Текст книги "Как самостоятельно избавиться от курения"

Автор книги: Юрий Мучник

Соавторы: Леонид Кельин,Михаил Прусс
сообщить о нарушении

Текущая страница: 4 (всего у книги 8 страниц)

Что убило ковбоя «Мальборо»

Все беды курильщиков, в основном, от смолы – плотного остатка сигаретного дыма, без влаги и никотина. Именно она-то, в первую очередь, и вызывает многочисленные болезни. На Западе даже существуют ограничения содержания смолы в одной сигарете: в США ее может быть только 14 мг, во Франции и Люксембурге – 15 мг, в Бельгии – всего лишь 12 мг. В России же официальный потолок установлен в 25 мг.

В своих странах западные фирмы не решаются продавать сигареты с высоким содержанием смол и без зазрения совести гонят их к нам. Россия все перекурит. Этим-то и объясняется сравнительная дешевизна иностранной отравы на нашем рынке (в США «Мальборо» стоит 5 долларов, а у нас – около 80 центов).

На пачке лицензионных сигарет обязательно должно быть напоминание, что они сделаны по лицензии какой-либо компании. Если же на пачке написано, что она сделана в ЕЭС, ее лучше не брать вообще. Загадочное «Аме-рикэн блэнд», кстати, вовсе не означает, что это американский табак, а лишь то, что зелье приготовлено по принятым в Штатах рецептам и пропорциям.

Если в США федеральная торговая комиссия два раза в год печатает таблицы уровней смолы и никотина в сигаретах различных марок, то мы этой информации полностью лишены. Чтобы пролить свет, ниже публикуем таблицу по результатам исследований Онкологического научного центра РАМН. В работу шли сигареты, продаваемые лишь в наших магазинах. Хочется верить, что это хоть немного убережет вас от той незавидной участи, которая постигла известного ковбоя из рекламы «Мальборо». Этот здоровяк, запросто кидающий лассо и объезжающий мустангов, несколько лет назад умер от рака легких. Правда, неизвестно, курил ли он только «Мальборо» или его убили другие сигареты.

Таблица 1

Уровень смолы и никотина в сигаретах

Содержание никотина в одной сигарете обычно указывается на пачке. На нашем рынке представлены сигареты с содержанием никотина от 0,1 до 1 мг и смол от 1 до 20 мг. Сигареты без фильтра и папиросы могут содержать более высокие количества этих веществ.

Курение и нарушения работы мозга

Широкая распространенность и доступность табакокурения остается одной из важных причин заболеваемости и преждевременной смертности от болезней сердца, мозгового инсульта и злокачественных опухолей. На конференции Всемирной организации здравоохранения, состоявшейся в 1997 г. в Пекине, было отмечено, что отказ от курения мог бы спасти в ближайшие 20 лет свыше 100 млн жизней. Приводились данные, согласно которым в развитых странах, например, в США и Великобритании, половина курящих умирают от заболеваний, связанных с этой пагубной привычкой, причем 25% в возрасте 35—69 лет.

Рассмотрим результаты исследований, относящихся к мозговым сосудистым поражениям. В основе патогенного действия на клетки мозга лежат быстро наступающие изменения в составе крови или так называемые системные эффекты курения. Уже через семь секунд после вдыхания табачного дыма никотин достигает клеток мозга, оказывая на них специфическое действие. Под его влиянием, а также под действием окиси углерода и других веществ (всего в дыме содержится около 3400 соединений) повышается артериальное давление, увеличивается частота сердечных сокращений. Курение может увеличивать свертываемость крови, вязкость, содержание гемоглобина. Нарушаются функция и активность кровяных пластинок. Указанные изменения гемореологических показателей свидетельствуют о повышении риска кардиоваскулярных заболеваний у курильщиков, ухудшении кровотока и микроциркуляции. Никотин влияет на разные уровни центральной нервной системы, вегетативные ее образования, в связи с чем нарушаются сосудистый тонус и способность адаптации сосудов к другим факторам.

Вдыхание табачного дыма способствует повышению кровяного давления и возникновению эмфиземы. Данный эффект увеличивает риск геморрагического инсульта у курящих в 2,5 раза. Смертность от субарахноидальных кровоизлияний особенно велика среди тех, кто выкуривал ежедневно пачку и более сигарет и каждый день употреблял алкоголь.

