мочевых путей? Со всей категоричностью на этот вопрос можно ответить отрицательно – ни правый мочеточник, ни мочевой пузырь повреждены не были. Мочевой пузырь, даже в переполненном состоянии, находится на достаточном удалении от раневого канала. Пуля прошла, очевидно, близко к правому мочеточнику, не повредив, однако, его стенок. Целость мочевого пузыря и мочеточника подтверждается отсутствием у раненого Пушкина симптомов повреждения указанных органов (крови в моче, учащенного и болезненного мочеиспускания или острой задержки мочеиспускания, выделения мочи через рану). Раненый мочился самостоятельно, не часто, примеси крови в моче и выделения мочи в рану никто из врачей, ухаживающих за Пушкиным, не отметил. На вскрытии не было обнаружено ни ран мочевого пузыря и мочеточника, ни мочевых затеков в области малого таза, забрюшинного пространства и брюшной полости.
Анализ клинических и секционных данных позволяет ретроспективно установить у А. С. Пушкина следующий развернутый диагноз:
Огнестрельное проникающее слепое ранение нижней части живота и таза. Многооскольчатые огнестрельные инфицированные переломы правой подвздошной и крестцовой костей с начинающимся остеомиелитом. Травматогенный диффузный перитонит. Гангрена участка стенки тонкой кишки. Инфицированная гематома брюшной полости. Инородное тело (пуля) в области крестца. Флебит тазовых вен. Молниеносный сепсис. Травматический шок. Массивная кровопотеря. Острая постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Полиорганная недостаточность.
Причиной смерти, безусловно, явился молниеносный сепсис, как осложнение, в первую очередь, травматогенного перитонита. В этиопатогенезе сепсиса также имели значение инфицированная и не дренированная огнестрельная рана области таза с неудаленным инородным телом, начинающийся остеомиелит подвздошной и крестцовой костей, флебит тазовых вен. Сепсис развился на фоне тяжелейшей постгеморрагической анемии, явившейся результатом невосполненной массивной кровопотери; он привел к полиорганной, прежде всего сердечно-сосудистой и дыхательной, недостаточности.
Стремительное развитие септического перитонита с летальным исходом уже через двое суток не так уж редко встречалось в XIX веке, когда при проникающих ранениях живота пострадавших не оперировали и не применяли антибиотиков[50]50
Ш. И. Удерман. Избранные очерки истории отечественной хирургии XIX столетия. – Л.: Медицина, 1970. – С. 208–261.
[Закрыть]. Сошлемся на известную работу «Воспаление брюшины, перешедшее в нарыв», опубликованную в 1840 году Е. И. Андреевским[51]51
Е. И. Андреевский. Воспаление брюшины, перешедшее в нарыв // Труды Общества Санкт-Петербургских врачей. – СПб, 1840. – Т. 7. – Часть 2. – 41 с.
[Закрыть], принимавшим участие в лечении А. С. Пушкина. Это серьезный научный труд объемом в 41 страницу, в котором автор излагает сущность перитонита, его клинику и лечение. Примечательно, что Е. И. Андреевский упоминает о достаточно распространенной в то время «быстротечной» форме перитонита, когда смертельный исход наблюдался через 2–3 дня. По его данным, встречались случаи, когда смерть наступала уже через одни сутки от начала заболевания.
И. С. Брейдо[52]52
И. С. Брейдо. Ранение и смерть Пушкина // Клиническая хирургия. – 1987. – № 1. – С. 73–75.
[Закрыть] считает, что перитонита у Пушкина не было, а умер он от газовой (анаэробной) инфекции в области таза. И. Д. Аникин[53]53
И. Д. Аникин. Ранение и смерть Пушкина по сведениям современников// Вестн. хир. – 1967. – № 1. – С. 131–137.
[Закрыть] безосновательно писал, что причиной смерти явилась де «закупорка тромбами сосудов, проходящих в брыжейке» – мезентериальный тромбоз. Эти мнения звучат диссонансом в общем дружном хоре авторов, утверждающих, что смерть у Александра Сергеевича наступила от перитонита или септического перитонита. Так считают Н. Н. Бурденко и А. А. Арендт[54]54
Н. Н. Бурденко, А. А. Арендт. Была ли смертельна рана Пушкина // Литературная газета. – 1937, 5 февраля. – № 7.
[Закрыть], А. М. Заблудовский[55]55
А. М. Заблудовский. Русская хирургия первой половины XIX века // Новый хирургический архив. – 1937. – № 6. – С. 3–24.
[Закрыть], В. А. Шаак[56]56
В. А. Шаак. Ранение А. С. Пушкина в современном хирургическом освещении // Вестн. хир. – 1937. – Т. 52, кн. 137. – Вып. 7.
[Закрыть], С. С. Юдин[57]57
С. С. Юдин. Ранение и смерть Пушкина // Правда. – 1937, 8 февраля. – № 7004.
[Закрыть], А. Д. Адрианов[58]58
А. Д. Адрианов. Ранение и смерть А. С. Пушкина // Из истории медицины. – Рига: Изд-во акад. наук Латв. ССР, 1963. – Вып. 5. – С. 207–221.
