Текст книги "Полночные размышления семейного терапевта"

Автор книги: Карл Витакер

сообщить о нарушении

Текущая страница: 14 (всего у книги 19 страниц)

Границы между поколениями

Просьба о помощи со стороны пациента всегда означает регрессию. Пациент может просить о помощи по-разному. Младенческая установка как бы говорит в нем: «Мамочка, поцелуй, чтобы перестало болеть». Если он похож на ребенка, просьба о помощи будет примерно следующей: «Папа, сделай это, пожалуйста. Я маленький, а ты сильный». Пребывая на уровне подростка, пациент скажет: «Давайте встретимся и вместе сделаем то, что не получается у меня одного». Иногда пациент может оказаться старше и его просьба будет звучать так: «Помогите мне преодолеть мои победы над самим собой»; «Помогите мне не быть таким преуспевающим».

Терапевту предоставляется возможность стать приемным родителем или временным взрослым для временного ребенка. Когда граница между поколениями взрослых и детей остается неприкосновенной, у пациента появляется возможность регрессировать в полной мере и наслаждаться своим единством и теплыми отношениями с терапевтом. Постепенно он сможет создавать свою собственную систему ценностей, стать родителем самому себе и оставить временного родителя, чтобы реально строить собственную жизнь.

Простейшие средства для определения границ – административные по своей природе вопросы, которые решает любой профессиональный психотерапевт: кто должен прийти, как долго будет длиться встреча, что на ней будет происходить.

Во-вторых, для определения границ важно избегать общения с пациентом на равных. Терапевт должен говорить на языке родителя. Такой язык можно назвать также языком предположений.

В-третьих, охрана границы требует от терапевта, чтобы он не делился с пациентом своими сомнениями, неясностями, недоразрешенными вопросами. Терапевт должен поддерживать ощущение, что за ним последнее слово, оставляя пациенту возможность соглашаться, не соглашаться или оставаться при своем мнении. К тому же терапевт настаивает, чтобы все свои решения пациент принимал без его участия. Роль терапевта состоит лишь в том, чтобы помочь пациенту думать об этих решениях, несмотря на то, что пациент неизбежно воспользуется выводами терапевта и на их основе будет принимать решения. Если пациент делится своими выводами, терапевту лучше попытаться их опровергнуть.

Стадии психотерапии

Можно разделить процесс психотерапии на следующие стадии: предтерапия, первая встреча, ранняя стадия, рабочая стадия, стадия полного альянса, тупик, тяжелый тупик и заключительная стадия.

Предтерапия. Часто эта предварительная стадия полностью отсутствует. Человек приходит на прием в результате формальной процедуры отбора и приема, в которой вы не участвуете. Вы не можете заранее исследовать ситуацию и войти в нее. Кто-то другой принимает решение. Вы сразу начинаете с обсуждения фрустраций, опасностей и альтернативных ходов в случае неудачи с обеих сторон альянса, осознавая при этом, что сам альянс несовершенен, искусственен и находится под угрозой оказаться абсолютно никчемным.

Теперь предположим, что стадия существует – в форме телефонного звонка. Пациент выражает потребность избавиться от боли и чувства бессилия, а дело терапевта – предполагать, что за этим стоит. Он вполне может кое-что узнать о жизни пациентов: о непрофессиональной терапии, об использовании алкоголя в качестве терапии, о терапевтических ресурсах семьи, о предыдущей профессиональной терапии. Нелишне узнать и о главном кошмаре жизни пациента, его тотальном чувстве бессилия и безнадежности.

На этой стадии мы стараемся узнать что-нибудь о патологии и надежде, определяем, что такое есть терапия, решаем финансовые вопросы и вопрос времени, а также устанавливаем свой контроль над дальнейшими решениями – как если бы кто-то попросил вас вложить деньги в рискованную затею. Станете ли вы предлагать свои ресурсы, не зная, получите ли что-нибудь взамен? Вам стоит отложить все решения на потом, в том числе и решение направить пациента к кому-либо еще, и забросать его вопросами: Почему именно сейчас? Какова проблема? Кто еще вовлечен? Почему ко мне? Вы движетесь туда-сюда между ограниченным пониманием и созданием ясной картины ситуации.

