Текст книги "Полночные размышления семейного терапевта"

Автор книги: Карл Витакер

сообщить о нарушении

Текущая страница: 18 (всего у книги 19 страниц)

Психологическая проституция

Превращение терапевта в профессионала – это переход от знания о терапии к тому знанию, как проводить терапию (то есть ее технической стороны); тогда в конце концов, если ему повезет или если пациенты поведут его к большей целостности и большему профессионализму, он станет терапевтом. Терапевт – это кто-то вроде профессиональной психологической проститутки: он открыто предлагает побыть приемным родителем, принять на себя перенос, исполнить свою родительскую роль за деньги. Терапевт сталкивается еще и с проблемой, как не вернуться к состоянию любителя, занимающегося терапией из удовольствия или из навязчивой потребности разрешить неразрешимую проблему – исцелить своих родителей.

У профессионала есть свое преимущество. И терапевт, и клиент, заключая контракт, знают о его искусственности – как проститутка, предлагающая свое тело, знает, что это не имеет отношения к подлинной любви. Но, хотя обе стороны об этом и догадываются, часто это разделение скрывают: как в сфере сексуального бизнеса, так и в области психологии, при заключении профессионального контракта.

Параллельно развитию профессиональной роли, роли ненастоящего приемного родителя, обратная связь, которую терапевт получает, ведет его самого к целостности, заставляет все в большей мере становиться самим собой – в придачу к его усилиям стать адекватным приемным родителем или объектом переноса. Но профессионализму мешает еще одна вещь – феномен пустого гнезда. Пациент неизбежно, если терапия помогла ему стать взрослее, покидает дом, покидает психологическую имитацию жизни и отправляется в настоящую жизнь. Терапевт остается наедине с пустотой в своем ненастоящем мире. Ему стоит самому обратиться к терапевту, который поможет яснее разделить профессиональную искусственную роль и его собственную жизнь.

При благоприятном стечении обстоятельств терапевт, занимаясь своим делом, растет, и у него появляется своя реальная жизнь, превосходящая профессиональную роль, и тогда пустое гнездо становится чем-то, хоть и мучительным, но приемлемым. Пустое гнездо можно перенести, помня, что это всего лишь ролевая функция, которую превосходит бытие и собственная личность: настоящая любовь в реальной жизни, жена, родители, дети и друзья. Когда такое разграничение между ролью и жизнью становится четким, он может все больше говорить с пациентом о своей профессиональной роли. Они оба понимают, что пространство, время и отношения в терапии – не реальность, а роль терапевта. Это не исправляет отношения пациента к реальной жизни, но помогает в этом микрокосме жизни обрести смелость, необходимую для жизни в большом мире реальности.

Умение выйти из себя

У терапевта странное положение: он играет структурированную роль мудрого человека, который хочет преодолеть социальные стереотипы общения в особом месте с особыми целями. При всем при этом он может сделать еще один важный шаг – в какой-то момент выйти из своей роли за пределы отношений «роль-личность» и вступить в подлинные человеческие отношения личности с личностью. Хочу привести две иллюстрации.

Один пример из газеты, где рассказывается о том, как полисмен увидел на высоком мосту человека, готового к смертельному прыжку. Полисмен старается его отговорить. Пытаясь спасти жизнь человека, он начинает описывать страдания других людей – родителей, семьи, знакомых. Но на все это человек отвечает презрительными ухмылками. Внезапно полисмен выходит из своей роли, потеряв терпение, достает пистолет и произносит: «Если прыгнешь – застрелю!» Шокирующее заявление так пошатнуло рациональный план убить себя, что человек уходит с опасного места. Великолепный пример символического переживания или даже психотерапии.

А вот другой пример. Много лет назад я работал с пациенткой тридцати пяти лет, которая по поводу своей шизофрении много раз попадала в госпиталь, неоднократно получала электрошок, но все это не слишком помогало ей. Мы встречались один раз в неделю. Постепенно она то возвращалась в свой психоз, то включалась в межличностную битву под названием психотерапия. Ей стало намного лучше. Но всегда, как только в ее жизни появлялся стресс, она начинала думать о самоубийстве. Однажды я вышел из себя и сказал: «Если вы убьете себя, я буду скакать на вашей могиле и проклинать вас!»

Это был шок для нее.

Несколько лет спустя, когда женщина вернулась в свою реальную жизнь, мы периодически где-нибудь случайно встречались. Она сказала, что мои слова – одно из самых сильных и терапевтичных переживаний для нее. Они стали как бы ядром, вокруг которого строилось сопротивление стрессам всей ее достаточно тяжелой, но, по крайней мере, приобретшей ценность жизни.

