Текст книги "Полночные размышления семейного терапевта"

Автор книги: Карл Витакер

сообщить о нарушении

Текущая страница: 3 (всего у книги 19 страниц)

Между клинической и административной карьерами

Преподавать медикам и заниматься психотерапией с группами студентов, каждый из которых выглядел моим дешевым изданием, было мучительно. В то же время на все это накладывалась работа с бесконечными пациентами в большом госпитале Атланты (Греди). В Окридже, принимая пациентов одного за другим, я оставался самим собой, любящим или ненавидящим родителем, и мне посчастливилось напасть на бутылочное кормление, научившее меня роли кормящей матери. Но для госпиталя Греди было нужно что-то иное, чем просто сумасшедшая мать. Мне пришлось исполнять роль отца, организующего и принимающего решения, отца, ориентированного на реальность.

Вот пример сумасшедшей атмосферы тех лет: в приемной, где сидят пятьдесят пациентов, ко мне обращается женщина лет сорока. Минут пять она несет что-то невразумительное, а затем спрашивает: «Что со мной, доктор?»

Некогда было сесть и побеседовать с нею обстоятельно и разумно, поэтому я просто ответил: «Вы сумасшедшая».

Она обрадовалась: «Слава Тебе, Господи! Я так и думала, была у пяти врачей, но никто мне не сказал об этом. Большое спасибо. Что же мне теперь делать?»

«Почему бы вам не найти работу, и тогда у вас будут деньги на частного психиатра, с которым вы можете пару лет позаниматься вопросом о том, как вам жить в этом мире». Через несколько лет я узнал, что она так и сделала.

Задним числом оценивая 1947 год, я восторгаюсь своими психотерапевтическими открытиями и впадаю в депрессию, вспоминая кастрирующий административный опыт. Каждые четыре-пять месяцев мы прорабатывали новый проект психиатрической палаты, а затем все кончалось ничем. Так во мне росло не только чувство бессилия, но и моя жесткость. Это привело меня к выводу, что работа администратора – совсем особое искусство, для которого я не предназначен.

Мне приходилось работать также в госпитале ветеранов войны, с которым был связан медицинский институт. Тут я впервые понял, что пациент является биологически и психологически цельным, несмотря на свои многообразные мотивы и импульсы, а терапевт, какими бы ни были его интересы и призвание, величина переменная. Он является функцией: пытаясь быть, насколько возможно, самим собой, выполняет работу. Он не является цельным «Я», и чем больше самого себя ему удается вложить во взаимоотношения с пациентом, тем больше его сила и сила терапевтической команды. Биологическая цельность пациента стремится к единству, исцелению, росту. Функциональная попытка терапевта зависит от ситуации, обстоятельств, взаимоотношений с пациентом здесь и сейчас. Мне самому трудно в это поверить!

В госпитале ветеранов мы научились использовать суповую тарелку. Пациенты требовали все больше и больше снотворных таблеток, и в нашей родительской панике мы решили рискнуть и придумали ход, который сейчас называют «парадоксальной интенцией». Мы положили таблетки снотворного в суповую тарелку и поставили ее на стол в палате. Каждый мог брать их, сколько хочет. Сначала содержимое тарелки моментально исчезало, но через пять дней употребление снотворных снизилось в три раза по сравнению с прежним уровнем. Таблетки были символом любви, пациенты ощущали, что о них заботятся, когда получали лекарства от сестры. Передача ответственности за снотворное в руки пациентов заставила работать собственную систему контроля. Системы контроля крайне важны в больничной палате. Вот еще пример: один психотик мастурбировал почти двадцать четыре часа в сутки, и его невозможно было контролировать. Никто не знал, что с ним делать. Однажды старшая сестра подошла к нему во время дневного обхода и сказала: «Если вы это не прекратите, я больше никогда не буду вас навещать». И он сразу перестал. Ему как будто нужно было, чтобы за него приняла решение добрая мама.