Нормальное развитие стадии предтерапии нарушается из-за таких вещей, как искренность, принятие, эмпатия, соперенос и эмоциональный резонанс, возникающий в ответ на проблему в терапевте, вместо ее исследования и анализа. Нарушается нормальное развитие этой стадии и когда терапевт как бы предлагает образец своей терапии на пробу, устраивая показательное кормление пациента, или когда он пропускает какой-то ключевой факт – богатую тетку, внебрачную беременность, проблемы с законом, негативный перенос. Если в терапевте возникает резонанс в ответ на боль пациента, на его ситуацию, он автоматически попадает в трудное положение. Если же он сам об этом резонансе не знает – положение еще труднее!

Свидание с незнакомцем – вторая стадия психотерапии. Это встреча, где обе стороны крайне подозрительны, что естественно. Но терапевту следует быть более параноидным, чем пациенту, поскольку именно он контролирует встречу. На свидании с незнакомцем терапевт является девушкой, опасающейся «забеременеть». Эта стадия тщательно запланирована и основана на технике. Здесь структура психологической проституции четко отграничивается от подлинной любви.

Процесс первой встречи похож на родовые схватки, когда болезненные сокращения матки готовят женщину к родам. Сюда входят и сама встреча, и тщательная диагностическая оценка того, что произошло на ней: как развивалась предварительная игра сопереноса с ее защитным отрицанием будущего, удалось ли продвинуться глубже предложенной пациентом нечестности, удалось ли справиться с ловушкой «терапевт останется в дураках», побыть самому «козлом отпущения», научить пациента воспринимать тебя как временного родителя. Обучение правилам терапии может (или должно ) включать в себя перенос без ответного сопереноса, появляющегося у терапевта из-за страха перед проблемой сопереноса. Фактически это расчищает место для полезного сопереноса терапевта и для его свободы быть сумасшедшим.

Вторую стадию психотерапии искажает нарушение контракта на самой первой встрече. Кто-то из членов семьи не пришел, изменено время или сферы ответственности и т. д. Типичный пример: пациент в конце встречи, когда его просят заплатить, говорит: «Я не знал, что надо платить. Разве первое интервью не бесплатное?» Терапевт нарушил процесс, став благотворителем пациента – как родитель, который дарит ребенку индейку на Рождество.

Процессу психотерапии может помешать и страх неудачи у терапевта, заставляющий его подбадривать пациента, давать наркоз или обнадеживать. Бывают помехи, происходящие от внутреннего чувства вины терапевта за то, что он не может ответить так полноценно, как это требуется пациенту. Когда окружающие ждут от вас волшебного исцеления, нормальное развитие ранней стадии находится под угрозой. Особую тяжесть приносят такие пациенты, как приятельница и соседка вашей тети, мамина школьная подруга, кто-то, направленный вашим любимым коллегой (хотя положение можно улучшить, поделившись с пациентами своими опасениями и предупредив их о сложности ситуации). Эта стадия заключает в себе возможность добиться успеха, признав свое поражение и обсудив свою боязнь неудачи с пациентом.

Средняя стадия. Ранняя часть средней стадии – второе свидание, процесс подготовки к альянсу, репетиция психотерапии, пробный соперенос. Она дает возможность остановить внутрисемейную любительскую психотерапию, выставить на обозрение семейный симбиоз, поговорить о необходимости менять «козлов отпущения» или даже самому поиграть эту роль для пробы. Развитие средней стадии может быть нарушено наркозом поддержки, несвоевременным исследованием будущего, скрытым бредом терапевта или резонансом его эмпатии, разрушительным действием сплетни.

