Текст книги "Загадка иммунитета. Механизм развития аутоиммунных заболеваний и доступные способы остановить этот процесс"

Автор книги: Анита Касс

сообщить о нарушении

Текущая страница: 8 (всего у книги 18 страниц)

Новая идея

В ноябре 2006 года я отправилась в Вашингтон на ежегодную конференцию Американского колледжа ревматологии, чтобы выступить с докладом. Начальник, убедивший меня отправить заявку на участие в конференции, поехал со мной. Во время пересадки в Копенгагене мы сидели в одном из многочисленных кафе аэропорта. Солнце светило через огромные окна, из которых были видны самолеты, шумно разгонявшиеся по взлетно-посадочной полосе.

Я была полностью поглощена своей работой, и начальник в шутку поддразнивал меня из-за интереса к гормонам и иммунной системе. У меня было хорошее настроение: я испытала облегчение, получив результаты, с которыми могла работать дальше. К счастью, все не закончилось, словно выстрел в темноте.

– Нужно провести клиническое исследование! – эти слова соскочили у меня с языка. Я думала об этом с тех пор, как увидела результаты на экране компьютера. Клиническое исследование подразумевает тестирование лекарства на пациентах. – Нужно снизить уровень ЛГ и ФСГ и проверить, приведет ли это к сокращению воспаления, – продолжила я, поставив локти на белый стол. Мне было интересно, как отреагирует начальник.

– И как ты это сделаешь? – спросил он. Его лицо стало серьезным, но в глазах читалось любопытство.

Я сделала глубокий вдох и решила рискнуть.

– Нам придется дать пациентам ингибитор[14]14
  Ингибиторы – общее название веществ, подавляющих или задерживающих течение физиологических и физико-химических процессов.


[Закрыть] гонадолиберина, – сказала я.

Впервые за несколько недель я озвучила мысли, которые роились у меня в голове. Мне казалось невероятным предлагать нечто настолько безумное. Теперь это уже не кажется сумасшедшей идеей, но тогда это было совершенно новое решение. Гонадолиберин контролирует все, что происходит на фабрике половых гормонов, и его ингибиторы, известные также как антагонисты, блокируют этот гормон. Другими словами, я хотела отправить начальника фабрики в отпуск на несколько дней. Без босса фабрика закроется. Подобные препараты еще никогда не тестировались как средство лечения аутоиммунных заболеваний. Это было все равно что сказать: «Итак, у нас есть маленькое исследование с интересными результатами, так что давайте устраним важнейший гормон мозга».

Большинство ученых сначала завершили бы дальнейшие исследования гормонов и цитокинов, чтобы найти подтверждение выдвинутой теории на клеточном уровне. Желание работать в этом направлении вполне естественно, но это еще и более осторожный путь. Моей ролевой моделью был Хенч, который ежедневно встречался со страдающими пациентами и пытался найти решение, как им помочь. Лучший способ узнать, насколько важен гонадолиберин, состоял в том, чтобы прекратить его выработку и посмотреть, сократится ли воспаление. Возможно, моим пациентам стало бы от этого лучше. Я сажала зернышко в надежде увидеть, как оно прорастет.

Начальник поразительно спокойно посмотрел на меня и лишь хмыкнул в ответ. По залу вылета неторопливо ходили туристы, командированные торопились на следующий рейс. Я посмотрела на свой пустой стакан из-под кофе.

– Хорошо, – наконец сказал он с дразнящей ухмылкой. – Кто знает, чем это может закончиться: полным фиаско или Нобелевской премией.

Высоко над нами раздался монотонный голос, обращенный к незаинтересованной аудитории, – на рейс в Вашингтон объявили посадку.

Индустрия блокбастеров

Ежегодная конференция Американского колледжа ревматологии – это как музыкальный фестиваль для зубрил: более 20 тысяч участников и сотни докладов за несколько дней. Залы и сцены достаточно большие, чтобы их почтили своим присутствием рок-звезды. Это как Гластонберийский фестиваль[15]15
  Музыкальный фестиваль, проводящийся с 1970 года неподалеку от города Гластонбери в Великобритании. С первых лет существования получило репутацию британского Вудстока, традиционно считается одним из главных музыкальных событий.


[Закрыть], но для ревматологов. Программа была похожа на полки, уставленные вкуснейшими сладостями, из которых я могла выбрать любимые. Я обвела все мероприятия, которые хотела посетить, а затем утащила программу своего начальника и обвела их же. Он снисходительно улыбнулся.