Несвойственные роли

Терапевт, как и актер, имеет свои естественные наклонности, и обычно именно они окрашивают те роли, которые он играет в начале своей психотерапевтической карьеры. Как я уже упоминал, новичок сначала учится теории психотерапии, затем тому, как это делать, а потом, если все идет гладко, становится психотерапевтом. Последнее означает умение играть разнообразные роли в зависимости от ситуаций, открывающихся возможностей и своих задач. И тогда важно понять, что существуют роли, несвойственные психотерапевту, и некоторые из них труднее остальных.

Обычно роль утешающей, поддерживающей приемной матери играется без особых трудностей. Сложнее не превратиться в сверхопекающую мамашу. То же самое верно и по отношению к своим собственным детям. Утешать, кормить и играть с ними для большинства матерей достаточно просто. Но когда ребенок вырастает, становится все непонятнее, как тогда пользоваться своим авторитетом: как четко определить, что у ребенка есть свои права (но и у матери есть права тоже); как помогать ему развивать свою независимость (одновременно и собственную). Научиться отходить в сторону труднее, чем научиться присоединяться.

Хорошо если бы каждая мать, прежде чем рожать своих детей, повозилась бы с чужими. Она бы поняла, как нелегко заботиться о нуждах детей и в то же время не пренебрегать своими нуждами, правами и удовольствиями. Научиться сохранять такое равновесие, заботясь о своем собственном ребенке, еще труднее. Обычно бабушки помогают мало, а педиатр слишком далек или холоден, чтобы быть супервизором.

В процессе психотерапии можно учиться, как играть разные роли с разными пациентами в разных ситуациях. Обычно считают, что супервизор должен этому научить. Но я не могу согласиться. Супервизор считает себя тем, кто знает верный способ – свои излюбленные методы и учит будущего терапевта специфическому поведению и техникам. Но тогда последний учится подражанию, а не тому, как быть самим собой. Мне кажется, что лучше учиться, занимаясь психотерапией со сверстником, потому что тогда вы свободнее критикуете друг друга и свободнее в присутствии друг друга ищете свой собственный творческий почерк. И обратная связь будет естественной, а не просто игрой интеллекта.

Я помню, как сам учился справляться со своей врожденной агрессивностью и соблазном быть слишком опекающим и слишком теплым. Мне помогали обсуждения конкретных случаев с моими сверстниками. Работа в такой команде позволяет быть творческой личностью и не бояться проявлять свои патологические импульсы, поскольку ко-терапевт защищает пациента. Так можно учиться в самом процессе, а не в теории, что уменьшает страх, будто бы все увидят твою патологию, узнают твои проблемы: со сверстниками все легче вытерпеть.

Когда быть терапевтом?

В какой момент терапевт, работая с парой или с семьей, должен вмешаться? Вспомним утверждение Минухина: когда тревога в диаде становится слишком большой, происходит триангуляция и в игру вступает третий человек. Из этого следует, что во время терапии можно не вмешиваться в естественное развитие сражения между мужем и женой или родителями и детьми, пока те не вовлекают вас. Таким образом, терапевт смягчает тревогу до разумной (с его точки зрения) степени и контролирует ее уровень.

Далее. Задача терапевта состоит в том, чтобы критиковать взаимодействие между членами семьи, когда тревога утихла и люди провозглашают свою независимость. Он помогает им снова утвердить свое единство.

Третья функция терапевта – давать наркоз, помогающий пациенту (индивидуальному или семье) переносить амбивалентность принадлежности к «Мы», переносить метания от одного к другому. Тогда пациент может оказаться по отношению к терапии и зависимым ребенком, и «козлом отпущения», человеком, погруженным в эти взаимоотношения, или тем, кто мучительно и безнадежно изолирован от них, или любой комбинацией из этого набора.

Пациент, превращенный в родителя

Когда ребенок растет и становится все более независимым, молодой родитель, мучимый сомнениями, может попытаться справиться со своей неуверенностью, превратив ребенка в своего «родителя». Он вовлекает ребенка в процесс принятия решений или даже предлагает ему самому отвечать за решение. Можно наслаждаться тем, что ребенок стал вашей мамой, вашим спасательным кругом. Можно расслабиться и нежиться от ощущения свободы от ответственности за рост ребенка и за жизнь семьи вообще.