Центральная рабочая стадия. Это, главным образом, слушание, развитие альянса, в котором семья все больше и больше принимает на себя ответственность за каждый новый шаг, за течение процесса, за каждую встречу с терапевтом. На этой стадии необходимо вырваться за культурные рамки языка, поведения и открытости, а также за рамки времени, чтобы не развивались бредовые мысли о том, что психотерапия должна быть короткой или долгой. Есть возможность изменить ход переноса, уйти от установившегося переноса, чтобы стало ясно: вы не усыновили эту семью на всю жизнь, а лишь на время стали приемным родителем. Хорошая возможность игры со своим сумасшествием, и вы можете дать понять, что подобные взаимоотношения – не любовь и вы не сверстник для семьи и никогда им не станете.

Развитие этой стадии нарушается, когда терапевт начинает тревожиться, забывать о необходимости соединиться в команде с другим терапевтом, когда позволяет семье контролировать терапию или сам начинает контролировать жизнь семьи. Надо уважать культурную цельность жизни семьи, иначе она разрушится.

Стадия полного альянса. Терапевт должен следовать за пациентом, разворачивая по горизонтали то, что происходит в настоящее время, разворачивая по вертикали прошлое и будущее, достигая третьего, четвертого поколения. Терапевт делится своими фантазиями, своими снами и кошмарами. Развитие стадии полного альянса нарушается возможным обменом ролями: либо семья включает в себя терапевта, либо терапевт усыновляет семью, по сути превращаясь из временного родителя в родственника.

Тупик. Из тупика, наступающим вслед за полным альянсом, можно выйти, открыв пациенту какую-то частицу самого себя, рассказав о собственной терапии (включая сюда мысль, что вы забыли о своем терапевте), о страхе перед неудачей, о страхе остаться в пустом гнезде, о том, что вы просто играете роль, о факте вашей неизбежной смерти как терапевта и как человека. Разрешить подобную ситуацию мешает стремление обойтись без посторонней помощи или неведение, что вам нужна помощь. Выйти из тупика может помешать то обстоятельство, что терапевт раскрывает жизнь своей собственной семьи; проблемы гордости и роста.

Тяжелый тупик. На этой стадии в качестве консультанта для помощи в терапевтической неудаче стоит пригласить расширенный состав семьи. Консультантом может стать и коллега. Тем не менее, это не снимает с терапевта проблему ответственности за успех, поскольку семья никогда не повинна в неудаче, виноват всегда терапевт. Дело коллеги – помочь в проведении психотерапии, но он не должен ставить диагноз или очаровывать семью. Он ваш (а не семейный) консультант.

Консультантом может также быть бывший пациент, друг семьи, священник, сосед, начальник или секретарша, любовник или любовница или кто-нибудь еще, кто важен и близок для семьи. Терапевт должен сообщить о своей неудаче, признать свое бессилие и принять невысказанное решение семьи закончить терапию. Ход этой стадии нарушается, когда терапевт не умеет принимать помощь и склонен больше обсуждать семью, чем самого себя, когда из-за стыда или вины скрывает свою неудачу.

Заключительная стадия. На этой стадии все решает участие семьи. Члены семьи могут заявить: «С нас довольно», «Нам стало лучше», «Нам стало хуже»; у них могут появиться новые переносы во внешнем мире и связанные с ними обстоятельства, например: «Я чуть не забыл о нашей встрече», «Моя работа идет успешно», «Мой начальник – славный человек», «Я влюблен в мою жену». В сущности, они говорят, что жизнь стала важнее психотерапии.

