Текст книги "Болезни кишечника"

Автор книги: С. Трофимов

сообщить о нарушении

Текущая страница: 15 (всего у книги 17 страниц)

Глава 2. Рак прямой кишки

Среди злокачественных опухолей толстой кишки рак прямой выявляется в 43 % наблюдений. Рак анального канала, чаще плоскоклеточный, распространяется в ткани таза, затем по кровотоку в легкие. Опухоли, локализующиеся на расстоянии менее 15 см от ануса, классифицируются как ректальные (прямой кишки), проксимальнее (ближе) – как опухоли толстой кишки.

Беспокоят больных тенезмы – частые позывы на стул; во время дефекации выделяется небольшое количество крови, слизи, гноя, газов при раке ампулярного отдела прямой кишки; после дефекации может оставаться ощущение инородного тела в прямой кишке. При раке анального канала боли являются ранним сим атомом заболевания, стул приобретает «лентообразный» характер. Боль у больных раком прямой кишки возникает позднее, если присоединяется воспалительный процесс в области опухоли.

Выявляются также при раке прямой кишки различные нарушения функции кишечника: нарушение ритма дефекации, изменение формы кала, возникновение и усиление запоров, поносов.

При поздних стадиях процесса появляются анемия, слабость, потеря массы тела.

Диагностика болезни базируется на осмотре прямой кишки ректоскопом с биопсией и морфологическим исследованием биоптата. У большинства больных раком прямой кишки врачу пальпаторно удается обнаружить опухоль. При исследовании больной находится в коленно-локтевом положении, а женщины – в гинекологическом кресле лежа на спине. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют расположение опухоли от края заднего прохода, степень сужения просвета кишки, устанавливают протяженность опухоли, ее подвижность, отношение к окружающим тканям и органам. При влагалищном исследовании оценивают состояние придатков матки, подвижность тела и шейки матки, слизистой оболочки задней стенки влагалища и степень их вовлечения в опухолевый процесс, состояние клетчатки таза и паховых лимфатических узлов. Обращают внимание на характер выделений по их следам на перчатке.

Увеличение паховых лимфатических узлов может быть результатом метастазирования раковой опухоли.

Также необходимо исследование общего анализа крови, определение карциноэмбрионального антигена, рентгенография органов грудной клетки, КТ или МРТ или УЗИ. При ректороманоскопии визуально оценивают новообразование, производят мазки-отпечатки для цитологического исследования, при необходимости – биопсию тканей опухоли, выявляют уровень расположения и протяженность опухоли, консистенцию и степень подвижности высоко расположенных опухолей.

Обязательно необходима полная колоноскопия. Цитологически в мазках-отпечатках с опухоли определяют ее морфологию и воспалительные изменения. Пунктаты увеличенных лимфатических узлов и метастатических узлов печени также оценивают цитологически.

Совпадение морфологического и клинического диагнозов обычно составляет 95,6 %.

Выполняют УЗИ прямой кишки, стенок мочевого пузыря, внутренних половых органов, подвздошных сосудов через переднюю брюшную стенку при наполненном мочевом пузыре.

Следующими признаками отличается ультрасонографически рак прямой кишки: стенка кишки локально утолщена от 10 мм и более в зависимости от степени инфильтрации кишечной стенки опухолевым процессом; структура стенки прямой кишки при раковом поражении нарушается, исчезает ее двухслойность; наружный контур стенки кишки становится неровным за счет неравномерного прорастания опухоли в окружающую клетчатку. На месте новообразования просвет кишки не обнаруживается.

Точность дооперационной диагностики глубины прорастания опухолью кишечной стенки составляет 82 %. Метастазы рака прямой кишки в регионарные лимфатические узлы I порядка при исследовании через переднюю брюшную стенку практически не выявляются.

Отдаленные лимфогенные метастазы локализованы по ходу аорты, подвздошных сосудов, в паховых областях, сонографически они определяются в виде округлых образований размером не менее 1 см. Точность диагностики отдаленных лимфогенных метастазов составляет 95 %. При прорастании рака прямой кишки в близлежащие органы отсутствует граница между ними. Прорастание опухоли в мочевой пузырь или влагалище проявляется утолщением стенки органа, хотя оно’ возможно и за счет перифокального воспаления. Точность диагностики прорастания опухолью соседних органов составляет 90,5 %.

