Текст книги "Медицинский массаж. Базовый курс: классическая техника массажа"

Автор книги: М. Еремушкин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 4 (всего у книги 12 страниц)

– нижнюю поверхность сумки плечевого сустава массируют при отведении руки в сторону под углом 90°.

• В связи с особенностями анатомического строения конечностей и тем, что длинные мышцы имеют, как правило, веретенообразную форму, допустимо использовать преимущественно массажные приемы обхватывающего поглаживания и разминания в продольном направлении.

• Суставы массируют только поглаживанием и растиранием, исключая разминание и вибрацию. Однако при массаже мест прикрепления мышц верхних конечностей к костям в периартикулярных областях применяют растирание в горизонтальной плоскости и плоскостное разминание.

• При массировании лучезапястного сустава и тыльной поверхности кисти интенсивность воздействия должна быть меньше, чем на ладонной поверхности.

• Заканчивают массаж вибрацией в горизонтальной плоскости для всей верхней конечности (встряхивание) и комбинацией с другими приемами.

ОБЩИЙ МАССАЖ

Принято выделять несколько вариантов последовательности массажа частей тела при общем массаже.

Первый вариант

Массаж начинают со спины и шеи – дальних участков (рис. 43). Затем массируют ближнюю руку: вначале плечо (внутреннюю часть), затем локтевой сустав, предплечье и ладонную поверхность кисти. Затем массируемый кладет кисть на некотором расстоянии от головы, что позволяет глубже расслабить мышцы плеча, и массажист массирует плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть, после чего все приемы повторяет с противоположной стороны.

Рис. 43. Первый вариант последовательности массажа частей тела (указана цифрами)

Затем массируют ягодичные мышцы и крестец, заднюю поверхность бедра и коленный сустав, далее икроножную мышцу и ахиллово сухожилие – все поочередно с обеих сторон. Из гигиенических соображений пятки, подошвенную поверхность стоп, пальцы рекомендуют массировать в последнюю очередь. После этого массируемый ложится на спину, и массаж начинают с дальней стороны груди, затем массируют ближнюю руку. Переходят на другую сторону и снова массируют дальнюю часть груди и ближнюю руку. Далее поочередно массируют бедра, колени, голени, голеностопные суставы, стопы, пальцы ног и заканчивают общий массаж приемами, выполняемыми на области живота.

Второй вариант

Массируют спину, надплечье и шею – дальний участок, сначала на одной, затем на другой стороне (рис. 44). Затем приступают к массажу таза: поочередно ягодичные мышцы, крестец, тазобедренный сустав и гребень подвздошной кости. Следующая часть тела – ближняя нога. Массируют заднюю поверхность бедра, коленный сустав, икроножную мышцу, ахиллово сухожилие и переходят на другую сторону, массируя в этой же последовательности другую ногу.

Рис. 44. Второй вариант последовательности массажа частей тела (указана цифрами)

Массаж передней поверхности тела начинают с дальней стороны груди. Выполнив приемы с одной стороны груди, массируют ближнюю руку, причем сперва плечо, затем предплечье и ладонную поверхность кисти. Затем массажист переходит на противоположную сторону и аналогично выполняет массаж дальней стороны груди и ближней руки.

После этого поочередно массируют ближние нижние конечности (бедро, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, пальцы, подошву). В заключение выполняют массаж области живота.

Продолжительность массажа отдельных участков тела зависит от задачи процедуры/сеанса, массы тела человека, его пола, возраста, функционального состояния и т. д. Как правило, на общий массаж отводят от 15 до 60 мин, выделяя для массажа каждой отдельной области не более 10 мин. В практике часто сокращают время воздействия на один участок, чтобы увеличить продолжительность воздействия на другой.

При общем массаже, как правило, воздействию подвергают не все, а только те части тела, которые в большей мере в этом нуждаются. В процессе общего массажа (из гигиенических соображений) не массируют область лица, волосистую часть головы и подошвенные поверхности стоп.

В процессе общего массажа нет необходимости применять весь арсенал приемов. Обычно выбирают в соответствии с поставленной задачей наиболее эффективные из них.

Время на выполнение отдельных приемов общего массажа в целом распределяют следующим образом: на поглаживание и вибрацию – по 10 %, на растирание – до 20 %, на разминание – 60 %.

Общий массаж при необходимости допустимо выполнять в форме парного массажа, когда одного человека массируют одновременно два массажиста. Выделяют две основные методики парного массажа.

