Текст книги "Справочник практического врача. Книга 2"

Автор книги: Алексей Тополянский

Соавторы: Владимир Бородулин
сообщить о нарушении

Текущая страница: 20 (всего у книги 79 страниц) [доступный отрывок для чтения: 28 страниц]

Лечение.Независимо от формы предменструального синдрома рекомендуется диета с ограничением животных жиров, поваренной соли, жидкости, исключением молока, крепкого чая и кофе во второй фазе менструального цикла. При всех формах синдрома, учитывая определенное тревожное ожидание «заболевания» перед менструацией, назначают транквилизаторы (например, сибазон, мезапам), нейролептики (тиоридазин и др.), а также психотерапию и аутотренинг. Женщинам до 40 лет рекомендуют эстрогенгестагенные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, ановлар, ригевидон и др.) с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3–4 менструальных циклов; при необходимости терапию повторяют через 1–2 мес. При ановуляторных менструальных циклах или недостаточности желтого тела показаны гестагены: норколут по 5 мг внутрь с 16-го по 25-й день менструального цикла; прогестерон по 1 мл 1%-ного раствора в/м с 21-го по 26-й день цикла; дюфастон по 10 мг внутрь с 16-го по 25-й день менструального цикла и др.

При отечной форме предменструального синдрома во второй половине менструального цикла используют мочегонные средства. Предпочтение отдают калийсберегающему диуретику – спиронолактону (верошпирону). Можно применять фуросемид, триампур. При повышении уровня пролактина в крови и резко выраженной масталгии с 14-го по 26-й день менструального цикла назначают бромокриптин (парлодел) внутрь по 1,25-2,5 мг в день.

В случае аллергических реакций показаны антигистаминные препараты (например, тавегил, диазолин), алимемазин (терален), оказывающий антигистаминное, антисеротониновое и нейролептическое действие. Женщинам, страдающим циклическими мигренями и масталгией, во второй фазе менструального цикла и в первый день менструации рекомендуют нестероидные противовоспалительные препараты, подавляющие синтез простагландинов (напроксен по 0,25 г или индометацин по 0,025 г внутрь 2 раза в день).

При всех формах предменструального синдрома в качестве поддерживающей терапии назначают общий массаж, массаж воротниковой зоны, центральную электроаналгезию (10 процедур в течение менструального цикла), перорально витамины В ₆и Е.

Женщин старше 45 лет, страдающих предменструальным синдромом, относят к группе высокого риска развития тяжелого климактерического синдрома, гиперпластических процессов в эндометрии и молочных железах. Они должны находиться под диспансерным наблюдением гинеколога, при необходимости их направляют на консультацию к другим специалистам (психиатру, невропатологу, терапевту, офтальмологу, гастроэнтерологу и др.).

Профилактикапредменструального синдрома включает здоровый образ жизни, предупреждение заболеваний гастроинтестинальной, гепатобилиарной, сердечно-сосудистой систем.

САЛЬПИНГИТ– воспаление маточных труб. Чаще всего сопровождается одновременным воспалением яичников. Вызывается разнообразной микрофлорой (стафило– и стрептококки, эшерихии, гонококки, микобактерии туберкулеза и др.). Процесс начинается со слизистой оболочки трубы (эндосальпингит), затем переходит на мышечную оболочку и ее серозный покров. В результате слипчивого процесса складки внутренней оболочки маточных труб спаиваются, возникает их непроходимость. Скопление экссудата приводит к развитию гидросальпинкса, гноя – пиосальпинкса, крови – гематосальпинкса.

Симптомы, течение. Заболевание протекает в острой, подострой и хронической форме (при генитальном туберкулезе имеет хроническое течение). Острая стадия характеризуется высокой температурой, болью в животе и поясничной области, явлениями раздражения брюшины. В хронической стадии выражен болевой синдром с образованием мешотчатых воспалительных образований (сактосальпинкс).