Агония и восторг: лечение шизофреников

В течение десяти лет, проведенных в Эмори, мы с Мелоном вкладывали много сил в ко-терапию шизофреников. Иногда доктор Воркентин работал с матерью пациента, но, главным образом, мы пытались избавить самого пациента от ужаса психоза силою нашего с Мелоном вмешательства. Некоторое время у нас было что-то вроде приюта для выздоравливающих шизофреников. Наша забота о пациентах напоминала метод Джона Розена. Розен заинтриговал и потряс психиатрический мир своим проводимым в домашней обстановке «прямым анализом» – методом воздействия с помощью вербальной агрессивной атаки. (Предполагалось, что метод излечивает кого угодно. Исследования Американской психиатрической ассоциации показали, что это не так. У Розена были серьезные неприятности.) Наш подход походил на метод Розена тем, что пациент находился дома и получал индивидуальную терапию. Но мы не были столь агрессивными, используя скорее материнский подход.

Самым противным было, что при освобождении пациента от психоза семья находила способ забрать его от нас и возвращала его в психоз, даже если жила на расстоянии тысячи километров. Лечение впавшего в бред и отключившегося от внешнего мира хронического шизофреника требует полной отдачи, и когда пациента (ребенка) отдирали от нас, нам было очень тревожно. Лаймен Вайн говорит об агонии и восторге работы с шизофрениками. Я не знаю, как это можно выразить лучше.

Агония наблюдалась не только в процессе терапии, но и при ее окончании. Из этого вытекает мое решение прекратить всякую работу с психотиками вне их семьи. Постепенно мы пришли к убеждению, что невозможно понять психотика вне контекста его семейной динамики. Его отец и мать слабо связаны между собою; при беременности мать ослабляет связь с отцом и все больше и больше занимается значимым другим, растущим в ее утробе. А «непривязанный» отец находит себе иную привязанность – деньги, секретаршу, новую машину или собственную мать. Когда ребенок рождается, мать привязывается к нему еще сильнее. Отец в еще большей степени вынужден прилепиться к кому-то или чему-то на стороне, пока ребенку не исполнится года полтора. И тогда мать поворачивается к отцу, а его нет рядом. У нее развивается чувство одиночества. На соответствующей почве, связанной с опытом жизни в семье со своими родителями, мать начинает бояться сойти с ума, потерять контроль над своей внутренней жизнью. И возвращается к симбиозу, установившемуся в первые полтора года жизни ребенка, как бы заключая тайный договор. Ребенок будет сумасшедшей, связанной с первичным процессом половинкой их единой личности, состоящей из двоих людей, а мать станет другой, контролирующей половинкой – правильной, противостоящей шизофреническому распаду. Ребенок научится пребывать в симбиозе, продолжая оставаясь инфантильным, по крайней мере, во взаимоотношениях с матерью, даже если во внешнем мире он сможет симулировать социальную приспособленность. В подростковом возрасте эта симуляция кончается, и ребенок возвращается к примитивному психотическому поведению, продолжая защищать свою мать от ее страха сумасшествия в злокачественном одиночестве.

Вторжение терапевта и развитие взаимоотношений двойной связи (double bind) с пациентом замещают последнему отношения с матерью. Когда отношения установлены (а этого нельзя добиться симуляцией, терапевт должен действительно стать матерью, он не может просто вести себя, как она), терапевт получает возможность перевернуть вверх ногами эти две роли. Когда он становится психотическим «другим» для пациента, тому приходится сменить свою роль и оказаться здоровым, правильным, антишизофреничным. Такое изменение позволяет шизофренику стать обычным – частично сумасшедшим, частично здоровым, и постепенно все более и тем, и другим. Но это не решает, к сожалению, проблемы живой матери, которую на время заместил терапевт – просчет, в результате которого и пришлось заняться семьями.

Открытие мира семьи

Открытие мира семьи – самая живая ветвь на дереве моей профессиональной жизни. Как-то меня попросили помочь восьмидесятилетней матери одного из наших сотрудников. Ее состояние постепенно становилось все хуже, она превращалась в психологическое «растение», и мне было интересно проводить с ней время. Я радовался ее присутствию, открыл, что мне не нужны разумные разговоры для того, чтобы просто получать удовольствие. Глядя на меня, члены ее семьи тоже научились радоваться, не нуждаясь в том, чтобы женщина стала разумной и социальной. Она была просто их мамой. Два года спустя она все еще продолжала жить вместе с ними. Сумасшествие, вызванное атеросклерозом сосудов мозга, стерлось и стало незаметным. Она просто ела, спала, улыбалась и ходила в туалет. Но семья любила маму и продолжала наслаждаться ее присутствием. Их не пугало безумие, они не отвернулись от нее в болезни.