1. Массируемый лежит на животе. Один массажист массирует его спину, шею, руки, область таза, другой в это же время – ноги. Когда массируемый лежит на спине, то один из массажистов массирует грудь, руки, живот, другой в это же время – ноги.

2. Массируемый лежит на животе. Оба массажиста начинают массаж со спины (каждый массирует свою сторону – ближнюю), затем массируют руки, тазовую область, бедра, коленные суставы, голени и т. д. Когда массируемый лежит на спине, массаж начинают с груди (каждый массирует свою сторону), затем массируют руки, бедра, колени, голени и стопы. Массаж области живота выполняет один массажист. При такой методике массажа руки массажистов должны совершать движения синхронно. Сеанс массажа может выполняться под диктовку одного из массирующих, который в этом случае является ведущим. У практически здоровых людей (при гигиеническом, спортивном массаже) синхронности можно и не придерживаться, но отклоняться более чем на одно повторение приема не рекомендуют, тем более одновременно выполнять разные приемы. Если один массажист делает поглаживание, а другой уже приступил к растиранию, эффект процедуры снижается.

При парном массаже желательно подбирать массажистов с идентичными качествами, то есть с теплыми (холодными), сухими (влажными), мягкими (жесткими) руками, а главное – в одинаковой степени владеющих техникой классического массажа. Массажисты предварительно должны проработать схему процедуры/сеанса и только после нескольких репетиций приступить к ее исполнению. Как правило, парный массаж выполняют у пациентов, имеющих большую массу тела, когда одному массажисту трудно добиться необходимого эффекта. Продолжительность парного массажа должна быть на 40 % короче, чем обычного. Парный массаж может быть и частным, его продолжительность будет зависеть от того, на каком участке тела его проводят, от состояния пациента и т. д.

С гигиеническими целями общий массаж можно выполнять в форме самомассажа.

При самомассаже пациенту допустимо самому выбирать наиболее эффективные манипуляции, дозировать силу воздействия в зависимости от самочувствия. Однако конкретные рекомендации по самомассажу дает лечащий врач или массажист.

Для самомассажа необходимо знать элементарные массажные приемы и их последовательность: поглаживание, продольное разминание (выжимание), поперечное разминание, вибрация в форме потряхивания, растирание. Каждый прием самомассажа повторяют 2–3 раза, общее время самомассажа составляет 10–15 мин. Порядок чередования приемов зависит от массируемой части тела, но обычно для самомассажа выбирают области проекции крупных мышечных групп. Заканчивать процедуру самомассажа можно с использованием пассивных, активно-пассивных и активных движений в суставах.

Начинают самомассаж с бедер. Сначала проводят поглаживания и энергичное выжимание двумя руками. Затем поперечные разминания: одинарное, двойное кольцевое и гребнями одного или обоих кулаков в зависимости от массируемого участка – внутреннего, среднего или наружного, при этом одной из кистей захватывают большой палец другой, чтобы не расходились кулаки и было легче делать кругообразные и прямолинейные разминания. Заканчивают самомассаж на бедре ударной вибрацией (поколачиванием), потряхиванием и поглаживанием.

На коленном суставе применяют растирания основанием обеих ладоней, фалангами сжатых в кулак пальцев, подушечками пальцев обеих рук. Заканчивают массаж активными движениями. Растирания выполняют во всех направлениях, с особой тщательностью – выше и ниже коленного сустава. Так же массируют второе бедро и коленный сустав.

Затем массируют голень. На икроножной мышце применяют поглаживание, выжимание ребром ладони, варианты поперечного разминания: ординарное, двойное кольцевое и плоскостное разминание гребнями сжатых в кулак пальцев. Заканчивают массаж энергичным потряхиванием и поглаживанием.

На ахилловом сухожилии делают прямолинейные и кругообразные растирания подушечками четырех пальцев обеих рук, а также щипцеобразной формой кисти прямолинейные и зигзагообразные движения.

На переднеберцовых мышцах применяют поглаживание, выжимание ребром ладони (можно со стороны мизинца или со стороны большого пальца), разминание – ребром ладони, фалангами согнутых в кулак пальцев, подушечками четырех пальцев.

Голеностопный сустав растирают щипцеобразной формой кисти вдоль голеностопной щели, подушечками всех пальцев обеих рук (прямолинейно и кругообразно), основанием ладони.