Мне нравится растворяться в особой атмосфере таких конференций. На подобных мероприятиях вы будто слышите чужие мысли. Однако на этот раз на мне лежала особая ответственность, ведь предстояло сообщить всем о своих результатах. Я не собиралась выступать с речью, но подготовила презентацию, которую должны были показать на большом экране в зоне для открытий. Туда приходили исследователи в перерывах между выступлениями, чтобы узнать последние новости и поговорить с теми, кто недавно сделал интересные наблюдения.

Я тщательно подготовилась и рано легла спать накануне презентации. Утром я надела до мелочей продуманный наряд. Спускаясь в лифте, услышала, как какой-то парень сказал, что я «хотя бы выгляжу как звезда». Это типично для исследовательской среды, где доминируют мужчины. Я приехала туда, чтобы обсудить свое исследование. Какое им дело до моей внешности? Мне было 27 лет, и я чувствовала себя маленькой и одинокой среди профессоров и академических суперзвезд. Однако я оказалась среди них!

Когда я на рассвете вошла в огромный зал, там практически никого не было. Я внесла несколько финальных правок в свою презентацию и стала ждать зрителей. Ко мне подошло несколько норвежских исследователей, и многие одобрительно похлопали меня по плечу. Наверное, им показалось очаровательным, что я так серьезно ко всему относилась.

* * *

На той конференции я впервые поняла, что такое неполезные связи. Везде, где собираются тысячи врачей и поставщиков медицинских услуг со всего мира, присутствуют представители фармацевтических компаний. Они организовывают ужины в изысканных ресторанах и устраивают лучшие вечеринки. Многие врачи не умеют веселиться, но представители фармкомпаний знают, как создать нужную атмосферу. Разумеется, на это есть причина. К счастью, в последние годы правила совместного времяпровождения врачей и представителей фармкомпаний ужесточились, но эта практика далеко не искоренена.

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ПРОМЫШЛЕННОСТЬ ЯВЛЯЕТСЯ ОДНОЙ ИЗ САМЫХ ПРИБЫЛЬНЫХ В МИРЕ.

Представители фармкомпаний регулярно приезжали в норвежские больницы, чтобы представить результаты исследований своих препаратов. Конечно, они надеялись убедить врачей, что их лекарства лучшие. Больница Бетаниен не была исключением, и представители различных компаний приезжали туда практически каждый вторник. К сожалению, им редко задавали критические вопросы, и у меня то и дело возникало ощущение, что они умалчивают обо всем, что может представить их препараты в невыгодном свете.

Фармацевтическая промышленность – одна из самых прибыльных в мире. Она приносит деньги, о которых другие отрасли могут только мечтать. Ежегодно журнал Forbes составляет список крупнейших мировых компаний, и в первую сотню всегда входит несколько фармацевтических компаний. Согласно списку 2017 года, один лишь фармацевтический гигант Pfizer имел годовой оборот 53 миллиарда долларов и прибыль около 7 миллиардов долларов, заработав больше, чем компания Уолта Диснея.

Я с некоторым восхищением наблюдала за представителями фармкомпаний, уверенно расхаживавшими по залам в Вашингтоне. Они охотились за следующим «блокбастером» – препаратом, который принесет миллиарды долларов, как лучшие голливудские фильмы. Тогда я даже не догадывалась, что через несколько лет тоже пройду боевое крещение в богатой и скрытной фармацевтической промышленности.

* * *

В последние десятилетия жизнь миллионов пациентов стала лучше благодаря открытию новых препаратов. Несколько «блокбастеров» было разработано для лечения аутоиммунных заболеваний. Поиск улучшенных методов лечения ревматоидного артрита и других заболеваний сводится к удаче, находчивости и готовности рисковать. Одной из моих пациенток, чья жизнь улучшилась благодаря новым достижениям фармацевтической индустрии, стала Марит. Ее жизнь с ревматоидным артритом иллюстрирует не только то, как революция в методах лечения облегчила жизнь пациентов, но и то, как много нам еще предстоит достичь.

10
Золото, горчичный газ и самое ценное в мире лекарство

Люди считали нас сумасшедшими.