Я вспоминаю, как играл с ней в игру: мы были парнем и девушкой, которые вдвоем уезжали на неделю отдыхать на Бермуды. И однажды впавшая в детство бабушка спросила: «Молодой человек, вы играете или это правда?» Я рассмеялся и ответил, что играю. На следующий раз она принесла мне маленькую бутылочку с нюхательной солью, которую лет сорок хранила в своей сумочке, сказав, что, по ее мнению, мне эта соль нужнее, чем ей.

Частная практика: психиатрическая клиника Атланты

Переход от преподавания в университете Эмори к работе в психиатрической клинике Атланты, организованной по нашему общему решению, совершался постепенно. Университет все хуже переносил нашу боевую психотерапевтическую ориентацию, возникли неразрешимые административные разногласия. Тогда несколько человек – Том Мелон, Джон Воркентин, Эллен и Билл Кайзеры, Дик Филдер, Ривс Челмерс и я – одновременно уволились и перевели работу в отдельные офисы и в частную клинику. Организация клиники, покупка дома, положение бизнесменов в мире психотерапии были чем-то совершенно новым. Мы научились использовать процедуру второго интервью, прежде рутинную. Первоначально его функция была просто административной: нужно было представить консультанта, собрать добавочные данные, яснее оценить проблему, чтобы послать отчет направившему врачу и пациентам, будь то индивидуальный случай, пара или семья. Вскоре мы обнаружили, что его можно использовать и для других целей. Первый терапевт вынужден походить на мать: он всепрощающий, все принимающий, он почти ничего не требует. А консультант, приходящий на второе интервью с теми же людьми, выступает в роли отца: оценивает реальность, он требователен, разумен, гораздо меньше склонен принимать всерьез первые жалобы и проблемы пациентов, свободнее обдумывает происходящее и лучше видит целостную картину.

Это стало у нас до смешного обычным делом. Я, например, провожу первую встречу с семьей. Через неделю на вторую встречу с этой семьей я в качестве консультанта приглашаю любого сотрудника, у которого найдется время. Он выслушивает историю проблемы в присутствии пациентов и углубляется в нее. Затем в присутствии семьи – кроме случаев, когда ситуация оказывается крайне тяжелой – мы делимся мнениями. Консультант предлагает свою картину семейной динамики и необходимой терапии. А после этого мы отправляемся в его кабинет, где уже я становлюсь консультантом на его встрече с семьей. В обеих этих ситуациях первичный терапевт служит в основном секретарем. Мысли, инсайты, концептуальное понимание проблемы предлагает другой человек – консультант.

Мы также придумали двухступенчатый контракт. Поговорив с семьей, очертив для себя положение вещей и рассказав семье о том, что надумали, считаем первоначальный контракт исчерпанным. Предлагаем членам семьи не договариваться о следующей встрече, пока они какое-то время не поговорят друг с другом о том, чего хотят и хотят ли чего-нибудь вообще. Лишь после этого можно возобновить контракт с терапевтом.

Когда мы из бывших преподавателей стали терапевтами, для которых главной задачей стало лечение, а не обучение врачей, наше взаимодействие сильно изменилось. Мы сами превратились в студентов друг для друга. У нас появилась система профессионального роста с бесконечными обсуждениями того, что с нами происходит, что происходит между ко-терапевтами или пациентами. Наша тесная семерка стала великой силой. Если кто-то из нас попадал в тупик, то обсуждал свою проблему на общей встрече, и мы всей группой решали, что делать.

Наши еженедельные собрания, когда мы что-то вместе писали, стали хорошим средством для преодоления рутины. Мы обменивались мыслями, и, если какая-то из них зажигала сразу нескольких из нас, пытались записать. Более вдохновленный начинал ее набрасывать, другие дополняли, расширяли, усиливали или критиковали. Это был удивительный опыт сотрудничества, глубокого личного общения и борьбы за то, чтобы передать словами другим людям наши задушевные разговоры. Последнее было сделать нелегко, поскольку за 15 лет совместной профессиональной жизни мы говорили на своем секретном языке, похожем на язык близнецов.