На стопе, подъеме, подошве и пятке применяют все возможные растирания.

Затем массируют грудь. После поглаживания и энергичного выжимания, которое выполняют 3–4 раза, приступают к растиранию в области грудины, межреберных промежутков, под реберным углом. Большие грудные мышцы разминают одинарным разминанием, подушечками четырех пальцев, фалангами и гребнями пальцев, согнутых в кулак. Заканчивают массаж потряхиванием и поглаживанием.

Самомассаж рук следует начинать с плеча. Затем массируют локтевой сустав, предплечье и кисть (на одной руке, затем на другой). После этого массируют плечевые суставы, надплечья, заднюю и передняя части шеи, затем – широчайшие мышцы спины.

После этого массируют тазовую область. Из положения стоя выполняют энергичное выжимание на ягодичных мышцах то с одной, то с другой стороны. Затем делают обхватывающие и плоскостные варианты разминания: одинарное, прямолинейное и кругообразное гребнями сжатых в кулак пальцев.

Особое внимание уделяют массированию поясничной и крестцовой областей. Начинать массаж следует с поглаживаний, которые проводят основанием ладони от копчика вдоль крестца. Растирание выполняют прямолинейное и кругообразное подушечками четырех пальцев обеих рук вдоль крестца и в стороны – по линии крепления больших ягодичных мышц к тазовой кости.

Затем проводят кругообразное растирание вокруг копчика подушечками четырех пальцев. Можно растирать крестец и гребнями обоих кулаков от копчика вверх, к спине. В этом же положении можно делать растирания в области тазобедренных суставов: кругообразное подушечками пальцев, гребнями согнутых в кулак пальцев, кулаком (со стороны большого и указательного пальцев). После этого следует переходить к самомассажу поясницы.

Сначала на пояснице делают растирание тыльной стороной кисти с отягощением второй рукой, после чего приступают к более жестким растираниям: прямолинейному и кругообразному подушечками пальцев одной и двух рук, кругообразному подушечками пальцев с отягощением и гребнями кулаков. Растирания проводят вдоль позвоночного столба и вдоль гребня подвздошной кости – от позвоночника в стороны. При растирании крестца и поясничной области таз время от времени надо подавать то вперед, то назад. Спину массируют в положении сидя и стоя. Затем приступают к массажу живота и заканчивают самомассажем волосистой части головы расставленными в стороны пальцами (применяют граблеобразные варианты поглаживания и растирания).

Вопросы для самоконтроля

• Каких общих рекомендаций следует придерживаться при классической технике массажа?

• Какие методические особенности необходимо учитывать при массаже нижних конечностей?

• Какие выделяют варианты методики общего массажа?

Критерии дозирования массажного воздействия

При выборе адекватного состоянию пациента и необходимого для предполагаемого лечения набора массажных приемов из арсенала классической техники массажа необходимо учитывать, на какие структуры человеческого тела планируют оказать воздействие. Условно мягкие ткани можно подразделить на два уровня: поверхностный (эпидермис, дерма, капиллярное русло) и глубокий (мышцы, сухожилия, магистральные сосуды). Для воздействия на структуры поверхностного уровня предназначены поглаживания и растирания, на глубокий уровень – разминания и вибрации. При этом основными для воздействия на дермальный слой являются приемы поглаживания, вспомогательными – растирания, при необходимости они также могут быть опосредованно через кожу направлены воздействие на область периоста (надкостницы), не покрытую мышечным слоем. Для воздействия на мышечный слой основными являются приемы разминания, а вспомогательными – вибрации, способные оказывать влияние в том числе и на структуры внутренних органов (печень, кишечник и др.).

От структур, на которые можно воздействовать тем или иным приемом массажа, зависят направление, придаваемое массажным манипуляциям, и соответственно, и ожидаемый эффект.

На уровне поверхностного слоя кожи не существует формаций, структурированных по направлению, за исключением волос. Воздействие против шерсти опрокидывает волосяную луковицу и вызывает возбуждение многочисленных сенсорных рецепторов, расположенных вне волоса. Кроме того, происходит возбуждение мышцы – выпрямителя волоса, поэтому на конечностях легкое поглаживание, осуществляемое в центростремительном направлении (от периферии к центру), расценивается как возбуждающее. Напротив, центробежное (от центра к периферии) поглаживание оказывает успокаивающее (седативное) действие.