Равиндер Майни, презентация «От исследования до пациента», 2011

Что делать с иммунной системой, вышедшей из-под контроля? История лечения аутоиммунных заболеваний весьма печальна. Пока никто не изобрел препарат, который побудил бы иммунную систему снова начать нормально функционировать. Мы можем сделать только одно: уменьшить пламя, то есть подавить воспаление, как это сделал Филип Хенч с помощью кортизона.

За последние 20 лет на рынке появилось множество улучшенных типов иммунодепрессантов, но с ними связаны две большие проблемы. Во-первых, они имеют значительные побочные эффекты, усложняющие жизнь многих пациентов. Во-вторых, помогают не всем. Некоторым пациентам они приносят большую пользу, но кому-то не помогают.

Я впервые встретила Марит в коридоре больницы Бетаниен. В то время я искала пациентов для своего исследования, поэтому спросила ее, не хочет ли она принять в нем участие. Я сразу поняла, что она в депрессии и не очень хорошо справляется. Марит не хотела рисковать, понимая, что может оказаться в группе плацебо (группа пациентов, не получающих лечения).

Услышав обо всех взлетах и падениях, пережитых Марит, я поняла, почему она настроена скептически.

* * *

В период с 1984 по 1989 год Марит родила троих детей. Через несколько месяцев после рождения первого ребенка у нее появилась боль в пятках, и ей стало трудно ходить. Марит особо не беспокоилась по этому поводу, но все же решила проконсультироваться с врачом. Когда врач сказал, что это начало ревматоидного артрита, она испугалась.

– Никто в моей семье не страдал ревматоидным артритом, поэтому я ничего не знала об этой болезни, – призналась Марит.

Вскоре Марит родила еще двоих детей, и после рождения третьего ребенка у нее появились новые ощущения в руках: боли и скованность в суставах. Болезнь начала развиваться после первой беременности, а после третьих родов симптомы обострились. Марит быстро направили в ревматологическое отделение больницы Бетаниен. Прежде чем поставить окончательный диагноз, врачи хотели посмотреть на изменения в ее анализах крови и рентгеновских снимках. Ей пришлось прождать четыре года, до того как боли в руках и стопах наконец обрели название.

Припарковывая свой красный Mitsubishi у больницы Бетаниен в 1993 году, она знала, что ее ожидает: окончательный диагноз. В кабинете врача ей сообщили новость, которую она давно хотела услышать. Анализы подтвердили, что у нее ревматоидный артрит.

– Я была рада, – сказала Марит.

Она годами не могла найти объяснения своим симптомам и сильнейшей усталости, охватывавшей ее, когда они усугублялись. Проблема была в том, что люди ее не понимали. Они думали, что время от времени все устают. Все годы, пока у нее не было четкого диагноза, понятного всем, Марит испытывала чувство стыда. Словосочетание «ревматоидный артрит» означало, что другие наконец-то поймут, почему она так плохо себя чувствует.

– Мне казалось, будто с моих плеч упал огромный груз, – сказала Марит. – Все, что я чувствовала, было реальным и имело название. Другим может показаться странным, что я радовалась такому диагнозу, но я действительно была счастлива. Когда так долго живешь в неопределенности, радуешься, что объяснение наконец найдено.

В начале 1990-х годов вариантов лечения ревматоидного артрита было мало, и большинство пациентов, находящихся в особенно тяжелом состоянии, попадали в больницы. Некоторые из них становились калеками из-за деформированных суставов. Они страдали от ужасной боли и испытывали непреодолимую усталость, которая никогда их не покидала. То, что Марит увидела в больничных коридорах, поразило ее до глубины души. Она была учительницей музыки, окончившей престижный Музыкальный институт Баратта Дуэ, и понимала, что скоро не сможет играть на фортепиано или гитаре. Медленно, но верно болезнь забирала у нее музыку. Когда ревматоидный артрит поразил гортань, она лишилась и своего певческого голоса.

«РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ МНОГОЕ ОТНЯЛ У МЕНЯ, НО Я НИКОГДА НЕ ПОЗВОЛЯЛА ЕМУ ВЗЯТЬ НАДО МНОЙ ВЕРХ».

Пройдя профессиональную переподготовку, Марит стала учительницей для детей с особыми потребностями. Ей удалось проработать довольно долго. Ее семье из пяти человек нравилось гулять, кататься на велосипеде или лыжах и ходить в походы в горы. Они были типичными норвежскими викингами. Когда Марит чувствовала себя достаточно хорошо, она старалась проводить время на свежем воздухе.