Экспериментально доказано, что большие дозы никотина могут вызывать в стенках артерий и артериол дегенеративные изменения, относящиеся к аноксическому типу. При курении существенно снижается локальный мозговой кровоток. Возрастает риск закупорки магистральных сосудов головы. В них могут формироваться атеросклеротические бляшки, суживаться просвет сосудов, ухудшая условия кровоснабжения мозга. Нарушается деятельность сердца. Эти изменения в сердечно-сосудистой системе способствуют развитию как хронических (начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, дисциркуляторная энцефалопатия, сосудистая деменция), так и острых (преходящие нарушения мозгового кровообращения, малый инсульт, ишемический и геморрагический инсульты) цереброваскулярных поражений.

Ранними признаками цереброваскулярной патологии при наличии основного сосудистого заболевания (атеросклероз, артериальная гипертония) могут служить частые жалобы на головные боли, головокружение, шум в голове, ухудшение памяти, снижение работоспособности. Если данные жалобы на протяжении длительного периода времени отмечаются достаточно регулярно (не реже одного раза в неделю в течение последних трех месяцев), то, согласно «Классификации сосудистых поражений головного и спинного мозга», разработанной НИИ неврологии РАМН, ставится диагноз «начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга». Этот серьезный фактор риска развития мозгового инсульта. Уже при указанной ранней форме сосудистого поражения мозга пациентам настоятельно рекомендуют бросить курить, чтобы снизить возможность про-грессирования болезни, развития инсульта.

Риск геморрагического инсульта среди курящих больше по сравнению с некурящими в 2,5 раза и в 2,8 раза – приэлиминации (с помощью математического моделирования) других сопутствующих факторов: возраста, уровней диа-столического артериального давления и холестерина в сыворотке крови, употребления алкоголя, величины гематок-рита и массы тела. Особенно пагубное действие оказывает длительное, многолетнее злоупотребление курением. Так, американские неврологи пришли к заключению, что для людей в возрасте 60 лет, куривших на протяжении 40 лет, риск иметь тяжелый атеросклероз возрастает приблизительно в 3,5 раза по сравнению с некурящими. Получены доказательства того, что патология магистральных сосудов головы прогрессирует медленнее у людей, которые бросили курить, по сравнению с курящими.

Мотивы отказа

Особый интерес представило обследование 265 тыс. японцев, среди которых свыше 25% летальных исходов (как у мужчин, так и у женщин) было обусловлено сосудистыми поражениями центральной нервной системы. Проанализирован очень большой материал – свыше 6000 случаев смерти пациентов с этими диагнозами, что позволило рассчитать смертность раздельно при мозговых тромбозах, кровоизлияниях в мозг, субарахноидальных кровоизлияниях и прочих сосудистых поражениях. Доказано, что возникновение кровоизлияний напрямую связано с курением; особенно это касается тех, кто выкуривал ежедневно пачку сигарет и более и каждый день употреблял алкоголь.

Есть общие мотивы, которые имеются у всех людей, сохраняющих критическое отношение к курению, – это влияние на здоровье. С одной стороны, курение наносит существенный вред здоровью, т. е. вызывает или способствует развитию различных заболеваний. С другой стороны, отказ от курения улучшает здоровье, т. е. приносит ощутимую пользу в виде повышения выносливости, физической и психической работоспособности, большей устойчивости к различным заболеваниям.

Экономический аспект – курение наносит вред нашему здоровью, и платим за этот вред мы своими деньгами. Выражение «пускать деньги на ветер» имеет непосредственное отношение к курению. Траты на покупку сигарет – это прямые финансовые потери, но ведь существуют еще и косвенные, непрямые. А куда идут эти деньги? Естественно, они составляют доход табачных монополий, которые в цивилизованном мире вынуждены значительную часть этих доходов отдавать государству. Государство направляет эти средства на оздоровление общества.