Диагнозосновывается на данных анамнеза и клинических проявлениях заболевания. Важное значение для установления этиологии сальпингита имеет микробиологическое исследование (микроскопия мазков, посевы на питательные среды) содержимого мочеиспускательного канала, влагалища и канала шейки матки. Материал для исследования микрофлоры и определения чувствительности ее к антибиотикам следует брать при первичном обращении больной к гинекологу, до начала антибактериальной терапии. При оценке результатов исследования необходимо учитывать, что наиболее близка к микрофлоре маточных труб микрофлора канала шейки матки. Однако в хронической стадии воспаления, особенно при ранее проводимой антибактериальной терапии, микрофлора канала шейки матки сравнительно редко идентична таковой в маточных трубах. При подозрении на гонорею материал для исследования берут из наиболее типичных областей локализации инфекции; при хроническом течении заболевания исследование проводят после провокации (например, прием соленой, острой пищи). Диагнозхламидийного сальпингита подтверждают при помощи серологических исследований и методов, выявляющих хламидии и их антигены в цитоплазме клеток слизистой оболочки канала шейки матки. Больных с подозрением на туберкулезный сальпингит направляют для обследования в противотуберкулезный диспансер.

При скоплении экссудата в прямокишечно-маточном углублении выполняют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Лапароскопию проводят при остром сальпингите в случае невозможности исключить острое хирургическое заболевание (особенно острый аппендицит), внематочную беременность или разрыв пиосальпинкса. Гистеросальпингография показана только при хроническом процессе для уточнения проходимости маточных труб. УЗИ для диагностики сальпингита мало информативно.

Дифференциальный диагнознаиболее часто проводят с острым аппендицитом, нарушенной трубной беременностью, апоплексией яичника.

Лечениеострого и подострого сальпингита, а также выраженного обострения хронического сальпингита (повышение температуры тела, экссудативный процесс в области придатков матки, лейкоцитоз, повышенная СОЭ) проводится в стационаре. Хронический сальпингит вне обострения и при обострении без инфекционно-токсического компонента лечат амбулаторно. При остром, подостром сальпингите и обострении хронического внутриматочный контрацептив должен быть немедленно извлечен.

В стационаре назначают лечебно-охранительный режим со строгим постельным режимом, лед на гипогастральную область (до 2 ч с перерывами 30–60 мин в течение 1–2 сут), щадящую диету. Тщательно следят за деятельностью кишечника и мочевого пузыря. Проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую и рассасывающую терапию. При остром и подостром сальпингите, а также при инфекционно-токсическом варианте обострения хронического сальпингита проводится антибактериальная терапия с учетом этиологии сальпингита и чувствительности возбудителя инфекции к антибактериальным средствам. В 1-е сут пребывания больной в стационаре, когда отсутствуют лабораторные данные о характере врозбудителя инфекции и его чувствительности к антибактериальным средствам, назначают антибиотики широкого спектра действия. Используют полу синтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин, ампиокс), цефалоспорины (цефалоридин, цефалексин, цефазолин), препараты тетрациклинового ряда, аминогликозиды (неомицин, канамицин, гентамицин), левомицетин и др. Лечениеантибиотиками рекомендуется продолжать не менее 10–14 дней. Антибиотики целесообразно сочетать с производными нитрофуранов (фуразолидон, фуразолин, фурадонин, фурагин), которые эффективны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, крупных вирусов, трихомонад.

При хламидийной инфекции эффективны препараты тетрациклинового ряда, антибиотики-макролиды (сумамед, эритромицин), фторхинолоны (таривид). При анаэробной инфекции и трихомонозе применяют метронидазол. В связи с опасностью развития дисбактериоза и кандидоза при применении антибиотиков и метронидазола необходимо одновременно назначать противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин. Антибактериальную терапию гонорейного и туберкулезного сальпингита проводят в соответствии с принципами лечения гонореи и туберкулеза.

При выраженных явлениях интоксикации внутривенно вводят 5%ный раствор глюкозы с витаминами, реополиглюкин, гемодез и др. Назначают десенсибилизирующие средства, нестероидные противовоспалительные средства (производные пиразолона), витамины С, В ₁, Р, Е, кокарбоксилазу, глутаминовую кислоту.

При хроническом сальпингите в период ремиссии и при обострении без инфекционно-токсического компонента антибактериальная терапия показана только в тех случаях, если она не проводилась ранее. Для стимуляции защитно-приспособительных реакций организма при хроническом сальпингите применяют экстракт алоэ, ФиБС, экстракт плаценты, проводят аутогемотерапию. При выраженных спаечных изменениях в малом тазу показаны ферментные препараты – лидаза, ронидаза. Целесообразно назначать ректальные свечи, содержащие лидазу (или ронидазу), натрия салицилат и амидопирин.