При растяжении кожи происходит переориентация коллагеновых и эластиновых волокон вдоль линии действия нагрузки. Таким образом, на уровне дермы массажные воздействия можно выполнять в зависимости от существующих линий натяжения кожи – линий Лангера (рис. 45). При этом для увеличения подвижности кожных покровов растирающие массажные манипуляции обычно осуществляют перпендикулярно, тангенциально или слегка дугообразно по отношению к этим линиям.

Рис. 45. Линии натяжения кожи

При воздействии на кровеносные и лимфатические сосуды, расположенные в подкожной клетчатке или мышцах, содействие обратному току крови (венозной) предполагает центростремительное усилие (рис. 46). В этом случае происходит опорожнение интерстициальных пространств. Для этих целей обычно рекомендуют использовать приемы разминания, которые помогают системе кровообращения, причем предпочтительны манипуляции продольного характера (типа выжимания).

Рис. 46. Схематическое расположение основных групп лимфатических узлов и направление путей оттока лимфы:

_{1 – локтевые узлы; 2 – подмышечные узлы; 3 – паховые узлы; 4 – шейные узлы}

В отличие от продольного, поперечные усилия вызывают растягивание мышцы и рефлекторным путем воздействуют на ее сокращаемость (миостатический рефлекс). Растягивание мышцы, вызванное вмешательством в направлении, поперечном направлению волокон мышцы, приводит к ее сокращению, окончание вмешательства характеризуется мышечным расслаблением. Кроме того, чередование фаз сокращения и расслабления также значительно повышает объем крови в мышце.

В зависимости от решаемых задач в процессе массажного воздействия приемы и направления движений можно варьировать. Однако следует помнить, что ведущий прием в классической технике массажа – разминание.

Физиологический эффект, достигаемый массажем, определяется не только характером используемых приемов, но и интенсивностью воздействия. Он вызывает соответствующие генерализованные физиологические ответы структур нейрорецепторного аппарата.

Сочетание скорости исполнения массажного приема и силы прилагаемого усилия при строгом методологическом анализе позволяет различить несколько возможных способов:

• легкие и быстрые манипуляции повышают мышечный тонус;

• легкие и медленные манипуляции успокаивают и могут способствовать дренированию жидкостей (крови, лимфы);

• сильные и медленные манипуляции могут быть расслабляющими и болеутоляющими;

• сильные и быстрые манипуляции, по сути, могут иметь тонизирующий характер, но очень легко могут стать травмирующими, в связи с чем большое значение приобретает длительность воздействия (массаж с высокой интенсивностью должен быть кратковременным).

Так, при быстром темпе с приемами, выполняемыми прерывисто и без большого усилия, достигаются общее раздражение, повышение бдительности, возбуждение локомоторного аппарата, чувство владения своими членами (стимулирующая эйфория).

При медленном темпе, который, например, может быть обеспечен инертностью веса собственного тела массажиста, с непрерывными манипуляциями, медленными и мощными, мобилизующими подлежащие ткани, происходят подавление бдительности, торможение активности, общее расслабление мускулатуры с понижением ее тонуса.

На практике всегда легче получить полное расслабление, а не общее тонизирование мускулатуры. В обоих случаях стимулирование или расслабление дает ощущение хорошего самочувствия, с нотой бодрящего энтузиазма или, напротив, покоя и отдыха.

Время, затрачиваемое на выполнение конкретной массажной манипуляции, также является важным фактором, так как подразумевает акцент на тот или иной уровень (структуры) воздействия в определенном направлении. Длительное воздействие вызывает преимущественно седативный, расслабляющий эффект, а кратковременное, наоборот, тонизирующий, возбуждающий.

Таким образом, условно можно выделить два основных варианта методик массажного воздействия, характерных для дифференцированного подхода к массажной процедуре/сеансу.

• Тонизирующая методика. Массажные приемы выполняют в быстром темпе, прерывисто, с малой силой давления и с малой амплитудой. Направление массажных движений преимущественно поперечное к ходу мышечных волокон. Время воздействия на отдельную мышечную группу не должно превышать 3–5 мин.

• Седативная методика. Массажные движения выполняют в продольном направлении с большой амплитудой (используют смещение, потряхивание и т. п.). Темп выполнения медленный, непрерывный, однако усилие должно быть умеренным. Время массажного воздействия на одну область составляет 10 мин и более.