В нашей стране в настоящее время практически все табачное производство принадлежит иностранным компаниям. И так как существенной заботы по оздоровлению населения со стороны государства мы пока заметить не можем (кроме представленного в приложении Закона), естественно предположить, что иностранные компании либо меньше отдают денег у нас, чем у себя на родине (весьма вероятно, так как табачная промышленность оказалась наиболее инвестиционно привлекательна), либо деньги, получаемые в виде налогов от табачных компаний, расходуются государством не на повышение уровня здоровья граждан. Этого тоже исключить нельзя, хотя представляется наиболее вероятным, что имеет место и то и другое.

Следовательно, если вы курите, то наносите себе материальный ущерб и вредите здоровью, при этом позволяете богатеть «иностранцам».

Таким образом, отказ от курения выгоден не только курящим, но и носит высоко патриотический и гражданский характер.

Продолжим рассматривать следующие аспекты или мотивы отказа от курения.

Моральный аспект. Зная, что курить «плохо» и продолжая это делать, многие испытывают угрызения совести, стесняются курить на людях, в присутствии близких, детей. Одна из пациенток в качестве мотива отказа от курения приводила такую аргументацию: «Я, немолодая, солидная женщина, не могу курить в помещении, так как не люблю запах табака в комнате; я не могу курить на улице, мне неприятно, что меня могут увидеть. Мне приходится прятаться, чтобы покурить, и бояться, что меня могут увидеть».

Для религиозных людей курение также имеет характер внутреннего конфликта, так как христианская религия осуждает курение как греховное действие. У врачей и педагогов курение входит в противоречие с морально-этическими, профессиональными нормами. Необходимо отметить, что в современных компаниях, пропагандирующих здоровый образ жизни, одним из критериев отбора кадров является отсутствие вредных привычек, в том числе и курения.

Несколько лет назад в медицинский центр обратился молодой симпатичный человек, спортивного вида, который хотел избавиться от курения. Стаж курения составлял 4 года, курил он преимущественно легкие сигареты с фильтром, выкуривал не больше 10 сигарет в день. От курения получал удовольствие, так как сочетал этот процесс с приятным времяпрепровождением в компании друзей. Влияние на здоровье никотиновой зависимости практически не ощущал и считал, что если он регулярно занимается спортом (посещает бассейн, большой теннис), то вред от курения компенсируется активным отдыхом. Мотив отказа от курения был связан с карьерным ростом и здоровым честолюбием. В компании, где работал мой пациент, существовало правило, согласно которому низовое звено менеджеров могло иметь табачную зависимость, хоть это и не поощрялось, но на повышение мог рассчитывать только некурящий.

Руководство компании поставило в известность молодого человека об открывающейся вакансии, и он сделал правильный вывод. Отказ от курения протекал достаточно легко, т. е. зависимость носила преимущественно психологический характер.

Мотивы отказа от табакокурения могут быть схожими, но результаты различные. Например, два пациента мотивируют желание бросить курить соображениями сохранения здоровья. Первый понял, что из-за курения у него появился кашель, одышка, тяжесть в ногах. Отказ от курения в данном случае мотивирован осознанным стремлением преодолеть болезни и сохранить здоровье.

Второй парицент думает так: «Если врач сказал, что курение вредит здоровью, то я послушаюсь его и попробую отказаться от курения». В этом случае отказ мотивирован только желанием послушаться совета врача. Если через некоторое время состояние здоровья не улучшается, то пациент начинает снова курить. Следовательно, мотивация была условной, не осознанной.

Зависимость можно преодолеть, только прикладывая достаточные усилия. Наличие подлинной мотивации помогает развивать и сохранять необходимое усилие для преодоления болезненного пристрастия. Влечение к курению носит чувственный характер, который может быть у некоторых людей «рационализирован», т. е. имеет «рациональное» объяснение, например, «курю, чтобы не пополнеть», «курю, чтобы снять стресс», «курение помогает сосредоточиться», «курение повышает творческие способности» и многие другие. Силу этим представлениям придает подсознательный, чувственный компонент влечения. Отказ от курения первично носит рассудочный характер, и, пока он не приобретет эмоциональную заряженность, с курением справиться очень трудно.