Вот что может помешать течению заключительной стадии: члены семьи приносят новые симптомы или отрицают, что изменились, подкупают терапевта страхом, что тревоги вернутся, могут появиться такие явления, как символическое нарушение правил («Джо не придет сегодня, потому что у него футбольный матч»), псевдосимптом у семьи, симптом у терапевта. Мешает развитию последней стадии и ситуация, когда терапевт или семья вдруг обнаруживают скрытую враждебность; мешает недостаток смирения терапевта или его гордость. Успешное окончание стадии оставляет открытой возможность альянса в будущем (если таковой понадобится), позволяет терапевту обсудить свои переживания по поводу пустого гнезда и прямо просить о терапевтической помощи у членов семьи. Терапевт чему-то научился и может делиться частью своей жизни на равных – говорить о работе, о новых пациентах, о деньгах, о фрагментах кинофильма про работу с этой семьей, которые крутятся в его голове. Наконец, заключение является мечтой о величии и мечтой о сумасшествии терапевта, когда он может обсудить с семьей знаменитое изречение Платона, суммирующее все его диалоги – «Учиться умирать».

Тупик

Критическое отношение к психотерапии обычно так или иначе связано с проблемой тупика. То мы жалуемся, что психотерапия плоха, поскольку пациент ничего от нее не получает – ничего не движется. То скажем, что она дурна тем, что продолжается без конца. Пациенты приходят к терапевту из-за того, что попали в тупик собственной жизни. Так или иначе, они находятся в патовом положении. (Если такое положение продолжается долго, мы назовем пациентов «ригидными», или «перегоревшими»). Они приходят и потому, что либо начали выходить, либо надеются выбраться, либо должны вырваться из тупика. Психотерапия – микрокосм жизни. Когда она не движется, это часто означает, что наступил пат – нечто вроде холодной войны, в которой скованы и не могут пошевелиться терапевт и пациент.

Проблема тупика касается отнюдь не только терапии. В Соединенных Штатах сейчас наблюдается и культурный тупик взаимоотношений черных и белых. Никто не может сдвинуться с места, и напряжение подобного запертого состояния пугает. Мир все время кричит о тупиковых отношениях детей и родителей. (Готов спорить, они существовали и у пещерного человека). Многие браки сегодня проходят серию тупиков или кончаются разводом. «Десятилетний синдром» или «неудовлетворенность после семи лет» – вот метафоры такого застоя между двумя людьми, группами людей или двумя состояниями бытия.

В тупике есть нечто от симметричного парного танца. Никто не может поменять правила танца и переключиться на создание чего-то нового. Такой танец похож на взаимное неуважение. Процесс становится, как говорят влюбленные, каким-то образом «больше нас самих». Мы знаем мертвые браки, в которых супруги сидят в своих креслах спина к спине: она читает любовные романы, он – «Плейбой».

Иногда в тупике находятся трое. Например, папа – толстый, мягкий, раздражительный, «мальчик лет семи», склонный к истерикам. Шумный тиран, но без изюминки в своих эмоциональных бурях. Мама – немая фурия, каждый мускул зажат, готова взорваться, но это спрятано под ее образом идеальной, благородной и покладистой матери. Завязан с ними обоими и их шестнадцатилетний сын. Язвительная усмешка пренебрежения, покачивания на краю правонарушения сочетаются в нем с унижением папы и с саркастическим приторным брюзжанием при маме. Тупик прелюбопытен. Ни одно сочетание двоих людей в этой семье нестабильно. Папа с мамой начинают ссориться, затем папа дерется с сыном или мама с сыном воспитывают отца. Такой треугольный тупик вертится вокруг постоянной нестабильности, очень стабильной самой по себе.

В терапевтических взаимоотношениях двоих людей тупик возникает в зените терапии, после того как с обеих сторон установился перенос. Терапевт и пациент предлагают друг другу свой образ и прячут по обоюдному согласию за ним свою личность. Они оба наслаждаются, танец идет и идет. Системный аналитик сказал бы, что две единицы, образующие систему, находятся под контролем, и система хранит свое устойчивое равновесие.