В целях усиления неспецифических иммунологических реакций и повышения резистентности организма в период стойкой ремиссии заболевания под защитой антибиотиков применяют бактериальные полисахариды – пирогенал и продигиозан. Для достижения обезболивающего эффекта и рассасывания спаек в период ремиссии показаны местные физиотерапевтические процедуры: ультразвук в импульсном режиме, импульсные токи низкой частоты (диадинамические, синусоидальные модулированные, флюктуирующие), магнитное поле высокой или ультравысокой частоты, грязи («трусы», вагинальные тампоны), озокерит, парафин, сульфидные, хлоридные, натриевые, мышьяковистые минеральные воды (ванны, влагалищные орошения). Электрофорез кальция при выраженных спайках в малом тазу и особенно при облитерации маточных труб противопоказан, так как способствует усилению спаечного процесса. При хроническом смальпингите иглорефлексотерапия оказывает болеутоляющее действие и способствует регрессу патологических изменений, устранению функциональных расстройств.

Оперативное лечение при сальпингите проводят в основном в случае формирования сактосальпинкса или тубоовариального образования при недостаточной эффективности консервативной терапии.

Прогноздля выздоровления и восстановления репродуктивной функции не всегда благоприятен.

Профилактикавключает борьбу с абортами, предотвращение послеродовых и послеабортных осложнений, тщательный учет противопоказаний при различных внутриматочных вмешательствах, своевременную ликвидацию очагов экстрагенитальной инфекции, эффективное лечение заболеваний органов малого таза. Большое значение имеет гигиеническое воспитание девочек и женщин.

САЛЬПИНГООФОРИТ– воспаление придатков матки: маточных труб и яичников. Возбудители – стафило-, стрептококки, эшерихии, гонококки, микобактерии туберкулеза и другие микробы. В большинстве случаев яичники поражаются вторично вследствие сальпингита. Воспалительноизмененная маточная труба спаивается с яичником, образуя единый воспалительный конгломерат – тубоовариальное образование. Нагноение сопровождается формированием единой гнойной полости с пиогенной капсулой – тубоовариальный абсцесс. Послеродовой сальпингоофорит – см. Послеродовой период патологическийв разделе «Акушерство».

Симптомы, течение. Различают острую, подострую и хроническую стадии заболевания. Острое воспаление проявляется болью внизу живота и в поясничной области, высокой температурой, ознобом, дизурическими расстройствами, перитонеальными явлениями, нередко нарушениями функции яичников (см. Маточные кровотечения дисфункциональные). В хронической стадии больных беспокоят боль в животе, нарушения менструального цикла (метроррагии). Часто отмечаются рецидивы заболевания под влиянием неспецифических факторов (переутомление, переохлаждение, интеркуррентные инфекции). Нередко выявляется вторичное бесплодие функционального характера. В острой стадии придатки матки пальпируются нечетко из-за их отечности и болезненности. В хронической стадии придатки увеличены и болезненны, расположены кзади от матки, ретортообразной формы, эластической или плотной консистенции, чувствительны при пальпации.

Диагнозосновывается на данных анамнеза (связь заболевания с началом половой жизни, осложненными родами или абортом, внутриматочными вмешательствами, введением внутриматочного контрацептива, обострение воспалительного процесса под влиянием неспецифических факторов) и клинических проявлениях заболевания. Установить этиологию сальпингоофорита помогает исследование микрофлоры канала шейки матки, влагалища и мочеиспускательного канала. При сопутствующих нарушениях менструального цикла проводят тесты функциональной диагностики, что дает возможность определить характер нарушений функции яичников.

УЗИ придатков матки наиболее информативно при использовании влагалищного датчика, особенно при исследовании в динамике. Ценную информацию УЗИ может дать при значительных объемных образованиях в области придатков матки. Лапароскопию с одновременной хромогидротубацией чаще проводят при бесплодии, для уточнения состояния маточных труб. Гистеросальпингография показана при хроническом сальпингоофорите для определения проходимости и выраженности патологических изменений маточных труб.