Истоки теории Карла Маркса

Маркс был заядлым курильщиком. Он вносил в это занятие такую же увлеченность, как и во все, что он делал. Английский табак был для него слишком крепок, поэтому он пользовался сигарами, которые до половины изжевывал, чтобы продлить или удвоить удовольствие. Поскольку хорошие сигары в Англии очень дорогие, он постоянно «охотился» за дешевыми, и можно себе представить, что же он приобретал. Английское выражение: cheap and hasty по-русски звучит так: «дешево да гнило», а посему друзья Маркса побаивались его сигар. Этими ужасными сигарами он совершенно испортил свой вкус и обоняние курильщика. И все же он был уверен и не переставал утверждать, что он превосходный знаток сигар, пока однажды вечером не попался в расставленную друзьями ловушку.

Некто, приехавший из Германии, привез хорошие сигары, которые друзья, едва только Маркс вошел, с наслаждением закурили. Почувствовав необычный аромат, Карл Маркс воскликнул: «Ну, великолепно же пахнет!» Друзья заверили, что это настоящие гаванские сигары, и протянули доверчивому Марксу сигару самого скверного сорта, который только удалось отыскать в Сент-Джайлсе, беднейшем пролетарском квартале Ист-Энда, походившую формой и окраской на настоящую. Маркс с блаженным видом пускал в воздух драгоценный дым и восхищался качеством сигары. Все поддакивали с серьезными лицами, хотя едва не лопались от сдерживаемого смеха. Дня два спустя он узнал правду, но не рассердился, а непреклонно утверждал, что та сигара была настоящая гаванская. Его невозможно было разубедить.

Страсть Маркса к сигарам действовала возбуждающе и на его политико-экономические таланты – не теоретически, а практически. Долгое время он курил очень дешевые и соответственно плохие сигары, но во время одной из своих прогулок по Холборну нашел еще более дешевые. Вот тут-то и проявился его политико-экономический талант. Он подсчитал, что на каждом ящичке этих сигар сможет экономить 1,5 шиллинга. Следовательно, чем больше он будет курить, тем больше сэкономит. Если он будет выкуривать по одному ящичку в день, то при необходимости сможет жить за счет своих сбережений.

Он с такой энергией и самоотверженностью стал реали-зовывать эту свою идею, которую как-то вечером развил перед друзьями в юмористической речи, что спустя несколько месяцев домашний врач вынужден был вмешаться и строго-настрого запретил Марксу «обогащаться» путем подобного рода «экономии».

Друзья в то время смеялись над его теорией экономии, еще не подозревая, что Карл рассматривал ее как метод решения социального вопроса.

Этот исторический факт можно привести в качестве казуистического варианта мотивировки влечения к курению. Одновременно эта история подтверждает ведущую роль никотина во влечении. Критерии выбора сорта табака, разновидности сигарет или сигар имеют лишь второстепенное значение. Отсутствие критики к своей зависимости – характерная черта любой мании: наркомании, табакомании. Главное же – отрицание очевидной болезни.

Японцы обеспокоены

В Японии 60% взрослых мужчин курят – это больше, чем в какой-либо другой развитой стране. Надеясь, что многие захотят бросить курить, японское Министерство здравоохранения и благосостояния опубликовало статью с предупреждением, что курение ухудшает слух, приводит к преждевременному старению, атрофии мозга, остеопорозу и рождению недоразвитых детей. Оно сообщило, что даже сигареты с низким содержанием смол не помогут избежать инфаркта миокарда. Бросающие курить, конечно, прибавляют около 2 кг в весе, но это не представляет опасности для здоровья. Сообщение выявило, что хотя 80% курильщиков пытается бросить свою вредную привычку, уменьшая количество выкуренных в день сигарет, но редко помогает. В статье было отмечено, что наиболее эффективный способ бросить курить – это полностью отказаться от сигарет. Успех закрепляется, если прибегнуть к помощи врачей, и не только терапевта, психиатра, нарколога, но и косметолога!

Результатом исследования, проведенного командой японских ученых из университета города Нагойа, стала твердая уверенность в том, что курение ускоряет старение кожи и увеличивает число морщин. Вещества, содержащиеся в табачном дыме, увеличивают синтез ферментов, разрушающих коллаген – основной компонент здоровой кожи.