Академический успех подвиг нас оставить университет и образовать собственную клинику. Любопытно, что клинический (и сопутствующий ему финансовый) успех как бы усиливал напряжение внутри нашей группы. Постепенно у каждого из нас образовался свой отдельный круг друзей. Мы все сильнее защищали свое личное пространство вместо того, чтобы сообща им пользоваться. Система защиты нашей группы от внешнего мира хорошо работала, когда у нас были трения с администрацией, со студентами или с пациентами. Но при появлении комфорта и обеспеченности – в психологическом и профессиональном смысле – напряженность работы стала отчуждать нас друг от друга. Мы не могли решить вопрос, стоит ли нам расширяться и строить свой психиатрический госпиталь. Чувствовалось, что мы перестали расти и увядаем.

Переезд в Мэдисон: развитие теории семейной терапии

В 1965 году мне представилась возможность переехать в другой университет – сладкая возможность бегства. Это был не только шанс убежать от накопившихся профессиональных проблем; для моей собственной семьи пришло время менять стиль жизни. Пятеро старших детей готовились покинуть гнездо – трое фактически уже это сделали. Возможность побыть вдвоем казалась нам с Мюриэл очень соблазнительной. Так что решение переехать в Мэдисон и работать в Висконсинском университете было принято, скорее, по причинам семейным, чем профессиональным. Конечно, переезд в Мэдисон означал, что я буду работать почти исключительно с семьями, а не индивидуально. Попытка расшатать систему моей жизни и переместиться в другой мир, чтобы не покрыться плесенью, соответствовала стремлению жены оставить в прошлом тот период ее жизни, когда она была большею частью только мамой. Мы могли побыть вместе – как люди, а не родители.

Пока мы не покинули нашу клиническую группу, не могли себе представить, как сильно будем тосковать без тех, кого любили. Лишь год спустя боль вышла наружу, и еще больше времени прошло, прежде чем мы с женой заметили, что сами тоже изолировались, отъединились от людей и устроили себе что-то вроде медового месяца. Ценным оказалось для нас, когда одна из взрослых дочерей вернулась на год пожить с нами, пока ее муж находился во Вьетнаме. Любым родителям полезно научиться быть взрослыми со своим взрослым ребенком, не возвращаясь к старым играм в детей и родителей. Это сначала болезненное, а потом приятное переживание роста. В конце года я спросил у дочери, что для нее было в нашей совместной жизни важнее всего. Она ответила: «То, что никто без стука ни разу не вошел в мою комнату».

Другим важным для душевного здоровья событием было рождение ребенка в нашем уже почтенном возрасте. Первые пятеро рождались, следуя друг за другом примерно через два года, а шестая появилась через восемь, в 1955 году. Как будто мы стали новой семьей и имеем единственную дочку, а над ее головой можем смотреть друг другу в глаза. Живя с предыдущими детьми, мы были больше заняты и собой, и своей ролью родителей, так что динамика и осознание того, что происходит, были довольно-таки фрагментарными. И хотя мы и проводили много времени в борьбе за то, чтобы быть родителями пятерых детей, этот опыт терялся в мути ежедневной жизни. А дитя нашей старости в начале своей жизни имело семерых родителей! Чувство ответственности по сравнению с прошлыми годами было ничтожным, а возможности радоваться себе и ей возросли. Свобода, с которой она находила свое место в нашей жизни, рождала общение, где было меньше боли и озабоченности и больше веселья, чего, к сожалению, не всегда хватает родителям помоложе. Мы меньше мучились сомнениями, меньше требовали чего-то и не только защищали, а даже культивировали ее право быть самой собой. Она была нам примером в наших поисках собственного нового «Я».

Профессиональная психиатрия в Мэдисоне вращалась вокруг доктора Милтона Миллера, главы психиатрического отделения университета. В отделении преобладало психоаналитическое направление, сказывалось сильное влияние клиники Менинджера, откуда вышли многие его сотрудники. Миллер постепенно перемещался от психоаналитической модели к экзистенциальной психотерапии и философии. Он вызвал меня, намереваясь освоить новые области психиатрии. Я сразу же начал демонстрировать ко-терапию и стал приглашать работать с семьями и парами любого желающего из персонала. Но мои попытки пробудить интерес к семейной терапии у психиатров оказались довольно неудачными. Мое собственное образование оставляло желать лучшего, а от жизни в Атланте остался загадочный язык, который нелегко было сделать общепонятным. Снова повторялась история деревенского парня, приехавшего в непонятный город. Клиника в Атланте была нашим частным мирком, а тут, в новом мире, все выглядело сложнее и солиднее. Меня мучили та же неуверенность, то же ощущение неловкости и искушение забиться в свою нору, что и много лет назад.