Дифференциальный диагнозпри остром сальпингоофорите и обострении хронического проводят с острым аппендицитом, нарушенной трубной беременностью и апоплексией яичника. В ряде случаев при значительном увеличении придатков матки необходимо исключить перекрут ножки кисты или опухоли яичника. Хронический сальпингоофорит в случае наличия мешотчатого воспалительного образования в области придатков матки нередко приходится дифференцировать с эндометриозом яичника.

Лечениеострого, подострого и хронического сальпингоофорита проводят так же, как и соответствующих форм сальпингита. Аналогичны и показания к оперативному лечению. При нарушениях менструального цикла у больных хроническим сальпингоофоритом в комплекс лечебных мероприятий включают физиотерапию. При гиперэстрогении (ановуляторные циклы) используют электрофорез йода или йода и цинка, радоновые ванны; при гипоэстрогении – воздействие ультразвуком в импульсном режиме или импульсными токами высокой частоты, электрофорез меди.

Прогноздля выздоровления и полного восстановления нарушений репродуктивной функции не всегда благоприятный.

ТРИХОМОНОЗ (трихомониаз) – заболевание, вызываемое влагалищными трихомонадами – простейшими, относящимися к классу жгутиковых. Заражение происходит, как правило, половым путем. Девочки могут инфицироваться во время родов от больных матерей.

Возникновению клинических проявлений трихомоноза способствуют общие заболевания, хронические инфекционные заболевания, гиповитаминоз, снижение функциональной активности яичников, изменения в слизистой оболочке влагалища. Основным и первичным местом внедрения трихомонады является влагалище; в воспалительный процесс часто вовлекаются уретра и парауретральные ходы. Реже трихомонады проникают в большие железы преддверия (бартолиновы железы), мочевой пузырь, прямую кишку, еще реже в полость матки и ее придатки.

Трихомоноз диагностируется у 40–80 % больных, страдающих гинекологическими заболеваниями; особенно часто он встречается у больных гонореей (до 90 %), что объясняется общностью путей заражения. Кроме того, отмечается фагоцитоз гонококков трихомонадами. В большинстве случаев поражение локализуется в нижнем отделе мочеполовых органов – развивается вульвовагинит (кольпит).

Клиническая картина.Различают свежее заболевание с острым, подострым и торпидным (малосимптомным) течением, хронический трихомоноз (длительность заболевания свыше 2 мес) и бессимптомный трихомоноз (стойкое и транзиторное трихомонадоносительство). Инкубационный период от 3 дней до 3–4 нед (в среднем 10–14 дней).

При остром и подостром воспалении отмечаются жалобы на жжение в области наружных половых органов, обильные гнойные пенистые выделения с неприятным запахом, резкий зуд, жжение, болезненность при половом акте, иногда учащенные позывы на мочеиспускание. При осмотре слизистая оболочка вульвы, преддверия влагалища отечна, гиперемирована, покрыта жидкими пенистыми гнойными выделениями иногда с примесью крови, с мелкоточечными кровоизлияниями (эрозии). Слизистая оболочка влагалища резко гиперемирована, отечна, местами с точечными кровоизлияниями, легко кровоточит. При хроническом процессе периодически появляются зуд, небольшие выделения. При осмотре отмечается очаговая гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища. Иногда трихомонадный вульвовагинит сочетается с остроконечными кондиломами.

Трихомонадный уретрит.У 30 % больных заболевание даже в острой стадии протекает бессимптомно, остальные жалуются на резь, болезненность при мочеиспускании (особенно в конце его). При осмотре губки уретры отечны, гиперемированы, стенки мочеиспускательного канала инфильтрированы, при надавливании из уретры выделяется гной. При хроническом процессе жалобы обычно отсутствуют. Уретра нередко пальпируется в виде плотного тяжа, отделяемое скудное. При поражении парауретральных ходов слизистая оболочка вокруг них гиперемирована, выделения гнойные, жидкие. При хроническом процессе пальпируются плотные узелки.

Трихомонадный эндоцервицит.Шейка матки при осмотре отечная, с диффузной (при остром процессе) или очаговой (при хроническом) гиперемией, с образованием истинной эрозии (чаще на задней губе). Выделения гнойные, жидкие, пенистые. При восходящем трихомонозе примерно в половине случаев наблюдаются эндометрит, сальпингоофорит. Клинические проявления сходны с течением гонорейной инфекции.