При эксперименте физиологический раствор, в котором находились клетки кожи, насыщался табачным дымом, в результате чего активность ферментов, разрушающих коллаген, заметно повышалась. Кроме того, примерно на 40% снижался синтез «свежих» коллагеновых волокон. По словам руководителя исследования Акимихи Морита, сочетание этих факторов ведет к преждевременному старению кожи у курильщиков. Он также добавил, что интенсивность старения зависит от количества выкуриваемых сигарет.

В настоящее время выводы ученых базируются на лабораторной «модели» человеческой кожи – отдельных клетках, но в ближайшее время планируется провести сравнение образцов кожи курильщиков у мужчин и женщин, не подверженных этой вредной привычке и относящихся к различным возрастным группам. По мнению авторов исследования, результаты помогут убедить молодежь не начинать курить, ведь внешний вид для них чаще более важен, чем состояние внутренних органов. Ну, как тут не вспомнить слова Достоевского: «Красота спасет мир».

Преимущества отказа

• В случае отказа от курения на протяжении 10—15 лет продолжительность жизни бывшего курильщика приближается к продолжительности жизни людей, которые никогда не курили.

• Относительно быстрое снижение риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, особенно инфаркта миокарда, отмечается после отказа от курения. По сравнению с некурящими, у курящих пациентов риск развития инфаркта миокарда больше в 3 раза, но уже в первый год после прекращения курения он снижается на 50%.

• После отказа от курения довольно быстро происходит уменьшение одышки и количества избыточной мокроты. Важно, что с годами смертность от хронических легочных обструктивных заболеваний снижается. Кроме того, никогда не поздно бросить курить, так как улучшение наступает даже в пожилом возрасте после развития хронической легочной обструкции.

• Риск смертности от бронхогенной карциномы уменьшается через 5-9 лет после отказа от курения и достигает уровня для некурящих после 15 лет воздержания от курения.

• Уменьшается предрасположенность ко всем другим связанным с курением заболеваниям, таким как рак, язвенная болезнь, акушерские осложнения и др. Есть сведения, что даже морщины на коже разглаживаются!

• Женщины могут применять оральные контрацептивы с меньшим риском возникновения тромбозов, если прекращают курить.

В дополнение к вышесказанному отметим, что по статистике 25% пожаров происходят от горящих сигарет.

Ваши перспективы на отказ

Если человек принял решение об отказе, он должен реально оценить свои шансы. В этом ему поможет тестирование по шкале Фагерстрома.

Используя тест Фагерстрома, можно определить степень табачной зависимости пациента по общему количеству баллов.

1. Через сколько времени после утреннего пробуждения Вы закуриваете первую сигарету

в течение первых 5 минут – 3

от 6 до 30 минут – 2

от 31 до 60 минут – 1

более часа – 0

2. Трудно ли Вам воздерживаться от курения в местах, где курение запрещено?

да – 1

нет – 0

3. От какой сигареты в течение дня Вам труднее всего отказаться?

от первой – 1

от другой 0 – 0

4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в течение дня?

10 или меньше – 0

от 11 до 20 – 1

от 21 до 30 – 2

31 или более – 3

5. Курите ли Вы в первой половине дня больше, чем во второй?

да – 1

нет – 2

6. Продолжаете ли Вы курить, когда Вы очень больны и вынуждены соблюдать постельный режим в течение всего дня?

да – 1

нет – 0

Общее количество баллов:

0 до 1-2 – табачная зависимость не выявлена;

3 до 6 – слабая или умеренно выраженная табачная зависимость;

7 до 10 – сильно выраженная табачная зависимость.

Помимо указанных признаков, некоторые авторы также оценивают содержание никотина в используемых сигаретах и глубину вдыхания табачного дыма во время курения.

В книге Р. Биттуна «Бросить курить в ваших силах» можно найти другую интерпретацию данной шкалы.

Тест Карла Фагерстрома «Степень никотиновой зависимости»

1. Через сколько времени после пробуждения Вы закуриваете первую сигарету?

через 30 минут – 0

в течение первого получаса – 1

2. Вам трудно удержаться от сигарет в местах, где курение запрещено, например, на собрании, в библиотеке, в кино и т. п.?

да – 1

нет – 0

3. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день?

15 или менее 0

16 – 25 – 1

25 или более – 2

4. Вы курите утром значительно больше, чем в другое время суток?