– Однако я не знала, когда мне станет хуже, – сказала она мне. – Пришлось отказаться от долгих походов в горы, во время которых мы жили то в одной хижине, то в другой. Ревматоидный артрит многое отнял у меня, но я никогда не позволяла ему взять надо мной верх.

Марит продолжала жить во многом благодаря постепенной революции, происходившей в методах лечения.

Здоровый палец

Еще в 1990 году врачи были практически уверены, что у Марит ревматоидный артрит, поэтому в первую очередь сделали ей инъекцию золота. Да, золота. Я лично видела, что у пациентов, страдающих ревматоидным артритом, воспаление меньше на пальце, на котором они носят обручальное кольцо. Некоторые пациенты приходили ко мне на прием с золотыми кольцами на каждом пальце, потому что так им было легче.

В 1990-х годах 62-летняя британка приняла участие в эксперименте. Она страдала ревматоидным артритом 47 лет, и исследователи заметили, что палец, на котором она носила обручальное кольцо, в значительно лучшем состоянии. Они сделали рентгеновские снимки пальцев 30 пациентов, носивших золотые кольца, и 25 пациентов, не носивших их.

Поскольку люди носят обручальное кольцо только на одной руке, ученые решили проверить, есть ли разница между безымянными пальцами левой и правой рук пациента. Разница обнаружилась. Сустав безымянного пальца, на котором было золотое кольцо, был менее поврежден, чем на другой руке. У людей, не носивших колец, такой разницы исследователи не заметили.

Для опытных врачей это открытие не стало неожиданностью: золото использовалось для лечения ревматоидного артрита более ста лет. В начале 1900-х годов исследователи считали, что причина этого заболевания кроется в микобактерии туберкулеза, и думали, что золото убивает бактерии. Оказалось, что это не так, но объясняло, почему они ревматоидный артрит пытались лечить золотом. Выяснилось, что оно эффективно.

В 1932 году исследование с участием 48 пациентов с ревматоидным артритом показало, что их состояние улучшалось после инъекций золота. Несколько исследований, проведенных в последующие десятилетия, подтвердили теорию о том, что оно облегчает симптомы заболевания. Его стали часто использовать, считая одним из немногих эффективных методов лечения. Однако требовалось несколько месяцев, прежде чем пациенты замечали улучшение состояния, к тому же инъекции имели множество побочных эффектов. Некоторые пациенты по-прежнему уверены, что золото приносит облегчение, хотя сейчас этот метод применяется редко.

У исследователей все еще нет удовлетворительного объяснения эффективности золота, но, очевидно, оно оказывает противовоспалительное действие.

Организм Марит плохо реагировал на золото.

– Меня тошнило, появилась сыпь на теле, поэтому пришлось незамедлительно от него отказаться, – сказала она.

Следующей попыткой был сульфасалазин – еще один метод лечения, который проходил испытания в межвоенный период из-за убеждения о том, что ревматоидный артрит вызван туберкулезом. В 1980-х годах несколько исследований подтвердили эффективность препарата, однако ученые опять не смогли это объяснить. Известно, что он сокращает воспаление и может применяться при лечении ревматоидного артрита и воспалительных заболеваний кишечника. Однако сульфасалазин Марит не помог: она не заметила никакого эффекта.

В день, когда ей наконец поставили диагноз, врач Марит обсудил с ней несколько новых вариантов лечения. Один из них она запомнила особенно хорошо.

– Он заговорил о химиотерапии, хотя я думала, что она применяется только для больных раком, – сказала она.

Лечение рака – не единственное применение химиотерапии. Ее история, как и основы лечения ревматоидного артрита, начинается с ужасов Первой и Второй мировых войн.

Смертельный газ, ставший лекарством

В 1860 году британский химик Фредерик Гатри создал в лаборатории смесь, которая оказалась горчичным газом. В маленьких дозах он вызывал легкие симптомы, такие как раздражение кожи и глаз, но в больших разрушал легкие. Этот яд атакует ДНК внутри клеток, то есть сам механизм жизни.