Диагнозустанавливают на основании жалоб больных, анамнеза, клинической картины заболевания и обязательного обнаружения трихомонад при микроскопии патологического материала (выделения влагалища, канала шейки матки, моча, смывы из прямой кишки и др.), реже в посевах на искусственные питательные среды.

Лечение.Непременным условием является одновременное лечение обоих супругов (или половых партнеров). В период лечения и последующего контроля половая жизнь запрещается. Основной противотрихомонадный препарат – метронидазол (трихопол, флагил, орвагил и другие производные нитроимидазола). На курс лечения используют 5 г препарата (иногда при осложненных и хронических формах курсовая доза может быть увеличена до 7,5-10 г). Применяют различные схемы лечения: 1) по 0,25 г 2 раза в день в течение 10-ти дней; 2) по 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней; 3) 4 дня по 0,25 г 3 раза в день и последующие 4 дня по 0,25 г 2 раза в день; 4) первый день – по 0,5 г 2 раза, во второй – по 0,25 г 3 раза и в последующие дни – по 0,25 г 2 раза. Последняя методика считается более эффективной. Местно рекомендуется 75 %-ный гель метронидазола 1 раз в день в течение 5 дней или таблетки «Клион-Д» – 1 таблетка в день во влагалище в течение 7 дней. Беременным лечение метронидазолом следует проводить только в III триместре.

Местное лечение (обработка 4 %-ным раствором метиленового синего) проводят в первые два триместра беременности. При остром вульвите (при непереносимости трихопола или в случаях упорного течения) вместе с трихополом назначают сидячие ванночки, свинцовые примочки, обработку 4 %-ным водным раствором метиленового синего.

Первый контроль (взятие мазков) проводят через 7-10 дней после окончания лечения, а затем в течение 3 менструальных циклов. Анализы берут до и после менструации. Больные считаются излеченными при отсутствии в мазках трихомонад на протяжении 3 менструальных циклов.

Профилактика. Борьба с распространением трихомоноза проводится теми же методами, как и при гонорее. Девочки-школьницы и женщины, больные трихомонозом, не допускаются к занятиям или к работе в детских учреждениях.

ТУБЕРКУЛЕЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ– возникает чаще при переносе инфекции из первичного очага (легкие) гематогенным путем или по лимфатическим сосудам из мезентериальных лимфатических узлов и брюшины. Наиболее часто поражаются маточные трубы, реже эндометрий и яичники, очень редко шейка матки, влагалище и вульва.

Различают три формы туберкулеза придатков матки (сальпингоофорита): с незначительными воспалительными изменениями; с выраженными воспалительными изменениями; с образованием туберкулем. Туберкулемы могут располагаться в тубоовариальных воспалительных образованиях, в толще маточной трубы, яичника. В последнем часто развиваются параспецифические и неспецифические изменения (кистозная атрезия фолликулов и др.), обусловленные периоофоритом и гормональными нарушениями. Вокруг туберкулемы иногда возникает перифокальное воспаление. В запущенных случаях при распаде туберкулезного очага формируются свищи, соединяющие придатки матки с кишечником, влагалищем, мочевым пузырем или открывающиеся на коже передней брюшной стенки.

Туберкулезное поражение слизистой оболочки матки (эндометрит) может быть очаговым, милиарным (тотальное поражение эндометрия), казеозным. Возможно развитие подобных изменений и в мышечной оболочке матки (метрит). Туберкулез шейки матки, влагалища, вульвы проявляется в виде язв.

Основной жалобой при генитальном туберкулезе является бесплодие, преимущественно первичное. Более чем у половины пациенток наблюдаются боли в животе, не связанные с менструальным циклом. Симптомы туберкулезной интоксикации и нарушения менструального цикла (нерегулярные, скудные и редкие менструации, аменорея) чаще отмечаются при туберкулезе придатков матки с выраженными воспалительными изменениями. Обильные менструации и маточные кровотечения не характерны для генитального туберкулеза, их возникновение может быть обусловлено миомой матки, эндометриозом и другими сопутствующими болезнями. Ведущий симптом туберкулезного эндометрита в периоде постменопаузы – появление кровянистых выделений из половых путей.