При УЗИ Перифокальное воспаление раковой опухоли прямой кишки обнаруживается как утолщение стенки более 17 мм. Структура. опухоли может быть неоднородной (выявляется у 21,7 % больных); неоднородной с единичными полостными образованиями (у 70 % больных); у 9 % больных структура новообразования не изменена. Диагностика рака прямой кишки с помощью эндоректальной ультрасонографии основывается на определении опухолевого образования в области стенки кишки с нарушением ее пятислойной структуры в зависимости от степени опухолевой инфильтрации. При прорастании опухоли в окружающую клетчатку наружный контур неровный. Точность предоперационного определения глубины прорастания кишечной стенки опухолью составляет 93 %. Измененные лимфатические узлы I порядка выявляются в виде округлых образований размером от 0,3 см и более, располагающихся в параректальной клетчатке, представленных сигналами пониженной интенсивности.

Точность ультрасонографии в диагностике метастазов в регионарные лимфатические узлы составляет 85 %.

Характеризуется прорастание опухоли отсутствием соединительнотканной прослойки между кишкой и органом, утолщением стенКи полого органа. С помощью эндоректальной ультрасонографии можно выявить прорастание опухоли в подслизистую основу и мышечный слой, но методика информативна при стенозирующей форме рака прямой кишки.

Хирургическое лечение выполняется в два этапа – сфинктеросохраняющее (переднее удаление прямой кишки – чрезбрюшинное удаление – и брюшно-анальное удаление с низведением сигмовидной кишки) и операции, связанные с удалением замыкательного аппарата и наложением сигмостомы (брюшно-промежностная экстирпация). Перед операцией проводится лучевая терапия, что снижает частоту рецидивов.

Чаще всего выполняется чрезбрюшинное удаление (72,5 %), ранние послеоперационные осложнения при этой операции наблюдаются в 20 %, из них наиболее часто несостоятельность швов сигморектального анастомоза, причина которой в нарушении кровоснабжения сшиваемых концов кишки с развитием краевого некроза, технические дефекты.

Выполняется брюшно-анальное удаление (БАР) прямой кишки у 19,6 %, либо с низведением ободочной кишки в анальный канал и брюшно-анальное удаление с колостомой. Противопоказанием к наложению кодоанального анастомоза являются толстокишечная непроходимость, перифокальное воспаление в зоне опухоли, сомнения в адекватности кровоснабжения дистальных отделов низводимой кишки. После операции развитие гнойных осложнений отмечается у 60 % больных, некроз кишки развивается в 28 %, послеоперационный перитонит развивается у 6,6 %, возникновение воспалительных процессов в полости малого таза прежде всего, связано с техникой выполнения операции.

Выделение кишки и формирование анастомозов проводится в условно-инфицированной зоне, что является основным фактором, предрасполагающим к возникновению гнойных процессов в клетчатке малого таза. Летальность после брюшно-анальной резекции (БАР) прямой кишки с низведением составляет 10 %. Брюшно-анальная резекция с колостомой предусматривает удаление прямой кишки до Тазового дна с формированием постоянного противоестественного ануса. Показания к выполнению дачной операции: местно-рас-пространенные опухоли, расположенные на расстоянии 6–8 см от наружного края анального канала, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, ожирение. После брюшно-анальной резекции с колостомой гнойные осложнения отмечены у 18 % больных.

Операция Гартмана предусматривает резекцию прямой кишки без наложения анастомоза с выведением одноствольной колостомы и ушиванием культи кишки. Показания к этой операции – запущенные опухоли верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки, когда наложение анастомоза у больных старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сопряжено с большим риском развития несостоятельности швов, острая кишечная непроходимость, перифокальное воспаление в зоне опухоли. Гнойные осложнения после этих операций развиваются в 32 %, несостоятельность культи кишки – 5,4 %, летальный исход – 10,8 %.

Контактная радиотерапия применяется и с хорошим эффектом обычно в сочетании с 5 – флуороурацилом. Самостоятельная терапия этим препаратом приводит к частичной резорбции опухоли у 20 % больных. В ранней стадии опухоли анального канала после хирургической и лучевой терапии прогноз хороший.

Если лучевая терапия больным с фиксированными опухолями или рецидивами не проводилась на этапе первичного лечения, то ее назначают перед операцией в сочетании или без химиотерапии. При диссеминированной (распространенной) болезни химиотерапия должна быть начата как можно раньше.