да – 1

нет – 0

5. Вы курите, даже когда больны и вынуждены лежать в постели?

да – 1

нет – 0

6. Каково содержание никотина в сигаретах, которые Вы обычно курите?

0,9 мг или менее – 0

1.2 мг – 1

1.3 мг и более – 2

7. Вы вдыхаете дым во время курения?

никогда – 0

иногда – 1

всегда – 2

Что значат ваши баллы:

Категория А

1-5 баллов: Вы слабо зависите от никотина.

Категория В

6-8 баллов: Вашу зависимость от никотина можно оценить как среднюю.

Категория С

8-11 баллов: Вы очень сильно зависите от никотина.

Для оценки психологической готовности к отказу от курения можно рекомендовать международный клинический тест, оценивающий тревогу и депрессию.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Подсчитайте общее количество баллов, и если в сумме получится:

до 10 баллов – пора начинать борьбу;

11-16 баллов – необходимо разобраться в себе;

от 17 баллов – необходимо обратиться к психологу.

Я не слежу за своей внешностью

3 – определенно, это так;

2 – я не уделяю этому столько времени, сколько нужно;

1 – может быть, я стал меньше уделять этому внимания;

0 – я слежу за тобой так же, как и раньше.

Я испытываю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться

3 – определенно, это так;

2 – наверное, это так;

1 – лишь в некоторой степени это так;

0 – совсем не испытываю.

Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения

0 – точно так же, как и обычно;

1 – да, но не в той степени, как раньше;

2 – значительно меньше, чем обычно;

3 – совсем так не считаю.

Я испытываю напряженность, мне не по себе

3 – все время;

2 – часто;

1 – время от времени, иногда;

0 – совсем не испытываю.

То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство

0 – определенно, это так;

1 – наверное, это так;

2 – лишь в очень малой степени это так;

3 – это совсем не так.

Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться

3 – определенно, это так, и страх очень сильный;

2 – да, это так, но страх не очень сильный;

1 – иногда, но это меня не беспокоит;

0 – совсем не испытываю.

Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное

0 – определенно, это так;

1 – наверное, это так;

2 – лишь в очень малой степени это так;

3 – совсем не способен.

Беспокойные мысли крутятся у меня в голове

3 – постоянно;

2 – большую часть времени;

1 – время от времени и не так часто;

0 – только иногда.

Я испытываю бодрость

3 – совсем не испытываю;

2 – очень редко;

1 – иногда;

0 – практически все время.

Я легко могу сесть и расслабиться

0 – определенно, это так;

1 – наверное, это так;

2 – лишь изредка это так;

3 – совсем не могу.

Мне кажется, что я стал все делать очень медленно

3 – практически все время;

2 – часто;

1 – иногда;

0 – совсем нет.

Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь

0 – совсем не испытываю;

1 – иногда;

2 – часто;

3 – очень часто.

У меня бывает внезапное чувство паники

3 – очень часто;

2 – довольно часто;

1 – не так уж часто;

0 – совсем не бывает.

Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио– или телепрограммы

0 – часто;

1 – иногда;

2 – редко;

3 – очень редко.

А теперь проверьте, на все ли вопросы Вы ответили.

На взгляд авторов данной книги, прогностическое значение степени табачной зависимости имеют следующие обстоятельства.

– Ночное курение: когда пациент для компенсации недостатка никотина вынужден просыпаться и курить ночью. Это показатель очень серьезной зависимости.

– Общий и непрерывный стаж курения. Чем больше – тем хуже!

– Курение сигареты до фильтра (до середины – лучше).

– Максимальные перерывы между закуриваниями: чем они короче, тем выраженнее зависимость.

– Результаты предшествующих попыток отказа от курения (самостоятельно или с помощью специалистов, длительность отказа, трудности, испытываемые при отказе, причины и характер возобновления курения).

– Если у пациента сильно выражена табачная зависимость, то целесообразно обратиться за помощью к специалистам или психологически настроиться на серьезную борьбу с собой.

– Малоперспективны в плане отказа от курения случаи, когда пациент перенес инсульт, другие психические и неврологические заболевания или находится в ситуации хронической психотравмы.