При бимануальном гинекологическом исследовании определяются неизмененные или слегка утолщенные придатки матки (при незначительных воспалительных изменениях) или тубоовариальные образования (при выраженных воспалительных изменениях). Туберкулезные язвы влагалища и шейки матки выявляют при исследовании с помощью влагалищных зеркал. По виду они не отличаются от эрозий нетуберкулезной этиологии. Туберкулезные язвы вульвы располагаются на внутренней поверхности малых половых губ, очень болезненны.

В условиях поликлиники всем женщинам из группы риска в отношении генитального туберкулеза (т. е. женщинам, страдающим одновременно хроническим воспалением придатков матки и бесплодием и перенесшим туберкулез другой локализации или контактировавшим с больным туберкулезом) проводят рентгенологическое исследование легких, обзорную рентгенографию брюшной полости, пробу Манту с 2 ТЕ туберкулина, определяют степень чистоты влагалища, исключают нетуберкулезный инфекционный процесс (микоплазменную инфекцию, хламидиоз, трихомоноз и др.), выполняют (при отсутствии противопоказаний) гистеросальпингографию с использованием водорастворимого рентгеноконтрастного вещества. При генитальном туберкулезе на гистеросальиингограммах обнаруживаются ригидные маточные трубы, расширенные на конце в виде луковицы, сегментированные или с дивертикулами и негомогенными тенями в виде ватного тампона, туберкулемы в придатках матки: деформацию или облитерацию полости матки (последняя часто свидетельствует о клинически излеченном туберкулезе эндометрия). У ряда больных туберкулезом придатков матки выявляют сактосальпинксы.

Для дообследования и определения активности туберкулезного процесса больных госпитализируют. В стационаре выполняют подкожную туберкулиновую пробу с 50 ТЕ туберкулина (проба Коха) с оценкой общей и очаговой реакции, бактериологическое исследование отделяемого половых путей и мочи на микобактерии туберкулеза, термографию органов малого таза.

Диагностическое значение имеют также выскабливание слизистой оболочки матки в секреторной фазе менструального цикла с последующим гистологическим и микробиологическим исследованием соскоба, многократные (10–12) посевы менструальной крови на микобактерии туберкулеза, лапароскопия с хромогидротубацией, УЗИ.

Лечение.Противотуберкулезную химиотерапию проводят в два этапа: 1-й этап – в стационаре или специализированном санатории (ежедневный прием препаратов); 2-й этап – амбулаторное долечивание в противотуберкулезном диспансере (прерывистое лечение). Продолжительность основного курса химиотерапии – 6-18 мес.

При туберкулезе придатков матки с незначительными воспалительными изменениями назначают внутрь два противотуберкулезных средства в течение 6–8 мес. При туберкулезе придатков матки с выраженными воспалительными изменениями изониазид вводят в/в и в/м. При туберкулезе придатков матки с наличием туберкулем химиотерапию проводят в течение 1–2 мес как предоперационную подготовку. Используют препараты, хорошо проникающие в очаги казеоза: изониазид в сочетании с рифампицином, этамбутолом или пиразинамидом; изониазид вводят в/в и в/м. Лечениетуберкулезнго эндометрита проводят с учетом процесса в придатках матки. Туберкулезные язвы шейки матки, влагалища, вульвы обкалывают растворами стрептомицина или изониазида, внутрь назначают рифампицин или этамбутол. Для предупреждения образования спаек одновременно с противотуберкулезными средствами (при отсутствии противопоказаний) назначают биостимуляторы, антиоксиданты, а также физиопроцедуры (электрофорез цинка, натрия тиосульфата, террилитина, фонофорез гидрокортизона, синусоидальные модулированные токи). Больным с затихающим активным и неактивным туберкулезом рекомендуется грязелечение (температура грязи 35–36 °C).

Показаниями к оперативному вмешательству помимо туберкулемы придатков матки являются тубоовариальные воспалительные образования с плотной капсулой, сохраняющиеся после 3-5-месячной химиотерапии; свищевые формы генитального туберкулеза; сактосальпинкс; сочетание генитального туберкулеза с «симптомной» миомой матки, эндометриозом, кистами и кистомами яичников.

Прогнозсерьезный. Рецидивы болезни наблюдаются примерно у 7 % больных. К инвалидности может привести спаечная болезнь и свищевые формы генитального туберкулеза. Репродуктивная функция восстанавливается у 5–7% больных.