Глава 3. Недержание кала

Обычно данное заболевание наблюдается у лиц пожилого возраста. Распространенность этой патологии составляет 4 случая на 1000 человек.

Основные причины:

– острая инфекционная диарея,

– каловый завал (парадоксальное недержание кала),

– злоупотребление слабительными,

– травма сфинктера заднего прохода (при оперативных вмешательствах – иссечении свища заднего прохода,

– расширении заднего прохода;

– в родах;

– при переломе костей таза,

– выпадение прямой кишки,

– опухоли аноректальной зоны,

– врожденные мальформации,

– неврологические заболевания – инсульт, рассеянный склероз, тетраплегия, грыжа межпозвоночного диска, деменция,

– проктит,

– колит,

– идиопатическое (нейрогенное) недержание кала.

Основывается диагноз на исследовании прямой кишки: наружный осмотр, проктоскопия и сигмоскопия, одновременном развитии недержания мочи и кала. При осмотре определяют зияние заднего прохода, что характерно для повреждения сфинктера заднего прохода, при натуживании оценивают движение промежности. Если промежность при этом опускается до уровня седалищных бугров, следует заподозрить нейрогенное расстройство. Необходимо выяснить, нет ли выпадения прямой кишки и, у женщин, влагалища и матки. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают тонус сфинктера заднего прохода в покое и его сокращении. Про-ктоскопия и ректоскопия или сигмоскопия позволяют обнаружить опухоль или воспалительный процесс.

При лечении если у больного консистенция стула вариабельна (изменчива), а недержание возникает только при жидком стуле, целесообразно назначить препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого. При лечении больных с парадоксальным недержанием в начале лечения необходимы клизмы. При инфекционной диарее и слабости наружного сфинктера заднего прохода назначают лоперамид, начальная доза которого 2 мг/ сут., с последующим увеличением до 16 мг/сут. Лекарственная терапия позволяет ликвидировать недержание кала приблизительно у 15 % больных. При недержаний кала легкой степени можно использовать упражнения для укрепления мышц тазового дна. Варианты оперативного лечения: ушивание сфинктера заднего прохода при его разрыве, корригирующие пластические операции на мышцах тазового дна и промежности и пластика сфинктера заднего прохода.

ЧАСТЬ VI
ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Глава 1. Инфекционные диарейные заболевания

Острая диарея – это водянистый жидкой стул с частотой более 3 раз в сутки, более 200 r/уст., или жидкий стул с кровью более 1 раза в сутки. Длительность острой диареи не превышает 14 суток. Основные причины острой диареи:

– хирургические заболевания органов брюшной полости,

– острая инфекционная диарею,

– нозокомиальные инфекции,

– нехирургические заболевания,

– функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта.

К острым хирургическим заболеваниям относят – аппендицит, воспаление придатков, дивертикулез, перфорация кишечника, неспецифические воспалительные заболевания кишечника. К нехирургическим заболеваниям – системная инфекция, малярия, тифы, неспецифические воспалительные заболевания кишечника, ишемический энтероколит, лекарственные интоксикации, синдром раздраженной толстой кишки, эндокрино-патии, лучевая терапия.

Объединяет острая инфекционная диарея около 20 заболеваний бактериальных, вирусных, протозойных или гельминтных, является самой распространенной причиной острой диареи.

При бактериальных инфекциях диарея связана с выработкой энтеротоксинов, которые через активацию естественных внутриклеточных механизмов усиливают секрецию жидкости и электролитов в просвет кишечника, что приводит к развитию обезвоживания организма. Энтеротоксины не вызывают структурных изменений в слизистой кишечника. Если возбудители вырабатывают только энтеротоксин, то заболевание протекает по гастроэнтерическому и гастритическому вариантам, характерно для пищевой токсикоинфекции, назначение антимикробных препаратов у этих больных нецелесообразно. Некоторые возбудители инфекционной диареи вырабатывают цитотоксины, повреждающие эпителиоциты и вызывающие воспаление.

Инвазивность бактерий приводит к воспалению в подслизистом слое кишечника, формированию язв и эрозий на слизистой оболочке. Бактерии способны проникать в цитоплазму эпителиальных клеток, разрушая их.