Для того, чтобы раззадорить молодых врачей, вдохновить их на занятия семейной и супружеской терапией, нужно было развивать теорию. Их бесконечные вопросы, свойственные мне сомнения и длинный поток семей рождали концепции почти без нашего участия. Я сознательно решил использовать учащихся врачей как ко-терапевтов. Я устал от игр и попыток завлечь их в работу с семьями, так что просто приглашал желающих сидеть вместе со мной и семьями и подумать своим умом о том, что происходит. Сложилась довольно простая система: врачи могли участвовать в процессе терапии или просто наблюдать, но почти автоматически они включались, нередко приводя меня в изумление. Один человек просидел, не произнося ни слова, в течение пяти встреч с семьей. Интеллигентная университетская семья пришла в шестой раз, а его не было, так как он дежурил в тот вечер. Мы провели вместе минут пять, а потом кто-то произнес: «Что ж, раз сегодня Билл не придет, мы тоже появимся через неделю». Встали и ушли! Меня это слегка удивило, но Билл, думавший, что его присутствие являлось совершенно неважным, был просто потрясен.

В Мэдисоне я понял всю важность политики в семейной терапии. Первоначальный этап работы с семьей требует «захвата власти», когда терапевт убеждает семью в своей силе и способности контролировать терапевтический процесс, помогая семье рискнуть и изменить стиль своей жизни. Другие концепции, такие как освобождение «козла отпущения» или выявление других «козлов отпущения» в семье, использование парадоксальной интенции для того, чтобы на 180 градусов повернуть ось ответственности и чтобы семья взяла инициативу изменения в свои руки, все это было открыто с помощью тех, кто приходил и сидел в моем кабинете во время терапии. Особенно важен вклад Гуса Напье, творчески мыслящего доктора, заинтересовавшегося семейной терапией. Каждый раз, когда я подкидывал ему какую-нибудь идею, он развивал и преобразовывал ее, так что обратно я получал больше, чем давал.

Во мне росло новое убеждение, которое я сначала хранил при себе: все люди шизофреники. Большинство из нас не осмеливаются стать сумасшедшими, разве что во сне, стараясь забыть об этом перед пробуждением. Войдя в солидный возраст и заняв некое положение, я стал смелее и начал пользоваться этим словом все спокойнее и небрежнее. Первые шесть месяцев это шокировало слух, а потом стало более или менее привычным, по крайней мере, для меня самого.

Я начал яснее понимать, что бывают разные виды сумасшествия. Кого-то сводят с ума, то есть его злокачественное одиночество является следствием того, что его вытолкнули из семьи. Другие сходят с ума, как в случае влюбленности, этих радостных, но и пугающих переживаний; то же самое происходит и в психотерапии. (Иногда такое называют «психозом переноса» по аналогии с «неврозом переноса».) Третьи ведут себя безумно: таковы сумасшедшие действия человека, который когда-то однажды был болен и возвращается к этому состоянию всякий раз при стрессе, хотя в то же время его поведение отнюдь не является неконтролируемым. Он как ребенок, недавно научившийся ходить: тот, когда спешит, встает на четвереньки и ползет, хотя это и медленнее.

Есть и другие виды сумасшествия, например псевдосумасшествие, случающееся в социальных группах или на приеме у психотерапевта, или игра в сумасшествие, в которую иногда играет терапевт с пациентом или пациент с терапевтом. Один из характерных примеров псевдосумасшествия – молитва некоторых сект «на языках».

За всеми этими концепциями стоит мое убеждение, что самая важная задача для терапевта – беречь пространство своей жизни, свою личность, а также отделить свою профессиональную роль от любительского энтузиазма, с которого начиналась его карьера. Он должен работать не из любви к этой роли, а в силу того, что такова его работа.