Чтобы сознательно противостоять такому процессу, лучше заняться его профилактикой. Это вовлекает в процессе многие аспекты психотерапии. Раннее сознательное развитие ролевой структуры помогает терапевту предотвратить будущие тупики. Когда терапевт держит в своих руках все, что происходит в «операционной», пациенту труднее загнать его в жесткую ролевую нишу. Когда структура роли установлена, терапевт может с большим уважением относиться к обычному для пациента стилю жизни, не примешивая сюда собственной жизни, а лишь чувства и свою личность. Предохраняют от тупика и всякие комментарии – например объективное обсуждение переноса. Позже, когда возникают экзистенциальные отношения на равных, типичные для поздних стадий нормальной психотерапии, они не будут искусственными.

Ни для кого не является новостью, что можно выражать свои негативные чувства для того, чтобы вырваться из тупика. Поскольку тупик развивается благодаря закрытости некоего особого состояния тет-а-тет, свойственного почти всем видам психотерапии, можно сделать вывод, что раннее приглашение консультанта разрывает эту цепь. Этого же можно достичь, пригласив других членов семьи или даже членов расширенной семьи и рассказав им о тупике отношений в терапии, обратившись к ним с просьбой помочь своим участием.

В ходе психотерапии любой свободный творческий поток общения предохраняет от закрытых патовых ходов. Терапевт волен покинуть сцену эмоционально или даже физически, и это также помогает. Если терапевт смело меняет свой ролевой репертуар, он создает необычные ситуации, после которых его трудно запереть в рамки неподвижной роли.

Простейший способ вырваться из тупика – объявить войну. Когда холодная война сменяется жаркой схваткой, все преображается. Войну может начать, как это часто бывает, и выиграть пациент. Он прерывает терапию, уходит или еще каким-то способом разрывает отношения. Лучше, когда войну начинает терапевт: тогда она может остаться словесной и эмоциональной, превратившись в часть процесса. Когда пациент связал терапевта, холодные взаимоотношения очень сложно разогреть. Тем не менее, возможна и такая сознательная попытка (уже упоминавшаяся) сделать тупик общей проблемой – смиренное приглашение кого-то постороннего.

Рискуя отклониться от темы, я хотел бы объяснить, как происходит рост шизофреника в процессе психотерапии. У шизофреника перенос развивается благодаря тому, что терапевт похож на его мать: его мать создавала двойную связь, то же самое делает и терапевт. Устанавливаются взаимоотношения, при которых терапевт дает двойную связь пациенту, и пациент – терапевту. Связь постепенно становится все теснее и теснее, и в конце концов они оказываются настолько прикованными друг к другу, что оба не могут отвечать за свои движения. В самом деле, каждый из них способен изменить что-то лишь в ничтожно малой степени. Такое состояние было присуще и отношениям пациента с матерью. Мы знаем, что когда каким-то неведомым пока еще образом пациенту удается выздороветь и выписаться из больницы, его мать часто сама попадает в больницу или сходит с ума. Предполагая, что таковы же и отношения с терапевтом, можно понять, что пациент не осмеливается выздороветь из чувства страха, опасаясь, как бы терапевт не сошел с ума. С другой стороны, терапевт вступил в такие отношения добровольно, а моя цель – полнее встретиться со своим собственным безумием. Так что, когда мы с пациентом заперты в тупике нашей обоюдной, восьмеркообразной по конфигурации двойной связи, я намереваюсь поиграть с моим безумием в гомеостазе наших отношений.

Когда я «схожу с ума», пациенту ничего не остается, как стать противовесом моей шизофрении. Мы в псевдотупике, и каждый из нас способен влиять на другого. Но как терапевт я хочу быть «сумасшедшим», а он – как пациент – тем самым вынужден стать «нормальным». Как только мы начали двигаться таким образом, амплитуда движений (если все идет хорошо) становится все больше и больше, пока мы не отделяемся друг от друга. И к этому «танцу» надо добавить еще одну вещь. Поскольку свобода удаляться остается в каждом из нас, мы способны любить друг друга, и эта любовь способна наслаждаться успехом другого (а не только своим). Благодаря этому отдаление, а точнее, движение в мир каждого из нас происходит постепенно, при взаимном уважении к жизни и открытости другого. Любовь продолжается не прекращаясь, но свобода растет.