Диарея путешественников (ДП) – считается формой острой инфекционной диареи. Заражение ею при поездке в страны Латинской Америки, Африки, Азии и Среднего Востока составляет 30–54 %, в страны Южной Европы – 10–20 %, Канаду, страны Северной Европы – менее 8 %. Передается через сырые фрукты, овощи, воду, морские продукты, мороженое, непастеризованное молоко; способствуют развитию смена характера питания, климатические особенности страны и стрессы… В 25–60 % случаев ДП возбудителем заболевания является токсигенная Escherichia coli. Выделяют также:

– Salmonella spp.,

– Shigella spp.,

– Proteus spp.,

– Klebsiella enterocolitica.

Staphylococcae вызывают острую инфекционную диарею, вырабатывая в пище токсины, которые вызывают пищевое отравление.

Вирусы вызывают острую инфекционную диарею в 10 % случаев. Достаточно трудно установить причину острой инфекционной диареи даже в условиях хорошо оборудованной лаборатории.

Патогенность и вирулентность возбудителя, иммунологическая реактивность больных определяют выраженность симптомов острой инфекционной диареи. Способствуют возникновению острой инфекционной диареи сниженная кислотность содержимого желудка, большое количество микробных клеток, массивно поступающее в желудочно-кишечный тракт, устойчивость возбудителя к соляной кислоте. У взрослых людей острая инфекционная диарея редко приводит к развитию тяжелых, угрожающих жизни осложнений.

Степень тяжести при диарее путешественников заболевания определяется в большой степени эмоциональными переживаниями в силу нарушения планов путешественника. Прогноз серьезный у больных в группе высокого риска, к которым относят детей до 5 лет, лиц старше 60 лет, лиц с неполноценным иммунитетом: злоупотребляющих алкоголем, принимающих кортикостероиды, перенесших химио– или лучевую терапию, страдающих системными заболеваниями, синдромом приобретенного иммунодефицита.

Выраженность симптомов острой инфекционной диареи может варьировать от частого кровавого поноса с сильной болью в животе и развитием обезвоживания до относительно легко переносимой легкой водянистой диареи. Большинство спорадических случаев острой инфекционной диареи – длительностью не более 3–6 дней.

Симптомы острой инфекционной диареи, в зависимости от степени выраженности подразделяются: острая обильная диарея: водянистая, кровянистая, кровавая; дегидратация: легкая, средняя, тяжелая степень; интоксикация: средней степени, тяжелая, шок; боль в животе: тенезмы, спастическая боль, острый живот; лихорадка: субфебрильная (37,5 °C), фебрильная (38 °C); тошнота/рвота: легкая, выраженная.

Острая инфекционная диарея бактериального происхождения протекает более тяжело и более неблагоприятно по сравнению с вирусной из-за повреждения слизистой энтеротоксинами. Инкубационный период острой инфекционной диареи составляет от 6–8 ч до 3 дней. Для кокковых инфекций и сальмонеллеза характерен более короткий инкубационный период. Бактериальная острая инфекционная диарея сопровождается выраженной интоксикацией, значительным ухудшением общего состояния больного, дегидратацией, головной болью, лихорадкой до 38–39 °C, тошнотой, рвотой. При распространенной инфекции могут появиться симптомы раздражения мышечных оболочек, мышечные и костно-суставные боли.

Бактериальная острая диарея всегда сопровождается болезненными тенезмами (позывами к дефекации) и схваткообразными сильными болями в животе, а при дизентерии приводит к возникновению кровавого стула. У мужчин может развиться синдром Рейтера: артрит – воспаление суставов, конъюнктивит – воспаление конъюнктивы глаз, уретрит – воспаление мочеиспускательного канала.

От особенностей течения, выделяют несколько наиболее типичных вариантов вирусной или бактериальной острой инфекционной диареи. Инфицирование Е. cole приводит к водянистой диарее без клинически значимой дегидратации (обезвоживания): водянистый стул 4–8 раз в день, субфебрильная температура не более 2 суток, невыраженные боли в животе и рвота длятся не более 2 суток, ощупывание живота безболезненное.

Часто вызывают кровянистый стул сальмонеллы, кишечная палочка, дизентерийные шигеллы. В начале заболевания – водянистая диарея, через 1–2 суток частый стул (10–30 раз в сутки) небольшого объема, состоящий из крови, слизи и гноя; боль в животе, тенезмы – ложные позывы к дефекации, фебрильная – высокая температура тела, лихорадка, незначительная дегидратация (обезвоживание), болезненность при пальпации живота, гемолитико-уремический синдром – распад крови и повышение уровня мочевины в крови, сепсис. Водянистая ОИД с клинически значимой дегидратацией требует в первую очередь исключения холеры. Она отличается внезапным началом, имеет обильный характер, сопровождается выраженной дегидратацией, отсутствием лихорадки и болей в животе, ощупывание живота болей не вызывает, могут развиться судороги.