Вот пример такого превращения: мальчик десяти лет, отец которого совершает рейсы на грузовике по всей стране и появляется дома лишь раз в одну-две недели на выходные. Сын говорит маме: «Мне скучно, не знаю, чем заняться, и от этого мне плохо». В маме растет неуверенность из-за таких жалоб. И она покупает мороженое, сладости, смотрит вместе с ним его любимые телепередачи, водит в кино, в кафе. И чем больше она старалась победить его скуку, тем он больше скучал. Мальчик открыл секрет, как превратиться в родителя своей мамы, и царствовал, совершенно не осознавая, что торжествует и получает удовлетворение. Он искренне скучал. Действительно, скука не поддавалась всем ухищрениям матери сделать его счастливым. Но мама становилась все неуверенней, все инфантильнее – маленькой девочкой для своего сына.

Подобные проблемы возникают у неопытного, неуверенного и сомневающегося терапевта. Как избежать провала? Как сделать нашу встречу приятнее? Как помочь пациенту почувствовать себя лучше? Как повысить свой авторитет в глазах пациента, ведь он платит мне деньги за работу, в которой я сам не уверен? Можно спросить об этом самого пациента, попросить его ласки и одобрения.

«Что для вас было ценным? Что улучшило ваше самочувствие? Что еще я могу сделать для того, чтобы вы себя лучше чувствовали? Что я сделал не так? Получается ли что-нибудь у нас вообще? Может быть, мне надо было сделать иначе?»

Что же означает роль приемного родителя? Как она развивается в процессе терапии? Одинакова ли она на разных стадиях терапии: при первой встрече, через месяц, при изменении взаимоотношений? Очевидно, что наша роль дает пациенту множество прав: молчать, хранить секреты, злиться, исповедоваться, жаловаться, быть маленьким, быть скучным, медлить, бросить терапию и вернуться. Но терапевт как приемный родитель не дает ему права контролировать. Попытаться изменить контракт до первой встречи или в процессе терапии – право пациента, но недопустимо предоставлять ему возможность контролировать. Пациент не должен оказаться родителем терапевта. Он не должен внушать терапевту чувство защищенности. Иначе он стал бы родителем для своего приемного родителя: тогда он будет своим собственным дедушкой.

Традиционный взгляд на прогресс – мираж. А процесс ведет человека к полноте бытия. В чем же состоит процесс? В том, чтобы возвратить пациенту силу, принадлежавшую ему, силу, которую он потерял, промотал на пустяки, перестал ценить или замечать; в том, чтобы вернуть ему силу сопротивляться и жить, творить – вопреки своей боли и чувству бессилия. Суть процесса заключается в том, чтобы вернуть ему «Я-позицию» – личностное присутствие со своей формой и стилем, со своими структурой и целостностью; вернуть способность радоваться своему «Я», которому не требуется родительская опека, радоваться свободе от чувства вины, радоваться ощущению, что ты ничего не должен терапевту.

Вот что такое процесс, и любое отклонение от него (к озабоченности или тревоге) – погоня за миражом. Все завершается не прогрессом, все завершается окончанием процесса. Тогда пациент сам найдет, когда и куда прогрессировать, так, как он того хочет, и для удовлетворения своих стремлений.

Терапевт как время и место

Психотерапевту бывает мучительно осознавать, что из человека, который нужен и важен, он превращается просто в некое определенное время и место. Значимость таких вещей, как время и место, помогает понять терапевтическая модель Карла Роджерса, построенная вокруг феномена изолированности психотерапии, где так важно, чтобы терапевт не вовлекался ни в какие треугольники отношений. В нашем теперешнем понимании психотерапии терапевт должен то вовлекаться в треугольники, то отделяться, превращаясь в свободного от триангуляции человека. Эти два состояния дают возможность манипулировать переносом для терапевтической пользы пациента – и в индивидуальной и в семейной терапии.

Одна из трудностей терапевтической арены – это бред величия, предлагаемый нам пациентом. Терапевта обожествляют, наделяя его всемогуществом и всеведением. Предполагается, что пациент – центр мира для терапевта (как и терапевт – для пациента). Если терапевт верит в этот бред величия, терапия не принесет пользы.

Альтернативный ход – войти и быть одновременно и действенным, и отделенным от пациента – гораздо более ценен, но достигается с большими трудностями. Этого можно достичь, показав пациенту свое терапевтическое бессилие. Так можно по-настоящему научиться стать честным. Когда вы испытаете такой трюк на деле, то поймете, как он чудесно работает (чем пользовался и Ганди). Но остерегайтесь думать о времени и вообще размышлять, иначе вспышка мысли вызовет у вас напряжение мышц или понос. Если уж вам так необходима двойная картина происходящего, представьте себя в реальности и убедитесь, что вы и в самом деле бессильны. Действительно, прожить жизнь пациента может лишь один человек – сам пациент.