[Закрыть], Ш. А. Удерман[59]59
Ш. И. Удерман. Избранные очерки истории отечественной хирургии XIX столетия. – Л.: Медицина, 1970. – С. 208–261.
[Закрыть], А. Русаков[60]60
А. Русаков. О ранении и смерти А. С. Пушкина через 160 лет // Медицинская газета. – 1997, 12 февраля. – С. 16.
[Закрыть] и многие другие ученые. По сути, наше мнение о причине смерти не противоречит утверждению большинства названных авторов, хотя в этиопатогенезе сепсиса, помимо перитонита, мы определенное значение придаем и другим инфекционно-воспалительным процессам, развившимся у раненого.
Существует еще одно, распространенное в среде литераторов и широких масс населения, мнение, что Александр Сергеевич умер в результате неостановленного внутреннего кровотечения из крупных сосудов, например, из той же бедренной вены, повреждение которой предполагал В. И. Даль. В то время хирургические вмешательства на сосудах были уже хорошо разработаны, да и противопоказаний к подобной операции, если бы крупный сосуд был действительно поврежден, по существующим тогда установкам не было (в отличие от перитонита, при котором рекомендовалось сугубо консервативное лечение). Естественно, что в глазах этих людей лечебная тактика, примененная докторами у А. С. Пушкина, выглядит глубоко ошибочной: поэта надо было экстренно оперировать, останавливая кровотечение из поврежденных сосудов, а с легкими проявлениями воспаления брюшины организм Александра Сергеевича справился бы сам, и, таким образом, жизнь гения русской литературы была бы спасена. Точка зрения эта весьма неубедительна и опровергается без особого труда, поэтому и солидных публикаций, развивающих ее, нет.
Конечно, можно без конца выдвигать различные новые гипотезы о причине смерти А. С. Пушкина, от анаэробной инфекции (основываясь лишь на «чувстве тоски», как это делает И. С. Брейдо) до септического воспаления легких, инфаркта миокарда, закупорки сосудов брыжейки и других возможных осложнений ранения, но поскольку подтверждений историческими документами и свидетельствами очевидцев этих невероятных гипотез все равно нет, то они так и останутся ничем не доказанными пустыми предположениями.
И, наконец, главный вопрос: можно ли было спасти Александра Сергеевича Пушкина, если бы он жил сейчас, в наших условиях?
При огнестрельном ранении нижнего этажа брюшной полости и таза, подобном ранению А. С. Пушкина, необходимо оказать первую медицинскую помощь на месте происшествия (наложение асептической повязки, введение обезболивающих и кровоостанавливающих средств), немедленно транспортировать пострадавшего в хирургическое отделение на санитарной машине в лежачем положении на щите, вводя в пути препараты – заменители плазмы крови и противошоковые средства. В хирургическом стационаре необходимо выполнить срочное обследование, обязательно включающее, наряду с другими методами, рентгенографию и ультразвуковое исследование с целью локализовать инородное тело и определить наличие и характер повреждений окружающих раневой канал органов.
После короткой предоперационной подготовки нужно оперировать больного под общим обезболиванием: вскрыть нижним срединным разрезом брюшную полость, эвакуировать из нее выпот и кровь, произвести резекцию ушибленного участка тонкой кишки с наложением тонко-тонкокишечного анастомоза, широко рассечь раневой канал, удалить пулю, множественные осколки подвздошной и крестцовой кости и другие инородные тела, остановить кровотечение из поврежденных сосудов, санировать и дренировать брюшную полость и малый таз. Кровопотеря должна быть восполнена переливанием крови и препаратов – заменителей плазмы крови. После операции необходима интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения, включающая внутривенное, капельное введение растворов, антибиотики, стимуляторы иммунитета, ультрафиолетовое облучение крови и другие средства и способы.
При выполнении в полном объеме указанных мероприятий смертельный исход, в связи с тяжестью ранения, мог бы все равно наступить, однако шансы на выздоровление составили бы не менее 80 %, ибо летальность при подобных огнестрельных ранениях ныне составляет 17,2-17,5 % (Е. К. Гуманенко[61]61
Е. К. Гуманенко. Огнестрельные ранения мирного времени // Вестн. хир. – 1998. – Т. 157. – № 5. – С. 62–67.
[Закрыть], А. С. Ермолов и соавторами[62]62
А. С. Ермолов, М. М. Абакумов, А. Н. Погодина, Е. С. Владимирова. Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях груди и живота мирного времени // Хирургия. – 1998. – № 10. – С. 7–11.
[Закрыть], М. И. Давидов[63]63
М. И. Давидов. Скорбный лист // Дилетант. – 2013. – № 2. – С. 22–26.
[Закрыть]).
Но Александр Сергеевич Пушкин жил в другое время, и спасти жизнь гениального поэта при том уровне развития медицины, который существовал в 30-х годах XIX столетия, было практически невозможно.
* * *
Похоронили А. С. Пушкина на рассвете 6 февраля у стен Святогорского монастыря, на Псковщине.
Этот уголок земли для нас, россиян, является священным.