Для целей диагностики проводят микробиологическое исследование и микроскопию фекалий в темном поле зрения. Диарея путешественников проявляется через 2–3 дня после начала поездки. У, 80 % больных частота стула составляет 3–5 раз в сутки, у 20 % – б и более раз. В 50–60 % случаев возникают лихорадка и боли в животе, кровь в испражнениях отмечается только у 10 % больных. Длительность болезни не превышает 4–5 дней. Алгоритм ведения таких больных: в тех случаях, когда у больного диареей имеются «симптомы тревоги» – температура свыше 38,5 «С, фекалии с примесью крови, тяжелая рвота, симптомы обезвоживания, – больному назначают бактериологическое исследование кала, определение токсина (если диарея возникла на фоне приема антибиотиков), ректороманоскопию и специфическую терапию, в зависимости от выявленных изменений. При отсутствии таких симптомов терапия включает симптоматические средства, при отсутствии улучшения в течение 48 ч необходимо обследование.

Гастроэнтерит – один из наиболее частых вариантов течения острой инфекционной диареи. Сложность дифференциальной диагностики данного варианта течения заболевания заключается в том, что он в ряде случаев развивается при состояниях, не связанных с инфекцией – острый аппендицит. Из группы острой инфекционной диареи наиболее часто гастроэнтерический вариант развивается при пищевых токсикоинфекциях (ПТИ), бактериальных ОИД с секреторным механизмом развития диарейного синдрома, вирусных гастроэнтеритах, криптоспоридиозе и гиардиозе (лямблиозе).

Этиологическая и клинике-эпидемическая характеристика пищевых токсикоинфекций.

– Bacillus cereus – диарейный токсин. Инкубационный период – 10–16 ч; симптомы – спастические боли в животе, тошнота, водянистая диарея, купируется самостоятельно; длительность болезни – 24–48 ч; связь с продуктами – мясо, тушеное мясо, подливки к блюдам, соусы; лечение – патогенетическое, антибактериальные средства.

– Bacillus cereus. Инкубационный период составляет 1—6 ч; симптомы – внезапное начало с тошноты и рвоты, возможно развитие диареи; длительность болезни 24 ч; при нарушении правил хранения приготовленных продуктов (мясо, рис); лечение патогенетическое, антибактериальная терапия не показана. Это фактически два разных заболевания, вызываемые одним и тем же возбудителем.

– Clostridium perfringens toxin. Инкубационный период составляет 8—16 ч; симптомы – спастические боли в животе, тошнота, водянистая диарея, лихорадка не характерна; длительность болезни 24–48 ч; связь с продуктами – мясо, домашняя птица, соусы, сушеные продукты и полуфабрикаты; лечение – антибактериальная терапия не показана.

– Энтеротоксигенные Е. cole. Инкубационный период составляет 1–3 дня; симптомы – водянистая диарея, боли в животе, возможна рвота; длительность болезни 3–7 дней; терапия – патогенетическая терапия, антибактериальная терапия в тяжелых случаях.

– Staphylococcus aureus (продуцирующий энтеротоксин); ипкубационый период составляет 1–6 ч, начало внезапное с выраженной тошнотой и рвотой, спастическими болями в животе, диарея и лихорадка не типичны; длительность заболевания 24–48 ч, возникает при нарушении правил хранения приготовленных продуктов (мясо, картофель, салаты, яйца, торты, кондитерские изделия с кремом); лечение – патогенетическая терапия, антибактериальная терапия показана в тяжелых случаях.

– Salmonella spp. Инкубационный период составляет 1 – 3 дня, проявляется лихорадкой, рвотой, диареей, спастическими болями в животе, зависит от варианта течения; длительность болезни 4–7 и более дней, связь с продуктами – зараженные яйца и мясо домашней птицы, непастеризованное молоко, сок, сыр, сырые овощи; патогенетическая терапия, антибактериальная терапия показана при тяжелом течении.