Немаловажную роль при составлении конкретных массажных методик отводят планируемой области (зоне) воздействия. Как известно, использование классической техники массажа подразумевает преимущественно локальное воздействие на обрабатываемые ткани. Но даже локальный (местный) массаж способен оказывать общее (генерализованное) влияние на организм пациента, начиная с того момента, как он захватывает определенную площадь – рефлексогенную зону (воротниковую, пояснично-крестцовую). Кроме того, необходимо помнить: для того чтобы быть более эффективным, особенно при патологии опорно-двигательной системы, массаж должен охватывать всю конечность, включая зону ее присоединения к туловищу или все туловище (например, при массаже верхней конечности – область надплечья, при массаже нижней конечности – ягодичную область), то есть целую кинематическую цепь.

ОФОРМЛЕНИЕ НАЗНАЧЕНИЯ МАССАЖНОЙ ПРОЦЕДУРЫ

Любое физиотерапевтическое воздействие, массаж в данном случае – не исключение, всегда начинается с его врачебного назначения. Врач предписывает определенное воздействие как качественно, так и количественно, а затем контролирует полученные результаты.

На основании назначения заполняют процедурную карту больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении, по форме № 44/У (Приказ Минздрава СССР от 04 октября 1980 г. № 1030 (ред. от 31 декабря 2002 г.) «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения») или непосредственно массажную процедурную карту, регламентированную Медицинской технологией № ФС-2007/062-У.

Учет процедур с указанием фактических дозировок и продолжительности осуществляют при выполнении каждой процедуры медицинской сестрой по массажу. По окончании лечения карточку хранят в отделении в течение года или вклеивают в историю болезни (амбулаторную карту) больного.

Оформление назначения массажного воздействия, помимо формальной паспортной части (Ф.И.О. больного, его пола, возраста, расширенного клинического и функционального диагнозов) включает цели и задачи, преследуемые назначением данного воздействия, область, регион или структуру тела, подлежащие массажу, длительность и количество процедур, составляющих курсовое воздействие, и, кроме того, набор приемов с процентным соотношением каждого из них, определяющим акценты массажного воздействия, силу, темп и ритм, другими словами, интенсивность прилагаемого усилия.

Таким образом, формируется алгоритм терапевтического процесса, который можно разделить на три этапа:

• решение о терапевтическом действии (исходя из диагноза, поставленного после медицинского обследования);

• выбор методики проведения вмешательства в зависимости от поставленных целей и задач;

• технологический выбор манипуляций в соответствии с избранной методикой.

Цели и задачи могут быть общими для многих заболеваний и в то же время специфическими для каждого заболевания в отдельности. Тем не менее именно они формируют выбор необходимой методики массажа (тонизирования или седатирования).

В избранной массажной методике основное значение для дозирования имеют характеристики интенсивности: сила, темп, ритм, время, область (площадь) массажа.

Характеристики интенсивности массажного воздействия.

• Сила (F):

– слабо;

– средне;

– сильно.

• Темп (v):

– быстрый;

– умеренный;

– медленный.

• Ритм (а):

– непрерывный;

– прерывистый.

• Площадь (S):

– точка;

– зона;

– регион;

– общая.

• Время (t):

– до 0,5 ME [1 ME (массажная единица) соответствует 10 мин работы];

– до 1,5 ME;

– до 3 ME;

– более 3 ME.

Число массажных процедур на курс также дозируют, как правило, оно составляет 10–15, в редких случаях до 20. Курс массажа обычно повторяют не раньше чем через 1–1,5 мес.

При назначении массажного воздействия в обязательном порядке освещают методические особенности самой процедуры/сеанса массажа, а именно исходное положение массируемого, используемые дополнительные средства (кремы, массажные растирки, инструменты и др.), специальные приемы (пассивные движения, постизометрическую релаксацию и др.).

Таким образом, при оформлении назначения любого массажного воздействия, рекомендуют детально описывать методику воздействия с использованием вышеперечисленных характеристик, тем самым строго дозируя интенсивность как отдельного приема, так и процедуры, и всего курса в целом в соответствии с конкретным ожидаемым эффектом. Наглядно пример дозирования массажного воздействия при оформлении процедурной карты приведен на рис. 47.

Рис. 47. Процедурная карта

Вопросы для самоконтроля

• По каким критериям дозируют массажное воздействие?

• Какие выделяют основные варианты методик массажного воздействия?

• Какие разделы массажной процедурной карты (форма, регламентированная Медицинской технологией № ФС-2007/062-У) заполняет медицинская сестра по массажу?