Когда не надо делиться со своим пациентом

Терапевту важно в своей экзистенциальной позиции делиться собой, своими переживаниями с пациентом. Но существуют и ограничения. Вот их список:

1. Не стоит непосредственно открываться новым пациентам, когда вы не столько психотерапевт, сколько психиатр или психолог.

2. Стоит делиться не своими глобальными проблемами, а лишь небольшими порциями вашей патологии, эксцентричности; можно делиться свободными ассоциациями, фантазиями, психосоматическими симптомами, особенно теми, что появляются во время общения с пациентами.

3. Не стоит делиться свежими личными проблемами, поскольку они перегружены эмоциями, которые лягут лишним грузом на пациента, и без того обремененного своими переживаниями.

4. Не стоит делиться теми проблемами, с которыми вы сами в данный момент готовы обратиться к посторонней помощи. Это исказит терапевтический альянс (как если бы пациент старался «хорошо себя вести при мамочке», потому что она очень расстроена).

5. Когда терапевту некуда обратиться за помощью или если он сам никогда не был пациентом в психотерапии, тогда атмосфера близости терапевтических отношений может соблазнить терапевта, и он станет использовать пациента для своего собственного роста. Но открытость и требование откровенной обратной связи должны служить для блага пациента, а не для того, чтобы превратить его в терапевта.

6. Не стоит выставлять на обозрение сражения, которые происходят в вашей собственной семье. Если пациентка напоминает вашу жену, можно признаться, что она раздражает вас, потому что похожа на одного человека, с которым вы находитесь в конфликте. Важно не перегружать переносом вашу жену и детей. Поскольку они не знают, откуда это проистекает, не их дело заниматься тем, во что это выливается!

Когда полная откровенность неадекватна, невозможна или нежелательна, вы можете сослаться на следующую ситуацию:

«Извините, что сегодня мне не хватает энергии. Пришлось ночью сидеть с больным ребенком».

«Извините, что я сегодня немного не в себе. Болит голова после вчерашнего праздника».

«Может быть, я покажусь вам каким-то чудным, так простите: сейчас у меня происходит один важный конфликт, не имеющий к нам отношения, но поглощающий часть моего внимания».

«Простите, но придется вам пять минут подождать, пока я приду в себя. Я еще не отошел от тяжелой ситуации с предыдущими пациентами».

Все эти непрямые объяснения дают пациенту понять, что он не отвечает за ваше экзистенциальное состояние, и показывают, что к вам нельзя относиться как к машине. Такие косвенные объяснения похожи на высказывания, рисующие ваши отношения с пациентом в данный момент:

«Извините, что я не откровенен с вами, но пока еще я не чувствую к вам тепла».

«Вы все еще чужая для меня».

«Я пока только психиатр и еще не чувствую себя вашим психотерапевтом».

«Вы настолько пробуждаете во мне мужчину, что мне трудно ощущать себя вашим врачом».

Телесные переживания

Традиционно психиатрия обращала внимание на некоторые аспекты внутренней жизни терапевта. Самый очевидный из них – интеллектуальное понимание терапевтом переживаний пациента и того, что происходит между терапевтом и пациентом. Когда терапевт находит слова для описания действующей динамики, эти слова помогают ему сознательно построить заранее запланированные интерпретации. Так предполагалось. В последние годы становится все более привычным, что терапевт во время терапии делится с пациентом своими свободными ассоциациями, фантазиями, мечтами, подробно говорит о личных переживаниях, связанных с пациентом и только сейчас осознанных терапевтом в процессе общения. С распространением практики ко-терапии и использования консультанта рождаются все новые идеи о том, что может быть эффективным для пациента. При этом используются самые разные уровни.

Тем не менее, лишь немногие терапевты пользуются свободой рассказывать пациентам о переживаниях своего тела. Можно удивляться, насколько «по делу» у терапевта появляются тупые боли в кишечнике, онемение половины лица или тела, неожиданное желание чихнуть, пойти в туалет или, как это было у одного моего коллеги, шевеление мошонки – эти ценные для терапии явления, обычно скрываемые от пациентов. Мы ожидаем от пациента контакта с глубинами его личности, а сами остаемся на однообразном интеллектуальном уровне общения.