У пищевых токсикоинфекций самый короткий инкубационный период, за счет поступления в организм не только возбудителя, но и его энтеротоксина. При ПТИ длительность инкубационного периода составляет 6—12 ч, не более 24 ч. Более длительный инкубационный период (16–72 ч и более) отмечается при сальмонеллезах, шигеллезах, кампилобактериозах, иерсиниозах, эшери-хиозах.

Вирусные гастроэнтериты – причины и клинике-эпидемическая характеристика.

– Норовирусы – Norwalk-like-вирус. Инкубационный период 24–48 ч; симптомы – тошнота, рвота, водянистая диарея, лихорадка не характерна; длительность – 24–60 ч; связь с продуктами – недостаточно термически обработанные моллюски, салаты, бутерброды; терапия патогенетическая.

– Ротавирусы; инкубационный период 1–3 дня; симптомы – рвота, жидкий, водянистый стул, суб-фебрильная/фебрильная лихорадка, чаще у детей младшего возраста, пожилых лиц; длительность заболевания – 4–8 дней; развивается при употреблении зараженных продуктов (салаты, фрукты); терапия патогенетическая.

– Другие вирусы (асторовирусы, аденовирусы и др.); инкубационный период 10–70 ч; симптомы – тошнота, рвота, диарея, слабость, боль в животе, головная боль, лихорадка; длительность болезни 2–9 дней; возникает при использовании зараженных морских продуктов; патогенетическая терапия.

Сопровождается острый вирусный гастроэнтерит выраженной тошнотой и рвотой, лихорадкой, страдает общее состояние больного. Вирусная диарея у детей может сопровождаться катаральными явлениями со стороны BtepxHHX дыхательных путей, конъюнктивитом. Длительность редко составляет более 3 дней, ее необходимо дифференцировать с острой пищевой интоксикацией.

Причины и клинико-эпидемиологическая характеристика протозойных диарейных заболеваний.

– Cryptosporidium parvum. Инкубационный период в среднем 7 дней (2—28 дней); симптомы – спастические боли в животе, водянистая, диарея, иногда рвота, лихорадка, возможно повторяющееся течение; связь с продуктами: инфицированные вода, зелень, фрукты, непастеризованное молоко; в тяжелых случаях – паромомицин в течение 7 дней.

– Cyclospora caetanensis. Инкубационный период 1—11 дней; клинические симптомы – слабость, длительная диарея, частые рецидивы, возможно затяжное течение болезни до нескольких месяцев; связь с контаминированной водой, фруктами; терапия патогенетическая, триметопримсульфаметоксазол в течение 7 дней.

– Giardia intestinalis. Инкубационный период 1–4 недели; симптомы – острая или хроническая вялотекущая диарея, метеоризм; длительность болезни – недели; связь с контаминированными продуктами и водой; патогенетическая терапия, по показаниям метронидазол.

– Entamoeba histolytica. Инкубационный период от 2–3 дней до 1–4 недель; симптомы – длительное развитие заболевания, стул с примесью крови, спастические боли в животе; длительность заболевания – месяцы; заражение через контаминированные воду и продукты; терапия патогенетическая, метронидазол.

Реже острая инфекционная диарея вызывается острой паразитарной инфекцией: амебиаз, балантидиаз, инкубационный период при которых 7– 14 дней, начало и течение более медленные, без профузной диареи; паразитарная диарея может протекать тяжело. Амебный колит характеризуется сильнейшей болью в животе, лихорадкой и кровавой диареей, грозящей перфорацией толстой кишки. Генерализация амебиаза сопровождается септикопиемией с образованием абсцессов печени, легких и головного мозга, неблагоприятным прогнозом для жизни.

Имеет широкое распространение острый лямблиоз и вызывает развитие острого энтероколита с выраженной диареей. Прогноз заболевания крайне неблагоприятный.

Выделяют и другие особые формы острой инфекционной диареи: диарея у мужчин – гомосексуалистов; диарея у ВИЧ-инфицированных; антибиотико-ассоциированная диарея; синдром избыточного роста бактерий в тонком кишечнике.

После антибактериальной терапии острая диарея возникает у 2—26 % больных (клиндамицин, линкомицин, ампициллин, пенициллин, цефалоспорины, тетрациклин, эритромицин). Непосредственным причинным фактором считают Clostridium difficile, но его выделяют только у 15 %. Клинические проявления варьируют от легкой диареи до тяжелого псевдомембранозного колита. Антибиотико-ассоциированная диарея отличается обильным водянистым стулом через несколько дней (до месяца) после назначения антибиотиков; схваткообразные боли в животе, уменьшающиеся после стула.