ЭНДОМЕТРИОЗ– гетеротопия эндометрия в органы и ткани, где его в норме не бывает. Наиболее распространены теории о развитии эндометриоидной ткани из целомических клеток (в результате их метаплазии); остатков эмбриональных клеток; имплантировавшихся в необычном месте клеток эндометрия, занесенных с менструальной кровью (например, в маточные трубы, брюшную полость) по кровеносным или лимфатическим сосудам либо во время операций на матке.

Эндометриоидные включения могут наблюдаться в толще матки (аденомиоз, внутренний эндометриоз), в просвете маточных труб, на брюшине малого таза с прорастанием в подлежащие ткани (ректовагинальная перегородка), во влагалище, в шейке матки, яичнике с образованием кист («шоколадные» кисты), рубце после кесарева сечения, редко – в отдаленных от матки органах и тканях. При естественной или искусственной менопаузе очаги эндометриоза подвергаются обратному развитию.

Симптомы. Типичное проявление генитального эндометриоза (за исключением эндометриоза шейки матки) – боль в животе в предменструальном периоде и во время менструации, обусловленная набуханием железистых элементов эндометриоидной ткани, скоплением крови и секрета желез в замкнутых полостях. Практически в половине случаев генитальный эндометриоз сопровождается бесплодием.

Для аденомиоза характерны боли в животе в период менструации (как правило, иррадиирующие в крестец и поясницу), меноррагия, скудные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации («мазня»), увеличение матки. Уточняют диагноз при помощи гистеросальпингографии, лапароскопии, гистероскопии и ультразвукового сканирования. Аденомиоз следует дифференцировать с подслизистой миомой матки, раком эндометрия, хроническим эндометритом, дисфункциональными маточными кровотечениями.

Характерные клинические проявления эндометриоза шейки матки – пре– и постменструальные кровянистые выделения из половых путей. Болевой синдром и бесплодие, как правило, отсутствуют. На влагалищной части шейки матки при осмотре с использованием влагалищных зеркал определяются точечные или неправильной овальной формы очаги диаметром 7–8 мм, выступающие над поверхностью слизистой оболочки, размер очагов увеличивается в предменструальный период, цвет меняется от розового (в первые дни после менструации) до синюшно-багрового (перед менструацией). Для уточнения степени и характера поражения шейки матки проводят кольпоскопию. Решающее значение в постановке диагноза имеют данные гистологического исследования прицельно биопсированной ткани шейки матки.

Эндометриоз влагалища и промежности характеризуется образованием плотных резко болезненных узлов и рубцов, которые иногда имеют синюшную окраску, болями во влагалище и прямой кишке, усиливающимися при половом сношении. Диагнозосновывается на данных осмотра, пальпации пораженных участков и результатах гистологического исследования биоптата. В связи с тем, что патологический процесс может распространяться на мочевой пузырь, мочеточники и прямую кишку, необходимо провести УЗИ, цистоскопию, цистографию, экскреторную урографию, а при обширном эндометриозе задней стенки влагалища – ректороманоскопию и ирригоскопию. Дифференциальный диагнозпроводят с раком и метастазами хорионэпителиомы.

Основной симптом эндометриоза маточной трубы – боль внизу живота, усиливающаяся во время менструации. Эндометриоидные узелки маточных труб хорошо определяются при лапароскопии. Дифференциальный диагнозпроводят с туберкулезом и раком маточной трубы.

Клинические проявления эндометриоза яичников зависят от характера поражения. При наличии небольших (до 5 мм в диаметре) очагов эндометриоидной ткани на поверхности яичника и (или) брюшине малого таза (малые формы эндометриоза) наблюдаются циклические боли в животе,

бесплодие. Эти формы эндометриоза диагностируются при лапаро-скопии.

При формировании эндометриоидных кист боли в животе усиливаются, нередко появляются симптомы раздражения брюшины, обусловленные микроперфорацией кист и из литием их содержимого в брюшную полость. При бимануальном гинекологическом исследовании сбоку или сзади от матки определяются опухолевидные тугоэластические образования овоидной или округлой формы диаметром до 10–12 см, которые ограничены в подвижности за счет спаечного процесса и резко болезненны. Для диагностики эндометриоидных кист яичников широко используют трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование, лапароскопию. При подозрении на вовлечение в патологический процесс толстой кишки проводят ирриго– и ректороманоскопию для уточнения сте-пени ее поражения и выявления стенозирования.