Наши телесные ощущения, когда мы их выражаем, так же сильно действуют на пациента, как и наши свободные ассоциации или фантазии. Нередко, начиная с телесного симптома, спонтанно переходим к свободным ассоциациям или важным инсайтам. Вчера, например, мы с одним стажером беседовали с пациенткой, которая училась на последних курсах на физико-химическом факультете. И через какое-то время я начал ощущать жжение в желудке. Поделившись этим переживанием, я тотчас же вспомнил, что в Окридже видел сотни похожих на пациентку ядерных физиков. Если бы я не обратил внимания на этот телесный симптом, наверное, не осознал бы того, что идентифицировал ее с этими людьми, и не заметил появления моего переноса.

Если вы начали чихать, можно сказать пациенту: «Что-то происходящее между нами заставляет меня чихать. Как вы думаете, что бы это могло быть?» Возможно, пациент тотчас же ответит: «А у меня последние десять минут сильно болит задница». Внезапно вы вдвоем начинаете переживать глубокое чувство вашей общности друг с другом.

(N + 1) – й терапевт

Психотерапия все больше становится самой заурядной вещью – чем-то вроде новой религии, и неудивительно, что пациенты переходят из церкви в церковь, от одного терапевта к другому. И многие наши пациенты используют нас, чтобы в очередной раз доказать себе, что психотерапия не помогает. Они приходят к нам уже с богатым опытом, подтверждающим это убеждение. Таково положение вещей.

Что можно с этим поделать, когда приходится быть (N + 1) – м терапевтом? Многие из нас, страдая манией величия, полагают, что наша техника и наши личные качества позволят справиться с проблемой и вылечить пациента. Но лучше заранее обезопасить себя от краха, к которому приводит этот бред, чтобы не страдать потом сердцебиениями и не вздыхать. Очевидна одна вещь: при первой встрече надо дотошно выяснять, как пациенты пытались ранее справиться со своими проблемами с помощью профессионалов и непрофессионалов. Сюда входит перечисление всех предыдущих психотерапевтов, список измен – сексуальных и психологических, всех групп общения и религиозных групп, всех прочитанных по теме книг. Такой обзор поможет вам представить, чего ожидать от пациента, который скорее всего будет воспроизводить те же игры, в результате которых он оказался в тупике вместе с предыдущим терапевтом, вынужден был покинуть его и пришел к вам.

Вторая тактика: необходимо с огромным подозрением еще в самом начале относиться к себе – прежде чем разовьется бред, что вы будете исключением в этом ряду неудач. Лучше всего, чтобы предотвратить развитие подобного бреда, пригласить предыдущего терапевта на первую встречу. Но еще лучше отослать пациента назад к своему предыдущему терапевту для разрешения проблемы негативного переноса, которая привела его к вам. В это сплетение стресса, тревоги и негативного переноса как раз и надо войти пациенту. Ваша поддержка может заставить его совершить это, и тогда вы окажетесь, во-первых, в прекрасных отношениях с предыдущим терапевтом и, во-вторых, вас не удастся поймать на крючок, что обыкновенно кончается еще одной неудачей.

Если пациент отказывается вернуться к предыдущему терапевту, а того не удается пригласить на первую встречу, хорошо пригласить кого-нибудь из прошлых терапевтов на вторую. Если и это невозможно или почему-нибудь нежелательно, надо пригласить консультанта, который фактически станет вашим ко-терапевтом, даже если больше и не появится на встречах. Им не обязательно должен быть кто-то опытный. Это может быть коллега или сравнительный новичок – даже непрофессионал, поскольку очень важно, чтобы кто-то во внешнем реальном мире свидетельствовал, что работа профессиональна.

Если почему-либо консультант не может прийти, стоит расширить фантазии, с которыми вам предстоит встретиться, и попросить пациента привести кого-нибудь из его реального мира. Лучше всего супруга, супругу, мать или отца, брата или сестру; если же они недоступны, в этом случае подойдет кто угодно из окружения – его подружка или ее парень, начальник, секретарша, ближайший друг. Когда на встрече присутствует кто-то из мира пациента (или вашего мира), это сильно снижает заботу о том, как отнесутся ко всему они. Они вторгаются в любую психотерапию, и эти они влияют отнюдь не только на пациента – и на вас. Мой бывший терапевт… мой бывший супервизор… мои коллеги… мои пациенты… – все толпятся рядом со мной, когда я открываюсь перед новым пациентом и становлюсь ранимым.