При лихорадке, лейкоцитозе, наличии лейкоцитов в кале следует предполагать псевдомембранозный колит. После отмены антибиотиков симптоматика быстро исчезает при антибиотико-ассоциированном колите, но при псевдомембранозном сохраняется, частота стула продолжает нарастать, и развивается дегидратация, в особо тяжелых случаях развивается токсическое расширение и перфорация толстой кишки, очень редко развивается молниеносное течение, напоминающее холеру. Терапия метронидазолом, при бактериологическом подтверждении применяют ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки на протяжении 7—1Q дней, метронидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки. Купированию симптомов при антибиотико-ассоцийрованном колите способствует назначение энтерола и хилака-форте. Эффективны также пробиотики: бифиформ, колибактерин, бификол, которые назначают при частоте стула 3–4 раза в день по 2 дозы 3 раза в день в течение 3 недель.

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке развивается при ее колонизации флорой полости рта или толстой кишки и проявляется воспалением и синдромом мальабсорбции. Постановке диагноза помогает посев аспирата из тонкой кишки с выделением культуры возбудителя. Больные с синдромом мальабсорбции нуждаются в назначении соответствующей диеты, пре– и пробиотиков, иногда – антибиотиков.

Необходимо дифференцировать острую инфекционную диарею с острыми неинфекционными заболеваниями терапевтического, хирургического, гинекологического происхождения. Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит при молниеносном течении могут протекать с развитием острой кровянистой диареи, отличительными симптомами этих заболеваний являются указания на терапию кортикостероидами или сульфаниламидами по поводу болезни Крона и неспецифического язвенного колита, отсутствие эпиданамнеза, острая диспепсия на фоне симптомов системного заболевания соединительной ткани или сепсиса.

Вызванная ишемией ободочной кишки диарея, возникает у пожилых больных с нарушением кровообращения в брюшной аорте. Ишемия приводит к эрозивно-геморрагическому поражению слизистой. Кровавая диарея при ишемическом колите может достигать степени сильного кровотечения.

Может протекать с диареей синдром раздраженной кишки (СКР). Функциональное заболевание предполагает боли и дискомфорт в животе, проходящие после дефекации и сопровождающиеся изменением частоты и консистенции стула по меньшей мере в течение 12 недель на протяжении последнего года. Для функциональной диареи характерно учащенное, как правило, более 2-3 раз в сутки, опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений. Диагноз функциональной диареи ставится методом исключения органической патологии и вторичных функциональных расстройств. Клинические признаки функциональной диареи: отсутствие ее ночью, стул после завтрака, императивный позыв к дефекации. В лечении СКР с диареей применяют препараты, замедляющие перистальтику и секрецию в кишечнике – лоперамид, пинавериум, а также антациды, адсорбенты, в последнее время используют комбинированные препараты – имодиум-плюс, содержащий лоперамида гидрохлорид 2 мг и симетикона 125 мг. Первый устраняет усиленную перистальтику, второй – метеоризм. Острая диарея на фоне химиотерапии или лучевой терапии – тяжелое осложнение злокачественного новообразования: больные получают лоперамид и в ряде случаев. – антибактериальные препараты.

Основные осложнения острой инфекционной диареи: инфекционно-токсический шок; дегидратация; гемолитико-уремический синдром; острая тошнота или рвота, приводящая к синдрому Мэллори – Вейса; перфорация толстой кишки и развитие перитонита; синдром Рейтера; реактивный артрит.

С гастроэнтерической формой острой инфекционной диареи больным не назначают антибактериальную терапию, первое направление – регидратация, для целей быстрого и адекватного восполнения водно-электролитных нарушений.

Для оральной регидратации (при обезвоживании I и II степени) применяют глюкозо-электролитные растворы, оральную регидратационную соль, оралит, регидрон, цитроглюкосолан. Простейший солевой раствор для оральной регидратации можно приготовить следующим способом: растворить половину чайной ложки поваренной соли (2,5 г), 6 ч. л. сахара (30 г) в 1 л питьевой воды. Для парентеральной регидратации используют полиионные растворы (при регидратации III–IV степени) трисоль, ацесоль, хлосоль, квартосоль, лактосоль. При гиперкалиемии применяют кристаллоидный раствор дисоль.