К сожалению, открытия ядовитых химических соединений часто приводили к их использованию в качестве оружия, и во время Первой мировой войны горчичный газ убил более 90 тысяч человек и искалечил более миллиона человек. Желто-коричневое облако висело над местами сражений, словно предзнаменование боли, которую оно причинит солдатам. Уже через несколько часов их кожа покрывалась красными пятнами, и со временем они превращались в желтые пузыри. Когда дискомфорт перерастал в хрипы и жесткий кашель, солдаты по-настоящему пугались. Это значило, что газ поразил легкие и мог стать причиной смерти.

Сразу после Первой мировой войны ученые исследовали воздействие, которое газ оказал на выживших. Они обнаружили, что костный мозг солдат – место, где образуются клетки крови, – почти полностью разрушен. Пациенты нуждались в регулярных переливаниях крови и страдали повторяющимися инфекциями. Это открытие оставалось за полями медицинских исследований два десятилетия, вплоть до начала Второй мировой войны.

Говорят, что бомбардировка итальянского города Бари в 1943 году[16]16
  Одна из самых успешных операций немецкой авиации за всю Вторую мировую войну. Всего за 20 минут люфтваффе сумели потопить 17 грузовых судов союзников и повредить еще шесть. Погибли около 1000 моряков и работников порта. Кроме того, в результате повреждения американского судна «Джон Харви» произошел выброс ядовитого газа иприта, которым отравились свыше 628 человек, 83 из которых умерли. За свою внезапность и результативность налет на Бари был прозван европейским Пёрл-Харбором, поскольку за всю Вторую мировую войну ни разу не было потоплено так много кораблей одним ударом.


[Закрыть] стала инцидентом, благодаря которому в медицине появился новый спасительный метод лечения – химиотерапия. Немецкие самолеты бомбили стоявшие в гавани американские корабли, один из которых был загружен 70 тоннами горчичного газа. После бомбардировки облако токсичного газа накрыло город, вследствие чего в следующие месяцы погибла почти тысяча человек.

Выжившие стали объектами изучения американских исследователей, которые обнаружили удивительные последствия беспорядка, наведенного газом в организме. Ученые быстро заметили, что у выживших практически отсутствовали лейкоциты, клетки иммунной системы. Горчичный газ выводил ее из строя.

Это открытие навело ученых на размышления. Было ли в опасном газе то, что могло бы бороться с видами рака, поражающими иммунную систему, а именно с лимфомой и лейкемией? Они провели ряд испытаний и разработали одни из важнейших препаратов от рака, доступных в настоящее время. Среди них был метотрексат – средство для химиотерапии. Так рак превратился из смертного приговора в заболевание, поддающееся лечению.

В послевоенный период внимание исследователей привлек аутоиммунитет: они выявляли все больше заболеваний, вызванных чрезмерной активностью иммунной системы. Некоторые светлые умы подумали: если эти препараты от рака «отключают» иммунную систему, значит, они могут быть полезны пациентам с аутоиммунными заболеваниями. Результаты исследований, проведенных в 1960–1970-х годах, намекали, что при лечении ревматоидного артрита метотрексат эффективен в гораздо более низких дозах, чем применяются для лечения рака.

Проблема была в том, что врачи крайне скептически относились к применению лекарства от рака для лечения заболевания, которое считали неопасным. Пациенты не умирали от ревматоидного артрита так, как от рака. Немногие ученые, продвигавшие этот метод лечения, столкнулись со значительным сопротивлением. Один из них даже сказал, что не стал публиковать результаты многообещающего исследования, потому что у него больше не было сил противостоять постоянному сопротивлению коллег.

Вследствие этого метод лечения ревматоидного артрита и других аутоиммунных заболеваний, таких как анкилозирующий спондилит, псориаз и болезнь Крона, стал применяться только в 1980-х годах. Низкие дозы метотрексата частично сдерживали иммунную систему и уменьшали воспаление. При прекращении приема лекарства у пациентов начинались новые свирепые приступы. Непрерывный прием низких доз метотрексата, препарата для химиотерапии, остается краеугольным камнем лечения ревматоидного артрита.

В 1980-Х ГОДАХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА НАЧАЛИ ПРИМЕНЯТЬ СРЕДСТВА, КОТОРЫЕ ИСПОЛЬЗОВАЛИСЬ В ХИМИОТЕРАПИИ.

Марит начала принимать метотрексат в середине 1990-х годов. В то время других эффективных методов лечения не существовало. К счастью, благодаря двум британским исследователям это внезапно изменилось. Они открыли ингибиторы ФНО, и это стало важнейшим прорывом со времен кортизона и метотрексата.