Когда тупик во взаимоотношениях не наступает, не означает ли это, что нет и любви? Почему бы не начать преодолевать тупики один за другим с каждым психотиком? Я отвечу, почему. Общество борется с моим сумасшествием. Каждый раз, когда я сражаюсь против сил, загоняющих меня в социальные тупики, я боюсь!

Что дает профессиональная психотерапия?

Что профессиональная психотерапия, с ее осознанностью и ее свободой, дает человеку? Очевидно, прежде всего – избавление от симптомов. Но это одновременно является и достижением, и предпосылкой новых мучений. Освобождаясь от психосоматического симптома, человек рискует войти в психоз. Избавление от психоза может катализировать депрессию или приступ мании. А избавившись от депрессии или мании, человек подвержен невротическим симптомам. Так что избавление от симптома – обоюдоострый меч.

Вторая вещь, которую дает психотерапия, это ослабление репрессии. Но и тут ловушка: будучи психологически мертвым, человек легче приспосабливается к рамкам культуры или своей житейской ситуации, а освобождение от репрессии может породить приступ тревоги и множество невротических симптомов.

Третьим побочным результатом хорошей психотерапии является усиление творческой свободы, которая открывает новые возможности выражать себя и вносит в жизнь интуицию правополушарного мышления.

Четвертое – большая интеграция, достижение единства между интуитивным правым полушарием и аналитическим, социально адаптированным левым.

Наконец, пятое, – большая смелость перед лицом позитивной тревоги, способность рисковать, входить в трудные ситуации и получать чистую радость от возможности приспосабливаться к новому или включать новое в себя (новую страну, новый опыт, новый, более трудный и напряженный, образ жизни).

Использую самого себя для иллюстрации. Одним из результатов профессиональной психотерапии у меня стала способность становиться пациентом при первой же возможности. А возможностей на самом деле очень много – рискнуть подойти к другому человеку или войти в новую ситуацию, чтобы к ней принадлежать, усвоить или индивидуировать из нее. Кроме того, что я сам был пациентом психотерапевта, у меня существует множество терапевтических переживаний, связанных с моей профессией. Моя карьера состоит из десяти лет индивидуальной ко-терапии с шизофрениками и преподавания студентам-медикам; десяти лет частной практики вместе с той самой группой, в которой я преподавал; двадцати лет семейной терапии – ее проведения и преподавания; последних нескольких лет, когда я нахожусь на пенсии и могу свободнее размышлять о терапии и выстраивать более цельную картину терапевтического процесса.

Легкость, с которой я становлюсь пациентом, возросла за все эти годы. Это автоматически происходит со мной на семинарах. Я становлюсь пациентом аудитории, когда что-то рассказываю или демонстрирую. Четкое разграничение роли терапевта и жизни происходит во мне лишь до и после тех часов, которые бывают отданы профессиональной работе. Напротив, за обедом, на вечеринке или смотря телевизор я не являюсь ни пациентом, ни терапевтом.

Важно понять, что все терапевтическое, включая сюда и профессиональную психотерапию, требует психологической близости. Для терапии необходима и граница между поколениями – для создания «регрессии на службе эго» (говоря словами Фрейда), чтобы человек, который хочет измениться, мог получить ту свободу, которая сродни игре, свободу все переживать, не неся бремени ответственности. Другой участник этой психологической близости – родительская фигура (или приемный родитель) – берет ответственность на себя – ответственность за контроль, адаптацию и защиту.

Это похоже на игру, предполагающую соревнование, когда игроки не стремятся победить. Для нас с женой игра в пинг-понг не на счет стала занятием, в которое можно погрузиться целиком, без раздвоения мыслей. Подобное состояние большой целостности и свободных мышечных ассоциаций является подходящей метафорой для процесса близости в терапии. Мысли пациента не раздвоены именно потому, что терапевт берет на себя ответственность за его особое положение, и такая ответственность требует раздвоения мыслей от терапевта.